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眩晕的诊疗专题

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  • TA的每日心情
    开心
    2017-12-3 15:30
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    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2013-10-3 20:14:25 | 显示全部楼层 |阅读模式

    眩晕的诊疗专题


    了解一种新的眩晕诊治流程

      

      眩晕诊治面临两大任务,包括及时识别恶性眩晕挽救生命和诊治良性眩晕提高生活质量。结合序列模型(Integrative Sequence Model)是由眩晕问卷-眩晕床边检查-前庭自旋转试验(VAT)筛查3步流程构成的诊治系统,其能快速解决眩晕诊治面临的问题和挑战。本文介绍Integrative Sequence Model系统的特点,期望全科医生在临床中能有所应用,以提高眩晕的诊治效果。

      眩晕诊治面临的常见问题

      眩晕诊治面临的问题主要包括以下几方面。① 如何提高接诊率,在较短时间(24~48小时)内使患者尽快进入正确检诊方向将会影响患者的治疗效果。② 眩晕涉及的科室和专业学科较多,如何及时筛查和处理可能产生严重后果或对患者生命造成威胁的恶性眩晕极其重要。③ 如何使仅有眩晕主诉而缺乏体征的患者在较短时间内得到客观且专业的分类评估面临挑战。④ 症状性药物治疗影响前庭代偿功能的早期建立,一般不主张使用。若必须使用时,应在48小时内停止使用,并尽早开始前庭康复。越早开始前庭康复,治疗效果越好。⑤ 精神性眩晕是一种临床发病率高且困扰眩晕诊治的慢性眩晕。若外周或中枢器质性疾病治疗过程中,患者未能及时发展前庭代偿机制,加上心理性因素产生,会进一步阻碍了其恢复过程。

      结合序列模型的特点

      结合序列模型是采用快速量化的量表、国外临床长期使用的规范性常规流程及简便快捷的筛查工具,同时配有前庭功能、眼动功能及平衡功能检测,从而有助于解决眩晕诊治中的问题。此外,对可以诊断的简单病例,这一流程提供了简易康复治疗的流程。对不具备条件或无法进一步专科评估者,这一流程也提供了转诊的指导流程。

      及时鉴别中枢性和外周性损害 及时鉴别中枢性或外周性损害是眩晕治疗的关键。前庭自旋转试验(VAT)虽然需要特殊仪器,但仪器操作相对简单,仅15分钟即可完成对患者的筛查,并提供区分外周性或中枢性疾病信息。此外,结合医院焦虑抑郁量表(HADS)可早期识别慢性主观性眩晕,为提高诊治能力提供了处理方法和手段。

      重视对慢性主观性头晕的诊治 30%~50%急性前庭疾病患者可发展为慢性,甚至出现合并的慢性主观性头晕(CSD),故诊治过程中须注意以下几点。① 外周和中枢性疾病属于发作性眩晕者,其表现可能很相似,但病因不同,故治疗也不相同。② 发作性和慢性持续性眩晕疾病治疗不同。③ CSD须进行相应治疗,否则将影响眩晕治疗效果。此外,诊断CSD须排除特异性异常存在。④ 部分外周性疾病易与中枢性疾病同时存在,如良性发作性位置性眩晕(BPPV)可与早期后循环缺血-短暂性脑缺血发作(PCI-TIA)、偏头痛性眩晕及多发性硬化等并存。对合并中枢性因素的外周性眩晕或合并了外周性因素的中枢性眩晕,须考虑治疗的特殊性。

      结合序列模型系统采用简易眩晕量表,可帮助判断眩晕的躯体因素与心理因素比重,鉴别精神源性眩晕。了解功能状态损害程度对制定治疗方案有重要作用。对CSD的认识是二十一世纪以来的新成果,及时使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)或SSRI结合认知行为疗法(CBT)治疗,可提高合并CSD的器质性眩晕者治疗效果。

      重视早期康复治疗的重要性 在病因治疗同时,及早开始康复治疗,有助于患者功能恢复。VAT在3个层次上提供服务,包括医学诊断、康复诊断及风险诊断,其为治疗提供服务,且极大改变了以往只有诊断没有治疗的状况,把诊与治结合起来,治疗和预防结合起来。

