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胸科手术的麻醉基础

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发表于 2011-4-28 20:45:40 | 显示全部楼层 |阅读模式
胸科手术的麻醉基础

第二军医大学长海医院麻醉科 朱文忠
胸腔手术的麻醉方法:气管内全身麻醉,采用吸入、静-吸复合或全凭静脉麻醉等。
胸腔手术麻醉的特点:①麻醉处理与管理要求高。因为手术开胸影响呼吸(肺)、心脏大血管功能和纵隔丰富的神经反射,要求对胸腔解剖,呼吸、循环生理有深刻的认识,而且对麻醉中发生的异常情况能及时识别加以排除。②开胸手术麻醉对原来器官功能的影响更为加重。原有急性病变,如肺损伤、气胸,慢性疾病,如慢性阻塞性肺疾患(COPD)及限制性肺疾患(RPD)、支气管扩张症、肺癌等的病人均有不同程度的低氧,心肺功能影响,营养障碍,肝肾功能损害等。③术前估计与准备的重要性。充分考虑麻醉期与麻醉后机体状态及可能发生的危险性。
一、 开胸对机体生理病理的影响
(一)、开胸后呼吸生理改变
  1、开胸侧肺萎陷
  原因:开胸侧胸膜腔负压消失、肺泡萎陷。
  影响:肺泡通气及弥散面积锐减(约正常面积的50%),肺循环阻力增加。无气管内插管和人工呼吸可致开胸侧通气/灌注(V/Q)比例失调,继而造成低氧血症、呼吸性酸中毒,进而影响循环功能。
  2、纵隔移动及摆动
  纵隔移动的原因:开胸侧胸腔由负压变成正压,推使纵隔向健侧移位。
  吸气相:①健侧胸腔负压更增加,促使纵隔更向健侧推移。②健侧肺内压转为负压,而开胸侧萎陷肺仍保持正压,开胸侧肺内气体流向健侧,进一步使纵隔移向健侧。
呼气相:①健侧肺内压从负压转为正压,肺内气体压向开胸侧肺。②健侧胸膜腔负压值减小,促使纵隔移向开胸侧。
  概念:如此随呼吸两相的变动致纵隔向左右来回摆动,称为纵隔摆动(Mediastinal shift)。纵隔摆动的幅度与呼吸动度及肺组织的弹性和顺应性有关。纵隔摆动造成呼吸困难与低氧,心腔大血管的扭曲致静脉回流受阻,回心血量减少,心排血量降低。在气管内插管人工控制呼吸下可以消除。
  3、反常呼吸及摆动气
  概念:开胸引起纵隔摆动,亦产生肺内气体的摆动。吸气时有部分气体从开胸侧肺被"吸"入健侧肺,呼气时有部分气体从健侧肺"呼"入开胸侧肺,此种情况称为反常呼吸( Paradoxical Respiration )。来往于两侧肺之间的气体称为"摆动气"。
  摆动气的特点:为无效腔气体(不参加交换),气流量的多少取决于呼吸道内阻力及自主呼吸强度,气体量增加时可导致缺氧和二氧化碳蓄积。
  声门外呼吸阻力大于开胸侧支气管呼吸阻力的程度决定反常呼吸的严重程度。
  4、肺泡通气与血流灌注(V/Q)比率异常
  开胸侧肺泡萎陷,通气不足,而肺血流因麻醉状态下低氧性肺血管(HPV)收缩机制减弱或受抑制而未能相应减少,使V/Q小于0.8,静脉分流增多。SpO2下降及CO2蓄积,其严重程度取决于健侧肺功能状态及麻醉期恰当的处理。
  (二)、开胸后对循环功能的影响
  1、心排血量降低
  原因:①胸膜腔负压消失致腔静脉回流减少,右室前负荷降低。②心脏随纵隔摆动,腔静脉入口处扭曲,阻碍腔静脉回流。③萎陷肺血管床阻力增加,左心回心血量减少,左室前负荷降低。④V/Q比例失调。⑤呼吸管理不善致缺氧和二氧化碳蓄积影响肺血流量。⑥手术操作直接压迫心脏及大血管。
  2、心功能与心律失常
