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表皮色素增加性皮肤病(激光医学内容)

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发表于 2005-12-18 16:21:40 | 显示全部楼层 |阅读模式
表皮色素增加性皮肤病中,色素异常表现为多种形式。有的表现为黑素细胞的功能形态异常,如雀斑;有的表现为黑素细胞数量增加,如雀斑样痣。而有些则仅为噬黑素细胞增加,如黄褐斑和炎症后色素沉着。一般而言,由黑素细胞数量增加所致者激光治疗效果较好,而由于全身或局部代谢异常所致的黄褐斑、炎症后色素沉着等激光治疗效果不佳。

[ Last edited by xhxzz on 2005-12-18 at 16:30 ]

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 楼主| 发表于 2005-12-18 16:22:52 | 显示全部楼层

一、雀 斑

雀斑(freckles,ephelides)是常见的好发于中青年女性的色素沉着病。

【病因和发病机理】本病是常染色体显性遗传性疾病。雀斑皮肤黑素细胞内的酪氨酸酶活性增加,在日光、X线、紫外线甚至日光灯照射后,产生大量的黑素,形成斑点状色素沉着。

【临床表现】雀斑通常在幼儿期至学龄儿童发病,青春期常可增多。女性多于男性。本病常发生在暴露部位,特别是面部,尤以鼻和颊最为常见,少见于手背、前臂、颈、肩部。皮损为1 mm~4 mm,圆形、椭圆形或多角形,边缘不规则的淡褐色至深褐色斑点,表面可略有凹陷,境界清楚,不融合,分布可疏密不一,对称或不对称。雀斑与日晒关系密切,其色素斑点的数目、大小、颜色取决于吸收阳光的量及个体对阳光的耐受性,夏季雀斑的数目多、形体大,为深褐色,冬季则相反。不同人种斑点色素可有不同。

【组织病理】皮损黑素细胞数目没有增加,用多巴染色可见雀斑的黑素细胞密度较周围正常皮肤减少,但雀斑的黑素细胞较周围皮肤的黑素细胞大而且有更多更长的树状突,染色比正常皮肤深。用电镜观察,雀斑的黑素细胞产生大量椭圆形全黑素化颗粒,类似于黑种人的黑素细胞,相邻正常皮肤的黑素颗粒小、量少,两者有明显的差异。

【诊断及鉴别诊断】根据本病发生在暴露部位,孤立而不融合的棕褐色小斑点,日晒后加重,Wood灯下皮损色素更加明显等特点,易于诊断。主要与雀斑样痣、面正中雀斑样痣,早期着色干皮病及色素沉着一肠道息肉综合征区别。

1. 单纯雀斑样痣  皮损颜色常较雀斑深,呈黑褐色至黑色,与日晒无关,无夏重冬轻的变化,可发生在任何部位,但集簇于一定范围。病理示黑素细胞数目增加。

2. 面正中雀斑样痣  罕见,常在1岁左右发病,褐色斑仅集中在面部中央,伴有其他先天性畸形,如癫痫、智力缺陷等。

3. 着色性干皮病  早期着色性干皮病有雀斑样黑褐色斑点,常伴有毛细血管扩张,色素斑通常大小不等,深浅不匀,分布不均。间有萎缩性斑点,光敏极为突出。

4.色素沉着一肠道息肉综合征,色素斑为黑色,口唇颊粘膜多见,不受日光照射影响,常常伴有息肉。

【激光治疗】以往对雀斑的治疗有酚、三氯醋酸、中药水晶膏等化学剥脱及液氮冷冻治疗。但以上治疗对皮损并无选择性(早期的激光治疗采用CO2激光治疗,同样对皮损无选择性),治疗浅时无效,治疗深则易导致瘢痕,并可能导致色素沉着或减退,同时,治疗过程痛苦,患者难于接受。激光是目前治疗雀斑的最好方法。

治疗前应清洁面部,对疼痛敏感者可局部外涂EMLA(Eutectic Mixture of Local Anaesthetics)局部麻醉霜约1小时。然后使用激光对准皮损逐一照射。