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    开心
    2017-12-3 15:30
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    [LV.8]以坛为家I

     楼主| 发表于 2013-10-3 20:19:47 | 显示全部楼层

    头晕的正确诊断源自五项基本功1
         作者:上海交通大学医学院附属仁济医院神经科 李焰生

    头晕患者问诊要点

          症状界定:正确诊断]正确诊断的前提
      头晕是非特异的症状,受文化、教育、语言及个体经验的影响,患者对其描述会各式各样,医生在问诊时须使用结构性问询方式,并适当加以引导,尽可能获得准确描述。若患者确实难以描述,则采用选择问答的方式来帮助判定。
      自1972年,医学界统一将头晕分为眩晕、晕厥前、失衡和头重脚轻感4种不同的症状。眩晕是特异性症状,指存在周围物体或自身明显旋转的运动错觉或幻觉,主要病因是前庭系统功能障碍;晕厥前是一过性“马上要失去知觉、要晕倒”的感觉,主要病因基本类同于晕厥;失衡主要是站立或行走时不稳、失去平衡控制的感觉,与多种神经系统、内科、精神科等的疾病有关;头重脚轻感最无特异性,有头或身体浮动感,亦可为漂浮感,病因多样(图)。
      可见,只有正确界定了眩晕或非特异性的头晕症状,医生才能开展诊断和鉴别诊断,否则将发生整个诊断方向的错误。
      仔细问诊:正确诊断的关键
      多项临床研究证明,正确的病史采集是临床诊断的关键,通过问诊可鉴别90%患者的症状是特异性眩晕或非特异性头晕,亦可明确70%~80%的眩晕病因。在明确为眩晕或非特异性的头晕后,须完整了解患者眩晕或头晕的临床特征。对此类患者的问诊,应特别注意6个方面(表)。
      对于非特异性头晕患者,应特别关注患者的系统疾病史(高血压、糖尿病、各种心脏病、体位性血压波动、服用药物、贫血、甲状腺疾病等)、精神状态(抑郁、焦虑、躯体化障碍等)及神经系统疾病(深感觉障碍、共济失调、多系统变性等)。
      临床医生只要掌握上述不同头晕或眩晕的临床特点,并通过仔细的病史询问,就能对绝大多数患者做出正确诊断,而这是任何辅助检查手段无法获得的。
      了解病因:正确诊断的保证
      头晕病因涉及多系统,故要求各科医生须具备多学科的知识,对涉及眩晕或头晕的多学科疾病有必要的掌握,减少诊断错误。
      临床医生必须了解头晕或眩晕的常见病因,而不能仅对本专业疾病有所了解。只有明确哪些疾病是最常见的眩晕病因、哪些疾病是非特异性头晕的最主要病因,才能在繁忙的临床工作中保持清晰的诊断思路和方向,迅速识别和诊断疾病,避免因不能区分常见病和少见病而导致误诊、诊断延误及过度检查。
      对比国内外研究结果发现,前庭周围性病因[包括良性阵发性位置性眩晕(BPPV)、梅尼埃病]和精神障碍性病因是最主要的头晕病因,前者是眩晕的首要病因,后者是非特异性头晕的首要病因。在我国,前庭周围性和精神障碍性病因所占比例高于国外资料,原因在于我国缺乏完善的全科医疗系统,大量BPPV和精神障碍性头晕患者未能得到及时正确的诊断,进而导致其在三级医院专科门诊中的诊断比例较高。(下转 07版)
      起病形式
      突然起病多为前庭周围性病变,慢性或亚急性起病则多为前庭中枢性病变。
      症状程度和伴随自主神经症状
      前庭周围性病变的眩晕程度偏重,且多伴明显的恶心、呕吐,而前庭中枢性病变者眩晕偏轻,且自主神经症状轻或无。
      病程
      良性发作性位置性眩晕(BPPV)持续时间数秒,多不超过1分钟;梅尼埃病、短暂性脑缺血发作(TIA)和偏头痛相关眩晕多为数分钟至数小时;前庭神经元炎和中枢性病变多持续数小时至数天;精神障碍者的头晕多持续数周至数月。
      医生须对各种疾病有较好的认识,因不同疾病导致的眩晕持续时间绝非固定,亦非诊断的重要依据,其他的临床表现更为重要。
      发作频度
      眩晕单次发作者多为前庭神经元炎或血管病,反复发作性眩晕应首先考虑梅尼埃病或偏头痛;伴有神经系统其他表现的反复发作眩晕应考虑为TIA;反复发作性位置性眩晕应考虑BPPV。
      伴随症状
      伴耳闷或耳痛见于听神经瘤、中耳炎、梅尼埃病;伴头痛见于偏头痛和听神经瘤;伴耳鸣见于梅尼埃病、听神经瘤、迷路炎;伴听力减退见于迷路炎、梅尼埃病、听神经瘤、周围淋巴漏、卒中;伴面瘫见于听神经瘤、耳疱疹感染;伴失衡见于卒中、迷路炎、前庭神经元炎;伴畏光畏声见于偏头痛;伴局灶神经体征见于卒中、肿瘤和多发性硬化。
      诱发及缓解因素
      头位变化见于BPPV、前庭神经元炎、肿瘤、周围淋巴漏、多发性硬化;上呼吸道感染后见于前庭神经元炎;应激见于精神性和偏头痛;耳压、外伤或持续用力后见于周围淋巴漏。

