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真武汤新用

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  • TA的每日心情
    开心
    2016-5-28 22:41
  • 签到天数: 121 天

    [LV.7]常住居民III

    发表于 2010-5-7 07:34:48 | 显示全部楼层 |阅读模式
    本帖最后由 xushutuan28 于 2010-5-7 07:36 编辑

    真武汤新用
    陈瑞春   江西中医学院

    l 方意新解  
      真武汤由附子、茯苓、白术、白芍、生姜等组成,其功效为温阳利水。方中附子温肾阳,宜用制附片,且应久煎;苓、术温脾阳;白芍阴柔以制术、附之燥,且合生姜和营卫,其中生姜务必是新鲜的,取其宣发之性,而不能用干姜代之,不然就失去用姜的意义。  
      《伤寒论》用本方治“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,,头眩,身(目闰)动,振振欲擗地”等症。其实,“太阳病过汗”这个“因”是不尽然的。临床上用真武汤者,未必都是因发汗所伤。换言之,凡阳虚水泛的病机,或水邪泛滥而四肢或通体浮肿者,或咳喘水邪停肺者,皆可以真武汤治疗。  
      从真武汤温阳利水的作用机理看,是很严格的。然而,从阳虚水停的病机而论,阳虚势必气虚,水泛又损伤阳气。因此,在原方中加人参、芪益气,使全方功能益气温阳利水,较之原方更为完善。临床慢性肾炎、肺心病等,用原方加参、芪益气,更有益于治疗。同时,用真武汤温阳利水,加入防己黄芪汤,增强益气利水之功,亦可在原方中加入桂枝,合成苓桂术甘汤,增强温通效益,对水泛上焦的种种病证疗效更为显著。  
      2 临床应用  
      必须指出,运用真武汤应切实掌握“温阳利水”这个大法,不能局限于肾炎水肿。临床上凡是“阳虚水肿(水邪泛滥)”,无论其病在何脏,均可与之。这样就能正确地扩大其运用范围。笔者曾用本方治疗高血压、风心病、眩晕、心动过缓等多种疾病,均以“阳虚水邪泛滥”为辨证要点,疗效都很满意。  
      2.1 治水肿 水肿应归咎于肺脾肾3脏,肺水者多为急性兼表,即肺气不宣,其病在表;脾肾水肿则多为慢性属里,责之于脾肾之虚;水肿反复发作,“肾功”无损伤,尿中检不出蛋白,又多责于肺肾气虚,从补益脾肾求治,能取得疗效。  
      病案举例:王某某,女,52岁,退休纺织女工,1984年4月10日就诊。全身水肿,眼睑下垂,面色虚浮,四肢清冷,脚跗浮肿,甚则下肢及阴尸皆肿,腹胀便软,头晕,精神疲乏,胸闷气短,食纳量少,小便短少,脉细而缓,舌苔润滑而灰。经尿常规多次检查未见蛋白,亦无明显腰痛。心电图亦正常。处方:生黄芪20g,防己15g,连皮茯苓20g,白术15g,大腹皮10g,生姜3片,赤小豆30g,海桐皮15g。嘱服5剂,每日1剂,水煎分2次服。  
      二诊(4月15日):服上药3剂,自觉浮肿消退,小便增多,而服至4~5剂时,浮肿复起,小便反少,精神疲惫,呼吸气短,食纳少,四肢软倦,脉细弱,舌灰白而润。仔细分析,前用益气健脾利水之黄芪防己茯苓汤,3剂有效,何缘后4、5剂时,病未减而症复何故?实因病在肾,治在肺脾,虽前方3剂在益气之中利水,小有疗效,而全方侧重在利水,肾之真阳不足,治肺不治肾,非其治也。故改用真武汤:制附片10g,茯苓15g,白术15g,白芍 12 g,鲜生姜 3片。嘱服2剂,以观动静。  
      三诊(4月17日):浮肿几乎全消,精神好转,胸闷心慌如失,步行登五楼亦如常,食纳增加,小便清长,脉缓有力,舌红润,原方继进5剂。  
      四诊(4月22日):水肿全消,精神倍增,守方加生黄芪20g。嘱进5剂。  
      五诊(4月27日):未见反复,精神如常,病机势头已好转,遂从巩固疗效议治。拟用归脾汤加附子。处方:生黄芪15g,制附片10g,党参15g,远志10g,酸枣仁15g,广木香10g,白术10g,当归10g,茯苓15g,龙眼肉15g,炙甘草5g,生姜2片,大枣3枚。服3剂后,一切正常。继服20剂,以巩固疗效。  
      按:本病初始用黄芪防己茯苓汤有效,继之无效,深究其理,实属无视阳虚的病机,只治肺脾,且利水过甚;后改用真武汤,应手取效,是切中阳虚水肿的病机,故一服即效,且未见反复。最后以归脾汤加附子,仍不失于脾肾两补,是治本之图。随访3年,病者康复如常。  
      2.2 治眩晕 眩晕多责于痰,古有“无痰不作眩”之说。痰与水同源异流,水泛成痰停饮是病理之常。但又有“无虚不作眩”之说,说明眩晕与虚有关。临床常见的“阳虚水泛”致眩晕是眩晕的主要病机之一,无明显的痰饮之症,其眩晕从阳虚水泛求治,是符合病机的。