  原因:①心排血量减少,血压下降影响心肌血供。②呼吸紊乱致低氧二氧化碳蓄积。③手术操作对心脏或大血管的直接刺激,压迫、牵拉。
室上性心动过速常见,严重者有室性心律失常,甚至心跳骤停。
  (三)、开胸后其他病理生理改变
  1、 开胸后胸膜腔及肺内压的改变及手术操作对肺门等部位的刺激导致呼吸、循环及内分泌的功能障碍。
  2、 体热和体液的大量散失
  (四)、体位对呼吸的影响
  1、胸腔手术病人多被置于侧卧位,腹内脏器将膈肌推向胸内,使之上升约4cm,两肺功能余气量(FRC)各减少约0.8L。
  2、清醒时,下胸侧通气量(V)大于上胸侧;受重力影响其血流量(Q)也大于上胸侧,因此两肺V/Q比值无大改变,氧合功能也无大变化。
  3、全麻使侧卧位病人FRC进一步减少0.4L。肌松药的应用及重力的影响使上侧肺通气好,血流不足;而下侧肺因体位及纵隔下移及重量的压迫及腹内压的增加肺FRC进一步减少,通气亦减少,而血流较多,形成通气不足,血流过多。
  4、胸腔手术时上侧开胸为正压,手术操作,压迫等使上肺膨胀不全,通气不足,因此,呼吸功能主要依赖于下侧肺及恰当的通气方法,才能免除低氧和二氧化碳蓄积。
二、麻醉前的评估与准备 [返回]
(一)、麻醉前评估
  1、一般情况评估
  全面复习病史及体检,着重对呼吸和循环功能的了解与估计。
  增加术后并发症的四项因素:①肺功能异常:术后肺并发症相对发病率最高。②吸烟:碳氧血红蛋白增加,血红蛋白氧合解离曲线左移,③老年(>60岁):第一秒肺活量(FEV1)及PaO2随年龄的增长而减少,FRC和闭合气量则随年龄的增长而增加,对缺氧和二氧化碳蓄积的反射性反应减弱,术后肺功能的恢复较难较慢。上呼吸道保护性咳嗽反射较迟钝,术后对呼吸道分泌物的清除能力减弱。④体重超重(>20%):呼吸做功增加,补呼气量减少,甚至可低于闭合气量,致肺泡动脉血氧分压差(A-D2O2)增大,PaO2偏低。
  2、临床症状
  (1)、 呼吸困难程度 平地步行、爬楼梯后呼吸困难或伴有气喘多反映呼吸功能状态及病变程度。
  (2)、 咳嗽 干性咳嗽--气管受刺激或压迫,带痰咳嗽--气管内异物或肿物,痰量判断对气管插管的选择有意义,痰量每天超过50ml必需用双腔管,以免术中患侧肺痰液流入及污染健侧肺。
  (3)、 咯血 大咯血可弥漫性堵塞支气管,导致呼吸困难,低氧及窒息。选用双腔管隔离防止出血进入健侧肺影响呼吸。
  (4)、 吞咽困难 食道病变特征。病变部位狭窄与阻塞常引起呕吐,误吸或引起肺部慢性炎症。术前应控制炎症,麻醉诱导期注意防止呕吐与误吸。
  (5)、 感染 呼吸系统急性感染禁忌择期手术,术前需控制感染,以免术后肺部感染加重或扩散。慢性阻塞性肺疾患(COPD)胸部术后发生呼吸道并发症可高达80%。
  3、体检
  注意与麻醉有关的体征。包括:年龄、体重(过度肥胖)、老年与衰弱、营养不良等,气管偏移或压迫,心肌缺血与心脏扩大等体征,这些特征对麻醉药物的选择及术中处理有重要意义。
  现代影像学诊断技术,X线,支气管造影术,CT,MRI等。
  4、简易心肺功能测定
  (1)、 体力活动负荷试验
  测定心功能,一定程度反映肺功能。病人在转速为3MPH(3miles per hour),倾斜10°的条件下,不能坚持踏完2分钟,行全肺切除术的危险性很大。
  (2)、 吹火柴试验
  测定FEV1.0。病人在张口而不噘起嘴唇的口型下吹气,吹灭唇前5~7cm远的火柴火焰。能者,说明FEV1正常,否则可能存在气道阻塞性肺疾患。
  (3)、 时间肺活量
  最深吸气后作最大呼气,呼气时间>5秒,可能存在气道阻塞性肺疾患。