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    开心
    2017-12-3 15:30
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    [LV.8]以坛为家I

     楼主| 发表于 2013-10-3 20:20:59 | 显示全部楼层
      针对性检查:正确诊断的支柱
      临床医生应对患者行必要的体格检查。尽管在门诊无法开展完整的体检,仍应针对性地检查生命体征、心脏、脑神经、共济运动、深感觉和听觉等。对眩晕患者或有体位相关性头晕者均应进行迪克斯-霍尔派克(Dix-Hallpike)检查;对可能前庭周围性病变者应针对性进行前庭功能和纯音测定;对怀疑前庭中枢性病变者则应进行神经影像学检查,特别推荐磁共振成像(MRI)检查而非CT检查,因受骨质干扰,CT极难发现各种后颅窝的病变。
      相反,如果临床医生不加选择地开展前庭功能或神经影像学检查,不仅不能帮助诊断,反而会混淆诊断思路,导致误诊。许多临床错误诊断的根源是没有很好地问诊而过度依赖辅助检查,同时对各种辅助检查的特异性和局限性缺乏充分的认识。
      更新知识 :正确诊断的源泉
      尽管确诊的头晕、眩晕患者数量众多,但仍有相当数量的患者未及时得到正确诊断,部分患者甚至长期不能确诊。因此,临床医生一方面应以科学的态度实事求是地予以症状学诊断,绝不随意地做出病因学诊断,另一方面又要不断更新知识,提高头晕诊断水平。
      BPPV诊断率明显提高
      近年,有关头晕病因的研究取得很大进步,相关概念、诊断发生明显变化,值得各科医生重视。例如,随着对BPPV的认识提高,其诊断率明显提高,已成为首位的眩晕病因。10年前,我国很多医生不知道BPPV,也很少有医生诊断该病,但自神经科医生学会诊断后,许多医生可以诊断数百例BPPV。这并非表示该病在我国流行,只是反映我们长期以来缺乏对该病的认识。
      淘汰“垃圾桶"式的诊断
      我国长期以来将大量中老年人的慢性头晕或眩晕诊断为椎基底动脉系统供血不足(VBI),但国际缺血性脑血管疾病分类和国际疾病分类均无VBI,我国专家共识也建议VBI归为后循环系统TIA。希望广大医生积极学习,尽快淘汰这种“垃圾桶”式的诊断。此外,因颈性眩晕缺乏准确定义和可靠诊断标准,目前国际上亦不再推荐使用这种含糊不清的定义和诊断。
      ■小结
      头晕或眩晕的正确诊断主要依据于临床,依据临床医生对头晕症状的正确界定、对临床表现特点的有效识别、对不同头晕病因的正确掌握以及医生具备的多学科知识和经验,靠的是临床基本功。仅对患者进行相关辅助检查,忽视临床而仅依赖辅助检查恰恰是许多误诊的根源。
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    [LV.8]以坛为家I