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  • TA的每日心情
    开心
    2016-5-28 22:41
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    [LV.7]常住居民III

     楼主| 发表于 2010-5-7 07:35:36 | 显示全部楼层
    2        真武汤新用
      病案举例:柳某某,男,52岁,技术员,1984年11月5日就诊。自述眩晕日剧,发作时头眩昏,眼发黑,身体形寒,四肢不温,必饮热水,后方慢慢平静。甚则1日发数次,少则10多分钟,多则0.5h,无法坚持工作。病者形体偏胖,面色青苍,四肢疲乏,大便稀软,脉细弱,舌淡润。血压14.7/9.33 kPa。拟苓桂术甘汤加味:茯苓20g,桂枝10g,白术15g,炙甘草5g,生黄芪20g,灵磁石15g。嘱服5剂。  
      二诊(11月15日):眩晕有所改善,每日发作1~2次,其他症状未见好转,改用真武汤加味:制附片10g,茯苓20 g,白术15g,白芍10g,生黄芪20g,远志10g,灵磁石10g,生姜3片。  
      三诊(11月25日):服前方10剂后,眩晕若失,其他症状也好转。脉缓有力,苔薄白润。改用芪附六君汤善后。随访多年,未复发。  
      按:本例眩晕,病机属阳虚水邪上泛。除眩晕之外,所现均为阳虚、脾肾不足之症,故用苓桂术甘汤,只是健运脾胃,小有转机,未能切中病机。后改用真武汤加黄芪,稍佐灵磁石之沉降,服之明显好转,真可谓“离照当空,阴霾四散”,肾阳振奋,水邪退却,眩晕自止。用芪附六君子汤调理,崇土制水,脾肺俱旺,水能敷布运输,病却身健,取得扶正固本之功。  
      2.3 治心动过缓 心动过缓属气虚阳虚者居多,或兼见痰饮,治疗有益气通阳、温阳化饮等法。临床所见阴虚者少,但可见心律不齐,心电图示心动过缓,未见心实质病变。用益气通阳法,或温阳利水法可获效。  
      病案举例:王某某,男,58岁,退休工人,1992年3月10日就诊。经多方检查,确认为心动过缓,心电图除外其他病变。自觉症:头晕,胸闷,精神疲乏,睡眠不宁,容易惊醒,饮食尚可,两便正常。如心率少于50次/min,则头晕,眼发黑,如超过70次/min,即感胸闷、烦躁,血压偏低14.7~16.0/8.66~9.33 kPa之间。脉缓两尺弱,舌淡润。拟益气通阳,用桂枝甘草汤加味:桂枝10g,炙甘草10g,生黄芪20g,党参15g,远志10g,柏子仁10g。文火煎0.5h,日1剂,分2次温服。嘱服10剂。  
      二诊(3月25日):脉稍有力,早起醒眼时心跳仍只有45次/min左右,精神不振,食纳量少,睡眠不实,面色晄白,大便偏软,小便清长,舌苔白润,脉缓弱两尺无力。处方:红参10g,制附片10g,生黄芪20g,茯苓15g,白术10g,白芍10g,桂枝10g,炙甘草10g,生姜3片。嘱文火煎1h,取浓汁温服。  
      三诊(4月10日):服10剂后,病者自觉精神好转,头重胸闷明显减轻,早间心律50次/min,最高时60~65次/min,脉缓稍有力,舌淡红 守方附片加至15g,红参改西党参20g。日1剂,温服浓汁。  
      后因病者下乡,在老家继续服上药,隔日1剂,共服120余剂。于1992年冬来诊,告之病情稳定,一直用原方未作加减,偶尔停药即用单味红参炖服。心律保持在60次/min左右,全身情况良好,遂停药。随访至1994年,病情稳定,未见复发。  
      按:本例心动过缓的病机是心肾阳虚,首用桂枝甘草汤加黄芪,取得一定疗效。但视其面容晄白、精神萎靡、眩晕、胸闷等症,一派心肾阳虚之象,故第2诊改投参芪真武汤合桂枝甘草汤,服10剂后明显改善症状。  
