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楼主: xhxzz

您了解激光吗?

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发表于 2006-1-22 17:38:54 | 显示全部楼层
激光在肛肠外科疾病的应用
  激光应用的范围已扩展到临床各科,近年来激光在肛肠外科的应用尤其引人注目。这不仅因为肛肠外科疾病如外痔、内痔、肛裂、肛瘘以及湿疣等病例多,而且用激光治疗的效果也好。并且对肛门鳞癌、肛管癌等恶性肿瘤的治疗观察,发现收效甚好。因此,发展特别快。

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发表于 2006-1-22 17:39:42 | 显示全部楼层

1.内外痔、皮赘及湿疣的激光治疗

  肛肠外科疾患的激光治疗主要有CO2激光及Nd:YAG激光。对外痔、皮赘、湿疣等常用功率20~30W的CO2激光进行切除,其治疗方法与一般皮肤科浅表疣、痣和肿瘤切除相同。也可根据痔的类型采取综合性的激光治疗。常规消毒后,于局部麻醉下进行。赘生物切除后多数不必缝合,术后保持肛周的伤口清洁干燥。如有渗出物或大便后可用1:4000高锰酸钾(PP粉)温水坐浴,1~2次/日,保持大便润滑,必要时口服液体石蜡20~30ml,每晚1次或用番泻叶冲服当茶饮1周,根据大便而决定服药量。如大便干燥时多服,大便较稀时减少服药量。一般局部伤面焦痂约7~10天脱落、伤口逐渐愈合,不留后遗症。

  内痔的激光治疗主要用Nd:YAG激光,在大量的手术病例中,总结和发展了无创性治疗法,这一方法已将内痔的治疗简单化。在肛镜或直肠镜下,对痔核进行消毒,用光纤输出激光对痔核进行核内血管凝固。特点是疗效显著,手术很快。无论痔核大小或数目多少均可在1~3分钟内完成手术,而且痔核肠粘膜无坏死,痔核血管瘤消失后原肠粘膜无改变,手术不须麻醉,也不易感染。术后忌食辣和刺激性食物,可口服番泻叶保持大便稀软1周即可。2周后痊愈。

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发表于 2006-1-22 17:40:19 | 显示全部楼层

2.肛裂的激光治疗

  肛裂的治疗主要用CO2激光,Nd:YAG激光用得较少。主要原因是两者的光波长不同,作用于组织的反应程度不同。人体组织器官血液比较丰富的以Nd:YAG激光治疗最为理想,如血管瘤、内痔等。CO2激光对肛裂治疗效果突出,术后修复较快,适用于外痔、肛门皮赘等治疗。对肛裂伴有前哨痔者亦可用CO2激光刀切除、汽化或烧灼凝固。慢性肛裂、溃疡深,后复发作疼痛、不易用保守法治愈者,可采用CO2激光行肛门浅层括约肌侧位切断术。肛裂而伴有肥大的乳头者,反复发作也可考虑局部切除。

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发表于 2006-1-22 17:40:59 | 显示全部楼层

3.肛瘘的激光治疗

 肛瘘的表现各异,应根据瘘管的形状而决定治疗方法,目前亦有用CO2激光刀替代普通钢刀作肛瘘切开术。目的是使瘘管彻底暴露,使其由内向外生长愈合。切开瘘管后可用激光刀对整个瘘管壁行烧灼处理。手术可在局麻下或在骶骨及鞍区麻醉下进行。较高位的肛直肠瘘,仍以瘘管切开加高位部分挂线治疗为好,否则切断直肠环会造成肛门失禁,因而应视肛瘘是高位、低位、复杂还是单瘘而采取激光切开或同时在切开后加挂线治疗等。

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发表于 2006-1-22 17:47:02 | 显示全部楼层
泌尿、生殖系疾病的激光治疗

一、膀胱结石

  (一)概述

  临床上膀胱结石发病比较多,地区分布以我国胶东、华中、华南及西南各省流行。其病因主要是经常饮用含矿物质较高又未经煮沸的自然水,且摄入量多,易于在泌尿系沉积形成结石。发病率农村比城市高,而边远山区发病更高。泌尿系疾病诱发结石也是因素之一。

  1.临床表现 膀胱结石主要见于幼年和老年男性,女性膀胱结石少见。膀胱结石的症状为排尿困难、血尿和排尿疼痛。结石在膀胱内活动时,排尿困难的症状时轻时重,有时排尿至中途,结石突然堵塞尿道内口而终断,要继续排尿时必须改变体位,如卧床后才能再继续排出。结石较大时这种症状更加严重,结石在膀胱中的刺激及其引起的膀胱炎使排尿次数增多,并造成粘膜溃疡,继而发生血尿,初期表现为终末血尿,主要出血沉积膀胱,受泌尿肌作用,待要膀胱内尿液排尽时,流出血液排出。

  膀胱结石几乎都引起继发感染,因而患者可有脓尿,感染严重时原有的症状都加重。极少数梗阴可引起输尿管肾积水或引起肾盂肾炎,甚者造成肾功能减退。结石引起的膀胱刺激症状、继发慢性炎性反应可引起膀胱鳞状上皮癌等比较严重的并发症,应早治疗,必须高度重视。有的患者可有排砂石的病史。

  小儿发病排尿时极为痛苦,哭闹喊叫。排尿时由于结石堵塞嵌顿,疼痛放射至阴茎及会阴部,所以病孩经常牵拉阴茎,而且阴茎经常呈半勃起状态,即疼性勃起,并且较正常为大。排尿时费很大力量而尿只能滴出,患儿常采取用蹲位或卧位以减轻因梗阻引起的痛苦。如结石大而嵌顿于膀胱颈时,排尿更加困难,并出现尿潴留,膀胱经常不能排空。结石形状不同,嵌顿于膀胱颈时尿不断滴出有如尿失禁状态。由于排尿费力,病孩排尿的时候常增加腹压,,因此在排尿时往往同时排出粪便,更严重者引起脱肛及疝。

