好医生论坛

 找回密码
 注册

扫一扫,访问微社区

搜索
热搜: 好医生
《好医生论坛》官方微信《好医生论坛》在线购买学分卡《好医生论坛》官方QQ群开通啦
好医生论坛2015年招募版主征集医考骗子电话、QQ号《好医生论坛》新手入门指南
查看: 1208|回复: 0

糖尿病患者的血脂管理

[复制链接]
  • TA的每日心情
    开心
    2017-12-3 15:30
  • 签到天数: 309 天

    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2017-6-20 20:00:12 | 显示全部楼层 |阅读模式
    糖尿病患者的血脂管理 来源:中华心血管病杂志




    美国糖尿病学会(ADA)颁布了2016年糖尿病医学诊疗标准(简称ADA指南),而美国内分泌医生协会(AACE)和美国内分泌学会(ACE)也联合颁布了2016年糖尿病综合管理方案共识声明(简称AACE指南)。在两个新指南中,糖尿病患者的血脂管理推荐有较大改进。

    一、生活方式干预是血脂管理的基础

    糖尿病患者血脂通常表现为高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein-cholesterol, HDL-C)水平下降、甘油三酯(triglyceride, TG)水平升高、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein-cholesterol, LDL-C)水平正常或轻度升高和小而密低密度脂蛋白胆固醇(small, dense low density lipoprotein-cholesterol, sdLDL-C)颗粒增多。为了改善血脂异常,ADA指南和AACE指南均推荐糖尿病患者进行生活方式干预。主要包括戒烟,体能锻炼,减轻体重,减少饱和脂肪、反式脂肪和胆固醇的摄入,增加n-3脂肪酸、黏性膳食纤维、植物固醇/甾醇的摄入等。

    二、LDL-C

    英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)评估了多种危险因素后,认为LDL-C是糖尿病患者最重要的心血管事件危险因素[3]。即使糖尿病患者LDL-C水平在"正常"范围,但增多的小而密低密度脂蛋白(small, dense low density lipoprotein, sdLDL)颗粒能够结合更多的载脂蛋白B,所以仍具有较强的致动脉粥样硬化性。荟萃分析证实,LDL-C每降低1 mmol/L,糖尿病患者心血管事件发生风险降低20%[4]。因此两大指南均把LDL-C设为糖尿病患者血脂管理的首要目标。

    三、HDL-C

    大量流行病学资科显示,HDL-C降低与心血管风险增高之间存在密切联系。SHS研究[5]证实,糖尿病患者HDL-C每降低0.26 mmol/L(10 mg/dl),冠心病风险便增加22%。但临床研究发现,胆固醇酯酶转运蛋白(cholesteryl ester transfer protein, CETP)抑制剂虽显著升高HDL-C水平,却不能阻止动脉粥样硬化病变进展和减少主要心血管事件。应用烟酸升高HDL-C也被证实不能使患者获益。因此,ADA指南和AACE指南均未就HDL-C水平下降提出任何治疗建议,ADA指南甚至不推荐他汀和烟酸联合治疗。

    四、TG

    非诺贝特干预降低糖尿病事件研究(FIELD)观察到,虽然非诺贝特能够减少糖尿病患者28.6%的TG,但不能明显减少冠心病事件[6]。控制糖尿病患者心血管疾病风险行动(ACCORD)也证实,在他汀基础上加用非诺贝特不能进一步减少糖尿病患者心血管事件,仅能够使致动脉粥样硬化血脂异常(TG≥2.3 mmol/L和HDL-C≤0.9 mmol/L)糖尿病患者亚组主要心血管事件进一步下降31%[7]。因此,ADA指南和AACE指南建议对高TG血症进行包括贝特类药物在内的药物治疗,仅是为了减少胰腺炎风险,并不是为了减少心血管风险。只有对于TG≥2.3 mmol/L合并HDL-C≤0.9 mmol/L的糖尿病患者,两个指南才推荐在他汀基础上联合非诺贝特治疗。