治疗方法:①目前多选用510 nm波长的脉冲染料激光(能量密度2~4 J/cm2,脉宽400 ns,光斑3 mm) 、调Q开关的翠绿宝石激光(波长755 nm,能量密度4~8 J/cm2)、红宝石激光(波长694 nm,能量密度4~6 J/cm2)、倍频Nd:YAG激光(波长532nm)以及波长为532 nm的半导体激光治疗,这些波长的激光结合调Q技术可选择性破坏异常的色素细胞,而不伤及周围正常组织。因此疗效卓越,痛苦小,恢复快。常经1~2次治疗即可获痊愈。②采用强脉冲光治疗雀斑也获得较好疗效(参阅第十三章)。强脉冲光光斑大,效率高,痛苦小,但常需数次治疗。③氩激光(波长514 nm)也可用于雀斑治疗。治疗功率1.5 W,光斑0.5mm,脉宽200~300 ms。④铒激光(Er:YAG,波长2940nm)磨削对组织的热损伤很小,也可用于治疗雀斑。

采用510nm波长的脉冲染料激光、调Q开关的翠绿宝石激光、波长为532 nm的倍频Nd:YAG激光或半导体激光治疗后,皮损部位即刻呈灰白色,以后逐渐呈暗红色瘀斑;采用Q开关Nd:YAG激光(波长1064nm)治疗后,皮损局部还可能有出血点;采用强脉冲光治疗后,局部皮损呈深褐色。约一周后皮损结痂脱落而愈。个别患者有一过性色素沉着。治疗后注意保护局部,不能搔抓皮损,以免遗留瘢痕。

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 楼主| 发表于 2005-12-18 16:23:29 | 显示全部楼层

二、咖 啡 斑

咖啡斑(cafe-au-lait-spots)本病为边缘规则的色素沉着斑,有时和多发性神经纤维瘤合并存在。

【病因和发病机理】咖啡斑为遗传性皮肤病。本病色素斑处的黑素细胞和角质形成细胞内黑素增多,黑素细胞活性亢进,产生大量黑素,形成色素沉着斑。咖啡斑可为多系统疾病的一种标志,如多发性神经纤维瘤、结节性硬化症、Albright综合征、Silver-Russel综合征、Watsons综合征。

【临床表现】咖啡斑为淡褐色至深褐色斑或斑片,象咖啡和牛奶混合色,故又称牛奶咖啡斑。从类似雀斑样斑点至20 cm或更大,圆形、卵圆形或不规则形状,边界清楚,表面光滑。可在出生时出现,亦可在出生后稍后逐渐出现,并在整个儿童期中增多增大。可发生在身体的任何部位,不自行消退。有报告约10%~20%的儿童有单一咖啡斑。90%以上神经纤维瘤病人有咖啡斑,故有人认为出现6个或6个以上直径为1.5 cm的咖啡斑时,应高度怀疑神经纤维瘤的存在。

【组织病理】组织病理显示角质形成细胞的黑素体增多,用Fontona-Musson染色,发现表皮中黑素总量增多,特别见于基底层中。多巴染色黑素细胞及基底层的角质形成细胞中有巨大黑素体。基底层黑素细胞正常或略有增加。

【诊断及鉴别诊断】根据边缘清楚的牛奶咖啡色斑片出生即有等特点,可作出诊断。需与雀斑及单纯性雀斑样痣鉴别:雀斑斑点小,无大的斑片损害,主要发生在面部。单纯性雀斑样痣多为单侧局部发病。病理亦可帮助鉴别。

【激光治疗】咖啡斑的激光治疗与雀斑基本相同,对黑色素有效的激光均可用于治疗咖啡斑,但有时需多次治疗。采用510 nm脉冲染料激光治疗可获满意疗效(彩图1、2),且很少出现色素沉着或减退。治疗时要注意能量密度不宜过大,可先作斑试实验,至病变表面发白为止。

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 楼主| 发表于 2005-12-18 16:24:03 | 显示全部楼层