  临床上继发于前列腺增生的膀胱结石主要表现为前列腺增生的症状。老年人肾功能减退,肾小管产生铵的能力丧失,所以尿呈强酸性,而形成尿酸结石。发生结石后梗阻和感染的症状更加重。患有尿道狭窄和神经性膀胱功能障碍患者的症状与前列腺增生相似,如果结石发生于膀胱憩室之中,则结石梗阻引起的症状就不明显,而主要表现为泌尿系感染。

  2. 诊断 根据上述临床表现,在膀胱结石多发地区往往于查问病史前,看到小儿排尿时器闹,牵拉阴茎,即可考虑到膀胱结石的可能。诊断时必须严格检查患儿尿道瓣膜、尿道口狭窄、包皮口狭窄以及排出此类现象引起的排尿困难。直肠指诊触到结石即能确诊。成人可用探子经尿道口插入,如有触到结石即可诊断。此外膀胱镜于成人检查确诊较重要,小儿由于不合作,检查操作较困难,甚恐引起膀胱尿道损伤及穿孔。最常用的诊断是腹部X光单片,因大多数结石在X线下显影。膀胱结石主要在膀胱中形成,但也有自上泌尿道降入膀胱内而逐渐增大。一旦确诊膀胱结石应积极治疗。

  激光镜下碎石术 膀胱结石治疗的种类很多。近年来随着激光医疗技术的不断提高,以及各种内窥镜向多功能发展的改进,将激光技术与内窥镜检查术相结合用于体腔内许多疾病的治疗取得明显疗效。其优点在于经内镜手术可减少患者开刀痛苦、术中病人无出血或出血量极少,手术时间短,对脏器无损伤,仅在膀胱镜检查的基础上增加对结石等的特殊作用。

  视结石情况不同,采用不同手术方式。活动性膀胱结石,按近期手术准备;嵌顿性膀胱结石,采取紧急镜下碎石术。

  (二)激光术前准备

  老年结石患者术前进行心血管疾病检查,及胸透检查,排出有无冠心病及感染等并发症。

  按要求准备膀胱镜,用10%福尔马林液消毒备用(主要用10%甲醛浸泡法消毒)。

  调试Nd:YAG激光,检查输出功能正常否及石英纤有无断裂,折断光纤出光差,对镜下碎石不得。

  小儿膀胱结石应准备儿童专用膀胱镜,不合作者可考虑于基础麻醉下手术。

  麻醉:镜下激光碎石术采用止痛润滑胶由尿道口直接注入。待将止痛润滑胶注入后,左手拇、食指捏住前尿道部;换右手拇、食指由前尿道部向后尿道逐渐挤压。将尿道内止痛胶向后尿道推进,以达到麻醉较佳状态。

  (三)激光手术

  尿麻后,按手术要求,患者取膀胱截石位。术者取出消毒膀胱镜,助手或巡回护士将光源线一端(已消毒)递与术者接上,并用生理盐水冲洗膀胱镜。冲洗尽残留于膀胱镜的福尔马林液,用无菌液体石腊擦于镜端并向镜身外擦,以减少插镜时对尿道壁的磨擦损伤。由于男性尿道较长和生理性弯曲,膀胱镜插入前尿道口应缓慢进镜,待进镜到耻骨连合处,将膀胱镜向下倾斜,即将尿道(阴茎)拉平,轻轻用力即可进入膀胱内。进镜中应仔细感知有否后道口嵌顿的结石。进入膀胱后放入冲洗用盐水,先冲洗膀胱内尿液,尤其是合并感染的在冲洗尽污染的膀胱尿液后观察视野比较清晰,对手术操作极为有得。

  冲洗膀胱腔后,寻找结、辨明其形状,经活检孔导入Nd:YAG激光。光刀外露于镜端2cm,手术必须在能看清激光头,并对准病灶时才能碎石。寻找到结石后,放入膀胱冲洗用生理盐水约50~100ml,将激光刀直接对准并与之相触及(或光刀贴近结石即可,不可在光纤上使力,以免错位。向结石输出激光(常用功率60~80W),此时,膀胱镜直视下可见结石呈石灰浸水样崩解。手术中由于粉碎结石使膀胱内冲洗液变混浊,影响观察时应及时放出后再向膀胱内注入清洁的生理盐水,以保能准确镜下手术。手术中置换膀胱内液,还可降低激光对结石粉碎产生的温度,并经膀胱壁散热。因而随时置换冲洗液对手术操作,降低腔内热度,同时减轻膀胱的损伤很有意义。粉碎结石应从结石的上缘开始逐渐向下依次进行,切莫在镜下手术时向结石周边东西各一点进行。结石体基本粉碎后,残余部分很小,此时高速激光输出功率到20~40W将其彻底粉碎。向膀胱内灌注生理盐水300~500mL。冲洗干净混浊液体后,仔细再寻找有否残留0.5cm以上结石,一般情况下必须将其彻底粉碎。0.2cm结石可经膀胱灌注生理盐水500mL,直接冲洗出体外。为了解结石溶积大小,首次排出置换的膀胱内液用一容器收集,并使其沉积,泌出上清液做对照。最后退出膀胱镜前,再仔细观察膀胱壁有无因结石长期刺激而引起的炎性息肉。若发现息肉时应于膀胱镜下进行激光切除。镜下观察膀胱三角不可遗漏,主要原因是膀胱三角是肿瘤的高发病区。

