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胰岛素与二甲双胍联用,这些方面考虑了吗?

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    发表于 2017-6-21 01:31:31 | 显示全部楼层 |阅读模式
    胰岛素与二甲双胍联用,这些方面考虑了吗?

    作者:驻马店市第六人民医院内分泌科主任医师 陈泉峰

    2型糖尿病是一种进展性疾病,其发病的中心环节是胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能衰竭。由于患者胰岛β细胞功能随时间推移而进行性减退,单药治疗常常很难长期控制好血糖,很多时候需要联合用药。而胰岛素和二甲双胍的联合是目前最受推崇的联合用药方式之一,如果以胰岛素和二甲双胍的优点比作齿轮的突出部分,缺点比作凹陷部分,二者的联合正好是两幅齿轮的咬合,达到一个相当完善的境界,因为二者的主要降糖机制不同,且互相补充,并抑不足,可以说是一对“黄金组合”。

    1. 联用的依据

    二甲双胍作为当今糖尿病治疗领域最受推崇的“神药”,国内外临床指南不断肯定二甲双胍作为降糖基石药物的地位,推荐为治疗T2DM的一线首选和全程用药。二甲双胍的降糖机制表现在抑制糖异生和肝糖输出;抑制糖类和脂肪吸收,降低三酰甘油的作用,从而改善外周胰岛素抵抗,减少胰岛素用量,降低HbAlc并具有抗氧化作用,能够起到全面控制血糖的作用,并具有明确的心血管获益。   

    胰岛素是人体自身不可缺少的物质,是迄今最强的降糖药物,治疗后糖化血红蛋白(HbA1c)降幅最大,为-3.5%。降糖效果好、副作用最少,是2型糖尿病患者降糖治疗的“主力军”,但是胰岛素治疗可能存在几方面风险,如增加低血糖、体重和心血管风险。2016 AACE/ACE 指南指出,在目前所有的降糖药物中,胰岛素的低血糖风险最大,为中至重度。英国 UKPDS 研究发现,经过10年随访,胰岛素治疗组的体重增加4.0kg,其中强化治疗组体重增加更为明显。2015年的一项回顾性队列研究显示,胰岛素治疗显著增加心血管事件(HR1.7)和全因死亡风险(HR1.94)。

    那么如何能既提高胰岛素效能和血糖达标率,又能控制其剂量以减少潜在风险呢?其实二甲双胍联合胰岛素治疗是一个不错的选择。从机制上讲,胰岛素可补充机体内源性胰岛素分泌不足,二甲双胍则可改善胰岛素抵抗。机制互补使降糖效能提高,胰岛素剂量下降,而降糖疗效更佳,体重增加更少,从而减少相应风险:低血糖风险更小,大血管事件相对风险降低  事实上二甲双胍是我国 T2DM 指南(2013 版)中新诊断患者的首选用药,在耐受性良好且无禁忌症的情况下,可贯穿整个病程使用。

    2. 联用的时机

    这是一种保护胰岛功能的联用,不增加并且能减轻胰岛的负担,对于血糖的长期控制有益,由于胰岛素与二甲双胍在作用机制上的互相补益,又能不同程度的克制对方的不良反应,因此二者联用的适应症最为广泛,对于二甲双胍来讲没有禁忌症就可以考虑使用。

    (1)对于初发高血糖患者(HbA1c>9.0% 或 FPG>11.1 mmol/L)胰岛素短期强化治疗后改用口服药治疗时,二甲双胍是不错的选择。

    (2)短期胰岛素强化治疗后,改为以二甲双胍为基础的口服药物治疗与改为甘精胰岛素治疗的降糖疗效相当,而前者能更好地控制体重且具有更佳的成本-效益。

    (3)对伴有轻中度心功能不全的患者,二者联用更有利于心衰和血糖的全面开控制。

    (4)对于青少年糖尿病FDA仅批准二甲双胍和胰岛素治疗,对于单独胰岛素或二甲双胍控制不良的青少年糖尿病,应首选胰岛素和二甲双胍的联合。

    3. 联用可能存在的缺陷

    (1)二甲双胍虽然也能在消化道起作用,以控制餐后血糖,但其主要特点是控制糖异生和肝糖输出,同时改善胰岛素的敏感性。二者联用主要对餐前和空腹血糖发挥作用,对餐后血糖控制的力度不足,二甲双胍适合与中长效胰岛素联合,应注意患者餐后尤其是近餐点血糖血糖不宜过高,血糖漂移幅度不宜过宽,谷-峰比值不宜过大。

