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2017年ADA降糖治疗两大路径图中文版及简析

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  • TA的每日心情
    开心
    2017-12-3 15:30
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    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2017-5-1 23:15:16 | 显示全部楼层 |阅读模式
    2017年ADA降糖治疗两大路径图中文版及简析
    自1989年开始,ADA每年基于前一年最新研究证据更新糖尿病医学诊疗标准,澄清问题或修订为更准确的表达,给临床医生、患者、研究者、支付者及其他利益相关团体提供诊断及管理方面的推荐。诊疗标准由ADA独家资助,没有任何企业赞助或参与。

    最新一期《内科学年鉴》专门针对2017年诊疗标准中极为重要的2型糖尿病降糖药物治疗进行了概述。医脉通制作了中文版的两大治疗路径图(降糖治疗常规推荐路径图及胰岛素治疗路径图),并编译了路径图解读,与读者分享。
    核心推荐
    1. 在没有禁忌症且能耐受的情况下,二甲双胍是优选的起始治疗药物(A级)。二甲双胍的长期应用可能与维生素B12的生化缺乏相关,应进行定期检测,尤其是合并贫血或外周神经病变的患者(B级)。

    2. 有症状的初诊2型糖尿病患者且HbA1c≥10%或随机血糖 ≥16.7mmol/L时,医生应考虑起始胰岛素治疗(合用或不合用其它药物)(E级)。

    3. 最大剂量的非胰岛素类药物单药治疗3个月不能达到或维持HbA1c目标时,应考虑加用第二种药物,包括口服药、GLP-1受体激动剂或基础胰岛素(A级)。

    4. 2型糖尿病患者血糖不能达标时,应尽快起始胰岛素治疗,不能耽搁(B级)。

    5. 患者的个体情况是药物选择的主要依据(E级)。
    (推荐等级:A级为根据设计良好的大型多中心临床研究或高质量荟萃分析;B级为根据质量较好的队列研究;C级为根据非对照研究;E级为缺少临床研究证据的共识推荐,原因包括临床研究不可行或证据结论之间矛盾)
      
    路径图一:2型糖尿病降糖治疗的常规推荐



    二甲双胍起始治疗:
    一线推荐:除非有禁忌症,绝大多数新诊断2型糖尿病患者应起始二甲双胍单药治疗,这得到大型荟萃分析的支持。它有良好的有效性和安全性,价格便宜并可能降低心血管事件及死亡风险。

    肾病患者中的应用:最新的美国说明书放松了二甲双胍在肾病患者中的使用限制,可以在eGFR≥30 mL/min/1.73 m2 患者中使用,认可了其在该人群中的安全性。

    胃肠道反应:为常见的副作用,但如果以500mg qd或bid起始且随餐服用,渐加量至最大有效剂量(2g/d),该副作用可以减少或减轻。如果患者出现恶心、呕吐或脱水,应停药。

    维生素B12缺乏:糖尿病预防项目结局研究(DPPOS)发现,二甲双胍长期应用可能导致维生素B12缺乏。应进行定期检测,尤其是贫血或外周神经病变的患者。
    其它起始治疗:
    二甲双胍不耐受或有禁忌症的患者:需要考虑选择其它药物。ADA/EASD 推荐以患者为中心进行选择,考量因素包括有效性、低血糖风险、对体重的影响、不良反应、费用及患者自己的选择。

    HbA1c≥9%但没有急性症状的患者:可起始两药联合治疗,使HbA1c尽快达标。

    随机血糖≥16.7mmol/L且伴有多尿、多食或体重减轻症状的患者:应考虑起直接始胰岛素治疗。
    治疗反应评估及进一步强化:
    方案开始大约3个月后应进行HbA1c达标评估,如果未达标,治疗应升级。在增加药物时,医生应将决定告知患者,并根据患者情况进行合理选择。

    可选择的联用药物包括:磺脲类药物(SU),噻唑烷二酮类药物(TZD),二肽激肽酶抑制剂(DPP-4i),钠葡萄糖协同转运蛋白抑制剂(SGLT-2i),GLP-1受体激动剂(GLP-RA)或基础胰岛素。

    图1中从左到右是按上市时间及给药途径排列的,注射剂在右侧,不作为推荐的优先顺序。降糖治疗的常规推荐顺序从上而下排列(基于不同情况,也可能需要横向转换)。

    对于严重高血糖患者,尤其是出现体重减轻或酮症等分解代谢症状时,应考虑将胰岛素作为联用方案之一,并在3个月内重新评估HbA1c达标情况。
    路径图二:2型糖尿病胰岛素治疗方案推荐

    注:SMBG=自我监测血糖
    胰岛素的起始及调整:
    安全简便的起始方案是给予每日10U或0.1-0.2U/kg的基础胰岛素,每次增加10-15%或2-4U,每周1-2次,直至空腹血糖达标。

    胰岛素常与二甲双胍联用,或再加一种非胰岛素类药物。

    选择胰岛素时,费用也是重要的考虑因素。尽管新型胰岛素低血糖发生率较低,有些患者中效胰岛素NPH更易负担。

    预混胰岛素:含有固定比例的基础及餐时胰岛素,同时针对空腹及餐后血糖,是另一种的调整简便的方案。不足之处是需要相对固定的进餐安排及食物碳水化合物含量。
    联合注射治疗:
    如果基础胰岛素经过剂量调整,空腹血糖达标已达标,或剂量>0.5U/kg,但HbA1c仍未达标,可能需要联合注射治疗:

    1. 在最大餐前加一针速效胰岛素类似物:与加一针GLP-1RA或转为2针预混胰岛素相比,具有非劣效性。如果HbA1c<8%,推荐的起始餐时量为餐前4U,0.1U/kg或基础胰岛素量的10%,并减少同剂量的基础胰岛素。

    2. 加一针GLP-1RA:可以降低体重及低血糖风险,但患者耐受性较差且价格昂贵。FDA最近批准了两种含固定比例基础胰岛素及GLP-1RA的药物——利西那肽+甘精胰岛素,利拉鲁肽+德谷胰岛素。

    3. 换为预混胰岛素,早晚餐前注射。

    4. 换为70/30德谷/门冬胰岛素每日1-2次餐前注射。
    胰岛素强化治疗:
    接受基础+最大餐前速效胰岛素的患者,如果HbA1c仍不能达标,应强化至≥2次速效胰岛素的基础-餐时方案。

    应用预混胰岛素bid而HbA1c仍不达标的患者,强化为预混胰岛素类似物tid(70/30门冬预混或75/25或50/50 赖脯预混),与基础-餐时方案相比,有非劣效性及相似的低血糖发生率。

    如果HbA1c仍不达标或其它考量,应考虑方案转换(每日三次预混胰岛素类似物转换为基础-餐时方案,反之亦然)。
    非胰岛素类药物与胰岛素的联用:
    1. 二甲双胍可以继续使用。

    2. SU,DPP-4i及GLP-1RA常可与基础胰岛素联用,但在基础-餐时或预混方案时常需停用。

    3. 在需要大剂量胰岛素时,联用TZD或SGLT-2i可能改善血糖控制并减少胰岛素需要量,但需注意潜在的不良反应。
    其它注意事项:
    胰岛素起始后,基于血糖水平及胰岛素药效谱的剂量调整非常重要,基础和餐时胰岛素可能都需要调整。

    当设计起始及调整方案时,应该考虑灵活性,如速效胰岛素较预混胰岛素在进餐灵活性方面更好。

    如果一种方案未使HbA1c达标,应考虑另一种方案。

    常规人胰岛素及预混胰岛素较速效和预混胰岛素类似物更便宜,但药效谱略差。
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