  手术完毕用300mL1%利凡诺液灌洗膀胱,还可用呋喃西林液等灌洗,退出膀胱镜。

  (四)术后处理

  膀胱镜下激光碎石术只要视野清楚,常不易伤及膀胱粘膜组织,因而可不作任何特殊治疗。术中如不慎误伤及膀胱壁,损伤面不大,只要口多簇维生素及口服抗生素治疗1周即可彻底愈合。术后出血罕有发生,大面积膀胱损伤粘膜修复时偶有轻微出血,给予一般凝血剂治疗。术中无菌术差并发术后感染性膀胱炎者应给予抗感染治疗。多饮水冲洗膀胱。

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发表于 2006-1-22 17:47:57 | 显示全部楼层

二、尿道结石

  (一)概述

  临床上发生于尿道的结石多来自于其上的泌氶系统,特别是膀胱,也可发生在尿道憩室内。男性病人中结石主要嵌顿于前列腺部的尿道、尿道舟状窝或外尿道口。尿道结石患者排尿时的尿线极细,甚者发生尿潴留。而且结石嵌顿的部位疼痛,同时伴有下尿路感染。触诊时常可触及前尿道的结石。有的患者甚至经尿道口见到结石,尿道憩室内继发的结石,排尿时可无任何不适及尿流改变,但尿道口有分泌物,同时也可触及结石。

  检查除常规询问病史外,戴手套对前尿道进行触诊,对有无结石很重要,憩室内继发的结石及后尿道内结石诊断不明确,可拍摄X线片或行膀胱镜检查。

  (二)激光手术

  尿道结石位于尿道口及舟状窝者经适当扩开前尿道口轻轻向外挤压可排出,如果结石较大嵌顿于近外尿道口及舟状窝,不易向外挤出者,用12.5cm平镊伸进外尿道口并扩开。起动激光(约40W功率)直接将结石粉碎排出。或者做部分结石粉碎后再用钳子取出。后尿道结石按膀胱结石要求准备手术。按膀胱手术要求将膀胱镜插入尿道将结石推回膀胱内行激光碎石。如结石较大,嵌顿于后尿道较紧而不易推回膀胱内者,不可用暴力推回。直接于镜下导入激光手术,治疗时先放入冲洗用生理盐水将尿道结石处冲洗干净(有时镜子接触结石或用金属探条推回引起损伤出血,使视野不清楚)准确无误找到结石,将光刀与结石接触并出光粉碎结石。为慎重起见,光刀与结石相触及,光刀外露于镜下约0.5~1cm才能脚踏开关激发激光。粉碎结石可先从中心向周边进行,以免损伤膀胱以下尿道,每次必须掌握好激光输出时间。已推回膀胱内的结石按膀胱结石进行激光碎石术。手术完毕,退出膀胱镜。

  (三)术后处理

  术前施以碱化尿液药物及常规口服药物治疗。

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发表于 2006-1-22 17:50:02 | 显示全部楼层

三、膀胱腔内肿瘤

  (一)概述

  膀胱腔内粘膜所发生的肿瘤中,除膀胱肌层及浆膜层发生的肿瘤须按以往外科治疗外,由于整个膀胱所发生的肿瘤以膀胱腔内最多,而肌层向外及浆膜层发生的肿瘤很少。因而重点介绍膀胱内的病理、发病机制、临床表现、诊断及不经腹壁切口进行膀胱镜下的激光治疗。

  临床上膀胱肿瘤为常见的肿瘤之一,在泌尿外科中,50%血尿病人由膀胱肿瘤所致,仅次于阴茎癌。此类肿瘤,男女患病率约5:1。50岁上老年人多发病,大多数为单发膀胱肿瘤,多发性膀胶肿瘤约16%~25%。按膀胱上皮细胞性肿瘤分类包括:乳头状瘤、乳头状癌、鳞状上皮细胞癌及腺癌。而其中乳头状瘤和乳头状癌发病率约占89.5%,鳞状上皮细胞癌占10%,腺癌发病率仅为0.5%。非上皮细胞性肿瘤极少见。大多数肿瘤呈腔内生性肿瘤,除外浸润型膀胱癌,因而按其发病改变,临床采用激光治疗各类型膀胱肿瘤约80%~90%可直接于膀胱镜下治疗,其优点在于病人可保留完整的空腔器官,且治愈率高,是一种新的外科治疗方法。

  1、病因与发病机制

  (1)局部的慢性刺激 在发生癌瘤之前有慢性感染,尿路梗阻及膀胱结石史。长期弊尿,使尿液不能及时排出,尿内有害物质刺激膀胱粘膜引起。因而认为膀胱癌与局部刺激有关。

  (2)职业因素 如驾驶员长期接触含铅汽油。文献报道其发病率要高出常人1.5~2倍。此外染料工人中长期接触苯胺类化合物,在肝内与硫酸或者葡萄糖酸联合,经尿排出并受尿内β-葡萄糖醛酸作用,产生一种致癌物——原胺基酚,直接刺激膀胱粘膜引起肿瘤。而且证实膀胱肿瘤患者尿中的葡萄糖醛酸酶大量增高。

  2、膀胱肿瘤病理分期 其病理变化和发展进程分:

