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泻心汤类方

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发表于 2009-1-10 15:16:21 | 显示全部楼层 |阅读模式
泻心汤类方出自《伤寒论》,包括五个泻心汤及黄连汤、旋覆代赭汤等,是治疗“痞满”证的一组方剂。组织严密,药味简练,配伍灵活,临床运用广泛,疗效较好。兹就方义、病机以及运用的体会,分述于后:

一、方义分析
  泻心汤类方,包括半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、大黄黄连泻心汤、附子泻心汤,以及黄连汤、旋覆代赭汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤等,共计8个方,14味药,其加减配伍是以半夏泻心汤为中心的。兹列简表归纳于后。
   泻心汤类方从其立法来看,是温清并用、甘苦兼施的方剂,泻心汤诸方成为临床上治疗寒热并存病症的首选方。再从药物配伍来看,泻心汤类方是由三部分药物所组成,一是芩、连苦降泄热,一是姜、夏辛开散痞,一是参、草、枣、甘补益脾胃,三者组合使泻心汤类方具备寒热互用,苦辛并进,攻补同施,共奏调和寒热、辛开苦降、补益脾胃的功能。它既有理中温脾补虚之意,又能奏苦寒泄胃消痞之功,是一组调理脾胃,湿热同治的良方。但具体的分析,它们之间又有所不同(表28—1)。
   半夏泻心汤,方中以黄连、黄芩苦降泄热,以清泄胃热,干姜、半夏辛开散痞以温燥脾湿,配参、草、大枣以补脾胃之虚,全方功能调和寒热,虚实兼顾,脾胃同治。是治疗脾胃虚弱,湿热并存所致的脘腹痞满、心烦、呕吐、肠鸣、下利的代表方。至于生姜泻心汤,则在半夏泻心汤中减去干姜二两,加入生姜四两,变成重在辛散和胃,治痞利并见的方剂,主治胃中不和,心下痞满,干噫食臭,腹中雷鸣下利等症。又甘草泻心汤即半夏泻心汤去人参之温燥,重用炙甘草之甘温,着眼于胃气虚弱,主治纳谷不化,腹中雷鸣下利,心下痞满。
   大黄黄连泻心汤,用黄连、大黄的苦寒泻心火,兼清胃热,并以麻沸汤渍药须臾,取其轻扬以泻心消痞而不伤胃。李时珍有两句话,对“泻心”两字的解释很深刻,他说:“用泻心汤,亦即泻脾胃之湿热,非泻心也”,对后世在实践中运用本方有很大的发展。凡是邪火内炽,迫血妄行的吐衄便血,湿热内蕴的黄疸,以及三焦积热,眼目赤肿,口舌生疮,外科疡毒等,只要具有心胸烦热,大便秘结者皆可选用。