  (4)、 屏气试验
  平静呼吸后屏气时间<15~20秒,或深呼吸数分钟后再深吸气时,屏气时间<30秒,提示心肺储备功能不足。
  (5)、 登楼试验
  登四层楼,病人心率及呼吸频率在10分钟内完全恢复登楼前水平且无心律失常,提示可较好地耐受心胸手术。
  5、肺功能检查(PFTs)
  对正常肺功能者PFTs不一定必要。对有异常者检查则属必要。PFTs作用①有助于诊断肺病变类型:慢性限制性疾病(CRD),如肺间质性、纤维性病变或过度肥胖;慢性阻塞性疾病(COPD),如慢性支气管炎、肺气肿等。②有助于了解病者是否能耐受开胸或全肺切除术。
  PFTs主要指标:肺总量(TLC)包括潮气量(VT)、功能余气量(FRC)、余气量(RV)和肺活量(VC)。时间肺活量包括肺活量(FVC),第一秒时间肺活量(FEV1.0)及第2、3秒时间肺活量。FEV1.0/FVC比率(正常80~85%)较单纯时间肺活量有意义。如COPD患者FEV1.0降低而FVC可正常。呼气中期流速(MMFR)是测定COPD另一敏感方法,最高呼气流速(PEFR)减低提示气道阻塞性病变,最大自主通气量(MVV)是肺功能储备的敏感指标。
  6、肺血管与右心功能
  慢性肺疾患者,如COPD病人,肺血管也发生病变,表现为肺血管阻力(PVR)增高,右室肥厚与扩张。COPD引起肺血管阻力增高与肺间质破坏和纤维增生,使肺泡表面血管总面积减少,肺动脉血栓形成,肺血管腔缩小,肺实质弹性回缩丧失,形成间质性肺水肿,伴静水压增加,内皮细胞水肿与低氧,导致低氧性肺血管收缩(HPV),肺血管阻力进一步升高。这类患者麻醉期及术后低氧血症或呼吸衰竭发生率增高。


(二)、麻醉前准备
  1、全身准备
  (1)、 改善营养状态
  各类病人术前根据病情增加营养及纠正贫血和水电紊乱,不能进食的病人应行静脉高营养疗法或胃造瘘术,如晚期食道癌和转移性肺癌压迫食道。
  (2)、 停止吸烟
  长期吸烟者部分血红蛋白变成碳氧血红蛋白,运氧能力降低,氧离曲线左移,术后排痰能力减低。吸烟病人术后肺并发症为不吸烟者的6倍。术前禁烟可减少呼吸道分泌物,改善支气管上皮纤毛排痰功能,减少尼古丁的心动过速发生率。术前至少禁烟8周以上才有意义。
  (3)、 术前思想准备
  向病人说明麻醉及手术的大体情况,术后胸部切口疼痛呼吸受限制,胸腔引流管引起的不适感等。术后病人主动配合项目如咳痰、深呼吸、在床上大小便等,争取病人的主动合作。
  (4)、 增强体力活动
  改善心肺储备功能,增加对手术的耐受能力。
  (5)、 加强口腔卫生
  2、呼吸系统准备
  (1)、 改善呼吸功能
  健肺和侧卧位的各种呼吸训练,COPD病人术前增加慢而深的腹式呼吸训练;胸腔积液病人视情况术前先行穿刺放液或引流;哮喘、有支气管痉挛发作史及COPD病人可考虑应用支气管扩张药及皮质激素。
  (2)、 控制呼吸道感染
肺结核及肺脓肿、支气管扩张等病人根据痰培养及药敏试验术前合理给予抗生素,防止感染扩散及改善通气及换气。
  (3)、 尽量减少痰量
  控制呼吸道感染,鼓励病人积极自行咯痰,辅以祛痰药、雾化吸入及体位引流,纤维支气管镜吸痰及冲洗。
  (4)、 咯痰训练
  术前令病人预习在手按假定手术创面部位的情况下进行咯痰,此举对改善术后通气、减少肺并发症有利。
  (5)、 氧疗
  对低氧血症病人(如肺心病、COPD、肺脓肿、巨大肺大泡等),术前可经鼻腔导管或面罩吸入低浓度氧(2~3L/min)。
  3、循环系统特殊情况的术前处理