  (1)刺激期 表现为膀胱粘膜充血,血管扩张及点状出血。

  (2)肿瘤期 为带蒂乳头状瘤及广基乳头状瘤常见。

  (3)恶化期 主要在乳头状瘤的基础上发生恶变。文献资料统计约有2/3的乳头状瘤,最终恶化为乳头状癌或者浸润性癌。

  3、形态分类

  (1)带蒂的乳头状瘤 是临床上最多见的肿瘤形式之一,可占70%以上。

  (2)结节性广基之肿瘤 是比较恶性的肿瘤,占26%以上。

  (3)弥漫性浸润性肿瘤 是临床上最为恶性的肿瘤约2.2%以上。

  4、膀胱癌一般分为四期  Ⅰ期;肿瘤仅限于粘膜层。Ⅱ期;肿瘤突破粘膜下层而侵入肌层;Ⅲ期;肿瘤侵犯于全膀胱壁,直至膀胱周围;Ⅳ期;肿瘤已侵犯至盆壁,而且已固定。一二期膀胱癌最适于膀胱镜下激光手术治疗,而且治疗收效较好。三四期膀胱癌用激光按外科手术直接切除,优点在于从皮肤切开进入盆腔内手术径路干净,无出血或出血甚微。进入盆骨暴露癌灶及切除始终用激光刀切割,具有手术切割的功效,又有高温杀死肿瘤细胞的热疗作用,处理方法可参照外科手术操作方法。切记,如开腹手术治疗膀胱癌,行转移淋巴结清扫时,调小功率,用光刀分离比较安全。

  5、膀胱癌转移途径

  (1)淋巴结转移 文献资料记载膀胱癌经淋巴结转移的死亡病例约1/3。而最常累及的是髂淋巴结及腹主动脉旁淋巴结。锁骨上区淋巴结有转移的较少。

  (2)血行转移 晚期即四期病例常见,可经血流转移到肝、肺、骨等。

  (3)直接浸润 癌细胞直接浸润至附近的前列腺、尿道、直肠等器官。

  (4)手术中肿瘤细胞的移植 据报告在手术中由于操作,约计10%的病例肿瘤细胞种植入伤口而引起复发。直接浸润和肿瘤细胞的移植的转移以往手术切除剥离较困难,特别是深部邻近器官复杂的部位,要大范围的彻底分离切割癌组织更困难,因而术后功能恢复及缺损是一大难题。外科常规切除肿瘤的原则是超癌灶大范围切除,其理由是避免肿瘤细胞残留复发。用激光刀手术,相对来说比常规刀片切除较为有利。激光刀不同于高频电刀,高频电刀切割时切口两边组织坏死较多,激光刀切口两边组织坏死轻微,作者根据乳腺癌等用光刀始终切除瘤体,按照切除缝合观察损伤小、伤口直接愈合,与常规外科手术基本结果相同,而且光刀手术疗效不亚于以往操作法。手术中高频电刀不能连续切割,激光刀可以任选连续切割方式,且切割中将2mm以下血管及淋巴管彻底凝固封闭,同时光刀的高温作用使癌细胞死亡。

  6、临床表现

  (1)血尿 最常见的是无痛性血尿,约占90%,而且大量肉眼所见血尿为多数,呆呈持续性或间歇性,时轻时重。血尿的量与肿瘤的位置及大小相关,而与肿瘤的恶性程度无关。因而在临床工作中,提示对于50岁以上血尿患者,要考虑有膀胱肿瘤的可能,应详细检查,以免误诊。

  (2) 膀胱刺激症状 合并有排尿不畅及尿路感染。临床上常出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。易于一般慢性膀胱炎混淆。须与非特异性膀胱炎及结核性膀胱炎相区别。

  (3) 排尿困难 多见于出血量多,血凝块阻塞尿道所致。肿瘤位于膀胱颈部,当排尿时肿瘤阻塞于膀胱出口处致使排尿困难和尿流中断。

  (4)贫血及全身恶液体质 主要见于第四期病例。由于出血时间长,或肿瘤阻塞输尿管口而致上尿路积水,感染引起肾功能损害出现尿毒症及肿瘤转移,致使身体物质消耗、失衡。

  7、诊断 根据以上临床表现可做脱落细胞检查,特别是无痛性血尿患者应高度重视。检查的方法很多,但最可靠的方法是做膀胱镜检查,不仅能在直视下观察肿瘤的部位、大小、数目,而且还可以观察与判断肿廇的性质和进行活组织检查,并可把膀胱镜下的病变拍照及进行电视监控、录相、以供会诊等应用。X光造影检查,主要有排泄性肾盂造影,以了解肾脏功能,上尿路有无肿瘤、积水结石等病变,也同时排除膀胱肿瘤来自肾脏及输尿管的可能性。逆行性肾盂造影主要是了解并排除上尿路的病变。但主张对已经确诊的膀胱肿瘤患者。不做逆行性肾盂造影,以免因插入造影剂管引起肿瘤向上种植。其它检查方法有膀胱动脉造影、尿内乳酸脱氢酶活力测定及气钡造影等。

  8、治疗 镜下激光治疗应选择病例,原发性膀胱癌根据分期以一、二期治疗最佳,三四期治疗以剖腹行部分膀胱及全膀胱切除术,应视癌肿体积浸润程度,转移程度选择。常规用电烙术在暴露膀胱后,切除部分或行转移浸润癌灶切除术者以激光刀为佳。整个手术程序与外科手术操作相同。

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发表于 2006-1-22 17:50:37 | 显示全部楼层
  (二)激光术前准备

  术前24小时备膀胱镜,用10%福尔马林液消毒待用。检查Nd:YAG激光,输出正常,光纤无断裂、光纤头削去外保护层约2~3mm/病人术前应常规进行心肺检查,了解有无心血管疾病及感染等,并做好治疗前、中、后的处理。

