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医疗机构病历书写规范—住院病历基本规范(最新更新)

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  • TA的每日心情
    开心
    2015-5-26 22:24
  • 签到天数: 12 天

    [LV.3]偶尔看看II

    发表于 2009-4-30 11:33:29 | 显示全部楼层 |阅读模式
    本帖最后由 shushanbowen 于 2010-2-11 17:06 编辑

    一、住院病历基本要求 :

        (一)、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。
       (二)、医务人员书写住院病历,包括上级医师修改病历时,除医嘱需要取消时,使用红色墨水标注“取消”并签名字样外,一律使用蓝黑墨水或者碳素墨水。
       (三)、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
       (四)、病历书写严禁涂改,书写过程中出现错字时,应当用双横线划在错字上,在空白处加以改正。一律不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹,而使原字迹不能辨认。
      (五)、根据有关规定,病历应当按照规定内容书写,并由相应的医务人员签名。实习医务人员和试用期医务人员,以及尚末取得合法执业权利的进修医务人员,只能书写“日常病程记录”,且需上级医师审阅、修改并签名。

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  • TA的每日心情
    开心
    2015-5-26 22:24
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    [LV.3]偶尔看看II

     楼主| 发表于 2009-4-30 11:33:59 | 显示全部楼层

    Re:医疗机构病历书写规范—住院病历基本规范

    教学医院的实习生、试用期医务人员和未经认定资格的进修生,按教学要求和医院规定,在书写病历时,必须由带教老师负责审阅并签名。
         1.经治医师:系指具有执业医师资格,并注册登记,在本医疗机构具有合法执业权利的,对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。
        2.实习医务人员:系指医疗、护理大中专学校的在校生,进入任何医疗机构临床实习的人员,包括本科、硕士或博士研究生、大学、专科、中专等在读生。无论是否取得执业医师资格、执业护士资格,均不具有在其实习的医疗机构合法执业的权利。
         3.试用期医务人员:系指医学院校毕业后,依法到任何医疗机构试用工作的人员,无论是否取得执业(助理)医师、执业护士资格,均尚未取得在其试用医疗机构合法执业的医务人员。
        4.进修医务人员:系指某医疗机构选派已取得执业(助理)医师、执业护士资格并经注册的医务人员,暂时离开职位到其他医疗机构学习提高的人员。在进修期间,由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况,可由进修科室、进修医务人员办公室等进行考核,经进修的医疗机构医疗服务质量监控部门认定后的执业权限书写病历。
  • TA的每日心情
    开心
    2015-5-26 22:24
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    [LV.3]偶尔看看II

     楼主| 发表于 2009-4-30 11:35:10 | 显示全部楼层

    Re:医疗机构病历书写规范—住院病历基本规范

    (六)上级医务人员具有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时,如系错字、错句,用双横线划在错字、错句上;如系添加,在保持原记录清晰、可辨认的前提下,在空白处书写;最后注明修改时间、修改处数并签名

        (七)医师查房记录的要求:主治医师首次查房记录应于患者入院后48小时内完成。对病危者要随时查看并记录,记录至少每天一次以上;对病重者每日或隔日一次,最长不得超过3天;对一般患者可每周两次。副主任医师以上查房每周1—2次。
       
        (八)严格执行《病历书写基本规范(试行)》第九条的规定:“因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明”。
    (九)凡是规定应取得患者书面同意方可进行的医疗活动,必须由患者本人签字或者其近亲属或法定代理人签字并注明与患者的关系。若签字人是文盲的可按手印代替认同(右手拇指,缺右拇指用左拇指,盖后应标明)

       (十)实施“保护性医疗措施”是指对于某些特殊疾病或者高风险的医疗过程,尚不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意。医疗机构根据需要,可要求签名的近亲属或者法定代理人事先必须获得患者的授权委托书。

    [ 本帖最后由 shushanbowen 于 2009-6-30 23:55 编辑 ]
  • TA的每日心情
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    2015-5-26 22:24
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    [LV.3]偶尔看看II

     楼主| 发表于 2009-4-30 11:36:44 | 显示全部楼层

    Re:医疗机构病历书写规范—住院病历基本规范

    十一)本规范住院病历编排顺序是按照《病历书写规范》(2008版)规定。实际应用时,住院病案装订建议采用如下顺序: ?
    1、病历封面;            2、住院病案首页;
    3、出院记录(死亡记录);4、住院志;
    5、病程记录(包括首次入院记录、日常病程记录、上级医师查房记录、
       疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、
       会诊单记录、术后首次病程记录、死亡病例讨论记录等);
    6、授权委托书;                7、治疗方案知情同意书;
    8、特殊检查(治疗)知情同意书;9、输血同意书;
    10、术前小结;                 11、术前讨论记录;
    12、手术知情同意书;           13、手术记录;
    14、麻醉知情同意书;           15、麻醉记录单;
    16、麻醉记录;                 17、手术护理记录单;
    18、会诊单;                   19、病检报告单;
    20、特检报告单;               21、常规检验报告单;
    22、长期医嘱单;               23、临时医嘱单;
    24、护理记录单;               25、体温单
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    2015-5-26 22:24
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    [LV.3]偶尔看看II