     楼主| 发表于 2013-10-3 20:23:46 | 显示全部楼层

    我国眩晕性疾病诊断现状

    作者:武警总医院中美眩晕病研究所所长 单希征



      眩晕性疾病的诊治困境
      眩晕性疾病不仅是多发病、常见病,还是疑难病。常见的有良性阵发性位置性眩晕(BPPV,即耳石症)、梅尼埃病、脑缺血、颈椎病、高血压、低血压等。由于眩晕性疾病涉及耳科、神经内科、骨科、眼科以及老年病科等多个学科,专科医生难以掌握其他专科的疾病;各科医生又都忙于本科的重点疾病,因此对眩晕的诊治经验不足。
      实际上,眩晕性疾病的发病率较高,约5%的普通人群会发病,年发病率约3%。但由于医院没有专门的眩晕科,患者不知道该去哪个科就诊,医院也无法给予明确指导,全凭患者个人意愿挂号。这导致长期以来我国对眩晕性疾病的诊疗水平较低,致使眩晕性疾病成为疑难病,对眩晕患者大多是对症治疗,达不到病因治疗。
      眩晕性疾病诊治须有专业化队伍
      眩晕医学不是一门独立的学科,故医院未开设眩晕科,患者不知去哪个科就诊,各个科的医生也不能对眩晕进行良好的诊断和治疗。
      因此,须在医院内设立一个具有专业化人才、设备和诊断治疗水平的新科室——眩晕科。
      眩晕医学的专业化是在全国建立更多的眩晕科、眩晕诊疗中心,将眩晕患者集中诊治,不断累积经验,提高眩晕性疾病的诊疗水平。该理念的推广将提高我国眩晕的诊疗水平。
      最常见眩晕性疾病的诊治进展
      BPPV发病率较高,占所有眩晕的1/3。医生过去对BPPV认识不足,经过多年临床实践发现其发病率很高,北京市每年约有10万人发病,其中以老年人居多。内耳位于耳朵深部的颅骨内,由负责听力的耳蜗和负责平衡的前庭两部分组成,其中前庭包括球囊、椭圆囊和三个半规管。
      BPPV是由于外伤、老年退化、供血不足等原因使椭圆囊内的耳石碎片掉入半规管,破坏了半规管内淋巴液的平衡,引发眩晕。其常见症状是体位改变导致的短暂性眩晕,严重者伴有恶心、呕吐,甚至1 ~2个月无法起床。
      BPPV手法复位 手法复位治疗,须由有经验的医生操作。先通过诱发试验(患者在床上突然改变体位,可出现规律性眼球震颤)判断出内有耳石的半规管的解剖位置(每侧内耳有三个互相垂直的半规管)后,转动患者头部,运用重力作用的原理,使半规管与地面垂直让耳石从半规管里出来,再转动复位,眩晕症状消失。多数患者一次复位即可,有的经数次复位也可痊愈,有经验的医生采用此法治愈率达90%以上。
      BPPV治疗进展 尽管手法复位治疗有良好的疗效,但治疗仅限于有经验的医生,且患有颈椎病、腰椎病、过度肥胖的患者无法搬动复位。此外,手法复位比较粗糙,难以精确定量、定速、定位,故我们开发了一种新医疗设备,即SRM-4 BPPV诊断治疗系统(图)。
      经1万多例患者的临床应用,证实在诊断和复位过程中该系统可实现全自动化的定位、定量和定速,对患者有较好的疗效。
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    开心
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    [LV.8]以坛为家I

     楼主| 发表于 2013-10-3 20:28:20 | 显示全部楼层


    脑后循环缺血性头晕临床特点和诊疗思路



    武剑:脑后循环缺血性头晕临床特点和诊疗思路
      在2011长城国际心脏病学会议上,首都医科大学宣武医院武剑教授重点介绍了脑后循环缺血性头晕临床特点和诊疗思路。
      头晕是常见的临床综合征,在内科占到5%,外科占到7%—15%,神经内科5%—15%;大于65岁的男性患者39%、女性57%的患者有头晕的症状。