  麻醉:患者膀胱镜上治疗主要用局麻,常用止痛润滑胶。

  (三)激光手术

  术前嘱患者排尽膀胱内尿液,特别是出血多者,未排出体外,在插入膀胱镜后难以冲洗出血凝块,很容易堵塞镜内腔道。患者取膀胱截石位,消毒外阴(常用0.1%~0.2%新洁尔灭液冲洗外阴),铺无菌洞巾。并用冲洗用生理盐水冲洗膀胱镜腔内外。将止痛润滑胶由尿道外口注入,男性,左手捍住外口,右手由龟头向后尿道膀胱内捏挤排入。5分钟后,膀胱镜外管插入内芯缓慢进入膀胱内。在进入膀胱腔后取出内芯,并排出膀胱腔内尿液。再放入纤维镜,接冲洗用水,仔细观察膀胱内病变,按膀胱镜检查法检查,找到癌灶病变后,由活检孔导入Nd:YAG激光光纤,用脚踏开关控制激光输出,助手或巡回护士调节好需要的激光功率,常用功率80W,要视肿瘤的内型及大小来改变激光功率。

  镜下视癌灶形状不同治疗的方法各异。乳头状瘤型,光刀直接进入基底部,高功率输出激光,插入以平行于膀胱粘膜为佳,输出方式为连续,常用80W功率约5~10秒。在进入基底部时先输出激光,才能将光纤插入肿瘤内。整个基部要连续插入数次,彻底破坏掉外生性乳头状瘤,基部以上肿瘤高功率输出激光,彻底破坏肿瘤组织。开始治疗先从基部,逐渐向乳头部扩展,以乳头状瘤组织彻底变性即由红色转变为青紫色,不必马上剥离。

  结节性广基肿廇:肿瘤位于粘膜层及粘膜下层。由于肿瘤呈结节,基部较广,激光与肿廇面相接触,起动激光并直接照射,根据结节大小,输出功率不断改变。突出结节,光刀插入肿瘤结节内1~2mm,输出时间约3~5秒,使肿瘤缺血。连续累计照射除表面直接被光切割外,基底产生高热,并向四周形成热扩散,受热作用,癌细胞变性坏死、脱落。激光照射面超越肿瘤结节3~5mm。手术中,不同方向部位的膀胱肿瘤,应随时改变膀胱镜的方向。同时手术中充分照射完整个肿瘤区,其中心部位接受的激光能量相对要高。手术治疗产生大量烟雾,可经脚控吸引器排出,冲洗膀胱及镜头积液多,病人主诉过胀时,打开排液阀,将其排入台的污物桶内。300~500mL膀胱液在病人感染轻微尿胀,尽可能承受时间长些,因为激光治疗时,膀胱腔内产生温度较高,常规约50度以上,热能向膀胱壁周边传导,可形成非光切式的热疗作用,而膀胱正常组织的此温度以睛无细胞变性及坏死。需要说明的是,膀胱肿瘤经激光治疗后不必马上把坏死组织剥离取出。重点为带蒂乳头状瘤其蒂以上组织治疗中用大功率激光把肿瘤破坏。术后二周的恢复期内肿瘤组织坏死,液化并脱落;如果膀胱乳头状瘤大,激光可以直接将其汽化,达蒂以下基部不能汽化。5年生存率达86%以上。

  手术结束时,反复冲洗膀胱腔,仔细观察膀胱壁有无微小肿瘤及治疗的肿瘤是否彻底。无病灶发现时退出膀胱镜。

  (四)术后辅助治疗

  包括在激光后提高机体免疫力的支持治疗和术后的化学药物治疗。

  1、提高机体免疫力的支持治疗 在于术后扶持机体抗病力,术中由于膀胱镜下激光手术均是无菌操作,一般术后合并感染率低,抗菌治疗可不用。为防感染发生给予预防性治疗。支持疗法中,应让手术部位组织尽快修复,加大维生素C用量,常用每日4~6克,静脉滴入并有增强抗病力作用。给予能量合剂等,视病人机体情况改善治疗,除镜下激光手术治疗外,还可给予白细胞介素等生物基因疗法。

  术后病人在康复期辅助中药治疗,常用治癌方剂有龙蛇羊泉汤(龙葵 白英 土茯苓 白花蛇舌草各30克 蛇毒15克 海全沙12克 灯心草 威灵仙各10g,水煎取汁,每日1剂分2~3次服,可长期服用。亦可每周服2剂),加味五苓散(猪苓 茯苓 白术  生黄花各15g 泽泻 海金沙 海藻各18g 桂枝10g 生地榆 生薏米 白花蛇舌草各30g,水煎,每日1剂,每剂煎取药液600mL,分3次服,40日为1疗程。疗效不满意坚持服汤剂。疗效较好者可以原方五倍量制成散剂,每天早晚各服1次,每次10g,白开水送下。治疗期内忌食无鳞鱼、动物头蹄肉等。使用方剂应根据病人临床表现辨证加减),扶正解毒膏(西洋参30g另煎加膏内 白及 蛇舌草 半枝莲各150g 蒲公英 紫花地丁土茯苓 花粉 苡仁 猪苓 黄花 龟板 桑椹 女贞子 旱莲草 金樱子各120g 石见穿 蚤休 山慈姑(去皮矾小沧,滤干) 白敛 海藻 生地 枸札 何首乌各90g 天冬 莪术(醋浸泡)各60g 人中白30g,前汁去渣,加糖3斤收膏做丸。每日早晚用开水冲服1汤匙可长期服用,1~3个月可收效)。同时,配合功坚化癌丸,每日早晚开水吞服15丸。