   表_28-1               泻心汤类方简表*____________________________________________________
|方名|半|黄|黄|人|甘|于|附|大|大|桂|厚|旋|代|生|  主要证侯     
|    |夏|芩|连|参|草|姜|子|枣|黄|枝|朴|覆|赭|姜|           | 
|    |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |花|石|  |           | 
---------------------------------------------------------------------
|半夏|半|3 |1 |3 |3 |3 |  |十|  |  |  |  |  |  |脘腹痞满心烦,        |
|泻心|升|  |  |  |  |  |  |二|  |  |  |  |  |  |呕吐,肠鸣,下        |
|汤  |  |  |  |  |  |  |  |枚|  |  |  |  |  |  |利,口苦,舌苔        |
|   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |黄白而腻              |
---------------------------------------------------------------------
|生姜|半|3 |1 |3 |3 |1 |  |十|  |  |  |  |  |4 |胃中不和,心      |
|泻心|升|  |  |  |  |  |  |二|  |  |  |  |  |  |下痞满,干噫食臭,        |
|汤  |  |  |  |  |  |  |  |枚|  |  |  |  |  |  |胁下有水气,腹        |
|    |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |中雷鸣下利            | ------------------------------------
|甘草|半|3 |1 |  |4 |3 |  |十|  |  |  |  |  |  |胃虚气逆腹中雷鸣,    |
|泻心|升|  |  |  |  |  |  |二|  |  |  |  |  |  |心下痞满,干呕,      |
|汤  |  |  |  |  |  |  |  |枚|  |  |  |  |  |  |心烦                  |
----------------------------------------------------------------------
|大黄|  |  |2 |  |  |  |  |  |2 |  |  |  |  |  |胃脘痞满或脘腹胀      |
|黄连|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |痛,心烦,口苦,      |
|泻心|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |舌苔黄                |
|汤  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |                      |
----------------------------------------------------------------------
|附子|  |1 |1 |  |  |  |1 |  |2 |  |  |  |  |  |脘腹痞满,恶心,汗    |
|泻心|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |出                    |
|汤  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |                      |
----------------------------------------------------------------------
|黄连|半|  |3 |2 |3 |3 |  |十|  |3 |  |  |  |  |胃脘痞满,或胀而痛,  |
|汤  |升|  |  |  |  |  |  |二|  |  |  |  |  |  |呕吐,口苦,舌苔黄    |
|  |  |  |  |  |  |  |  |枚|  |  |  |  |  |  |白腻              |
----------------------------------------------------------------------
|旋覆|半|  |  |2 |3 |  |  |十|  |  |  |3 | 1 |5 |胃脘痞满呃逆气滞,    |
|代赭|升|  |  |  |  |  |  |二|  |  |  |  |  |  |噫气不除              | |汤  |  |  |  |  |  |  |  |枚|  |  |  |  |  |  |                      |
----------------------------------------------------------------------
|厚朴|半|  |  |1 |2 |  |  |  |  |  |半|3 |1 |半|腹胀满,嗳气频作    |
|生姜|升|  |  |  |  |  |  |  |  |  |斤|  |  |斤|           |    半夏|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |           |
|甘草|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |           |  
|人参|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |           | 
|汤  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |           |
-----------------------------------
*①原方药量以两计算,临床运用可以按原剂量的10:1使用;②大黄黄连泻心汤有的医家认为应有黄芩。

  附子泻心汤用附子合三黄,三黄用开水泡取药味,轻扬清热,附子煎浓汁厚味扶阳,寒热合用,补泻各建其功。《医宗金鉴》说:“以大黄、黄连、黄芩泻痞之热,附子温表之阳,合内热外寒而治之。其妙尤在以麻沸汤渍三黄须臾绞去滓,内附子别煮汁,意在泻痞之意轻,扶阳之意重也。”的确如此,仲景制方,除了药味配伍寓有深意,尚且重视药物煎煮的方法。因为药物的炮制、煎煮、服法等都是直接关系到疗效的,应当一丝不苟,并要努力改革剂型,使之提高疗效,这是一个很值得重视的问题。
   此外,属于泻心类方变局的黄连汤、旋覆代赭汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤等,均可治疗痞满症,这里就不作为具体的讨论。