三、雀斑样痣

雀斑样痣(lentigo)又称黑子,表现为棕黑色的斑点。

【病因和发病机理】可为先天性,亦可为获得性,但多于幼年起病,且数目可逐渐增多。损害长期存在,亦可在数年之后自行消退。在黑素细胞刺激激素增加的情况下,雀斑样痣的颜色可明显加深,数目可显著增多。

【临床表现】单纯性雀斑样痣较常见,损害为淡褐色至黑褐色的斑疹,圆形,卵圆形,或不规则形,直径多小于5 mm,但可相互融合,表面平滑或略隆起,损害内色素的分布非常均匀。损害单发或多发,数目有时很多,呈簇集或散在分布,无自觉症状。身体的任何部位均可发生,包括掌跖,甲床和粘膜,但分布与日晒无关。

多发的雀斑样痣可群集并局限于身体的某一部位,往往呈单侧节段性分布,状如曲线或漩涡。损害为直径2~10 mm的褐色斑疹,出生时或童年早期即已存在。患者的身体大多健康。此种情况有人称之为簇集性雀斑样痣(agminated lentigines)或节段性雀斑样痣病(segmental lentiginosis)。发疹性雀斑样痣病(eruptive lentiginosis)于数月至数年内广泛发生数以百计的雀斑样痣,患者多为青少年,并无心脏或内部异常可见。

患者的身体大多健康,但有一部分人合并其他发育异常,如粘液瘤综合征,多发性雀斑样痣综合征,面中部雀斑样痣病,Peutz-Jegher综合征等病的患者。因而可认为是一种与遗传因素有关的神经嵴发育病。

【组织病理】表皮突略伸长,轻度棘层肥厚,在伸长的表皮突的基层内黑素细胞增生,但不形成细胞巢。

【诊断及鉴别诊断】根据典型的临床表现容易诊断,需与下列基本鉴别:①雀斑:雀斑的颜色较浅,发生于日晒部,粘膜无损害,夏季加重,表皮黑素细胞的数目不增多;而雀斑样痣的颜色往往较深,分布常更稀散,身体的任何部位均可被犯,包括粘膜在内,不因日晒而加深颜色或增加数目,在延长的表皮突的基层内黑素细胞增多。②恶性雀斑样痣:在年龄较大的人中,要注意与恶性雀斑样痣鉴别。后者逐渐向周围扩展,颜色不均匀地加深。至于表浅扩展性黑素瘤,扩展的速度更快;颜色深浅不均,可伴有红,蓝,白等色调。③斑痣:簇集性雀斑样痣与斑痣的区别在于前者的色素性斑疹系坐落于外观正常的皮肤上,而后者系于褐色斑的上面有颜色更深的斑点或丘疹存在。

【激光治疗】雀斑样痣一般无需治疗。 基于美容需要可应用Q开关高能脉冲激光局部治疗。以红宝石激光(波长694 nm,能量密度4~6 J/cm2)或Q开关的翠绿宝石激光(波长755 nm,能量密度4~8 J/cm2)效果较佳。作者采用Q开关Nd:YAG激光(波长1064 nm,脉宽 7ns,能量密度500 mJ/cm2)治疗,经1~4次治疗获治愈。但应注意能量过大可能导致凹陷性瘢痕或色素减退。

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 楼主| 发表于 2005-12-18 16:28:08 | 显示全部楼层

四、老年性雀斑样痣

老年性雀斑样痣(lentigo senilis)又称日光性黑子(solar lentigo) ,在白人中较常见,也可见于深肤色人群。

【病因和发病机理】老年性雀斑样痣与紫外线照射似有直接关系。皮损常在同一部位多发出现。紫外线照射可使表皮的角质形成细胞和黑素细胞增生。可有家族性发病,故可能与遗传因素有一定关系。

【临床表现】皮损为数毫米至数厘米的淡褐色至黑色斑疹,边缘整齐光滑或不规则,无鳞屑,无自觉症状。在皮损上涂矿物油用放大镜观察色素沉着呈网状形式。皮损好发于手和前臂伸面、肩、面颈部等日晒处。多见于经常接受日晒的中年和老年人,但也可见于儿童和青年。