  攻紧化癌丸组方:琥珀 穿山甲(炮枯) 白及 露蜂房(焙枯) 各60g 乳香 没药(去油) 全蝎 土鳖 干蟾(焙枯蜣螂(焙枯 各30g 熊胆 雄黄各20g硼砂15g 冰皮10g蜈蚣10条 麝香 蜗牛 血蝎各6g 胎盘5个(水洗保留血筋,文火焙枯)。除麝香、冰片外,余药共研细末,炼蜜丸如梧子大。主要适用于各种泌尿生殖系癌肿。刺猬毛藤汤(刺猬皮 地鳖虫各10g 白毛藤 半枝莲 仙鹤草各30g 石苇 大蓟 小蓟各15g,加减变化使用,如热毒盛加土茯苓、龙葵、蛇果草;湿热盛加知柏地黄汤;小便淋涩甚或尿闭者加知母、黄柏、肉桂。水煎,每日1剂,分2次服)。蜀葵煎剂(干蜀葵40g或鲜蜀葵全株10g。煎汤口服,1日2次。症状基本消失后,改用干蜀葵花10~20个泡茶饮服。主要适用于膀胱癌)。地榆炭醋煎剂(地榆炭100g 食醋500mL,共煎汁取300mL。每日1剂,分次服完,每次服药量不限。此方经过滤及高压灭菌后亦可作为膀胱灌注用,每次20~40mL。

  其它组方配合应用的有:斑蝥制剂:①斑蝥烧鸡蛋:即每个鸡蛋内放1~3人我头、肢的斑蝥,烧熟后去斑蝥每日服1~2个。②复方斑蝥丸:斑蝥15g 猪苓 大黄各25g 人参20g。先用50长白酒浸泡斑蝥24小时,加温60度10分钟,过滤去渣取药汁酒150mL;以且再将大黄、猪苓、人参研成细末,把斑蝥酒与药粉混合搅拦,然后用鸡蛋清调之,制成绿豆大丸子,干燥备用。每日服3次,每次服5粒。扶正祛邪内服汤方:结合辨病辨证选用白花蛇舌草 山豆根  夏枯草 土茯苓 苡仁 半枝莲 黄芪 丹参 黄柏 五加皮 当归等药组成肯有抗癌,提高免疫力功能。

  2、化学药物治疗 膀胱癌的非手术疗法除中药治疗外还可配合化学药物治疗。化疗主要以激光手术后配合膀胱内灌注治疗。由于化疗药物对机体的副作用较大,膀胱内灌注治疗可以大大减轻其药物的毒性反应,而且保留时间可依病人耐受处长。常用的药物有:①噻替哌 先排空膀胱后,经导尿管或直接经尿道注入60mL生理盐水内溶有60mg的噻替哌溶液,注射完后病人采取对肿瘤灶治疗的有效体位,或取仰、俯、侧卧位各15分钟或30分钟,以保证药液与肿瘤有足够时间接触。②放射菌素-D用放射菌毒-D1mg溶于30~60mL0.9%N.S.与第①方法同用。每周1~2次。③5-Fu(氟尿嘧啶)既可行膀胱内灌注也可经血管行全身应用。5-Fu对晚期肿瘤48%~60%仍有疗效。复发的肿瘤仍可应用。灌注用5-Fu500mg溶汙60mL0.9%N.S.按前二方法应用,每周1~2次。④喜树碱 20mg溶于60mL0.9%N.S按前法应用,每周1~2次。文献报道临床应用噻替哌和喜树碱疗效较好。主要是噻替哌为一种多能羟基物质。具有类放射作用,特别对乳头状瘤疗效明显。应用以且使肿瘤细胞发生化学性炎症及退行性改变,而后脱落,正常上皮细胞增生。喜树碱可以预防肿瘤复发。

  局部用药灌注时应注意事项有:①治疗前要检查血象;②灌注药物时要保护阴茎及周围的正常皮肤,以防药液与皮肤接触后引起皮炎;③药物注入膀胱后应保留一小时以上,同时采用适合肿瘤所在侧的卧位,使药物能够充分发挥作用。

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发表于 2006-1-22 17:51:29 | 显示全部楼层

四 前列腺增生症

  (一)概述

  临床上前列腺增生,由于所含腺体及肌纤维比例不同,前列腺可能大而软或者小而硬。重量常为数十克,也有病例重达一百多克的。一般增生的腺体结节,逐渐增大,压迫周围的腺体组织,使其退化萎缩,最后变为包囊,厚度约3~5mm,颜色灰白而坚硬,与增生的腺体之间有很明显界线。手术易于剥离,增生多发生于前列腺侧叶及中叶,后叶不发生。前列腺增生常分为三类:①单叶肥大 可有中叶肥大,颈下叶肥大及三角区下叶肥大;②两侧叶肥大③三叶均肥大,包括两侧叶及中叶。

  增生的前列腺由于体积增大,致使后尿道变长而弯曲、狭窄,同时也使膀胱底部抬高发生尿道梗阻,排尿困难,残余尿增多,病程长。病情严重时,上尿路受反压力影响而产生积水逐渐使肾功能受损。

  1.病因 在前列腺增生中过度的性生活及未经彻底治疗好的后尿道炎;睾丸功能变异;尿道梗阻及其它结构的改变;饮酒过度及摄入刺激性食物均成为诱因。在原诱因作用下前列腺产生炎性反应,或后尿道炎及膀胱炎等造成前列腺增生。

  2.临床表现 前列腺增生症的症状产生轻重并不前列腺大小成正比,而与增生的部位关系密切。症状多是排尿机能障碍,常在不知不觉中出现,并逐渐加重,其病史可持续数年至数十年。常邮的症状有:

