好医生论坛

 找回密码
 注册

扫一扫,访问微社区

搜索
热搜: 好医生
《好医生论坛》官方微信《好医生论坛》在线购买学分卡《好医生论坛》官方QQ群开通啦
好医生论坛2015年招募版主征集医考骗子电话、QQ号《好医生论坛》新手入门指南
楼主: xhxzz

您了解激光吗?

[复制链接]

该用户从未签到

发表于 2006-1-22 17:53:21 | 显示全部楼层

六、女尿道癌

  (一)概述

  解剖学上女性尿道远侧三分之二鳞状上皮覆盖,近三分之一为移行上皮覆盖。女性尿道短,长约3~5cm,在耻骨联合与阴道间斜向前下,开口于阴道前庭。尿道周围腺常见于尿道外口附近,尿道中段偶见,而近尿道内口处偶有少数腺体。由于尿道组织学特点,原发性尿道癌的组织类型有鳞状上皮癌及腺癌,还可有移行上皮癌、粘液腺癌及未分化癌,还可有移行上皮癌、粘液腺癌及未分化癌。临床上远段尿道癌发生于尿道远侧三分之一,肿瘤可以发展为全尿道癌;位于中尿段或近段的肿瘤常合并有其他部位受累。

  按临床3级分类的尿道恶性度,三级恶性程度最高。远段尿道癌的级常较低,全尿道癌的恶性度较高。

  发病原因未明确,但与尿道阜发生的可能性无关,尿道白斑可能为癌前期病变。尿道癌的恶性度较高。

  发病原因未明确,但与尿道肉阜发生的可能性无关,尿道白斑可能为癌前期病变。尿道癌早期与尿道肉阜、息肉及乳头状瘤及相似,应予鉴别,必要时活组织检查。

  尿道癌常以直接蔓延扩散,近侧侵犯膀胱颈部,远侧侵犯前庭、阴唇及阴道,最后形成尿道阴道瘘。全尿道癌由于恶性程度高向深部组织浸润较快。晚期尿道癌在外观上难与女阴癌区别。远段尿道癌主要经淋巴转移至腹股沟淋巴结,近段尿道癌转移至闭孔及髂外、内淋巴结。早诊病人中有20%~57%腹股沟淋巴结肿大,而80%为癌转移。文献报告全尿道癌的淋巴转移率较远段尿道癌为高。远处转移部位最常见的是肺、肝、骨和脑。

  1、临床表现 以老年妇女多见,50岁以上发病居多,症状有尿道流血、血尿,其它症状有尿频、尿痛、排尿时烧灼感、排尿困难及性感不快等。可邮到或触到局部肿块。如果肿瘤坏死、溃疡及感染时见尿道或阴道流出黄色及血性臭味分泌物。晚期尿道癌主要症状为体重减轻,骨盆痛,尿道周围脓肿,尿失禁,形成尿道阴道瘘以及尿潴留。位于尿道远段的肿瘤早期可见乳头状肿物及表浅的小溃疡,逐渐发展成菜花状肿块突出于尿道口,肿瘤表面有溃疡及出血、硬度不一。近段尿道肿瘤局部有肿胀感、变硬、压痛。经阴道触诊可估计病变范围。位于尿道近段的肿瘤呈尿道弥漫性浸润,取活检做病理切片可以确诊。

  2、临床分期

  O期:原位癌;A期:浸润粘膜下层;B期:浸润尿道周围肌肉;C期:尿道周围(C1阴道肌层,C2阴道肌肉及粘膜,C3邻近结构的膀胱、阴唇、阴蒂——;D期:转移(D1腹股沟淋巴结,D2主动脉分叉下的盆淋巴结,D3主动脉分叉以上淋巴结,D4远处转移)。

  3、治疗 女性尿道癌的治疗根据临床分期,采用不同的手术方式,在确定尿道癌后,应设计手术方案。前三期(O、A、B期)最适宜镜下尿道内治疗;后二期(C、D期)只能开放性激光根治术,并尽可能做区域性转移性淋巴结切除。

  (二)激光术前准备

  前三期远段尿道癌能彻底暴露手术可直接手术,如中醉后段尿道癌准备膀胱镜。启动激光机,调试输出功率正常与否,检查光纤有无断裂。光纤头削去外保护层、裸露光纤2mm。后二期按不同的手术径路准备铺敷用物。

  麻醉:远段O、A、B期尿道局部注射麻醉(2%利多卡因加1:1000肾上腺素数滴,注射于尿道周围,后尿道癌采用骶管及鞍麻。

该用户从未签到

发表于 2006-1-22 17:54:46 | 显示全部楼层
  (三)激光手术

  患者取膀胱截石位,消毒外阴(常用0.1~0.2%新洁尔灭液),术前取出浸泡于10%福尔巴林液中消毒的膀胱镜,并用冲洗膀胱的生理盐水冲洗干净膀胱镜上的福尔马林。上内芯,涂上镜端润滑剂,缓慢由尿道外口进入后尿道及膀胱内。了预见内芯,上观察镜仔细观察肿瘤有无扩散入膀胱,彻底了解肿瘤体积后导入Nd:YAG激光光纤,由肢踏开关激光输出时间。激光功率40~60W,根据病灶需要,不断改变激光功率,治疗面积应超出正常粘膜组织3mm。镜下必须见光刀外露于镜端1cm,看准病灶,光纤与肿瘤相接触、触发激光,每次约3秒(可采用定时输出)。突出较明显肿瘤组织,把光刀平行于肿瘤基底插入其内,输出60W功率切割,手术中,因激光作用于肿瘤组织产生热反应,形成烟雾、炭化组织,向膀胱内注水气并排出,即可保证视野清晰。治疗应视肿瘤形状而变化方法,溃疡改变者,光刀接触溃疡面照射。溃疡周边突出灶、光刀插入治疗。直视下估计肿瘤已向深层发展,应与之垂直插入,输出高功率激光治疗。插入深度输出激光功率要视肿瘤位于尿道与周围相毗邻的器官决定,肿瘤体积大,向肌层浸润直接把光刀进入尿道壁内,功率时间长,使局部温度升高,进行热疗。