    五、他汀类药物应用

    为了有效降低糖尿病患者LDL-C,从而降低心血管风险,减少心血管事件,他汀类药物应用是必不可少的。他汀能够显著降低sdLDL-C水平,把sdLDL转化为大而轻低密度脂蛋白,减少其致动脉粥样硬化性。无论是一级预防还是二级预防研究,大量临床随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)均证实他汀显著减少糖尿病患者心血管事件,而且各种类型糖尿病患者均可从他汀治疗中获益。即使基线LDL-C水平低于平均值的糖尿病患者,也能从他汀治疗中获益。专门针对糖尿病患者的RCT——阿托伐他汀糖尿病协作研究(CARDS)也证实他汀显著降低糖尿病患者心脑血管事件[8]。因此,ADA指南和AACE指南均把他汀作为糖尿病患者首选的降低LDL-C药物。但在他汀应用方法上,两个指南有所区别。

    ADA指南没有制定成年糖尿病患者LDL-C和其他血脂治疗目标值,而是基于患者的危险因素直接予以相应治疗强度的他汀。这与美国心脏病学学会(ACC)与美国心脏协会(AHA)联合颁布的2013年成人降胆固醇治疗降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险指南一致。另外,由于糖尿病患者本身是动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD)高危人群,因此ADA指南中只推荐高强度他汀治疗和中等强度他汀治疗。高强度他汀定义为每日剂量可降低LDL-C水平≥50%的他汀,如阿托伐他汀40~80 mg/d和瑞舒伐他汀20~40 mg/d。中等强度他汀为每日剂量可降低LDL-C水平30%~50%的他汀,如辛伐他汀20~40 mg/d、普伐他汀40~80 mg/d、洛伐他汀40 mg/d、氟伐他汀缓释片80 mg/d、氟伐他汀40 mg(2次/d)、匹伐他汀2~4 mg/d、阿托伐他汀10~20 mg/d和瑞舒伐他汀5~10 mg/d等。

    ADA指南建议,对于<40岁的糖尿病患者,如果没有包括LDL-C≥2.6 mmol/L、高血压、吸烟、超重和肥胖、早发ASCVD家族史等在内的心血管危险因素,可以不予以他汀治疗。而>40岁的糖尿病患者,即使没有心血管危险因素,也应予以中等强度他汀治疗。对于有心血管危险因素的糖尿病患者,如年龄<40岁或>75岁,可予以中等或高强度他汀治疗,如年龄40~75岁者,则予以高强度他汀治疗。任何年龄的糖尿病患者只要合并ASCVD均应予以高强度他汀治疗。

    不过,即使没有制定LDL-C治疗目标值,ADA指南仍然要求在糖尿病患者开始他汀治疗后,定期复查血脂或检测LDL-C,以监测治疗依从性和有效性,并根据患者对药物的反应(如不良反应、耐受性、LDL-C水平)调整他汀治疗强度。

    而AACE指南建议仍然是传统的基于患者所并存的ASCVD危险因素(吸烟、高血压、HDL-C<1.0 mmol/L、冠心病家族史和男性>45岁或女性>55岁等)进行危险分层,将年龄<40岁且无ASCVD危险因素的糖尿病患者设为高危患者,拥有≥1个ASCVD危险因素的糖尿病患者设为很高危患者。再根据危险分层设定相应的LDL-C目标值,高危患者的LDL-C目标值为<2.6 mmol/L,很高危患者和合并ASCVD糖尿病患者的LDL-C目标值为<1.8 mmol/L。然后予以患者他汀治疗,定期复查LDL-C,根据LDL-C是否达标调整他汀治疗强度,未对LDL-C的低限提出建议。

    2016年10月发布的中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)[9]与AACE指南一致,坚持为患者设定LDL-C目标值。数十年来,大量动物实验和流行病学研究证据反复证实了LDL-C与ASCVD的因果关系,因此LDL-C是血脂管理的首要目标。而取消LDL-C目标值,片面强调他汀治疗,会让医生误解和忽略LDL-C的重要性,降低患者服用调脂药物的依从性和积极性,额外增加相关不良反应风险和社会医疗经济负担。所以,以中国目前的医疗环境和水平,取消LDL-C目标值是不可取的。