二、病机分析
   泻心汤类方的病机,概括起来说,是由于脾胃气虚,气机壅滞,导致寒热并存,虚实夹杂。《伤寒论》说:“……病发于阴,而反下之,因作痞也。”这就是说,凡胃阳不足之人,内无痰饮,误下而伤胃气,客邪结于心下因而成痞满。兹分述于后:
(一)热实痞满证   
 《伤寒论》说:  “按之自濡,但气痞耳。”又说:  “其脉关上浮”。所谓“关上浮”,关以候胃,关脉独盛是指热聚于胃,因胃中非有形实邪,故属气痞,乃胃气壅滞的缘故。在这里又可看出两层意思,一是说明痞满是无形的热邪聚胃,其脘腹部位按之是濡软的;一是痞满证是病人有满闷之情,而无硬痛之实,有别于阳明“胃家实”的病机。但应指出,临床上痞满证的按之濡,并非是绝对的,因为如果是气机壅滞特甚,亦可以是按之硬,病者不仅有满闷之感,而且可见痞满硬痛之证。所以,究竟是痞满或是硬满,则要取决于热实气滞的程度而定。
   热实痞满证的治疗,主方是大黄黄连泻心汤,其治疗作用已如上述。但《伤寒论》中有“心下硬满者,不可攻之,攻之利逐不止者死”的禁例。这个问题的提出,必须从病机、方药中来求答案。第一,所谓“心下硬满”,应视为胃气不实;所谓“不可攻之”是针对痞满只有热邪气滞,而无热实积滞相比较而言。既然心下硬而不结实,当然是不能攻伐损伤胃气,胃气虚则利不止,是误治的结果。其次,既然热实痞满证是属无形热邪聚于胃,亦当禁下,为何又取大黄黄连泻心汤为主方?这就应从方药的组成和方后的注脚中去深入探讨。大黄黄连泻心汤方,两药同属苦寒但功用有别,吴又可认为:  “黄连苦而性滞,寒而气燥,
与大黄均为寒药,大黄走而不守,黄连守而不走,一燥一润,一通一塞,相去甚远。”吴氏这段话是有临床意义的。黄连治热痞,只有清热之功,而无破结之力,并必不能达到清热消痞的目的,只有与大黄配伍才能达到清热、破结的效果。由此可知,用大黄旨在增强清泄消痞的作用,而非取其攻下有形的实邪。且《伤寒论》方后指出以麻沸汤渍服,发挥药物轻清泄痞之功,并非取其厚味去肠中之实。这种煎服法的巧妙,值得深入研究。
 (二)虚寒痞满证
  本证在《伤寒论》中的论述,一为“发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”一为“伤寒发汗,若吐若下,解后,心下痞硬,噫气不除者,旋覆代赭汤主之。”综观其病机特点,为胃阳不足,气机壅滞。因为治疗不当,中焦阳气受伤,或客寒伤中,胃虚寒滞,导致心下痞硬而成痞满,所以旋覆代赭汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤证的病机与热实痞满证殊不相同。前者纯属里证、胃气上逆、噫气不除,故重在补虚镇逆;后者是汗后脾胃气伤运化失职,气滞不通壅而作满,故以温运行气,健脾胃而除胀满。
 (三)寒热痞满证
  寒热痞满的病机是脾胃寒热夹杂,虚实并存。《伤寒论》中半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证、附子泻心汤证等,它们和实热痞、虚寒痞都有所不同。其中半夏泻心汤证的病机,是寒热互结于胃,而又脾胃中阳不足,深究其原因,或误用寒下,或湿热留滞,以致由胃及脾而损伤中气,故用参、草、枣以补益中气,虽然有甘味壅满之说,但因痞满而属于虚实夹杂,用甘补之品也是在所必需,绝无助湿作满之弊。如见干噫食臭等食滞较甚的现象,则略减干姜而加重生姜以辟秽浊,散水气,化裁为生姜泻心汤;如见心烦痞满较甚,属胃虚之证则加炙甘草益胃,即更名为甘草泻心汤。至于附子泻心汤证,  《伤寒论》说:
“心下痞,而复恶寒,汗出者,附子泻心汤主之。”这是卫外之阳虚而兼痞。《医宗金鉴》认为:“心下痞而复恶寒汗出者,非表不解,乃表阳虚也。”尤在泾释为“此证邪热有余,而正阳不足。”结合其用药的方法,取三黄薄味气扬以清热,附子久煮取厚味以重扶阳,针对虚中夹实,给以攻补兼施。基于上述,便可知本证的病机重点之所在。   