      头晕的定义


      武教授指出,在临床中,要正确区分头昏、头晕和眩晕的概念:
      头昏是指持续的头脑昏沉、不清晰感,病因多为神经症或慢性躯体性疾病;
      头晕是指间歇性或持续性头重脚轻和摇晃不稳感,可有体位改变加重,包括眼性头晕、小脑性头晕和耳右性头晕等;
      眩晕是指一种自身或外界物体的运动性错觉,是自觉的平衡感觉障碍或空间位相觉的自我体会错误,患者主观感觉自身或外物呈旋转摆动。

      头晕的病因


      头晕相关疾病分神经源性、耳源性和全身性疾病。其中,耳源性占主要部分,主要相关疾病有美尼尔病、良性阵发性位置性眩晕、前庭神经元炎、耳毒性药物和化学物质所致眩晕、外淋巴瘘、自身免疫性前庭疾病和迷路炎等。神经元性相关疾病有脑血管病、脱髓鞘疾病、颅内肿瘤、眩晕性癫痫等。全身性相关疾病有血液病或心血管疾病等。其中,脑血管疾病所致头晕包括后循环缺血性眩晕、脑干梗死、小脑梗死和椎基底动脉系统短暂性脑缺血发作(TIA)等。

      后循环缺血性头晕的特点和诊疗


      武教授重点介绍了后循环缺血性头晕的特点和相关诊疗情况。后循环缺血性头晕症状有头晕或眩晕,可能伴随肢体或头面部的麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、视力丧失、行走不稳或跌倒;可有眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌到发作等体征;临床特点是不到1%的患者表现为单一的症状和体征。
      头晕常见后循环缺血类型包括TIA、脑干梗死、小脑梗死、枕叶梗死、延脑外侧综合征和基底动脉尖综合征。
      后循环缺血最主要的血管病理基础是动脉粥样硬化,好发于椎动脉起始段和颅内段,栓塞是最常见原因,最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。另外,穿支小动脉病变以及一些少见病因也可引起后循环缺血。
      后循环缺血的危险因素有生活方式、肥胖、高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、卒中/TIA病史、颈动脉病、周围血管病、高凝状态、高同型半胱氨酸症以及口服避孕药等。
      后循环缺血的评估和诊断要结合症状的发生、形式、持续时间、伴随症状、演变过程、既往史以及可能的诱发因素,是否存在血管性危险因素等综合诊断。查体要注意患者有无眼震和共济失调等。神经系统检查时,重视对脑神经和共济运动的检查。对以头晕/眩晕为主诉者,一定要进行Dix—Hallpike检查(也称Barany检查或Nylen—Barany检查,是确定后或者上半规管BPPV常用的检查)。辅助检查包括头部CT或MRI检查,眼震电图,颈动脉超声和经颅多普勒、电测听等,必要时还要进行心电图、心动超声和心律的检测。

      颈椎病与后循环缺血


      在颈椎病与后循环缺血的关系方面,武教授提出以下几点需注意:
      ①骨赘增生不易压迫到椎动脉,转颈后头晕/眩晕并非后循环缺血所致;
      ②后循环缺血者有颈椎病,但更多的是有动脉硬化;
      ③大多数头晕/眩晕的病因是非血管性的;
      ④除非明确颈椎骨质增生与后循环缺血的关系,否则不应该仅为治疗后循环缺血而行颈椎手术。
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     楼主| 发表于 2013-10-3 20:30:54 | 显示全部楼层

    梅尼埃病诊治新进展

    作者:北京协和医院耳鼻喉科 蒋子栋

      