  远段尿道未浸及大阴唇、阴蒂的肿瘤,用C形扩张器扩开尿道前段暴露尿道内肿瘤,把Nd:YAG激光光刀平行于尿道壁向腔内突出的瘤体后,转动C形扩张器(此扩张器由术者自制,长约6cm,先端稍小,0.5~0.8不等,分大中小三种型号,视患尿道扩张程度选用,使用最多的为中、小号,可用于女性尿道内的乳头状瘤,尿道内息肉、肉阜、血管瘤的激光治疗,非常方便适用)。轻动C型扩张器动作轻缓,以C型口暴露于直视下手术面即可,待处理完一部分后,再处理另一部分,直至尿道内呈360度观察治疗结束.
  侵及外阴、阴唇、阴蒂的尿道癌,按外阴无菌手术准备,消毒铺敷。选处理尿道,光刀出光功率40~50W。直接进入肿瘤灶内治疗。瘤体中心处出光功率高,时间长,其周围浸润灶光刀在肿瘤与正常组织细胞交界处间隔13cm插入,将整个肿瘤面彻底用光刀做内切式治疗。向外突出的瘤体光刀横断切割。石英光刀治疗后,用CO2激光30W对肿瘤切割,把肿瘤全部汽化、炭化,到正常组织为度。汽化、炭化时外阴局部温度上升超过45度以上,对杀灭深处中瘤特别有效,术者对一例尿道癌(远段)进行激光治疗后观察,功能无损伤,收到极其显著的疗效,患者至今健康。

  激光手术治疗尿道癌,有腹股沟淋巴结肿大的应进行淋巴结清扫术,按手术程序进行,从皮肤切口到最后缝合,始终以Nd:YAG光刀或CO2激光刀分离切割。除似正常的切割外,还兼有热疗作用,并无存活癌细胞脱落转移种植。全尿道癌治疗相对较复杂,主要原因为原病灶早已远处转移,激光治疗直接经尿道壁插入深部。患者无尿失控,证明膀胱括约肌功能良好,因而应从尿道内口向外行壁内深处治疗,充分处理完原发病灶后,术后再做综合性经疗,中药扶正去邪法。手术面用四环素软膏保护。

  (四)术后处理

  术后辅助抗炎及支持治疗,全尿道癌及外阴受侵手术后每天处理创面1次,定时换药。观察小便有无流血,血量多者必须及时处理,可在原术式操作下用20W功率Nd:YAG激光止血。在激光治疗后,常规排尿时患者有尿道灼痛感,碱化尿液可减少尿液刺激尿道手术面的症状。3~4周手术面修复。

该用户从未签到

发表于 2006-1-22 17:59:08 | 显示全部楼层

七、阴茎癌

  (一)概述

  1.病因 阴茎癌常由包皮过长,包皮垢形成伴反复炎性感染、长期刺激是致癌的主要因素。近年笔者在临床上发现尖锐湿疣癌变病例(见附图40、46),因而与感染乳头状瘤病毒有关。


附图40 阴茎高分化鳞状细胞癌


附图46 包皮、冠状沟及龟头多发性尖锐湿疣


  2.病理 临床最多见的是鳞状细胞癌,常发生于阴茎头或包皮内板,早期表现为局部隆起,逐渐增大,分为乳头状癌及浸润性癌二类。前者向外生长典型、晚期呈菜花状。浸润性癌生长快,容易发生溃疡,可迅速向深部浸润,阴茎癌的细胞分化绝大多数为I级和Ⅱ级。浸润型癌的恶性较高。

  3、临床分期

  1期:肿瘤病灶局限于阴茎头或包皮;2期:肿瘤已侵犯阴茎体部,淋巴结无转移;3期:肿瘤已侵犯阴茎体部,区域淋巴结有转移;4期:不能切除的淋巴结及远处转移。

  4.临床表现 阴茎癌发病年龄多在30岁以上。初期呈现为包皮及阴茎头的类丘疹、疣状或者溃疡改变,逐渐增大。常没疼痛。病程较久,阴茎癌呈典型菜花状生长或者阴茎大部被癌细胞破坏。笔者曾遇一例典型病例仅发病2月,肿瘤即增大约3.5cm。病人一般无排尿困难,肿瘤阻挡,排尿时尿线散射,合并感染时局部痛或排尿痛,有恶臭味。

  5.诊断凡遇长期包皮口流脓或包皮阴茎头炎的病人必须把包皮翻转做包皮侧背切开后检查做和活检。阴茎癌患者多有腹股沟淋巴结肿大,但不一定为癌转移。晚期转移的淋巴结往往相当大,而且质硬,甚至固定或形成溃疡,易出血。对可凝淋巴结用激光刀完整切除送活栓。切忌:不可将淋巴结强行压破及穿刺(由于穿刺易引致肿瘤细胞种植转移,现在临床上多不主张应用,尤以深部著者),可借助超声、淋巴造影有无转移的淋巴结。

  此外,还需与梅毒性下疳、阴茎头部结核等相鉴别,不能区别者,须做分泌物涂片及活体组织检查明确诊断。

  5.治疗 阴茎癌在临床上绝大多数以1、2期为主,而阴茎白膜未破坏者,激光治疗后能较完整地恢复并保留其形状,功能不改变。根据临床疗效观察,疗效较为突出。对浸润性癌,光刀治疗损伤程度也比较轻微。以往大于2cm处切断阴茎。激光治疗能尽可能地保留器官。

