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楼主: bqg2006

【经验交流】关于脑出血急性期血压的管理

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该用户从未签到

发表于 2015-3-19 19:29:40 | 显示全部楼层
内容很丰富,谢谢了

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发表于 2015-3-19 19:29:46 | 显示全部楼层
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    [LV.8]以坛为家I

     楼主| 发表于 2015-8-24 13:39:02 | 显示全部楼层
    毕齐教授专访:缺血性卒中患者的血压管理

    第十三届中国心脑医学大会(4C)于2015年8月15日至16日在北京国际饭店会议中心圆满召开。会议期间,医脉通就缺血性患者的血压管理等相关问题,现场采访了首都医科大学附属北京安贞医院神经内科毕齐教授。

    医脉通:卒中后血压管理对降低卒中再发风险,改善卒中预后具有重要的意义。急性期是否可以降压?应何时启动降压治疗?

    毕齐教授:卒中后高血压控制是一个非常重要的问题,直接影响到卒中的预后。卒中后血压控制分为两部分:首先是卒中急性期血压管理,其次是卒中二级预防中如何管理血压。

    对于超急性期需要溶栓的卒中病人,发病后24h内血压控制应<180/105mmHg,超急性期(发病24h内)及急性期(发病2周内)血压>220/120mmHg而未行溶栓治疗的卒中病人应将血压降至基线的85-90%,也就是说在这个阶段降压幅度在10-15mmHg左右;脑出血超急性期(24h)、急性期及亚急性期,血压>180/130 mmHg立即降压治疗,目标值为治疗前的80%;蛛网膜下出血:因脑动脉瘤蛛网膜下出血,若收缩压>160mmHg,应将血压降至治疗前血压基线的80%。尽管各国指南有所不同,但是对于急性期卒中血压的控制应该谨慎和缓慢,而且降压的幅度不宜过大。

    卒中急性期后二级预防的血压控制目标及用药与心内科基本相同。卒中发病1月以上者血压<140/90mmHg,腔梗或溶栓尽可能 <130/80mmHg。

    卒中后降压药物的使用指南推荐CCB、ACEI、ARB以及利尿剂,而国内调查显示神经内科医师使用CCB更为广泛。在降压的过程中病人的耐受性非常重要,应该根据具体情况制定个体化治疗方案。

    卒中发病早期血压升高有很多原因,比如病人颅内压增高,烦躁、躁动、抽搐及尿潴留等因素都可能成为血压增高的原因,因此应该具体分析卒中血压的增高的具体原因,尽可能使得临床处理更加具有针对性。

    医脉通:有学者认为,清晨血压是提高血压管理质量的突破口,您是怎样认为的?患者就诊测量血压时,通常已经错过了清晨时段,对此我们应如何应对?

    毕齐教授:这是非常重要的问题。我们有很多证据证明早上6点-10点是高血压的高峰时段,而且大量高血压病人的心脑血管疾病发生在这个时段内,这也就是为什么有的专家主张早上6点左右服降压药,所以我认为清晨高血压是高血压管理一个很重要的方面,了解病人的清晨血压之后可能会对病人整个血压状况有一个更好的掌控。现在大部分降压药都是缓释的,药效可以维持24-36h,所以管理好清晨血压我认为是很重要的。

    监测血压我们现在有三种方法,一种是24h血压监测,一种是家庭血压,还有一种是诊室血压。从指南的推荐来看,24h血压监测是最受推荐的,其次是家庭血压,门诊测量血压有很多影响因素,例如白大衣高血压。

    24h动态血压与家庭血压结合监测对血压的评估较为全面。在进行24h血压监测的同时,我常常建议病人在家测量早、中、晚和睡前四次血压,持续一周,这两种测量方法相结合对整个血压的评估就比较全面了。比如病人在诊室测量血压收缩压150mmHg,但是24小时动态血压是正常的,家庭测量也是正常的,那这个病人就只需要观察一下,不一定马上用药。需要强调的是,对于卒中病人监测血压的是长期的事情,需要贯穿一生。

    医脉通:缺血性卒中者降压治疗的目标值是多少?老年人血压是否应该更宽松?