      老疾病 新认识
      梅尼埃病是常见的内耳疾病,可导致外周性平衡障碍和听力损失。2008年,萨贾迪(Sajjadi)等在《柳叶刀》(Lancet)著文介绍该病,近2~3年来,关于其诊断和治疗,无论是理念还是方法都有了新进展,有助于眩晕疾病的诊断和鉴别诊断。本文将对上述新进展进行介绍。
      诊断和鉴别诊断
      梅尼埃病(MD)是一种病因不明的内耳疾病,典型临床表现包括发作性眩晕、波动性感音神经性耳聋、耳鸣和耳胀满感4个方面,其组织病理改变为内耳膜迷路积水。
      内耳膜迷路积水是一些由内耳损伤所导致的不同疾病的共同病理改变。美国哈佛大学医学院舒克内希特(Schuknecht)等根据临床资料和病理学结果,将其分为症状性和无症状性两类,每类又分为先天性、获得性和特发性,其中,获得性又包括外伤和感染,共8个类型。MD是其中之一,被定义为特发性、有症状的膜迷路积水症。
      MD须与迟发性膜迷路积水、伴眩晕的突发性耳聋、急性低频感音神经性听力损失、李莫(Lermoyez)综合征及自身免疫性内耳疾病等相鉴别。由于上述疾病可出现类似MD的症状,故在临床上易导致误诊。
           辅助检查手段
      由于患者在活体状态无法进行内耳病理学检查,所以目前没有绝对可靠的检查手段确诊该病,其诊断仍为症状学诊断,实验室检查和影像学检查起辅助作用。
      听力及影像学检查
      听力检查 纯音测听(PTA)是评估听力损失的检查方法,可以初步区分传导性耳聋与MD引起的感音神经性耳聋。以纯音测听听阈变化为指标的甘油试验阳性支持MD的诊断。
      影像学检查 头颅磁共振成像(MRI)检查可用于排除颅内占位病变,帮助确诊MD。
      通过影像学检查将组织显微镜下的内耳积水呈现,一直为临床所期待的。
      电生理检查
      耳蜗电图(EchoG) 负总和电位与动作电位之比(-SP/AP)>0.4提示存在内耳膜迷路积水。
      耳蜗微音电位(CM) 其可用于评价毛细胞状态。MD伴耳聋者CM较大时,通常有较好疗效。
      听觉脑干诱发电位(ABR)此为早期协助排除中枢病变确诊MD的手段;基于此开展的耳蜗积水分析掩蔽程序(CHAMP)可帮助判断内耳膜迷路积水。
      前庭诱发的颈部肌源性电位(CVEMP) 其可评价球囊积水和前庭下神经功能,其临床应用已取得一定成果。
      前庭诱发的眼部肌源性电位(OVEMP) 其临床应用正在成为研究新热点。

      治疗方法
      采取阶梯治疗方案,即随着病情状况由保守治疗渐为手术治疗,顺序包括:一般治疗→药物治疗→激素治疗→内淋巴囊减压术→化学性迷路切除术→前庭神经切断术。
      新的治疗理念是在控制眩晕的治疗基础上,还应保护和修复听力、消除耳鸣、减轻耳闷,提高患者生存质量。并强调根据MD自然病程的不同时期选用适当药物及治疗方案。
      一般治疗 配合心理治疗,减轻患者耳鸣以及抑郁或焦虑状态,达到有效治疗,减少复发。药物治疗 发作时口服美克洛嗪、东莨菪碱可缓解眩晕;恶心呕吐时可用含氯丙嗪的药物; 激素治疗的机制、剂量、途径和时机等相关研究仍在继续。
      内淋巴囊减压术 既往研究发现,内淋巴囊减压术和单纯乳突轮廓化的症状控制效果无显著差异,曾有部分学者认为内淋巴囊减压术是安慰性治疗。
      然而近期研究显示,内淋巴囊解剖上位于两层硬脑膜之间,单纯乳突轮廓化过程可削薄或去除乙状窦表面的骨质,对内淋巴囊有减压效应,故不能作为对照。目前主张开展内淋巴囊减压术,减轻内耳膜迷路积水,以控制眩晕,避免对内耳的进一步损害。
      化学性迷路切除术 该治疗方法是在鼓室内注入庆大霉素,由于不可避免的听力损害、迟发性膜迷路积水和可能导致的前庭失代偿等问题,故临床上须谨慎使用。
      仪器治疗 人工耳蜗置入术或可帮助患者修复听力、提高言语分辨和抑制耳鸣。
      对于已放置鼓膜通气管的患者,使用Meniett装置(一种便携式低压脉冲治疗仪)进行的鼓室正压力治疗可用于疾病后期患者。
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    2017-12-3 15:30
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     楼主| 发表于 2013-10-3 20:33:06 | 显示全部楼层

    精神源性眩晕诊治进展

    作者:美国加利福尼亚大学洛杉矶分校 田军茹


        