该用户从未签到

发表于 2006-1-22 17:59:36 | 显示全部楼层
  (二)激光术前准备

  根据阴茎癌的发展程度要求,常规按外阴手术准备。术前12小时备皮,将阴毛全部剃除。检查患者心、肺、肝、肾功能。手术以ND:YAG激光和CO2激光相结合,检查机器运转正常。石英光刀刀柄及备用器械消毒备用。

  麻醉:1、2期阴茎癌可行根部注射麻醉,3、4期阴茎癌向阴囊、会阴等扩展,须做区域淋巴结清除术,采用腰麻、骶管麻醉及硬膜外麻醉

  (三)激光手术

  患者取平卧位,用0.1%新洁尔灭液冲洗消毒阴茎、龟头及外阴。阴茎根部用橡皮圈套住,每隔30分钟松开1次,让血液循环,切记压迫超过30~60分钟可造成不可逆性缺血坏死。光纤并没有上手术柄(用18号硬膜针打磨前面弯曲部分成直斜面4mm)对手术操作极方便。

  阴茎癌为乳头状瘤,呈菜花状改变者,光刀与阴茎皮肤平行,输出激光逐步切割。常用功率60W,视阴茎癌瘤大小调节激光功率。癌灶大,功率相对较高;癌灶小,功率相对较低,功率使用应于术中灵活按切割要求不断变化。有时功率可小到20W,光刀运行切割似金属刀切割。术中切割适当缓慢,这样切口不出血。运行光刀快时,切断血管不能有效地被凝固,因而出血较明显,光刀与皮肤平等切割时,1.06μm激光向前输送激光,切口两侧组织损伤轻。整个肿瘤切割完毕,观察手术面有无残留肿瘤,如一次未彻底切割完毕者,光刀相距2mm垂直照射,不留下任何残余肿瘤。对手术面不易区分有否残余肿瘤,用湿纱布将创面轻拭干净再做彻底处理,到正常组织为止。1、2期阴茎癌治疗效果比较好,不必照以往方法切去至少距肿瘤处的正常阴茎2cm。激光切割不但有利刃的特殊作用,而且激光产生的高温对肿瘤细胞能彻底破坏。

  非乳头型阴茎癌肿瘤未扩展至阴囊、会阴腹壁或耻骨,或肿瘤仅侵犯阴茎前1~2/3者,于阴茎根部用橡皮圈压迫(必须于术中30分钟后松开血循环一次,约3~5分钟)。光刀于肿瘤中心插入,输出功率80W,直接将肿瘤切割,同时手术中激光高功率使肿瘤体温度增高,强化热疗作用。温度外高约45度。把激光功率改变为40W,光刀于肿瘤与正常阴茎组织交接处直接插入,深度视肿瘤而定。肿瘤被彻底处理完毕,取下橡皮圈,解除压迫,观察手术面有无出血,如有出血明显者,可再用20W功率激光对准出血点止血,时间为35秒左右。

  阴茎肿瘤已扩展到阴囊、会阴、腹壁或耻骨者已属临床4期改变,此时患者常有腹股沟淋巴结肿大及髂淋巴结肿大。手术除因广泛转移无法完全治愈者外,应依个别情况行外阴及深部输入激光治疗。如阴囊被侵犯,可行部分阴囊切除术,手术始终用Nd:YAG激光切割,以防手术中有散在肿瘤细胞脱落转移。面积大而手术切除较困难者,以激光高温疗法治疗为佳,这样病人可免切除过多组织之苦,而且疗效与扩大切除相比,优点很多。有髂腹股沟淋巴结肿大,需行肿大淋巴结清除术者,用光刀分离切割。处理完毕肿瘤体积以后,局部用无菌纱布包扎保护。

  (四)术后处理

  术后处理应针对肿瘤手术情况施以药物治疗。对1、2期阴茎癌患者术后不必特殊处理。常规给予口服抗生素如红霉素、四环素、维生素C、B1、B2等治疗2周即可。如肿瘤体积大,手术时间长,可能伴术后感染的,经静脉滴注抗生素;术后疼痛明显者,给予镇静止痛治疗。4期阴茎肿瘤侵犯阴囊、外阴等行扩大根治术治疗的,在常规术后给予抗炎、支持治疗外,还应给予化疗。常用化疗用药有博来霉素、顺铂、氨甲喋呤等抗癌药。有条件地方4期病人激光术后还可考虑行放射治疗。1、2期阴茎癌激光术后无须抗癌治疗;3期阴茎癌有腹股沟淋巴结肿大,在先经抗炎治疗6周、淋巴结肿大未见消退者,在处理原发灶后,切除未消退的淋巴结,术后可以考虑化疗。

  激光术后,手术创面可用30mWHe-Ne激光照射治疗,与病灶间隔30cm,1日1次,每次15~20分钟,可减少术后抗炎及止痛治疗用药,10~15天1疗程,术后第2日检查手术创口,如分泌物(渗出物)多,纱布已被浸湿,及时更换,常用1%利凡诺液,或0.1%新洁尔灭液清洗手术面,忌用酒精之类强刺激消毒剂,有剥离坏死组织,用无菌平镊取出,忌强行剥离。激光治疗后3周,肿瘤细胞不断坏死脱落、新生组织逐渐修复缺损创面。术后保持无菌,定时更换伤口敷料即可,中药参见膀胱癌篇。

该用户从未签到

发表于 2006-1-22 18:00:36 | 显示全部楼层

八、睾丸肿瘤

  (一)概述

  临床上睾丸肿瘤以单侧发病多见,双侧睾丸肿瘤罕见,而且右侧多于左侧。笔者在多年临床中收治一位患有右侧睾丸肿瘤的40岁患者,经激光切除后,病理检查诊断为“精原细胞瘤”,手术切除后至今健康。切除睾丸体积3×4cm2。

