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【经验交流】关于脑出血急性期血压的管理

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  • TA的每日心情
    开心
    2017-12-3 15:30
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    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2011-4-13 17:00:10 | 显示全部楼层 |阅读模式
    本帖最后由 bqg2006 于 2013-6-5 19:21 编辑

    关于脑出血急性期血压的管理



        :DXY里的一个帖子,感觉不错,特转过来大家讨论:
            神经内科关于脑出血急性期,如果血压在200/110mmHg一下,是不主张降压治疗,原因是血压低了可能会扩大脑缺血的面积,加重脑损害。实际工作中我们对血压的管理时不超过180/110mmHg不应用降压药,只脱水、降颅压,即使患者入院后血压到180/110mmHg也不是第一时间应用降压药,而是先给脱水、降颅压的药观察,采取脱水降颅压治疗后如果患者血压仍高,才给降压药。

          但在和我干神经外科的同学交流时,他们的观点是,脑出血病人入院时血压高,就静脉给药降血压控制在140/90mmHg左右,理由是:血压高再出血或继续出血的风险增加。而且他们的理论急性期甘露醇的用量不能过大,防止出现填塞效应使出血增加。

          LANCET最新研究:急性卒中降压治疗,SCAST研究结果公布结论是:卒中后第1周内开始接受坎地沙坦或安慰剂治疗的患者,6个月后的心血管、临床和功能性预后几乎相同,并且降压治疗可能增加2日内卒中进展的发生率。

         还有一些关于脑出血急性期的血压管理文献如下:

         卒中急性期血压的管理
         Questions and Answers About Blood Pressure Management After Acute Intracerebral Hemorrhage
         急性脑出血后血压管理问答

         What Blood Pressure Level Is Considered to Be Too High and Requiring Immediate Reduction?
         问:多高的血压水平需立即降压?
         Answer: Despite absence of definitive supportive evidence, some experts believe that a SBP of >180 mm Hg or a mean arterial pressure (MAP) of _130 mm Hg would warrant immediate lowering.16 In the presence of conditions such as acute heart failure, hypertensive encephalopathy, active cardiac ischemia, and so on, lower BP targets may be appropriate.
          答:尽管没有确定的证据,一些专家认为SBP>180 mm Hg,或MAP>130 mm Hg需立即降压。考虑到可能出现急性心衰、高血压脑病、诱发心肌缺血等情况,所以较低的目标血压水平是合适的。
         What Is the Appropriate Target Blood Pressure in Patients With ICH?
          问:急性脑出血患者的目标血压水平是什么?
          Answer: Immediately after an ICH, it is perhaps more appropriate to tailor the target BP to each patient rather than using a “one size fits all” approach. The possibility of increased ICP and a history of chronic untreated hypertension should be considered while choosing the target. Recognizing the absence of definitive data, the American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) guidelines suggest
    maintaining a cerebral perfusion pressure of 60 to 80 mm Hg in patients with possible increased ICP and a BP of 160/90 or a MAP of 110 mm Hg in other patients.16 Recent data from pilot trials indicate that a more aggressive BP reduction in patients with relatively small hematomas to normotensive levels soon after an ICH is quite well tolerated.13,14 We await the results of planned larger clinical trials to see if this approach will result in improved outcomes.
          答:急性脑出血后,更合适的血压水平应因人而异,而不是所有患者均适合同一个血压水平。目标血压水平的选择应考虑到是否有颅内压增高,以及长期未处理的高血压病史。因为无相关方面数据显示,AHA/ASA指南推荐,可能存在颅内压升高的患者脑灌注压维持在60-80 mm Hg,其他患者血压降至160/90 mm Hg或MBP降至110 mm Hg。从试验中得到的数据显示,将血肿相对较小的患者的血压水平在急性脑出血后立即降至正常水平耐受很好,我们还需要更大规模的临床试验来观察是否能改善临床结局。
          How Fast Should Blood Pressure Be Lowered?
          问:应维持怎样的降压速度?
          Answer: results of small studies suggest that rapidly lowering MAP by approximately 15% does not lower cerebral blood flow, whereas reductions of >20% can do so.17,18 Therefore, if BP-lowering is considered, current guidelines suggest cautious lowering of BP by no more that 20% in the first 24 hours.16,19
          答:小型研究显示MAP迅速降低15%不会降低脑灌注压,但降低>20%即可降低脑灌注压。因此,如果考虑降压,目前指南推荐应谨慎降压,在最初24小时内血压降低幅度应200 mm Hg or MAP is >150 mm Hg, consider aggressive reduction of BP.
          2. If SBP is>180 mm Hg or MAP is>130 mm Hg and ICP may be elevated, consider monitoring ICP and reducing BP to keep cerebral perfusion pressure between 60 and 80 mm Hg.
          3. If SBP is >180 mm Hg or MAP is>130 mm Hg and there is no evidence of or suspicion of elevated ICP, consider modest BP reduction (eg, MAP of 110 mm Hg or target blood pressure of 160/90 mm Hg).