  (1) 频尿急 早期症状最突出的是尿频尿急,以夜间最突出。发生尿频的原因系由于膀胱颈部充血,残余尿中轻度感染,刺激膀胱口部所致。尿急多由膀胱炎症引起。

  (2)排尿困难 开始表现为排尿等待及排尿无力,继而尿流变细、中断,甚至出现尿潴留。

  (3)尿失禁 常为晚期症状,最易发生在患者入睡时,由于盆底肌肉松弛而出现尿失禁。增大的腺体一方面造成排尿困难,但另一方干扰了膀胱口括约机制,也可以发生尿失禁。

  (4)血尿 主要由膀胱炎症及合并结石时出现。常为镜下血尿,如果为腺体表面的血管扩张破裂时可引起肉眼血尿。出血量大,而发生尿道内血块堵塞致急性尿潴留。

  (5)急性尿潴留 前列腺增生症中60%的病例可出现。在受寒、运动剧烈、饮酒或食入刺激性强的食物后未能及时排尿,引起肥大的腺体及膀胱颈部充血、水肿而产生尿潴留。

  增生的前列腺到晚期增生得不到改善,排尿困难可发展成尿毒症,常为晚期症状。由于下尿路长时间梗阻,逐渐引起上尿路病理变化,以至于损害肾功能。患者主要表现为无力疲倦,饮食不振,大便秘结,头痛,口渴,皮肤及粘膜干燥,舌苔增厚等。血检,非蛋白氮增高,CO2­结合力降低,尿比重低,血压增高等。

  3.诊断 50岁以上男性患者有尿路梗阻者应进行检查。常用的方法有:

  (1)肛诊 是临床上既简单而又可靠的方法,检查前排空膀胱。指诊时请注意前列腺的大小、硬度、活动、中央沟及表面情况。一般前列腺增生其表面隆起光滑,具有一定的弹性,边缘清楚,中央沟变浅或消失。前列腺增生分三度:第一度表面光滑硬韧,中央沟消失;第二度上极摸不清;第三度周围关系不清。指诊发现前列腺无明显增大时,不要轻易否定前列腺增生症。其原因可能是中叶或颈下叶增生而向膀胱内突出;或者是小的侧叶增生而压迫尿道所致。为了解肾功,膀胱病变可进行排泄性静脉泌尿造影,导尿管导尿测定残余尿。

  (2)膀胱镜检查 主要针对梗阻表现不严重而能进镜者均应行膀胱镜检查。主要优点在于镜下能直接观察前列腺增生的情况及膀胱内有无结石、肿瘤、憩室等病变。膀胱镜下常见为①尿道显著变长,而且向前弯曲;②膀胱颈缩小而且失去圆形之形状③膀胱颈后唇显著隆起,常不易看清三角区及输尿管口;④膀胱壁有众多小梁、小房或有时见憩室;⑤少数病例合并结石、肿瘤等。

  1、治疗 前列腺增生症在膀胱镜下激光手术收效快,而损伤小,对发生尿路梗阻、年龄大、无膀胱及上尿路并发病尤为适用,是近年来临床上新兴的快速而安全、疗效好的手术方法。此手术方法无前列腺全切除术后产生尿失禁的并发症。

  (二)激光术前准备

  按膀胱镜检查术进行准备,膀胱镜于术前12小时消毒(10%福尔马列林液消毒)。同时检查患者肾、心、肝、肺功能及血、尿常规检查。

  麻醉:前列腺增生进行膀胱镜下激光手术常用止痛润滑胶灌注麻醉,由于手术时间短,大多数病者可不须其它麻醉。高度紧张患者应耐心说明手术的安全性,取得良好协作。特殊患者可选择骶丛或鞍麻及骶害内麻醉。

  (三)激光手术

  患者本位与膀胱镜下激光碎石术相同。对外阴进行清洗消毒(常用.1%新洁尔灭液)。铺无菌洞巾,冬天手术时,手术间内应保持温暖。用止痛润滑胶经尿道外口注入、左手拇、食指轻捏住龟头、右手指向后捏挤阴茎把药物向后排入膀胱内。约待3~5分钟,取出消毒膀胱镜用冲洗盐水冲洗,消毒用甲醛。上好内芯插入膀胱镜,当膀胱镜进入后尿道部有阻塞感时,退出内芯,改上纤维镜,并仔细观察尿道内阻塞情况。此时可邮尿道内突出物。由活检孔导入Nd:YAG激光光纤。光纤头在导入前应削去外保护层约4mm。常用功率40W。根据梗阻程度随时调整出光量。如镜下见尿道阻塞中,将光刀头与梗阻灶贴紧,可将膀胱镜先端适当向贴近增生灶加压。切记,光纤头必须外露于膀胱镜前部约1cm,也就是必须要在镜下看清光纤及病灶方能触发激光进行切割;一侧突出者,治疗该侧以切割;双侧突出者,应同时切割;突出较重,光刀接触切割,或汽化之。光切后突出增生的前列腺组织不必立即剥离,术后3天局部开始脱离并由里向外逐渐修复。手术完毕,退出光刀。再进行尿道观察,如梗阻增生前列腺未解除,再导入激光刀切除。

  (四)术后处理

  镜下激光手术后局部渗出见于部分患者,一般无急性尿血发生,渗血系局部光切组织修复脱落现象,在排尿时出现,刚开始初尿有血液混合尿液排出,排尿不久,即为纯尿,为防出血,促进创面早日修复,术后给予止血剂,口服、静脉滴注、肌肉注射均可,此外给予大剂量维生素C及B1,B2,VAD,VE等口服,适当应用抗生素可防止感染发生,有心、肺、肾合并症者给予及时治疗。

  除上述治疗外,在术后可以辅助中医疗法:排尿困难在中医文献中名曰癃闭,治疗时应以辨证施治。

  清利下焦湿热:以治其原因,活血调气,软紧之品以消气血凝聚之症结。组方:扁畜9g  海藻9g 生龟板15g 生鳖甲15g 生牡蛎15g 川柏6g 知毒 12g 广木香4.5g 赤芍6g 红花4.5g 水煎,每日1剂,分2次服。