  1.病原  ①局部慢性刺激;②局部外伤;③内分泌紊乱;④局部感染;⑤瘾睾症及睾丸下降不全。

  2、睾丸肿类分类

  (1)精原细胞瘤 最常见,文献报道占睾丸生殖肿瘤15%~55%。其特点是肿瘤生长缓慢,体积大。

  (2)胚胎癌 发病约占睾丸肿瘤20%。

  (3)畸胎瘤 约占睾丸肿瘤的7%。

  (4)畸胎癌 发病约35%以上。多为混合瘤,绝大多数为畸胎瘤、脴胎癌、绒毛膜上皮癌构成。

  (5)绒毛膜上皮癌  单纯绒毛膜上皮癌发病极少。

  3、临床表现

  (1)睾丸沉重不适感 绝大多数睾丸肿瘤共有的症状,而且为早期表现。

  (2)睾丸肿大 常在无感染之中肿大,而且发展较快,质坚硬,表面高低不平。

  (3)疾病 睾丸肿瘤发生内出血,肿瘤内中心区坏死,睾丸血供障碍而致疼痛。无明显白血球增高,经抗生素治疗无效时,睾丸急剧疼痛应想到有睾丸肿瘤的可能。

  4、诊断 根据上述临床表面及体征:睾丸肿大,质紧硬,晚期表现凸凹不平,透光试验阴性即可确定。在初期睾丸肿瘤症状轻微,常不易引起病人注意,因而易被忽略。睾丸肿瘤的性质分类应待病理定性,然而忌行活检穿刺,此法可致肿瘤扩散,而且诊断率低。主张先行精索游离,临时阻断血流,取出睾丸切除可凝肿瘤的部分,立即行冰冻切片病检证实为肿瘤时立即切除睾丸。

  5、治疗 睾丸肿瘤的治疗,要获得比较好的疗效取决于肿瘤性质及早期诊断激光治疗的目的切除原发肿瘤,根据组织学结果以决定是用手术或放射治疗腹主A旁淋巴结。远处转移病灶最后治疗,广泛转移的应用化疗。孤立性转移病灶用光刀切除或放射治疗。

  (二)激光术前准备

  手术按斜疝修补术准备,严格无菌铺敷,术前12小时备皮。对病人行常规检查,包括B超、X片、心电等检查,检查Nd:YAG激光,刀柄于术前12小时消毒备用。作用功率30~40W。

  麻醉:手术常采用局麻,较复杂的阴囊手术以及行腹股沟肿大淋巴结清除术者采用腰麻或者硬膜外麻醉。儿童不合作时采用全麻除外。

  (三)激光手术

  患者取平卧位,消毒外阴、阴囊、大腿前内侧、下腹部,铺敷。将光刀柄与光纤固定,选择腹股沟切口切除睾丸肿瘤。用光刀如执笔式切开皮肤全层及皮下组织,光刀运行比钢刀稍慢,暴露腹外斜肌健膜及外环。切开腹外斜肌腱膜直达内环,将腹内斜肌牵开后即可暴露提睾筋膜。将提睾筋膜分离,可见到腹股沟管内睾丸及精索。如睾丸远侧端有睾丸精索,用光刀切断。轻提起睾丸及精索,将其周围组织仔细分离。在近精索的近端切开部囊,游离精索后,在切断前应将输精管与精索血管分离,先用丝线结扎输精管,用光刀切断。同法结扎并切断精索血管。

  继续做钝性分离远端精索,并把睾丸从阴囊内拉出,暴露睾丸精索后,用20W功率光刀切断精索,将睾丸、附睾及远端精索一同取出。取出切断精索及睾丸后,检查有无出血,发现出血点用光刀止血。手术切口严格无菌操作,无感染可能,或者局部用灭敌灵液冲洗后按解剖层次缝合。手术不严格、切口可能污染者,在阴囊切开下方一小口,放置橡皮引流条。缝合伤口。

  切除睾丸后,有腹股沟淋巴结肿大的转移性癌灶,用光刀彻底切除。

  (四)术后处理

  应根据睾丸肿瘤的性质选用适宜的治疗方法。术后除辅助抗炎治疗外还可行化疗、放疗。如系晚期,即已有腹部远处转移的睾丸肿瘤,应以化疗放射治疗为主,手术切除睾丸肿瘤为辅治疗应根据肿瘤分类,采用手术切除睾丸肿瘤为主,配合放、化疗治疗为辅。分类不良,有远处转移的睾丸肿瘤,应先行放疗,化疗控制后再切除睾丸肿瘤(可参照有关资料无法手术之晚期病人的治疗)。

  术后检查手术切口有无感染,及时更换伤口敷料。对感染伤口、术后给予30mWHe-Ne激光照射,一次15~20分钟,1日1次,7~10天一疗程。每次照射完毕,用无菌纱包扎伤口。有放置引流条患者,术手24小时必须更换无菌敷料,引流物多者更换敷料要及时。

  此外,激光手术切除睾丸肿瘤后,在放、化疗的同时考虑用中药“扶正解毒膏”,组方参见膀胱癌中药治疗。根据病人具体情况,辨证施治。中药治疗应本着扶持机体免疫力为主,在机体免疫力加强后可以提高抵御肿瘤的能力。

该用户从未签到

发表于 2006-1-22 18:01:35 | 显示全部楼层

九、鞘膜积液

  (一)概述

  临床解剖睾丸鞘膜分壁层和脏层。围绕睾丸部分为脏层,其外周部分为壁层,在睾丸部位的鞘腹膜成为囊状。正常生理情况下两层间有很少量浅黄色透明浆液。鞘膜积液的形成是脏壁层鞘膜间渗出与吸收平衡失调,渗出过多的浆液或者吸收过少均可造成液体积积聚。