    (2)存在不良反应叠加二者联用总体来讲是优势互补,利大于弊,但在联用时也应注意不良反应的叠加,如胰岛素导致循环高胰岛素血症,对心衰不利,二甲双胍由于代谢增加而增加心脏做功,同时促进脂肪分解可能产生酸性代谢产物,不利于心脏,故二者联用可能对重度心衰者产生不利影响。

    (3)其他不利影响有不利于局部症状的改善,可能加重组织缺氧。

    4. 联用的方法

    二者的联用方法是非常灵活的,实际上并无定法,必须依据临床具体情况而确定合适的联用方法。

    (1)伴有肥胖的2型糖尿病:肥胖患者如需要胰岛素治疗,可能会使患者更胖,反过来增加血糖控制的难度,肥胖的2型糖尿病患者已经并且正在接受胰岛素治疗,血糖控制不理想者,可加用足量的二甲双胍(0.5,3次/d),根据需要调整胰岛素用量,本类患者的用药特点是足量二甲双胍的基础上补以胰岛素治疗。

    (2)加强基础血糖控制三餐前注射短效胰岛素者,常在夜间及清晨基础血糖控制不理想,或者有黎明现象导致高血糖不易控制,前者是由于短效胰岛素一般作用时间4-6个小时,晚餐前胰岛素注射大多在17:30-18:30,常于24:00之前就已经超过了胰岛素的作用时间,这时如晚餐后血糖控制尚理想,可于22点加服0.25-0.5g的二甲双胍以控制次晨零点到早餐前血糖。如晚餐后或近餐点血糖偏高则宜晚餐前胰岛素加量;如远餐点(餐后4-6h)血糖偏高,可于晚餐后服肠溶二甲双胍0.25-0.5g,如早上仍偏高,还可于22点加服0.25-0.5g的二甲双胍。因为黎明现象而早晨血糖控制不良者,可于22点加服一次0.25-0.5g的二甲双胍,如仍控制不理想。可将晚餐前改预混或22点加注一次NPH。

    (3)控制漏餐血糖和控制餐后血糖:使用预混胰岛素者,根据患者的病情和依从性,每天注射两次或一次,常于早晚餐前注射,可能出现午后血糖或早晨血糖、晚餐后血糖控制不好,这时我们可以根据不同情况给与餐前服用速效二甲双胍0.25-0.5g,可以起到很好的控制血糖作用。对于使用中长效胰岛素的患者来说,通常每天注射一次,一般早晨空腹血糖控制较好,这时可以使用二甲双胍控制白天血糖,通常于早、中、晚餐前或后给与二甲双胍0.25-0.5g。

    (4)改善胰岛素的敏感性:对胰岛素不敏感的患者,或胰岛素用量较大者,可考虑与二甲双胍联合改善胰岛素的敏感性以减少胰岛素用量,与噻唑烷二酮类不同之处在于二甲双胍不增加体重,不升高血压,或有利于减少胰岛素性水肿,用量要根据病情而定。

    总之,二甲双胍联合胰岛素治疗不管从机制上还是实际临床研究中均获得有利证据,证实其降糖疗效更好的同时,具有多重获益。

    参考文献

    [1]刘涛,房玉杰,姬秋和. 胰岛素联合二甲双胍对2型糖尿病的治疗获益[J]. 药品评价,2015,(01):19-21+35.
    [2]李永杰. 二甲双胍联合胰岛素治疗糖尿病的临床探讨[J]. 糖尿病新世界,2015,(13):21-2.
    [3]唐晓梅. 大剂量二甲双胍联合胰岛素治疗2型糖尿病效果观察[J]. 现代实用医学,2013,(09):1029-1030.
    [4]衡先培 朱章志 郑健 [M].实用糖尿病中西医结合治疗 北京 人民军医出版社,2006,223-228.
    [5]李敬华 刘丽楠 王素莉等。甘精胰岛素治疗新诊断2型糖尿病疗效评价[J].中国糖尿病学杂志2012,20(2):124-125.


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