【组织病理】表皮突伸长,呈杵状或芽蕾状。表皮突之间的表皮变薄,胞浆内富含黑素体。表皮黑素细胞数量增加,多巴反应强烈,树状突伸长,含有大量外观正常的黑素体,但细胞的大小和微细结构正常,不形成巢。偶尔有不典型黑素细胞,甚至可形成原位黑素瘤。真皮内可有少量至中等量的血管周围单核细胞浸润。

【诊断及鉴别诊断】根据典型的临床表现容易诊断,本病应与雀斑鉴别:本病好发于老年入,损害内黑素沉着过度,表皮突伸长,黑素细胞的数目增多。而雀斑起病于童年,位于暴露部位,黑素细胞的数目不增加。雀斑不再日晒后可减轻甚至消退,而本病不再受到日晒后也不易消退或完全不消退。本病还应与雀斑样痣鉴别:①本病发生于老年或中年;②本病好发于面部、手背等日光照射部位,雀斑样痣位置不定;③本病常同时伴有其它皮肤老年性变化;④本病皮疹常对称发生。

【激光治疗】CO2治疗尤其是超脉冲CO2激光可获得满意疗效。但要注意掌握治疗深度,以免造成瘢痕。以上提及的高能脉冲激光也可有效治疗本病,但常需数次治疗。

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 楼主| 发表于 2005-12-18 16:29:04 | 显示全部楼层

色素增加性皮肤病的激光治疗

仅仅在十年前,诸如太田痣、伊藤痣、颧部褐青色痣以及各种不满意文身等还是皮肤美容科的“不治之症”。皮肤色素性病变的一个共同特点,就是病变和正常组织的相间存在,所以无论是物理磨削术、化学剥脱术、烧灼、冷冻,还是整形手术都无法彻底去除真皮增多的色素而不留瘢痕。随着选择性光热作用理论的提出和激光技术的发展,90年代初期各种新型Q开关美容激光机如雨后春笋般涌现,在治疗包括上述疾病在内的色素增加性皮肤病中取得了近乎完美的效果,开创了医学美容的新纪元。

现代Q开关激光治疗色素性病变的机理:Q开关真正的意义为获得的激光脉宽极短,短至几~几百纳秒(1 ns=10-9s ),而峰值功率相当高。可使色素颗粒骤然受热而发生瞬间爆破,由于激光的脉宽小于色素颗粒的热弛豫时间,因此治疗中不会损伤周围正常组织,细胞框架可被完整地保留下来。在其后的炎症反应过程中,部分色素颗粒随表皮移行至体表被清除,大部分色素颗粒碎屑则被巨噬细胞吞噬,经淋巴系统转运,被代谢排出体外。而被清除了色素颗粒的细胞,可在较完整的细胞框架的基础上,很快得到修复。Q开关激光在去除色素的同时,也把瘢痕产生的可能性降至最低程度,是目前治疗皮肤色素性病变最有效、副作用最小的方法。

根据黑色素异常沉积的部位,可大致将色素增加性皮肤病分为表皮色素增加性皮肤病和真皮色素增加性皮肤病。对于前者可采用波长较短的激光(如510 nm、532 nm等)进行治疗;对后者则必须采用波长较长的激光(如694 nm、755 nm或1064 nm等)进行治疗。

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 楼主| 发表于 2005-12-18 16:40:55 | 显示全部楼层

真皮色素增加为主的皮肤病

本节所述疾病的色素异常有的仅限于真皮,如太田痣;有的系来源与表皮并深达真皮,如色素痣;有的系外源性色素沉着。色素痣等将在皮肤肿瘤叙述。

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 楼主| 发表于 2005-12-18 16:41:39 | 显示全部楼层

一、太 田 痣

太田痣(Naevus of Ota)由日本太田正雄于1938年首先报道,是波及巩膜及受三叉神经支配的面部皮肤的青褐色斑状损害,又称眼上腭部褐青色痣(naevus fusco-caeruleus ophthalmomarillaris)。