  1、临床分型

  (1)睾丸鞘膜积液 此病常见,鞘膜无明显病变,仅囊内充满液体呈球形或梨形。

  (2)先天鞘膜积液 在出生后精索部位鞘突仍未闭合,腹腔内液体与鞘膜囊内液体相交通,即形成交通性鞘膜积液。鞘突与腹膜腔交通孔大时肠管、网膜可由此孔进入鞘膜囊内。

  (3)精索鞘膜积液 液体积聚局限在精索部位,常在阴囊上方,也可在腹股沟管内,即呈长形、卵圆或者梭形,与睾丸鞘膜和腹腔无交通现象。

  2.病理改变 非感染性鞘膜积液为与血浆相似的浅黄色透明液体,中性,比重在1.010~1.075,其内含有电解质、纤维蛋白原、胆固醇、少量淋巴细胞及上皮细胞。

  继发性鞘膜积液变混浊,呈血性,乳糜烂,说明睾丸、附睾及精索有病变。

  3、临床表现 一般鞘膜积液无自觉症状,主要表现为囊性肿物,体积差异较大,而多数为卵圆形或梨形。先天性鞘膜积液平卧时,挤压积液可使之缩小或者完全消失。单侧性鞘膜积液占多数。

  非感染性鞘膜积液其阴囊的皮肤正常,积液张力较大,透光明显。感染性鞘膜积液张力小,很柔软,提示睾丸、附睾有病变

  (4)诊断 对阴囊内肿物,透光试验阳性的即可确诊。交通性积液须与疝鉴别。睾丸肿瘤由于呈均匀性增长,形状可似鞘膜积液,一般除有持续肿物增长史外,透光试验呈阴性,肿物也较沉重。

  (二)激光术前准备

  睾丸鞘膜积液激光治疗按外科手术程序准备。手术可用Nd:YAG激光与CO2激光。Nd:YAG激光准备刀柄(自制)激素待用。使用CO2激光,应将关节臂护套与敷料消毒。

  麻醉:鞘膜积液主要采用局部注射麻(1%利多卡因+0.1%肾上腺素液3~5滴,或不加肾上腺素)。

  (三)激光手术

  患者取平卧位,用0.1%新洁尔灭液或1:300 84液冲洗消毒阴囊及外阴、大腿内侧及脐下腹部。消毒光纤上刀柄,Nd:YAG激光使用功率30W;CO2激光关节臂上无菌护套保护,如用便携式激光机,必须用无菌外套将手控部以上罩住,保持无菌操作,CO2激光刀头外露用碘酊(5%)消毒后再脱碘。使用功率15W。

  光刀于阴囊前壁做纵形切口,长度视鞘膜积液大小而定。直接切开皮肤和肉膜,光刀运行速度不要快。再切开提睾筋膜和提睾肌,直达鞘膜囊。在提睾肌膜壁层之间分离和游离鞘膜囊,可见鞘膜囊呈透明状物。把鞘膜囊挤出阴囊切口外。光刀切开鞘膜,逐层切开时无渗血。鞘膜被切开后吸干净囊液,光刀行上下切口扩大切开。检查鞘膜囊,见鞘膜囊不太大,将鞘膜翻转到睾丸之后,用细丝线做间断缝合,术后10天拆线,严格无菌手术者不必放置橡皮引流,否则,于切口最低部位放置橡皮片引流。

  (四)术后处理

  激光手术后常规给予抗感染治疗1周,加大维生素C用量,量大者经静脉滴入,口服多簇维生素类制剂。术后治疗可不必给予促凝剂帮助止血,术后疼痛者给予解热镇痛药。

  应定时检查手术切口,术后切口有渗出液多者要及时更换伤口敷料。伤口干净无渗出或渗出轻微,用He-Ne激光照射,可采用散焦治疗,一般常用30mW。1日1次,1次15~20分钟,10次1疗程,照射中酌情减少抗生素用量。

该用户从未签到

发表于 2006-1-22 18:04:06 | 显示全部楼层
 妇科疾病的激光治疗

一、外阴白斑(外阴白色病变)

  (一)概述

  外阴白斑(外阴白色病变white lesions of the valva)包括多种因素所致的外阴皮肤及粘膜不同程度变白及粗糙、萎缩的状态。外阴奇痒为主要症状,瘙痒时间从发病到治疗约有2~3月之间,也有长达20年之久。伴有滴虫性或霉菌性阴道炎的分泌物会更多,局部在灼热感、刺痛与瘙痒所致皮肤粘膜破损或感染有关。皮肤粘膜色素减退、水肿、皲裂及散在表浅溃疡。

  1.临床分型

  (1)增生型营养不良30~60岁妇女多发,症状为奇痒难忍。波及大阴唇、阴唇间沟、阴蒂包皮和后联合处,对称性。病变皮肤增厚,似皮革,隆起有皱襞,或有鳞屑、湿疹样改变,表面颜色多暗红或粉红,夹杂有界限清晰的白色斑块。

  (2)硬化苔藓型营养不良见于任何年龄,多见于40岁左右妇女。病变累及外阴皮肤、粘膜和肛周皮肤。皮肤或粘膜变白、变薄、干燥易皲裂外,并失去弹性,阴蒂多萎缩,且与包皮粘连。小阴唇平坦消失,皱缩过重,可致阴道口狭窄。

  (3)混合营养不良表现为菲薄的外阴发白区邻近部位或在其范围内伴有局灶性皮肤增厚或隆起。

  为进一皮确诊,应行活组织检查。在有皲裂、溃疡、隆起、硬结或粘糙部位取活检,亦可多点取材。为提高诊断率,先用1%甲苯胺蓝(toludine blue)涂病变区,待自干后,再用醋酸液脱色,凡不脱色区表示有裸核存在,提示该处活检发现非典型增生或癌变的可能性大。