  并发肺心病者术前预防性慎用洋地黄制剂,但须注意低氧血症、呼吸性酸中毒及电解质紊乱增加洋地黄毒性的危险。缺血性心脏病病人,给予硝酸甘油贴膜预防心梗。
  (三)、麻醉前用药
  基本原则同其他大手术,注意以下特点:
  1、 镇静镇痛药
  呼吸功能减退或年老体弱患者,气管、支气管严重狭窄病人(静息状态哮鸣)应慎用或不用吗啡、哌替啶等药物;COPD或哮鸣患者禁用吗啡。
  2、 抗胆碱能药
  湿肺及呼吸道分泌物较多的病人应在尽量排痰(必要时行体位引流或纤支镜吸引)后,方可使用,心率快或发热病人避免应用阿托品。
  3、 对估计不合作的幼儿,应先给基础麻醉。
  常用氯安酮4~5mg/kg肌注。
三、 胸腔手术的麻醉 [返回]
(一)、麻醉选择
  1、麻醉方法 胸腔手术麻醉主要采用气管内插管全身麻醉,近年来重视术后镇痛疗法,应用下胸段硬膜外腔阻滞复合全身麻醉方法与日俱增。其优点为术中减少全麻药用量,术后保留硬膜外导管作镇痛治疗,有效地减少术后肺部并发症的发生率。
  2、麻醉诱导 根据病人情况选用①安定(0.1mg/kg)或咪唑安定(0.2~0.4mg/kg)-芬太尼(5μg/kg)加足够肌松药,可避免插管期心血管反应②异丙酚(1.5~2.0mg/kg)-芬太尼诱导具有插管期血流动力学更稳定的特点。
  3、麻醉维持 ①采用吸入麻醉药,如氧化亚氮-氧(50:50),安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚复合非去极化肌松药。②静吸互补麻醉,静滴普鲁卡因(已淘汰)、芬太尼混合液,或静滴异丙酚辅助吸入低浓度安氟醚或异氟醚。③全凭静脉麻醉(微泵控制输入速度)适用于有气胸或湿肺需要反复吸引气管内分泌物的病人,不宜选用吸入麻醉或笑气麻醉。
  (二)、麻醉期间呼吸、循环的管理
  1、监测
  从麻醉诱导前开始实施,包括术中监测,严重病人延续至术后重症监测。常规监测项目为心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度(SpO2)、潮气末二氧化碳(PETCO2)。重危病人可酌情增加创伤性直接动脉压(ABP)、体温、中心静脉压(CVP)、尿量、心排血量(CO)、血球压积(HCT)、混合静脉血氧饱和度(SvO2)呼吸功能和血气及术中食道超声监测等等。
  2、呼吸循环的管理
  (1)、 确保气道通畅,避免麻醉期间缺氧和高碳酸血症。
  侧卧位开胸手术气管导管易移位、扭折、脱出或被病侧肺、支气管内痰液、分泌物、血液倒流等的堵塞,造成支气管阻塞或肺不张,引起气道不畅。术中密切注意呼吸机的动作,气道压力,及时肺部听诊,注意SpO2和PETCO2的变化及时发现低氧和二氧化碳增高。
  胸腔内存在气胸、肺囊肿或肺大泡等密闭腔时,笑气吸入后可能进入腔内,致腔内增高而形成张力性气胸或囊腔、泡腔破裂,应禁用笑气和高压氧治疗。
  (2)、 避免麻醉期间支气管痉挛及气道阻力增加。
麻醉期间支气管痉挛是引起胸内压增加的重要因素。术中支气管痉挛的原因:①麻醉过浅或肌松不足产生呼吸机不同步。此时气道内压增加影响肺通气与回心血量致低血压,应加深麻醉。②慢性炎症或过敏性因素,及时应用解除支气管痉挛药物,必要时应用激素如地塞米松。
  自体PEEP(auto-PEEP),1982年Marini和Pepe描述机械呼吸时(尽管未用呼气末正压)而呼气末由于气体陷闭在肺泡内产生正压及胸内正压称为自体PEEP或内源性呼气末正压(Intrinsic PEEP)。其特点是呼气时间不足,呼气末结束之前,下一次吸气已开始,致呼吸道内为正压。自体PEEP常见于呼衰病人,控制呼吸和麻醉期间正常自体PEEP应为0或<2cmH2O。麻醉过浅或肌松不足产生呼吸机不同步亦可产生自体PEEP。