  清热得尿法:下焦实热的用八正散加味。组方:车前子9g 木通9g 矍麦9g 扁蓄9g 滑石12g 山栀9g 大黄6g 甘草梢6g,水煎每日1付,分2次服。

  激光手术后,对老年肾虚者,宜用补气滋养药。纯阴化阳汤:组方熟地12g 玄参12g 肉桂3g 车前子3g,水煎,每日1剂2次服。

  前列腺增生镜下激光治疗为主,药物治疗可以巩固手术疗效。患者多在激光手术后24小时排尿正常,疼痛轻微,术后处理取决与手术时采用的麻醉方式。鞍麻等术后要密切观察,以防麻醉平面过高产生危险。每日观察排尿中情况,如肉眼血尿多,而且时间长者必须再镜下激光止血。一般镜下手术后,肉眼血尿一日比一日更少。术后多饮水,饮食无刺激性,营养高的食物对术后全面恢复极有力。术后3周后排尿不通畅者系梗阻未彻底解除可再激光再通。

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五、尿道肿瘤

  (一)概述

  尿道肿瘤包括男性尿道癌及女性尿道癌。男性尿道癌原发性的部位而有不同,大多见的为移行上皮癌及鳞状细胞癌。阴茎部尿道肿瘤约70%起自尿道球部。少数起自前列腺部。发病的原因与尿道炎、尿道狭窄及反复尿道扩张有关。尿道球部、尿道膜部肿瘤常侵犯会阴部的深层结构组织,包括阴茎和阴囊皮肤、尿生殖隔及前列腺;舟状窝部的肿瘤可侵犯富含血管及淋巴的阴茎头。前尿道肿瘤则转移至腹股沟浅深淋巴结。后尿道肿瘤则转移至闭孔和髂内、外的淋巴结,但是当肿瘤侵犯阴茎及会阴时则可转移至腹股沟淋巴结。尿道癌(尤其是前尿道癌)很少发生血行转移。到晚期转移较远部位最多为肺、其次是肝、胃转移。

  1、临床表现

  发病以50岁以上居多,低龄发病较少。患者一般以尿道梗阻、肿物、尿道周围脓肿,尿外渗、尿道瘘及尿道流分泌物诸症而就医,某些病人有疼痛、血尿或血精症状。舟状窝肿瘤表现为溃疡或乳头状病灶。应对患者进行直肠双合诊检查以了解肿瘤有无扩展至前列腺、肛门及尿生殖膈。

  2、诊断 对以往无尿道疾病或外伤史而出现尿道出血或梗阻症状,尿道狭窄治疗过程中症状加重,出现尿道周围脓肿或尿道瘘的老年男性,应考虑尿道癌。应进行膀胱尿道镜检、活体组织检查及尿道分泌物或者尿道冲洗液细胞学的检查。必要时进行活体组织检查,并了解肿瘤损害程度。

  3、临床分期

  O期:局限于粘膜(即原位癌);A期:病变至粘膜下层;B期:病变侵及尿道海绵体;C直接扩展到尿道海级体外的组织或超过前列腺包膜;D1期:区域性淋巴结转移,包括腹股沟/盆腔淋巴结(原发性瘤可为任何期);D2期:远处转移(原发性瘤可为任何期)。

  (二) Nd:YAG激光手术

  治疗男性尿道癌方法应根据临床分期进行。O、A、B期直接于膀胱镜下激光治疗。C期应采用经外阴切口,按解剖层次切开组织,直达前列腺部,用激光行根治性手术。根据临床手术体会,从皮肤切口至完成整个手术只能用光刀切割,2mm以上大血管适当处理外,癌灶行高温疗法。D1、D2­期由于有腹股沟部及盆腔淋巴结及远处转移。在治疗原发灶的同时,尽可能地清扫除腹股沟处淋巴结。远处转移配合化疗治疗及中药治疗等配合。

  根据肿瘤在尿道内发生的部位不同,而激光的治疗术式也不相同。若肿瘤只限于阴茎远侧的,确定肿瘤部位及体积,将Nd:YAG石英光纤导入并输出激光治疗。运用功率40~50W,根据病人癌灶进行调节。在做主要瘤体破坏时,局部产生的高温向周边扩散,对残余癌细胞有间接的杀灭作用,不必似传统手术做部分阴茎切除。由于激光的特殊效能,作者对很多例临床表现不同的恶性肿瘤进行激光手术后观察,肿瘤全消失,局部代偿性修复良好,有的病人需做器官切除的,终于促使了完整的器官,功能无改变。文献报道行阴茎根治性切除术的存活率并不比充分的部分切除术更高。阴囊广泛受累时,按外科铺敷,用激光行阴茎、阴囊切除,其目的是为了减少局部复发。

  位于尿道前列腺部肿瘤于膀胱镜下经尿道切除。由于尿道球部肿瘤在确诊时往往已有广泛扩展,据报道,即使行根治性手术,亦无法治愈。术后易复发,因而于膀胱镜下进行高功率激光治疗可减少损伤,其疗效不低于根治手术。术后用噻替哌灌注尿道,每周1次,共4~6次。

  (三) 术后处理

  尿道肿瘤激光术后给予支持治疗,以提高患者机体免疫力,同时根据患者手术情况给予抗感染治疗。多饮水,以利冲洗尿道手术灶在修复时脱落的组织。中药可用扶正解毒膏(参见膀胱腔内肿瘤组方及用法)。

  每日观察患者排出小便,以了解有无继发性出血。手术后2周内排尿对尿道有轻微刺激性疼痛,除给病人足够液体以利稀释排泄物外可减少刺激症状。常规无须处理,症状突出者对症处理。
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