  (二)激光术前准备

  病人激光术前应进行常规检查,排除滴虫、霉菌感染。有滴虫、霉菌感染的应先治好后再进行激光治疗。对个别病人进行心电图、胸透或其它特殊检查。如年龄大合并糖尿病及冠心病者应谨慎治疗。术前一天会阴备皮,时间在月经来后3~7天为宜。

  (三)激光手术

  病人取会阴术式体位,0.1%新洁尔灭液清洗消毒外阴(勿用酒精类强刺激消毒剂)。术前计算白色角化体积,伴发溃疡大小和深度,0.5%~1%利多卡因皮下浸润麻醉。对大面积者,一次利多卡因用量不宜超过极量200mg。

  开机:水循环2~3分钟,启动高压电源开关,测试输出激光正常备用。

  治疗:对白斑灶,根据角化程度调整输出激光功率。角化重可高功率输出,角化轻低功率输出直接汽化角化组织,激光作用于角化组织时无正常收缩现象反应。汽化角化组织应均匀,平整。对角化组织应彻底汽化炭化净,不能遗漏,否则术后易复发,白斑汽化炭化治疗超过正常组织3mm,接近正常组织减低输出功率。汽化炭化时易留下黑色物覆盖手术面,不易辨别时,用无菌湿棉球擦净以暴露正常组织彻底做创面修整。整个手术毕,局部涂龙胆紫液,第二三天用0.1%新洁尔灭液或1%利凡诺液清洁手术部位(不用刺激性强消毒剂)。每天1~2次,清洗手术后的分泌物,以防分泌血清物沉积过多引起感染,或大小阴唇之间粘连后再做二次手术。每次清洗完后涂红霉素或四环素眼膏保护。

  (四)术后处理

  外阴白斑激光术后除手术部位每天清洗上药处理外,可静脉滴注大剂量维生素C4~8g、B6100mg、ATP20mg、辅酶A100U、一次/天。连续治疗7~10天后改口服,以促进上皮修复。对角化轻,体质好,面积小,术后口服多种维生素类,局部每天清洗上软膏保护。常规口服抗菌素即能达到防感染。根据许多白斑术后局部定期清洗上药,辅助多种维生素类支持治疗不用抗生素治疗,创面修复也非常好。2~3周后局部组织生长修复良好。根据不同分型,角化轻重不同,非典型增生并继发2~3cm较大溃疡激光手术治疗后观察,其疗效优于任何药物及外科切除治疗。外科手术对面积大切除术后易造成会阴畸形,甚者功能障碍,且复发率高,再次外科手术切除是不可能的。激光手术治疗,不论白斑分型,角化,非典型增生及癌变都能收到极佳疗效,复发率低。治疗后不造成任何畸形变化,并可再次激光手术治疗。

  痊愈后,激光手术部位可有轻微痒感,主要是恢复新生组织对环境敏感。时间长,新生组织适应,痒感减轻并渐消失。

  激光治疗部位恢复后可有正常色素缺失,它与外阴白色病变色素减退变白性质不同,时间长可逐步恢复正常色素沉着,症状消失。

该用户从未签到

发表于 2006-1-22 18:05:05 | 显示全部楼层

二、外阴癌

  (一)概述

  外阴癌在女性生殖器官恶性肿瘤中占第4位。其顺序为宫颈、宫体、卵巢、外阴、输卵管。外阴鳞状细胞浸润癌占女性恶性肿瘤的4%,而占外阴恶性肿瘤的95%以上。文献资料报道发病年龄20~86岁不等。

  1.病因与下列因素相关。

  (1)外阴白斑此病与外阴癌的发病关系密切。目前对外阴白斑的认识与诊断标准不统一,故对此问题则有不同看法。外阴白斑应依病变有无不典型增生及癌来分类。文献报道50%外阴白斑可癌变,70%的鳞癌患者合并有白斑。外阴病理为增生性病变而不治疗者10%~20%可癌变,有不典型增生者更易癌变。

  (2)梅毒性慢性溃疡文献资料报道合并有梅毒史者占13%~50%,外阴癌发生的部位以大阴唇最多,其次为小阴唇、阴蒂、尿道口周围,再次为前庭大腺及会阴。病变早期为局部小硬结,高出皮肤粘膜,自行破溃或因瘙痒抓破而成溃疡。或起病时变出表皮即成乳头状或小菜花状,组织脆而易出血或脱落。或开始即为小溃疡,其溃疡基底部边缘较硬,溃疡常有出血或感染。若病变进一步发展至晚期,表现为大溃疡,向深部或邻近器官浸润,外阴局部可大部分被“吞食”而缺损,或呈“火山口”样,或局部结节性包块,有的表现为菜花状,基底部浸润可深或稍浅,表面质脆极易脱落而感染溃烂。

  2.诊断外阴癌首先要重视临床前驱症状和局部病变。对于外阴瘙痒、白斑、尖锐湿疣等经一般治疗无效,尤其是发生小结节、溃疡或乳头状赘生物等,应警惕发展或已成为外阴癌的可能。必须及时行局部活组织检查,以明确诊断。取材宜在可疑组织的非坏死处活检。或用1%甲苯胺蓝液涂抹外阴部,待2~3分钟干燥后再用1%醋酸脱色,如有非典型增生,原位癌或浸润癌,则甲苯胺蓝与活跃细胞核内DNA结合,使病变区域呈紫蓝而不脱色。在不脱色区做活检可提高早期诊断及多发中心性癌诊断的阳性率。

  常规阴道细胞学涂片检查,有助于发现外阴癌患者是否伴发阴道癌、宫颈癌或宫体癌。

  (二)激光术前准备

  激光治疗最好选择经后3~6天。常规体检,对年龄较大患者应进行心血管系检查,有无冠心病、高血压、糖尿病,胸透了解病人身体以辅助激光术后药物治疗。

  外阴癌按外科要求铺敷无菌操作。

  检查激光机:常用30W CO2激光(长春光电所生产)及Nd:YAG激光(国营联华激光设备工业总公司生产)60W。CO2关节臂用无菌双层臂套保护。Nd:YAG激光光纤用5%碘酒消毒后再用75%酒精脱碘消毒。