      2.4 治高血压 高血压病,一般多为肝肾阴虚,肝阳偏亢所致,治疗多以滋水涵木、平肝熄风为主,临床上肾阳不足,水气上凌,用真武汤温降高血压者,极为少见。因为温药可使阳升,通常可使血压升高,不可猛浪。所以,必须慎于辨证,掌握阳虚的辨证要点。其临床特征,应有全身性恶寒或兼有眩晕、浮肿、便溏等,脉应虚弱,舌苔白滑,舌质青淡,如有上述特征,用温降高血压的方法是适宜的。  
      病案举例:黄某某,女,49岁,干部,1990年3月15日就诊。素有高血压病史,血压持续在22.7~25.3/12.0~14.7Kpa 之间。屡用复方罗布麻片、利血平、降压灵、尼群地平、心痛定等药,血压未能降至正常。近半年来,病者感觉精神萎靡,头目眩晕,全身疲惫,身形恶寒,比常人怕冷,经常下肢浮肿,小便短少,食欲减退,脉象沉细弱,舌体胖大、苔淡白滑润。综上诸症,病属肺脾气虚,肾阳不足。应益气补脾、温阳利水为法。拟真武汤加味:制附片10g,红参6g,茯苓20g,白术10g,白芍10g,生黄芪15g,牛膝10g,灵磁石15g(先煎),生姜3片。每日1剂,试服2剂。  
      服上药2剂后,病者精神明显好转,自谓全身有一种温煦之感,食欲增进,小便量增,浮肿消退,血压20.2/10.7 kPa ,脉沉缓有力,舌苔薄白。嘱守方5剂后,其病如失。脉沉缓有力,舌苔正常,血压18.0/10.0 kPa 左右,遂停药观察。半年后随访,未服降压药,血压正常。  
      按:临床上用温药降高血压是针对“肾阳不足,水气上凌”的病机,温阳利水,使之阴霾四散心阳振奋,肾水平持,使失调的阴阳趋于平衡,血压自然恢复正常。尽管此种病例少见,但一旦遇有,非用温降莫效。又因其与肝阳偏亢,迥然有别,故必须严格掌握,不可粗疏。  
      2.5 治风心病 风湿性心脏病,由于风湿的缘故,长期缓慢地对心脏功能的损害,病者身体的虚衰是无疑的。临床所见,此类风心病阳虚者居多,用温阳药治疗是符合病机的。  
      病案举例:黄某某,女,63岁,回族,退休工人,1987年4月就诊。从事纺织工作多年,一贯有关节疼痛的风湿病史,多次查抗“O”、血沉均高于正常值,并可闻及心脏Ⅱ级杂音。经各种检查确诊为风湿性心脏病(二尖瓣狭窄并闭锁不全,心功能三级,心房纤颤)。就诊时症状:心慌心悸,胸闷,气短不足息,颜面苍青,形体消瘦呈慢性病容,轻度浮肿,两下肢午后浮肿逐渐加剧,至午夜双脚不能步履,膝以下至脚底浮肿,按之凹陷不起,小便短少色清,大便稀软量少,食纳不馨量少,夜不能平卧,背恶寒怕冷,容易感冒,终日卧床。脉沉细弱、间歇,舌质淡润、苔白秽腻。拟真武汤加减:西党参15g,生黄芪30g,制附片20g,茯苓20g,白术15g,汉防己10g,海桐皮20g,玉米须30g,生姜3片。日1剂,文火煎1h,分两次温服。偶尔心跳过速,配以速效救心丸、心宝,或狄戈辛,病情得以控制,即停药,在服上述汤药时,辅以本院研制的“健脾益气冲剂”,日一小包,早间空腹服。  
      按:用参芪真武汤治疗风心病,取得很好的临床疗效。本案用此方先后治疗7年,病情稳定,身体好转,并能持轻微家务,显示了它的临床疗效是可靠的。可以认为,本方是风心病属心肾阳虚、肺气不足的主方之一。诚然,风心病临床上也有气阴两虚、湿中挟热者,则不在此限,另当别论。

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    发表于 2014-7-8 13:53:46 | 显示全部楼层
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    发表于 2014-7-18 17:23:52 | 显示全部楼层
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