      精神源性眩晕属慢性非眩晕性头晕,是长期以来困扰临床医生诊断和治疗的一类发病率较高的疾病。该病主要有两大类表现:焦虑症和抑郁症。焦虑症又分为伴有或不伴有惊恐发作的焦虑症。近年,该病研究领域出现了很多新进展,本文将重点介绍该类疾病中慢性主观性头晕这一新概念及精神性眩晕的诊治新思路,希望对全科医生有所帮助。
      新概念
      概述
      医学界很早就认识到心理因素对眩晕疾病和平衡功能的影响,例如慢性非眩晕性头晕与前庭功能障碍及惊恐症/恐高症有明确关系,并且这种关系呈双向性。基于此,施塔布(Staab)和吕尚斯坦(Ruckenstein)提出了慢性主观性头晕(CSD)的诊断新概念。
      该病主要表现为原发躯体症状呈持续的非眩晕性头晕或主观性平衡失调≥3个月。次要症状为空间运动不适和视觉眩晕。
      本病发病率较高。30%~50%的前庭疾患患者可有CSD。长期随访研究显示,急性前庭功能丧失的患者在病后3~6年,焦虑症和抑郁症发病率和持续性头晕发病率均高达50%。
      分类
      心因性CSD 为原发性心因性或精神性CSD,占所有CSD患者的1/3。
      神经耳源性CSD 可见于无精神性疾病病史,但早期有过器质性眩晕的患者,焦虑和抑郁是继发的。
      交互性CSD 发生于既往伴焦虑或焦虑倾向的患者。
      诊断
      流程
      精神性眩晕的诊断采用眩晕问卷-眩晕床边检查法-前庭自旋转试验(VAT)筛查流程(详见7月31日05版)。
      病史问卷 问卷中涉及以下3方面有于助精神性问题的识别:① 患者是否有活动性神经耳科学病情?这可以帮助区分是既往疾病还是现有疾病;② 神经耳科学病情是否可以解释患者所有的症状?此问题重点关注患者是否有合并症,这对于选择治疗方法很重要;③ 患者是否有提示精神性合并症的症状?这有助于识别症状不明显的焦虑或抑郁患者。
      床边查体 大多数患者无阳性发现,除非其同时合并急性活动性前庭疾患。
      VAT筛查 结果表现为一些非特异性且非恒定的异常,而与其他大多数前庭功能检测结果互相矛盾。这可能与患者的精神类型不稳定有关。
      筛查和评估
      精神性眩晕筛查系统病史问卷中使用了头晕障碍量表(DHI),一些DHI指标(E指数)与抑郁相关,一些DHI指标(F指数)与焦虑相关。
      若患者的E和F指数均较高,则应进一步使用医院焦虑抑郁量表(HADS)以评估其精神病性疾病合并症的可能性。
      由于使用方便、实用性强,HADS已被推荐为眩晕患者精神性疾患评估和筛查工具。
      治疗
      采用现代神经精神药物与心理干预-认知行为疗法相结合的方法效果较好。
      选择性5羟色胺再摄取抑制剂(SSRI) 该类药物比美克洛嗪或任何苯二氮公式类前庭抑制剂效果好。大多数患者的DHI指数明显改善。
      认知行为疗法(CBT) CBT是一种心理行为干预治疗,与其他方法如SSRI等结合使用,效果更好。
      前庭康复疗法(VRT) 一般不主张使用镇静类前庭抑制剂,即使不得已也要尽可能在48小时内停止使用并及早开始前庭康复。越早开始前庭康复,患者恢复越好。
      ■ 小结
      及时诊断并治疗精神源性眩晕,特别是CSD,才能从整体上提高眩晕的诊疗效果。
      目前,该病确诊率较低,其原因可能是医生对这类眩晕的概念仍不明确或存在误解,导致诊断思路过于狭窄。若能去除这些认识上的障碍,则这类疾病不难识别和诊断,也不难提高其疗效。
      ■ 链接
      正确了解梅尼埃病(MD)的自然病程,可以根据不同阶段选择适用的药物及治疗方式,避免因治疗不当导致康复延迟。根据前庭相关的变化,将MD自然病程分为4个阶段(表)。
      顽固性梅尼埃病
      多数MD患者通过一般治疗及药物治疗可取得良好的效果。但少数患者经保守治疗后眩晕仍频繁发作,伴随重度不可逆的听力损失,称为顽固性MD。由于其治疗主要依靠手术或内耳破坏性方法,因此诊断时必须慎重,应考虑以下因素:
      合并症 一些患者可能合并同样可引起头晕或眩晕的疾病。如果只针对MD、忽略合并症的诊治,则会影响其疗效,进而误诊为顽固性MD。
      神经精神因素 一些MD患者耳鸣症状导致的痛苦,有时甚于眩晕和耳聋;一些患者合并焦虑或抑郁。这些有时是影响治疗效果的关键因素。
      前庭中枢代偿 当一侧前庭外周发生病变时,患者可依靠健侧前庭通路重新建立新的平衡,眼震和眩晕症状消失。在中枢代偿期或恢复期应用抑制前庭功能的药物会导致代偿延迟或失代偿,表现为眩晕越来越重,误诊为顽固性MD。 (蒋子栋)
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     楼主| 发表于 2013-10-3 20:34:14 | 显示全部楼层
    慢性主观性头晕的特点