    六、非他汀类调脂药物应用

    在IMPROVE-IT试验[10]中,在他汀基础上联用胆固醇吸收抑制剂依折麦布,可进一步降低LDL-C,减少心血管风险,并且对糖尿病患者疗效更好。多项研究证实,前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶9(proprotein convertase subtilisin/kexin type 9, PCSK9)抑制剂具有强大的降LDL-C作用,并能减少心血管风险。而且这种降LDL-C作用不受他汀剂量影响,无论是不耐受他汀或予以他汀最大耐受剂量患者。近期一项荟萃分析发现,PCSK9抑制剂evolocumab治疗12周后,LDL-C较安慰剂组降低60%,与该药在非糖尿病患者中的疗效相似[11]。ADA指南建议,符合IMPROVE-IT入组标准的患者,即LDL-C>1.3 mmol/L的糖尿病合并急性冠脉综合征患者,若只能耐受中等强度他汀,应考虑在他汀基础上增加依折麦布。但ADA指南并未提出任何他汀联合PCSK9抑制剂治疗建议。而AACE指南则直接建议,经最大耐受量他汀治疗后LDL-C仍未达标者,应考虑联合使用其他类型调脂药物,比如依折麦布和PCSK9抑制剂,以进一步降低不良心血管事件风险。个别患者甚至可考虑联合胆酸隔置剂、烟酸、n-3鱼油制剂治疗。

    总之,糖尿病患者应管理血脂以减少心血管风险和改善预后。但是特定升高HDL-C和降低TG不能有效减少糖尿病患者心血管风险。因此,糖尿病患者管理血脂首要目标是LDL-C,他汀为首选降LDL-C药物,可考虑其他药物联合他汀治疗。


    参考文献



    [1]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2016[J]. Diabetes Care, 2016, 39(Suppl 1):S1-S112.
    [2]GarberAJ, AbrahamsonMJ, BarzilayJI, et al. Consensus statement by the American Association of Clinical Endocrinologists and American College Endocrinology on the comprehensive type 2 diabetes management algorthm--2016 executive summary[J]. Endocr Pract, 2016, 22(1):84-113.
    [3]TurnerRC, MillnsH, NeilHA, et al. Risk factors for coronary artery disease in non-insulin dependent diabetes mellitus: United Kingdom prospective diabetes study (UKPDS: 23)[J]. BMJ, 1998, 316(7134): 823-828.
    [4]BaigentC, BlackwellL, EmbersonJ, et al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170 000 participants in 26 randomised trials[J]. Lancet, 2010,376(9753):1670-1681. DOI: 10.1016/S0140-6736(10)61350-5.
    [5]HowardBV, RobbinsDC, SieversML, et al. LDL cholesterol as a strong predictor of coronary heart disease in diabetic individuals with insulin resistance and low LDL: The Strong Heart Study[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2000,20(3):830-835.
    [6]KeechAC, MitchellP, SummanenPA, et al. Effect of fenofibrate on the need for laser treatment for diabetic retinopathy (FIELD study): a randomised controlled trial[J]. Lancet, 2007,370(9600):1687-1697. DOI: 10.1016/S0140-6736(07)61607-9.
    [7]TonkinAM, ChenL. Effects of combination lipid therapy in the management of patients with type 2 diabetes mellitus in the action to control cardiovascular risk in diabetes (ACCORD) trial[J]. Circulation, 2010,122(8):850-852. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.960112.
    [8]ColhounHM, BetteridgeDJ, DurringtonPN, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the collaborative atorvastatin diabetes study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial[J]. Lancet, 2004,364(9435):685-696. DOI: 10.1016/S0140-6736(04)16895-5.
    [9]中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)[J]. 中华心血管病杂志,2016, 44(10):833-853. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2016.10.005.
    [10]CannonCP, BlazingMA, GiuglianoRP, et al. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes[J]. N Engl J Med, 2015,372(25):2387-2397. DOI: 10.1056/NEJMoa1410489.
    [11]SattarN, PreissD, RobinsonJG, et al. Lipid-lowering efficacy of the PCSK9 inhibitor evolocumab (AMG 145) in patients with type 2 diabetes: a meta-analysis of individual patient data[J]. Lancet Diabetes Endocrinol, 2016,4(5):403-410. DOI: 10.1016/S2213-8587(16)00003-6.


    您需要登录后才可以回帖 登录 | 注册

    本版积分规则

    QQ|小黑屋|手机版|Archiver|好医生论坛  

    GMT++8, 2018-10-21 02:01 , Processed in 0.125467 second(s), 25 queries .

    Powered by Discuz! X3.2

    © 2001-2013 Comsenz Inc.

    快速回复 返回顶部 返回列表