【病因与发病机理】本病的病因尚不明了。有认为太田痣可能是常染色体显性遗传,国内李长海报导一家三代人中两代人患太田痣,三代人眼巩膜、结膜有色素斑。林元珠报道50例太田痣,2例有家族史,50例均在出生后20岁以内发病,符合先天性疾病。但亦有学者调查证实太田痣家族发病率并无显著增加,笔者五年来调查3000余例太田痣患者,其中有家族发病史者仅3例。本病的发生与蒙古斑相似,是胚胎发育时,黑素细胞从神经嵴向表皮移行时,停留在真皮所致。太田痣皮损多分布在三叉神经第一、二支区域。

【临床表现】太田痣好发于有色人种,如东方人及黑人,日本的患病率为0.3%~1.0%。约2/3的患者出生时即有,其余多在10~20岁之间出现,较晚发病者也不少见,笔者观察到一例58岁发病者。有的患者于妊娠时或局部外伤后发病。青春期可变深扩大。我国武汉地区体检4278人,太田痣7例,患病率为0.16%,出生即有者占57.1%。

本病女性多见。皮损为淡青色、灰蓝色、褐青色至蓝黑色或黄褐色的斑片或密集斑点,斑片边缘常渐变淡,斑点呈集簇分布,疏密不一,或中央为斑片,边缘为斑点。色素斑中偶可见粟粒到绿豆大类似色素痣的小结节。皮损的颜色因日晒、劳累、月经期、妊娠而加重。本病最常见的受累部位眶周、额、前额、颧部、颞区和鼻翼,即相当于三叉神经第一、二分支分布的区域,单侧分布,偶为双侧性(约10%左右,多以一侧为甚),约2/3的患者同侧巩膜蓝染(44%~74%),结膜、角膜、虹膜、眼底、视神经乳头、视神经、眼球后脂肪及眶周骨膜也可累及,颊粘膜、上腭和鼻咽部粘膜亦可受累。皮损可累及头皮、耳廓、颈等部。

    太田痣可合并持久性蒙古斑,并发伊藤痣、蓝痣和血管瘤,亦有报道前房角因色素增生受阻而导致青光眼,合并神经性耳聋、眼球后退综合征,同侧先天性白内障和上肢萎缩。太田痣终生不消退,无自觉症状。恶变的机会极少,文献上曾报道本病合并有虹膜、脉络膜恶性黑素瘤、恶性蓝痣。

【组织病理】在真皮网状层的上部的胶原纤维束之间聚集大量菱形、树枝状和星状黑素细胞,也可扩展到乳头层或皮下组织。与蒙古斑相比,本病黑素细胞的数目较多,位置较表浅。噬黑素细胞不多见。多巴染色黑素细胞呈现不同的反应,阳性、弱阳性或阴性。电镜观察,黑素细胞内含有许多Ⅳ期黑素体,细胞外常有鞘包围。

【诊断及鉴别诊断】根据典型的临床表现太田痣的诊断并不困难。需与蒙古斑、蓝痣及伊藤痣等鉴别。①蒙古斑出生即有,能自然消退。且不波及到眼和粘膜。组织象中真皮内黑素细胞数量较少,位置较深。②蓝痣为蓝色的丘疹或小结节,好发于手足背及面部、臀部,组织象中黑素细胞聚集成团。③伊藤痣的皮肤损害表现及病理与太田痣相似,但病变部位一般在锁骨上、肩胛及三角肌区域,可单独发生,也可与太田痣并发。

【激光治疗】太田痣的治疗以美容为目的,其原则应去除皮损色素而不留瘢痕、不引起色素沉着或脱失。以往种种治疗,如干冰压迫法、液氮冷冻、皮肤磨削术、植皮术、皮肤剥脱法、CO2激光治疗甚至放射性核素治疗等,虽然能使皮损色素减退,但难获彻底治愈,且易导致瘢痕或色素脱失,治疗过程也很痛苦,疗效极不理想。

新型激光器选择激光波长为黑素的吸收高峰,采用调Q技术获得极大的瞬间功率和极小的脉宽,作用于黑素细胞内的黑素小体,并导致黑素细胞破碎。破裂的细胞及黑素体等被吞噬细胞吞噬经淋巴系统转运,最终经肾脏排出。由于激光的波长极纯,无黑素的正常组织吸收甚少,极短的脉宽保证了周围正常组织不受损伤。