   泻心汤类方诸症,在《伤寒论》的原文中,没有提到舌苔如何,个人认为,病在脾胃,舌苔变化是一个重要的诊断依据,不能不辨。在此,想引用叶天士《外感温热病篇》的一段话来弥补这个不足。他说:“人之体,脘在腹上,其地位处于中,按之痛,或自痛,或痞胀,……必验之于舌,或黄或浊,可与小陷胸汤或泻心汤,随症治之,或白不燥,或黄白相兼,或灰白不渴,慎不可乱投苦泄,其中有外邪未解里先结者,或邪郁未伸,或素属中冷者,虽有脘中痞闷,宜从开泄,宣通气滞。”叶氏提出了辨痞满的舌象鉴别,又指出了应用开泄和苦泄的不同,确实是经验之谈。一般来说,凡运用泻心汤方时,必须分清湿热偏重而辨证用药,热偏重而舌苔黄浊的,宜用苦泄法,湿偏重而舌苔白或黄白相兼或灰白不燥的,宜用开泄法。叶天土对舌象观察的经验,作为辨别痞满证的诊断依据之一,是值得临床借鉴的。   
   [案一]古某,男,50岁,1974午4月就诊。   
   病者脘腹痞满,伴有肠鸣,腹泻已一年余。自述胃脘至脐以上痞满而胀痛,稍嗜寒凉食物则肠鸣下利,或稀溏软便,胸膈烦满,食纳减少,尿色淡黄,口苦,舌质偏红,苔薄黄而根部厚腻,脉象缓而带弦。证属脾胃气虚,湿热壅滞,虚中夹实,应当日燥湿同治,虚实兼顾,方拟半夏泻心汤加味:   
   制半夏10g,黄连5g,黄芩、干姜、炙甘草各6g,党参15g,枳壳10g,广木香6g。
   嘱服3剂以观动静。    ’
  二诊,痞满胀感消失,肠鸣减利止,胃口好转,食量略增,腻苔退为薄润,嘱原方再进5剂。继则以健脾益胃法,善后调理而愈。一年后追访,病未复发。
   [按]患者脾胃气虚,湿邪内停,郁遏化热,而现脘痞烦满,腹泻肠呜等症,故针对其脾胃不足,湿热并存的主要矛盾,而选用了辛开苦降,寒温并用的半夏泻心汤加味获愈。
  [案二]叶某,男,39岁,1973年8月10日就诊。患者行胃次全切除术后,恢复良好,惟出院后逐渐感觉胃腹痞满,嗳气频作,大便不畅,虽少食多餐以流质饮食为主,亦感痞满不饥,且病情日见明显。症见脉象细弱,舌白润,病者虽手术之后腹胀满,但与《伤寒论》“发汗后,腹胀满”对照,其病因虽不同,而病症却相同,故用厚朴生姜半夏甘草人参汤加味论治:
  党参15g,法半夏10g,枳壳6g,厚朴10g;•炙甘草6g,佛手片10g,
  广木香6g,生姜3片。
  5剂药后,自觉气往下行,腹胀嗳气大减。继服至20余剂,每隔1~2日服1剂,经2个多月,一切正常。一年后腹胀未发作,消化良好,体略发胖。
  [按]《伤寒论》“发汗后,腹胀满”,着眼于脾胃气虚,中焦壅滞,而手术后腹胀满,亦属脾胃气虚,中焦不畅,为虚寒痞满证,故用朴姜夏草参汤加味取效。
  [案三]罗某,男,48岁,1971年3月就诊。病者胃脘疼痛牵引右胁下痞满不舒,食后腹胀,有时大便溏软,厌油,腹泻稀溏,失于寒温则呕吐,痞满更甚,经钡餐透视除溃疡病,又做胆囊造影,证实为慢性胆囊炎。脉象弦缓,舌淡红,苔白黄腻。拟用黄连汤方加味:
  黄连5g,干姜6g,法半夏10g,党参12g,炙甘草5g,桂枝5g,
  大枣3枚,瓜萎壳15g,郁金10g。
   服3剂药后痞满大减,舌转为薄白微黄而润,再进5剂,饮食增加,厌油好转,继服原方至20余剂,病告痊愈。2年后偶逢询及未再发病。
   [按]本病属脾胃气虚,肝郁气虚,故选择黄连汤调和寒热,加郁金、瓜蒌壳理气解郁。笔者在临床上运用此方治疗慢性胆囊炎而且寒热夹杂、虚实并存的病例,均有一定的疗效。
   [案四]王某,女,40岁,1972年5月就诊。
   患者既往有十二指肠溃疡病史,经常胃脘部痞满,嗳气冲逆频作,尤以进食后痞满更甚,必待嗳气而后安,大便稀软,食纳稍差,舌质胖嫩苔白,脉象弦滑。拟方旋覆代赭汤加味:
   旋覆花、党参、法半夏各10g,代赭石15g,炙甘草6g,
  大枣12g,枳壳10g,广木香6g,厚朴15。
   服5剂后痞满嗳气减,进食后无甚胀感,食量增加,继服5剂,症状消失,后以调理脾胃,巩固临床疗效。
   [按]本病虽属十二指肠溃疡,但当其出现脾胃气虚、胀痞噫气之症,仍可按痞满辨证用药。故用补益脾胃,理气降逆法而获近期疗效。
   本文对泻心汤类方进行了初步讨论。笔者体会,泻心汤类方是温清并用的范例,药物组织严密,处方配伍灵活,临床广泛运用于胃肠道疾患,只要抓住虚实夹杂,湿热并存的主要病机,有脘腹痞满、呕吐、泄利、呃逆等症,均可选择运用,值得进一步总结提高。

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该用户从未签到

发表于 2009-1-10 19:44:18 | 显示全部楼层

Re:泻心汤类方

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