          AHA/ASA急性脑出血血压管理指南
         1.如果SBP>200 mm Hg或MAP >150 mm Hg, 强力推荐降压
         2.如果SBP>180 mm Hg或MAP >130 mm Hg, 并且颅内压可能升高,监测颅内压,降压治疗维持脑灌注压在60-80 mm Hg
         3.如果SBP>180 mm Hg或MAP >130 mm Hg, 没有颅内压升高的证据或没有可疑的颅内压升高,缓和降压。(比如:MAP 降至110 mm Hg或目标血压为160/90 mm Hg).

         一直以来我们科脑出血病人血压的管理,都遵从:不超过180/110mmHg不应用降压药,只脱水、降颅压,即使患者入院后血压到180/110mmHg也不是第一时间应用降压药,而是先给脱水、降颅压的药观察,采取脱水降颅压治疗后如果患者血压仍高,才给降压药的治疗方案,一直以来都没有出现过出血量突然大量增加,很快病人危在旦夕的情况。然而最近几天,连续出现两人,入院时血压200/100mmHg以上,没能及时降压治疗,而只脱水、降颅压,监测血压情况,一个次日出血明显增加(8ml-→24ml),一个在很短时间内(2小时内)出血由24ml增加到100多ml,很快患者就牺牲了。所以我就在想如果按我同学他们神经外科的治疗:入院后就静脉泵入硝普钠控制血压在140/90mmHg左右,可能患者出血不会增加那么快,也就不可能牺牲。

         希望大家分享自己的经验,然后再实践总不断应用、总结。

        最新试验研究可见[ESC 2013]脑出血应强化降压至140mmHg以下?
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    2017-12-3 15:30
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    [LV.8]以坛为家I

     楼主| 发表于 2011-4-13 17:05:00 | 显示全部楼层
    人民卫生出版社----《神经病学》意见:
          关于高血压性脑出血(ICH)患者的血压控制目前尚无一定的公认标准。
          一般认为ICH患者血压升高是机体针对颅内压(ICP),保证脑组织血供的血管自动调节反应,随着ICP 的下降血压也会下降,因此降低血压应首先以脱水降颅压为基础。但如果血压过高,又会增加再出血的风险,必要时宜及时控制血压。
          “调整血压时应考虑患者的年龄,有无高血压病史,有无颅内高压,出血原因及发病时间等因素。”
          一般来说,当血压≥200/110mmHg,应采取降压治疗,使血压维持在略高于发病前水平;当血压<180/105mmHg时,可暂不使用降压药。收缩压在180~200mmHg或舒张压100~110mmHg之间时,需密切监测血压。
          收缩压<90mmHg时,有急性循环不良不全征象,应及时补充血容量,适当给予升压药物治疗,维持足够的脑灌注。
          脑出血恢复期应积极控制血压,尽量将血压控制在正常范围内。

         人民卫生出版社----《内科学》原则:
         只有在血压极度升高的情况下,即>200/130mmHg时才考虑在严密血压监测下进行降压治疗。血压控制目标不低于160/130mmHg。


         我觉得对于高血压脑出血恢复期的血压控制问题应该遵循《内科学》的血压控制目标值:
         原则上应将血压降到患者最大耐受的水平,目前一般主张:
         血压控制目标值至少<140/90mmHg。糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者,血压控制目标值<130/80mmHg。根据临床试验已经获得的证据,老年人收缩期高血压的降压目标水平,收缩压(SBP)140~150mmHg,舒张压(DBP)<90mmHg但不低于65~70mmHg,舒张压降得太低可能抵消收缩压下降带来的益处。
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    2017-12-3 15:30
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    [LV.8]以坛为家I