目前常用的激光器主要有755 nm的翠绿宝石激光器、1064 nm的Nd:YAG激光器、694 nm的红宝石激光器等,这类激光器均采用调Q技术,脉宽7~100 ns,能量密度5~8 J/cm2,

治疗前清洁面部,对疼痛敏感者可局部外涂EMLA局部麻醉霜剂30分钟至一小时后,用新洁尔灭消毒,然后使用激光对皮损均匀照射。治疗后,皮损部位即刻呈灰白色,以后逐渐呈暗红色瘀斑;采用Q开关Nd:YAG激光(波长1064 nm)治疗后,皮损局部有出血点。约一周后皮损结痂脱落而愈。治疗后注意局部保护,防止搔抓以免遗留瘢痕。个别患者有一过性色素沉着或色素减退。

太田痣需3~8次治疗,3月~6月一次。一般而言,皮损色素越深者疗程越多。最终可获彻底治愈而不留瘢痕(彩图5、6)。未见复发报导。

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 楼主| 发表于 2005-12-18 16:42:21 | 显示全部楼层

二、伊 藤 痣

【临床表现】伊藤痣(Naevus of Ito) 类似太田痣的色素斑,1954年由伊藤首先描述。分布于由后锁骨上神经及臂外侧神经支配的肩与上臂。又称肩峰三角肌蓝褐痣,按神经分布的特点提示黑素细胞可能来源于局部的神经组织。

伊藤痣属太田痣的范畴,除分布部位不同外,两者的临床表现及病理变化完全相同,有些病例可伴发太田痣。

【激光治疗】同太田痣。

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 楼主| 发表于 2005-12-18 16:42:59 | 显示全部楼层

三、面颈毛囊性红斑黑变病

面颈毛囊性红斑黑变病(erythromelanosis follicularis of the face and neck)是一个独特的侵犯毛囊的红斑性色素沉着病。本病1966年首先由日本三岛等报告,但在各地并不少见。以往认为主要在青年和中年男性中发病,但实际上女性也不少见。

【病因和发病机理】病因不明。本病常伴发毛发角化病,似与先天素质有关,或可能为常染色体显性遗传。

【临床表现】典型皮损为色素沉着、毛细血管扩张及毛囊性丘疹,对称分布于上颌区及耳前,也可由耳周伸展到颈部。界限清楚,形状不规则。三种皮损可同时存在,但以其中一种为主,也可仅有一、二种皮损。有时色素沉着可为斑点状。玻片压红褐色色素沉着区可见毛细血管扩张。可有糠批样鳞屑及轻微痒感。肩臂部常出现毛周角化病。多数受损毛囊的毳毛已消失,但头皮及胡须部毛发尚存留。

【组织病理】表皮轻度角化过度,毛囊漏斗扩大,其中充斥板层状角质团块,皮脂腺肥大,毛囊上方的表皮变平,黑素增加。真皮扩张的血管及皮肤附件周围有淋巴细胞浸润。

【诊断及鉴别诊断】根据本病的分布及色素沉着、毛细血管扩张、毛囊丘疹易于诊断。注意与口周色素沉着性红斑鉴别,后者皮损为红斑和棕红色色素沉着斑,好发于面部正中,特别是口周和颊部,多见于中青年女性;另需与眉部疤痕性红斑鉴别,该病皮损为进行性红斑而无色素沉着,初发于眉区,渐扩展至前额和颊部,可导致显著萎缩和瘢痕;有时还需与面部毛发苔藓、皮肤异色病、各种毛囊角化及面部黑变病等鉴别。

【激光治疗】从美容角度,对毛细血管扩张显著者可采用585 nm波长脉冲染料激光或可调脉宽倍频Nd:YAG治疗,色素沉着显著者可采用755 nm波长绿宝石激光或694 nm波长红宝石激光治疗,色素沉着和毛囊角化显著者可采用超脉冲CO2激光磨皮治疗。以上治疗可获彻底治愈。
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