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病史采集模板,背到就得分。

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该用户从未签到

发表于 2009-6-25 21:35:14 | 显示全部楼层 |阅读模式
病史采集万能模板 不过的可以骂我要看好了啊 可以就顶下


一、发热
1、病因诱因:有无受凉、创伤?
2、主要症状特点:热度?病程?性质(持续性还是间断性)?发热规律(稽留热还是驰张热)?持续时间?加重或缓解因素?
3、伴随症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大?出血?昏迷?
4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?
6、相关病史:
7、药物过敏史、手术史
二、头痛
1、病因诱因:
2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?疼痛出现时间?部位?范围?性质?程度?持续时间?加重或缓解因素(和咳嗽、喷嚏、体位的关系)?
3、伴随症状:有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变
4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?
6、相关病史:
7、药物过敏史、手术史
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三、胸痛
1、病因诱因:
2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?胸痛部位?范围?性质?(有无放射痛?)程度?持续时间?影响疼痛的因素(体力活动?精神紧张?)和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系?
3、伴随症状:有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现?
4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?口服硝酸甘油能否缓解?
6、相关疾病史:既往有无类似发作史?有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好?
7、药物过敏史、手术史
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四、腹痛
1、病因诱因:
2、主要症状特点:发作急缓程度?病程?部位?性质?范围?发生时间(餐前?餐后?)和进食的关系?和体位关系?
3、伴随症状:有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿?皮肤、巩膜有无黄染?有无月经来潮?
4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况
5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?
6、相关病史:既往有无类似发作史?有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史?
7、药物过敏史、手术史
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五、关节痛
1、病因诱因:
2、主要症状特点:起病急缓?病程(演变?)性质(是否游走性?有无红肿热痛、关节畸形?)程度?和天气、活动的关系?
3、伴随症状:有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大?
4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况?治疗是否有效?
6、相关病史:既往有无类似发作史?有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史?
7、药物过敏史、有无关节手术史?
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六、水肿
1、病因诱因:
2、主要症状特点:水肿部位?发展快慢?进展速度?程度?性质(凹陷性?非凹陷性?)有无颜面水肿?何时加重?水肿与月经期的关系?
3、伴随症状:有无高血压、血尿、蛋白尿?有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难?有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀?有无长期腹泻、消瘦、体重减轻?近期有无服药史?
4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?
6、相关病史:既往有无类似发作史?有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史?
7、药物过敏史、手术史
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七、呼吸困难
1、病因诱因:
2、主要症状特点:起病急缓(是突发性还是渐进性?)程度?性质?(是吸气性?呼气性?还是呼吸都感到困难?)缓解因素?和体位、时间的关系?
3、伴随症状:有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰(痰的性状?)、咯血(咯血量及血液性状)?有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸?
4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?
6、相关病史:既往有无类似病史?有无季节性发作过敏史?高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患?职业史(粉尘或刺激性气体接触史)?
7、药物过敏史及其他过敏史?
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八、咳嗽与咳痰
1、病因诱因:有无呼吸道、胸膜、心血管疾病?有无服血管紧张素转换酶剂?
2、主要症状特点:咳嗽性质(干性?湿性?)程度?时间与节律(清晨起床或体位改变时加剧?)咳嗽的音色?痰的颜色、性状、气味、痰量?咳痰与体位的关系?
3、伴随症状:有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血?怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?
6、相关病史:既往有无类似病史?既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史?
7、药物过敏史
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九、咯血
1、病因诱因:支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病
2、主要症状特点:咯血的性质(咳出还是呕出?)咯血的量?血液的颜色与性状?
3、伴随症状:有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰?有无皮肤粘膜出血?是否伴黄疸?
4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?
6、相关病史:既往有无类似病史?有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病?有无结核病史及结核病人接触史?个人工作史和吸烟史?
7、药物过敏史
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十、恶心与呕吐
1、病因诱因:
2、主要症状特点:发作急缓(持续性?间歇性?)恶心和呕吐的病程?呕吐的程度?频率?呕吐物的量、颜色、气味、性状?呕吐的前驱症状(吐前恶心?不伴恶心,突发性喷射状呕吐?)呕吐与进食的关系?
3、伴随症状:有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力?有无皮肤、巩膜黄染?有无头痛、头晕、意识障碍?
4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?
6相关病史:既往有无类似病史?既往有无不洁食物史、传染病接触史?有无消化系统性疾病?有无高血压和头部外伤史?有无腹部手术史?有无肝肾疾病、神经官能症?末次月经是否正常(注意早孕)?
7、有无服药史及药物过敏史?
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十一、呕血
1、病因诱因:饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。
2、主要症状特点:呕血的病程(初发?复发?)首发时间、发作次数、持续时间?呕血量、颜色、性状?
3、伴随症状:有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少?(了解出血量对全身的影响?)有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸?有无皮肤巩膜黄染?
4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?
6、相关病史:既往有无类似病史?有无摄入粗糙食物史或异物?有无剧烈呕吐?有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌?有无血液病?有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史?
7、有无药物过敏史及消化道手术史?
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十二、便血
1、病因诱因:
2、主要症状特点:便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质(持续性?间歇性?)每次持续时间?每日便血次数?便血量?血液颜色?与大便的关系(相混?不相混?)便血形式(与大便一起排出?便后滴出?喷射性?纸巾上有鲜血?)注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。
3、伴随症状:有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。
4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?
6、相关病史:既往有无类似病史?有无剧烈呕吐史?有无消化系统疾病、肛肠疾病(肛瘘、内痔、直肠息肉)、血液病、心血管病?有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史?有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史?
7、有无药物过敏史及胃肠手术史?
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十三、腹泻
1、病因诱因:
2、主要症状特点:起病急缓?病程?性质(持续性?间歇性?复发性?)大便的次数和每天大便的量?粪便的性状、颜色?
3、伴随症状:是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状(里急后重)、恶心呕吐、腹胀及脱水症状?
4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5、诊疗经过:发病以来是否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗是否有效?
6、相关病史:既往有无类似病史?有无不洁食物史?近期有无腹泻病人接触史?有无消化系统疾病?有无服泻药史?流行病学史?
7、有无药物过敏史及胃肠手术史?
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7、有无药物过敏史?

评分

1

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该用户从未签到

发表于 2009-6-26 12:34:52 | 显示全部楼层

Re:病史采集模板,背到就得分。

x谢谢
倒萨大师的撒的往事的

该用户从未签到

发表于 2009-6-26 12:37:37 | 显示全部楼层

Re:病史采集模板,背到就得分。

不错,谢谢

该用户从未签到

发表于 2009-6-26 16:46:27 | 显示全部楼层

Re:病史采集模板,背到就得分。

不错谢谢分享

该用户从未签到

发表于 2009-6-26 20:55:32 | 显示全部楼层

回复 1# luxfer 的帖子

谢谢分享

该用户从未签到

发表于 2009-6-26 21:27:16 | 显示全部楼层

Re:病史采集模板,背到就得分。

谢谢分想

该用户从未签到

发表于 2009-6-26 22:51:05 | 显示全部楼层

Re:病史采集模板,背到就得分。

该用户从未签到

发表于 2009-6-26 22:59:45 | 显示全部楼层

d

谢谢咯

该用户从未签到

发表于 2009-6-27 15:32:08 | 显示全部楼层

Re:病史采集模板,背到就得分。

xie xie

该用户从未签到

发表于 2009-6-27 20:37:29 | 显示全部楼层

Re:病史采集模板,背到就得分。

谢谢
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