     楼主| 发表于 2011-4-14 11:03:23 | 显示全部楼层
    中国急诊高血压管理专家共识相关内容

        高血压急症约30%并发脑卒中,包括缺血性卒中(25%)和出血性脑卒中(5%)。长期降压治疗可减少高血压患者的脑卒中的发生率,但不能完全避免其发生。脑卒中急性期通常合并血压的升高,这种血压升高与急性应激反应和颅内压升高后库欣反射有关,随着病情的好转血压大概在一周左右回复至原来水平。出现脑卒中时,脑血流的调节机制进一步紊乱,特别是急性缺血性脑卒中患者,几乎完全依靠平均动脉血压的增高来维持脑组织的血液灌注,因而在严重高血压合并脑卒中的治疗中,需首要把握的一个“无害原则”,避免血流灌注不足。
        急性卒中期间迅速降低血压的风险和益处尚不清楚,因此一般不主张对急性脑卒中患者采用积极的降雎治疗,欧洲尼莫地平治疗脑卒中试验,由于血压偏低导致神经系统症状进一步恶化而被中止。高血压与高颅压并存应以降颅压为核心;确实需要紧急降压时,应根据患者既往血压水平和颅内压情况个体化对待,以保证颅内灌注压>70nunHg为前提。应用降血压药物的原则是既要有效和持久地降低血压,又不至于影响重要器官的血流量。
        急性缺血性脑卒中
        急性缺血性脑卒中伴高血压的患者,~般不予降压治疗,目前缺乏可靠证据表明积极处理血压能改善脑卒中预后,是否降压应根据患者血压升高的程度及患者的整体情况和基础血压而定。当收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg;或伴有严重心力衰竭、主动脉夹层或高血压脑病等;或收缩压≥185mmHg或舒张压≥1lOmmHg,准备血管内溶栓者,才考虑降压,根据患者的具体情况选择合适的药物及合适剂量,建议使用微输液泵静注拉贝洛尔(北美地区应用较多)或者硝普钠,能随时、迅速、平稳地降低血压至所需水平㈨,舌下含服硝苯地平引起的血压急剧降低明显增加心脑血管风险,应禁止使用。急性期颅内压升高者谨慎用降压药,避免血压过度下降,治疗上以利尿剂为基础,静脉用拉贝洛尔在降颅压的同时可平稳降低血压,8受体阻滞剂可使脑血流量降低,急性期不宜使用。
        急性出血性脑卒中
        急性脑出血
        对于出血性脑卒中患者,是否紧急降压应根据颅压、年龄、全身情况、出血病因及基线血压情况决定,主要目的是在保证脑组织灌注的基础上,避免再次出血。如果收缩压(SBP)>200mmHg或平均动脉压(MAP)>150mmHg,应考虑持续静脉用药积极降压,并每5min监测1次血压;如果SBP>180mmHg或MAP>130mmHg,且有颅内压升高的证据或怀疑颅内压升高,应考虑监测颅内压,可间断或持续静脉给药降压,维持脑灌注压>60~80mmHg:如果SBP>180mmHg或MAP>130mmHg,且没有颅内压升高的证据,可间断或持续静脉给药适度降压(姒P=llOmmHg或目标血压为160/90mmHg),并每隔15min重复查体1次,使SBP维持在180mmltg以下,MAP维持在130mmHg以下。
        美国和加拿大推荐使用静脉注射拉贝洛尔,因其能在降颅压的同时平稳降低血压;钙拮抗剂能扩张脑血管、增加脑血流,但可能增高颅内压,应慎重使用;q受体阻滞剂往往出现明显的降压作用及明显的直立性低血压,使用应谨慎。最后,必要时应用硝普钠,但是该药除了其主要不良反应如反射性心动过速、冠状动脉缺血、抗血小板活性和增高颅内压以外,还会降低脑灌注压。
        蛛网膜下腔出血
        对于蛛网膜下腔出血的患者,是否应紧急降压尚不明确;有回顾性研究表明服用降压药物的患者再出血率较低,而另外有证据表明再出血与血压的变化程度相关而不是血压绝对值;在一项179例患者参与的回归性研究中,收缩压大于150mmHg的患者有17%再次出血;另外一项大型研究再出血率为6.9%,但是并没有发现其与血压之间的联系,这些研究的观察时间、降压药物的使用均不相同。目前还没有可靠证据表明血压控制能防止再次出血。
        降压药物推荐短效、能持续静脉滴注的药物,如尼卡地平、拉贝洛尔和艾司洛尔可靠性及安全性良好,应尽量避免使用硝普钠,因其增加颅内压且长期输注可导致氰化物中毒。此外由血管痉挛而引起的缺血风险也很高,一般常规静脉点滴尼莫地平,既可达到降血压目的,又可有效防止脑动脉痉挛,经颅多普勒超声可以指导治疗。
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    开心
    2017-12-3 15:30
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    [LV.8]以坛为家I