    毕齐教授:老年人血压肯定要宽松一些。

    目标值我前面讲过,二级预防方面和心脏内科血压管理没有什么太大差别。按照指南推荐的标准:60岁以下是140/90mmHg,60岁以上150/90mmHg。从神经内科角度来说,如果病人耐受性好,那么目标值可以降低为130/80mmHg是比较理想的。但是我们也会考虑到其他的因素,比如说病人颅内外颈动脉狭窄情况、血流灌注情况以及很重要的病人的耐受情况。在治疗高血压合并脑卒中的病人时一项最基本的原则就是,不能在降压的过程中病人出现卒中症状加重,不能因为降低血压而带来新的问题,例如血压过低病人感觉不适,甚至TIA发作,那么这时候降压就应该马上停止。所以病人的耐受性是非常重要的。

    所以从神经内科的角度来说,凭我个人的经验,血压波动不稳定的时候宁可偏高一点,高血压、低血压同样都会造成危害,但是有可能低血压造成的危害更严重,尤其是舒张压的降低,还有可能影响到心脏。血糖高低的处理也是同样道理,血糖控制过低,有可能一次低血糖就让整个血糖控制前功尽弃。
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    [LV.8]以坛为家I

     楼主| 发表于 2015-9-6 20:38:02 | 显示全部楼层
    杨中华:脑出血早期真的要强化降压吗?
    单位:北京天坛医院 作者:杨中华
      临床研究证实,高血压可以增加脑出血发生和再发出血的风险,多数脑出血患者发病后即表现为明显的血压升高,为脑出血患者制定适宜的血压管理方案成为临床治疗的重点及难点。6月28日,在2015年天坛国际脑血管病会议上,北京天坛医院神经重症医学科杨中华教授分享了自己的临床经验。

      一、脑出血早期强化降压治疗的安全性

      首先,杨中华教授指出,脑出血患者伴随血压增高在临床中极为常见。血压增高虽属于应激反应,但可导致血肿继续扩大,形成活动性脑出血,导致预后不良。研究发现,脑出血患者收缩压每升高10 mmHg,早期神经功能恶化的危险性增加17%,且收缩压水平和死亡/残疾风险呈正相关。控制血压可改善局部水肿,限制早期血肿的扩大。

      有的临床医师可能会担心控制血压导致脑灌注减少,加重病灶周围的缺血,但越来越多的研究认为,脑出血降压治疗不会降低脑灌注,也不会导致出血病灶周围的缺血。

      INTERACT1是一项多中心、开放、随机对照试验,旨在评估急性脑出血早期强化降压治疗的安全性和可行性。该研究共纳入404例患者,201例给予指南降压治疗(目标收缩压为180 mmHg),203例给予早期强化降压治疗(目标收缩压为140 mmHg)。结果显示快速强化控制血压,可使血肿减少2~4 ml,转归良好率上升10%~20%,证实急性脑出血早期强化降压治疗是可行的。

      基于INTERACT1的研究结果,《2010年美国自发性脑出血处理指南》建议,收缩压为150~220 mmHg的患者,收缩压快速降至140 mmHg可能更为安全(Ⅱa,B级推荐)。

      学者在INTERACT1的基础上进行了深入研究,INTERACT2研究的结果于2013年发布。入组的2839名患者被随机分为强化治疗组(1小时内将收缩压降至140 mmHg以下)和标准降压对照组(收缩压降至180 mmHg以下,且无时间限制)。不良结局的主要指标是90天的mRS评分。研究结果显示,强化治疗组90天的mRS评分更低,且健康相关的生活质量更高,患者在某种程度残疾的情况下仍能保持生活自理。该研究提示,脑出血患者早期强化降压治疗是安全有效的,不增加死亡率及继发性损害,生存者的躯体功能恢复和生活质量均得到改善。同时,从基线资料分析来看,平均血肿为11ml,最大为20ml,提示强化降压可能更适合于小量出血的患者。

      二、脑出血早期降压药物的选择

      (一)选择原则

      脑出血后降压药物的选择应遵循以下4个原则:使用方便;起效快,降压平稳;对颅内压影响不大;不降低重要器官的灌注。

      (二)常用降压药物

      杨中华教授介绍,目前脑出血常用的降压药物有乌拉地尔、地尔硫䓬、尼卡地平和艾司洛尔。

      虽然脑出血的部分患者可出现心率下降,但绝大多数患者交感神经活性增强,常合并心率增快、血压增高,地尔硫䓬可有效降低心率;且许多患者可发生脑心综合征而出现房颤,地尔硫䓬治疗房颤的疗效已获指南推荐。故近年来,地尔硫䓬的运用越来越广泛。

      此外,有研究显示,地尔硫䓬注射剂与硝酸甘油、尼卡地平相比,其对颅内压变化的影响最小。且静脉地尔硫䓬不会使易缺血血肿周边部位的血流量减少。

      《非二氢吡啶类钙拮抗剂在心血管疾病中应用的专家建议》中建议,非二氢吡啶类钙拮抗剂适用于单纯高血压合并心率增快、高血压合并冠心病心绞痛、高血压合并室上性快速心律失常、高血压合并CKD等患者。

      最后,杨中华教授总结道,脑出血患者高血压反应较为常见,越来越多的证据倾向于早期给予积极的降压治疗,尤其是对于小量出血的患者。地尔硫䓬可降低患者交感神经活性,且对颅内压影响相对较小,是一个不错的选择。

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