  麻醉:麻醉是手术的保证,外阴癌的麻醉取决于癌灶临床分期、病变的部位、肿瘤细胞分化及浸润程度。对Ⅰ、Ⅱ期癌无淋巴结转移的,可超癌周局麻、骶管麻醉。Ⅲ期癌,有腹股沟淋巴结胀大、硬、活动,临床可疑为转移的选择腰麻或硬膜外麻醉。Ⅳ期选择硬膜外麻醉或腰麻要行广泛淋巴清扫时可选择全麻。

  (三)激光手术

  外阴癌一旦确认后以手术治疗为主。激光手术的范围取决于临床期别,病变的部位,肿瘤细胞分化程度与浸润的深度,患者身体状况以及适当考虑患者年龄。激光治疗适用于各期肿瘤,但以Ⅰ、Ⅱ期疗效最好。对Ⅲ期外阴癌,有腹股沟淋巴结增大应同时彻底用激光切除。Ⅳ期除治疗原发灶外,还应扫除转移增大的淋巴结,同时待身体恢复好后应配合放疗、化疗、光敏治疗。淋巴结清扫术以激光切割分离,以免淋巴结破碎细胞脱落再种植转移。

  CO2激光功率20~50W,聚集,对突出癌块切割,不能切割的炭化汽化治疗。激光切割肿瘤与正常组织不同,肿瘤组织受光化作用较易坏死,切割时需根据肿瘤体积调整输出功率。Nd:YAG激光插入肿瘤体高输出,肿瘤基底部插入治疗封闭供给肿瘤的血管及淋巴回路。

  (1)Ⅰ、Ⅱ期癌Nd:YAG基底插入治疗,输入瘤体激光依肿瘤体积及密度不同。高出皮肤外的瘤体CO2激光聚集切割,调整功率清扫可疑癌组织,直至正常组织为限。

  (2)Ⅲ期外阴癌肿瘤局限于外阴,大小不计,腹股沟淋巴结胀大、硬、活动,临床可疑为转移,或已向周围扩散至尿道、阴道、会阴或肛门,腹股沟部触及或未触及可疑转移活动的淋巴结,在激光治疗的时候先做原主要癌灶激光封闭切割。尿道受浸、前尿道口用CO2激光汽化炭化,浸润到尿道以内CO2激光不能汽化炭化时,借助于膀胱用Nd:YAG治疗。阴道及会阴受浸润,会阴CO2激光汽化,直至正常组织,阴道受浸,不论面积大小,CO2激光或Nd:YAG激光汽化,扩阴镜下或阴道下区分癌组织,彻底汽化炭化。在阴道浸润癌治疗中应注意避免形成损伤性尿道阴道瘘。阴道及尿道治疗前先染色,再脱色,观察着色组织再激光治疗收效更佳。

  (3)Ⅳ期外阴癌不论大小或范围具有固定或破溃淋巴结。浸及膀胱、直肠或尿道与骨固定,触及盆腔深部淋巴结或其他远处转移,激光手术难度较大。在充分准备的条件下,征得病人家属同意。浸及膀胱治疗借助膀胱镜下治疗。激光切除腹股沟淋巴结。腹腔淋巴结高功率输出集焦切开腹壁(或常规切开腹壁)进行清扫,要摘除的淋巴可综合进行,常规操作和激光切除结合。激光手术的特点是无临床常规清扫带来的细胞脱落,产生术后种植转移的危险性较低。清扫术后可放置烟卷引流条,每天对手术伤口换药。

  (四)术后处理

  术后,不论外阴癌临床分期,支持治疗也是激光术后的重要措施。应用抗生素预防术后感染,大量维生素类及能量合剂对年老体弱患者合并有心肺疾病的治疗康复、促进激光手术创口愈合很有必要。激光手术治疗2~3周,癌灶组织坏死脱落。由于癌组织受到激光治疗时高温作用已失去活性,肿瘤细胞死亡脱落,同时新的正常组织修复。创面愈合无外科手术切除后产生的畸变作用,不论面积大小,病人创面修复良好。作者对4×8cm2外阴癌激光综合治疗疗效满意。对Ⅲ期可疑有转移或Ⅳ期已转移者,激光原发灶治疗同时进行腹股沟淋巴结清扫术或深部淋巴结清扫术后应配合化疗及放疗治疗,病人术后一月即可进行。有条件可做光动力治疗。

  外阴癌的激光治疗有很多外科切除达不到的特点。常规外科手术切除,癌灶面积大、损伤重,手术必须植皮,否则手术切除后残缺畸形功能恢复受到一定影响,只有植皮才能改善功能状况。激光治疗,既可把肿瘤灶彻底切除,也可低创伤的清除癌组织,特别对面积大、相邻器官复杂解剖的治疗后不会产生畸变,对年轻患者保护生殖器官功能很重要。治疗中出血少,多处病灶更是激光治疗的最佳适应症。且治疗中无外科手法切除时癌细胞脱落形成再种植转移的危险。激光治疗时高温的作用癌细胞极易死亡,同时供给瘤体血管封闭,淋巴循环受阻。治疗时能最大限度保护正常组织,据大量病例观察疗效满意。