     楼主| 发表于 2011-4-14 11:04:40 | 显示全部楼层
    2007年成人自发性脑内出血治疗指南相关内容(此指南由美国心脏协会(AHA)/美国卒中协会(ASA)卒中委员会、高血压研究委员会、护理质量与预后研究跨学科工作组联合制定,是美国神经病学学会指定的神经科医师的教学工具。指南制定的目的为当前急性脑出血的诊断及治疗提供综合性的建议。)

        (1)如果收缩压>200 mm Hg或平均动脉压>150 mm Hg,要考虑用持续静脉滴注积极降低血压,血压的监测频率为每5分钟一次
        (2)如果收缩压>180 mm Hg或平均动脉压>130 mm Hg,并有疑似颅内压升高的证据,要考虑监测颅内压,用间断或持续的静脉给药降低血压,以保证脑灌注压>60~80 mm Hg
         (3)如果收缩压>180 mm Hg或平均动脉压>130 mm Hg,并且没有疑似颅内压升高的证据,要考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压(例如,平均动脉压110 mm Hg或目
    标血压为160/90 mm Hg),每隔15 min给患者做一次临床复查。
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    开心
    2017-12-3 15:30
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    [LV.8]以坛为家I

     楼主| 发表于 2011-4-14 11:05:14 | 显示全部楼层
    本帖最后由 bqg2006 于 2011-4-14 11:06 编辑

    脑血管疾病诊断与治疗临床指南相关内容

        有高血压病史的患者平均动脉压(MBP) 应维持在130 mmHg 左右;术后平均动脉压应维持在110 mmHg 以下;如间隔5min 测血压,两次均为收缩压> 230mmHg 或舒张压> 140 mmHg ,可用硝普钠;如间隔20min 测血压,两次收缩压均为180~230 mmHg、舒张压为105~140mmHg 或平均动脉压≥130 mmHg ,可静脉滴注拉贝洛尔、艾司洛尔等;如收缩压< 180 mmHg 和舒张压< 105 mmHg ,不急于降压。
          美国《2010自发性脑出血治疗指南》推荐:1、如果SBP>200mmHg或MAP>150mmHg,考虑持续静脉给药积极降血压,同时每5分钟测量血压一次。2、如果SBP>180mmHg或MAP>130mmHg并且可能存在ICP增高,考虑监测ICP,同时间断或持续静脉给药降血压,并使CPP维持>60mmHg。3、如果SBP>180mmHg或MAP>130mmHg并且没有证据提示ICP增高,考虑间断或持续静脉给药适当降血压(即MAP110mmHg或目标血压160/90mmHg),同时每15分钟对患者进行重复临床检查一次。
  • TA的每日心情
    开心
    2016-5-12 21:12
  • 签到天数: 4 天

    [LV.2]偶尔看看I

    发表于 2011-4-17 18:58:28 | 显示全部楼层
    学习了,多谢
  • TA的每日心情
    奋斗
    2017-7-16 10:16
  • 签到天数: 256 天

    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2011-5-6 21:25:11 | 显示全部楼层

    该用户从未签到

    发表于 2011-5-7 23:01:09 | 显示全部楼层
    写得好。但是基层没有拉贝洛尔

    该用户从未签到

    发表于 2011-5-8 00:59:54 | 显示全部楼层
    对于刚入院病人需注意分析血压高原因:颅内压增高所致或者应激所致或者情绪紧张所致或者基础血压较高,具体分析,合理处理!

    该用户从未签到

    发表于 2011-5-8 21:44:37 | 显示全部楼层
    对于刚入院病人需注意分析血压高原因:颅内压增高所致或者应激所致或者情绪紧张所致或者基础血压较高,具体分析,合理处理!
    lwxx 发表于 2011-5-8 00:59
    buzhuzhangjixingqijijijiangya
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