      

    7月1日,在2012天坛国际脑血管会议的眩晕论坛上,首都医科大学附属北京天坛医院神经内科鞠奕教授向与会者讲解了眩晕诊治进展。

      鞠奕教授指出,尽早识别及诊断慢性主观性头晕(CSD),有助于提高眩晕的治疗效果。

      慢性主观性头晕(CSD)是建立在眩晕与精神疾患交互模式上的新概念。可原发于精神性因素或由器质性疾病演化而来。30%~50%的前庭疾患病人可有CSD。CSD中惊恐发作和一般性焦虑常见。CSD分为心因性、神经耳源性和交互性三类。

      CSD的核心特征是:持续非眩晕性头晕或主观性平稳失调≥3个月;空间运动不适≥3个月;视觉性眩晕;无活动性躯体疾病或使用可致眩晕的药物;脑影像学检查正常;平衡功能测试结果正常或非特异性正常。CSD的伴随特征有:神经质或恐惧;可因器质性或精神性疾病加剧,如神经耳科疾病、其他躯体疾病:偏头痛、头外伤,植物神经功能紊乱,心律失常,精神性疾患:惊恐发作;合并症:预期性焦虑、恐惧回避、一般性焦虑症。

      CSD的诊断需结合核心特征和伴随特征。诊断方法有病史筛查、精神性因素筛查工具(DHI、HADS、HAMA、HAMD)、眩晕查体、前庭功能检查及平衡功能检查、必要时影像学检查及内科疾病检查。

      (本文根据大会报告整理)

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     楼主| 发表于 2013-10-3 20:35:29 | 显示全部楼层
    颈性眩晕的诊治进展

      

      

      7月1日,在2012天坛国际脑血管会议的眩晕论坛上,中日友好医院骨科李中实教授向与会者讲解了颈性眩晕的诊治进展。

      李忠实指出,颈椎失稳是导致颈性眩晕发病的主要因素,颈椎融合固定是治疗重度颈性眩晕的有效方法。

      颈性眩晕的发病特点是,多在头颈部转动或体位改变时发生,如起床、翻身、低头、扬头、转头等;劳累后容易发病;卧床时极少发病;发病后经卧床休息多能缓解;颈椎外固定或内固定有效。

      颈椎运动负荷试验提示,颈性眩晕的发病与椎动脉的供血区脑血流改变有关,而发病时颈动脉供血区脑血流未见改变。双侧椎动脉对比研究显示,左右两侧椎动脉在颈性眩晕发病中权重相当。

      目前,95%以上的颈性眩晕患者选择保守治疗,包括卧床休息、颈椎外固定和药物治疗。经保守治疗无效,反复发作3个月以上严重影响工作与生活的重度颈性眩晕患者采取颈椎前路或后路手术治疗。

      (本文根据大会报告整理)

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     楼主| 发表于 2013-10-3 20:38:15 | 显示全部楼层
    良性阵发性位置性眩晕:看图学诊治

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