该用户从未签到

发表于 2006-1-22 18:07:21 | 显示全部楼层

三、尖锐湿疣

  (一)概述

  近年来,尖锐湿疣发病率逐渐增多。病原体为湿疣病毒,主要以性接触方式而感染,据大量病例统计,有一部分发病者无性接触史,集体浴池感染病例也不少。除直接性接触外,间接感染也有发生。夫妻一方得病,绝大部分会传给对方。其中性接触发病率占90%,夫妻单方感染再传给对方占8%,浴池及使用病毒用具感染占2%。病变通常发生在粘膜和皮肤交界的部位,如大阴唇、会阴或肛门附近等。作者治疗的病例中伴有肛管内发病形成巨大尖锐湿疣6例。病损表面有很多大小不等、凹凸不平、形态各异的淡红色或鲜红色隆起,也有呈灰色改变者。散在或密集,或形成大团肿瘤样,较大的呈菜花状物。通过接触相互感染而反复发作。常与直肠粘膜尖锐性湿疣并存。大多无症状,质脆,易出,合并感染症状明显。尖锐湿疣的组织呈树枝状结构,表面覆盖鳞状上皮细胞,皮肤的角质层略微增厚,角化不全的细胞占多数,棘细胞层有显著的细胞内水肿,有的尖锐湿疣形色似草莓状鲜艳,真皮内有漫性炎性浸润(见附图16)。



附图16外阴、阴道、肛门周围尖锐湿疣病理发现细胞有恶变相

该用户从未签到

发表于 2006-1-22 18:07:51 | 显示全部楼层
  (二)激光术前准备

  1.消毒与麻醉

  (1)术前嘱患者自行清洁肛门、外阴或龟头等部位,同时剃除阴毛。女性患者最好在月经过后3~7天手术。手术取膀胱截石位,对肛门部位可取膝胸卧位。

  (2)术前常规用0.1%新洁尔灭液消毒外阴及病损区,详细识别和寻找微小病损区,以免漏遗复发。

  (3)麻醉粘膜病损区用1%~2%地卡因表面麻醉,皮肤、肛周用0.5%利多卡因局部浸润麻醉。巨大尖锐湿疣瘤及广泛外阴发病选择骶管麻醉。阴道、子宫颈尖锐湿疣可不用麻醉。

  2.器械准备

  (1)开机CO2激光水循环,排尽激光管内空气,充满循环水;Nd:YAG激光启动,光纤用外套保护,终端外露光纤2cm。调整需要功率,CO2激光输出20~25W。Nd:YAG激光输出40W,Nd:YAG光纤细、易断、不好操作,可用比光纤稍粗的金属和光纤一起用胶布固定,便于术后处理。配备保护光纤手柄术后不好消毒。而且金属丝高温消毒后保留或丢弃不用。

  (2)术者戴无菌手套,准备无菌棉球及棉签。使用一次性扩阴镜,长钳一把。

  (三)激光手术

  对较小的尖锐湿疣,CO2激光汽化炭化,注意输出时间或功率,输出功率大、时间长,皮肤损伤重。较大尖锐湿疣,CO2激光直接由基底部切割。由于较大尖锐湿疣在CO2激光治疗时极易出血(主要是尖锐湿疣血供丰富),影响激光作用,常常给治疗带来困难,甚至无法治疗,出血不多直接对较大湿疣体汽化,连续性。出血量多的尖锐湿疣,用Nd:YAG插入尖锐湿疣基底部切割。术者左手用无菌纱布保护,并用湿纱布擦尽病灶,激光汽化炭化残余湿疣组织。阴道壁治疗CO2激光汽化炭化较好,Nd:YAG光纤治疗阴道内应与阴道壁平行,插入深度要慎重,更应注意输出激光功率及时间。CO2激光与Nd:YAG激光光波不同,在相同单位时间输出同等功率损伤组织轻重不同。光纤输入激光以与皮肤平行较好,垂直插入过深时损伤较重,往往易穿入皮内或皮下组织。激光手术中要仔细认真,不能对任何一点病灶有遗漏,特别是粘膜皱襞区。治疗的同时寻找感染源。如属接触性感染,是夫妇者应同时治疗,单方治疗易再感染。

  (四)术后处理

  术后手术灶用红汞或龙胆紫液涂擦,保持局部干燥。勤换内裤,每天用1%利凡诺液或新洁尔灭液清除手术后分泌物。

  近几年来在临床中常用二氧化碳(CO2)激光器治疗尖锐湿疣。但由于二氧化碳激光治疗时的压强作用,尖锐湿疣往往产生溅射。在溅射物及治疗时产生的烟雾中可有存活的湿疣病毒,导致术者感染发病。因而对很少的尖锐湿疣低功率炭化,对大的瘤体性尖锐湿疣以Nd:YAG光纤平行皮肤插入基底做切割式治疗最理想,特别是血供丰富出血量大的尖锐湿疣瘤比二氧化碳治疗更理想。

  术后配合常规服用消炎药及多簇维生素类,同时服抗病毒药物辅助治疗以巩固疗效。手术后一月定期复查一次,连续三月复查未见再发者方可。

  对于男性尖锐湿疣激光治疗。由于男性感染尖锐湿疣其病理、病因与上述相同。治疗中对发病较轻的,尖锐湿疣以施表皮下麻醉;对肿块性巨大尖锐湿疣以阴茎根部麻醉。由于瘤块样尖锐湿疣二氧化碳激光切割时间长,散射组织多,易形成病毒传播。故采用Nd:YAG沿基底部插入治疗,但要注意保护包皮系带,损伤后易造成功能障碍,使阴茎勃起困难。包皮过长者应同时切除。由于过长包皮在小便后易使龟头潮湿,病毒细菌易于生存,造成龟头炎。而且包皮过长在尖锐湿疣激光术后使愈合延迟。

  术前局部定期换药,口服消炎抗菌药物及抗病毒药物治疗。
您需要登录后才可以回帖 登录 | 注册

本版积分规则

QQ|小黑屋|手机版|Archiver|好医生论坛  

GMT++8, 2018-8-17 09:35 , Processed in 0.138849 second(s), 20 queries .

Powered by Discuz! X3.2

© 2001-2013 Comsenz Inc.

快速回复 返回顶部 返回列表