     楼主| 发表于 2009-4-30 11:37:05 | 显示全部楼层

    Re:医疗机构病历书写规范—住院病历基本规范

    二、住院病案首页说明

        1. 医疗付款方式(重点社保病人,共有1、2、3、4、5、6)
       2. 姓名  (同音不同字)  
       3. 工作单位、家庭住址、联系人、电话号码。 (随访工作)
       4、身份证号,除无身份证号,凡住院患者应如实填写。
       5.职业(具体工作类别,如公务员、教师、记者、农民等、不
         可太笼统)
       6.入院时情况:
         ⑴危:指病人生命体征不平稳,直接威胁病人的生命,需立
               即抢救的。
         ⑵急:指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤
               等,需立即明确诊断和治疗的。
         ⑶一般:指除危、急情况外的其他情况。
  • TA的每日心情
    开心
    2015-5-26 22:24
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     楼主| 发表于 2009-4-30 11:37:53 | 显示全部楼层

    Re:医疗机构病历书写规范—住院病历基本规范

    7.门(急)诊诊断:指病人在住院前,由门 (急) 诊接诊医师在住院卡上填写的诊断。
       8.入院诊断:指病人住院后由主诊医师首次查房所确定的诊断。
       9.入院后确诊日期:指明确诊断的具体日期。
       10.出院诊断:指病人出院时医师所做的最后诊断。
       ⑴主要诊断:指本次医疗过程中对身体健康危害最大,花费医疗精力最多,住院时间最长的疾病诊断。
       ⑵ 其他诊断:除主要诊断及医院感染(诊断)外的其他诊断。
  • TA的每日心情
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    2015-5-26 22:24
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     楼主| 发表于 2009-4-30 11:38:29 | 显示全部楼层

    Re:医疗机构病历书写规范—住院病历基本规范

    主要诊断选择原则:
       ⑴患者有一种以上疾病和情况的选择
        例:肺部感染、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺
    源性心脏病、心功能Ⅳ 级
       ⑵对已治和未治的疾病,选择已治的
        例:急性胃肠炎、高血压性心脏病
       ⑶病人由于某些症状、体征和某些异常发现而住院
        的,到出院仍未确诊的
        例:发热待查
       ⑷由于某些原因住院的
        例:取骨折内固定物
  • TA的每日心情
    开心
    2015-5-26 22:24
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    [LV.3]偶尔看看II

     楼主| 发表于 2009-4-30 11:39:17 | 显示全部楼层

    Re:医疗机构病历书写规范—住院病历基本规范

    ⑸首选有更能清楚地表明疾病性质和部位的诊断
        例:急性脑血管意外、高血压Ⅲ期、脑出血。
      ⑹可以合并诊断的
        例:流感合并肺炎、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎。
      ⑺ 当基本情况(健康危害、医疗精力、住院时间)
        相似时,慢性与急性选急性,传染病和非传染病选传染
        病,损伤和中毒与其他疾病的选损伤和中毒。
      ⑻ 某一疾病发展过程中一系列诊断的主要情况的选择,要反
        映临床诊治的疾病情况。
        例:急性尿潴留、前列腺肥大,选前列腺肥大。
      ⑼ 疾病的晚期效应和临床表现,如明确指出临床表现时,则
        选临床表现为主要诊断;如没有则选晚期效应。
        例:血吸虫性肝硬化,选肝硬化。

    [ 本帖最后由 shushanbowen 于 2009-7-18 14:43 编辑 ]
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    开心
    2015-5-26 22:24
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    [LV.3]偶尔看看II

     楼主| 发表于 2009-4-30 11:39:37 | 显示全部楼层

    Re:医疗机构病历书写规范—住院病历基本规范

    ⑽多处损伤原则上以危害健康最严重的损伤作为主要诊断。
        例:肝破裂、股骨骨折、胸壁挫伤、全身多处擦伤,选肝破裂。
       ⑾ 损伤和中毒性疾病,若有二种或二种以上的外部原因时,选择致伤或中毒最严重的外部原因为主要诊断。
         例:一氧化碳中毒、手腕软组织损伤,选一氧化碳中毒
       ⑿ 术后再入院的病例不能将诊断写为“XXX术后”,
         可能的情况有以下几种,
         例:股骨干骨折术后
         a.股骨干骨折;
         b.取内固定物;
         c.术后并发症
         d.手术后恢复期

    [ 本帖最后由 shushanbowen 于 2009-7-20 13:02 编辑 ]
  • TA的每日心情
    开心
    2015-5-26 22:24
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    [LV.3]偶尔看看II

     楼主| 发表于 2009-4-30 11:39:51 | 显示全部楼层

    Re:医疗机构病历书写规范—住院病历基本规范

    ⒀恶性肿瘤的主要诊断选择原则:
       a. 原发肿瘤伴转移,系第一次就诊,选择原发肿瘤为主要诊断。例肺CA骨转移
       b. 原发肿瘤伴转移,系再次就诊,按诊治肿瘤的性质和部位选择主要诊断。
       c. 明确为肿瘤,未提及原发肿瘤部位的,按继发肿瘤作为主要诊断。
       d. 恶性肿瘤已切除或已做其他治疗,再次就诊进行化疗或放疗,选择化疗或放疗作为主要诊断。
       e. 恶性肿瘤已切除,因患严重并发症再次就诊,则选择此并发症为主要诊断。

    [ 本帖最后由 shushanbowen 于 2009-7-9 15:48 编辑 ]
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