呼吸功能监测仪:可连续监测呼吸各项参数指标,观察压力-容量环、容量-流量环、CO2曲线图形,可及时反映通气流量、通气量、肺顺应性、气道压力、呼气末CO2等的动态变化,以便及时处理异常情况。
  (3)、 维持适当的麻醉深度与足够的肌松,防止病人突然苏醒或躁动,循环波动或咳嗽影响手术操作。
  吸入药维持间断加用芬太尼,同时吸入50~60%笑气,减少吸入药的MAC与用量,降低吸入氧的浓度,吸入药对肌松药的加强作用。术中麻醉气体浓度监测和神经肌肉阻滞监测。
  (4)、 机械通气时预先设置好呼吸参数,维持良好的通气状态。
  潮气量(TV)8~10ml/kg,频率12~14bpm,吸:呼比为1:1.5~2.0,合适的通气压力1~1.5kPa(10~15cmH2O)以保持下肺的充分膨胀。
  开胸后为避免上肺通气不足与血流比例异常以及低氧性肺血管收缩(Hypoxic Pulmonary Vasoconstriction,HPV)采取的措施:①嘱术者尽量将术肺压缩,以减少V/Q不均造成静脉血掺杂增加。②在不影响手术操作的情况下每30分钟膨肺一次,以防长时间肺压缩导致术后肺不张。注意膨肺时过度加压CO2排出过多造成的低CO2综合征及低血压。③关胸前证实萎陷肺泡充分膨胀,闭胸后胸腔引流接水封瓶,加压膨肺至胸腔内无气泡排出,水柱随呼吸而上下波动,恢复胸腔负压。
  开胸手术采用双腔支气管插管行分侧肺通气,即下肺用间歇正压通气(IPPV),上侧肺静止间断通气或高频通气(HFJV)或轻度PEEP通气方法。
  (5)、 麻醉术中行心电和心律监测,随时注意开胸手术操作刺激或探查纵隔、肺门时发生的反射性心律失常、血压下降等严重情况。
  常规开放两路静脉,行中心静脉穿刺插管监测CVP,及时寻找心律失常或低血压的原因,尽快纠正异常。
  (6)、 输血输液的掌握
  血液稀释的概念适用于胸腔内手术,对循环功能稳定而一又非严重贫血的病例,在失血不多(200~300ml)的情况下,可先行充分补充功能性细胞外液而不一定输血;如出血较多,也可在充分补充功能性细胞外液及胶体液的基础上,适量补充全血或进行"成分输血"。中心静脉压(CVP)监测为液体的使用提供依据。全肺手术,由于肺血管床骤然大量减少,在肺组织循环钳闭后,输血输液均应适当减速减量,以免发生急性肺水肿。
  3、意外损伤的防止
  (1)、 侧卧位时上臂过度伸展或放置肩垫等不当引起臂丛神经损伤的防止。
  (2)、 使用肌松药后四肢固定不当引起骨折等损伤的防止。
  (3)、 电灼电凝电极板放置不当引起皮肤烧伤的防止。
  (三)、麻醉及术后处理
  1、 气管内导管的拔除
  条件:自主呼吸完全恢复,潮气量符合生理要求,肌松药作用完全消失,神志基本清醒,循环稳定。
  注意事项:①拔管前继续机械通气或扶助呼吸,直至拔管。②拔管前尽量吸净呼吸道内分泌物及血液,加压通气以配合术者建立术侧胸膜腔正常负压。③支气管内插管或双腔管插管病人拔管前应把支气管导管退到气管内,或在双腔导管病人中改插单腔气管内导管。④估计病重不能及时拔管或需较长时间辅助呼吸的患者,可在术后改口腔插管为鼻腔插管和在诱导时直接鼻插管。
  2、 病人清醒后如仍需侧卧位,一般手术侧在上,以利于术侧余肺膨胀,向下可加剧缺氧,但全肺切除的病人,手术侧应向下。
  3、 术后镇痛以改善呼吸和全身其他状况。可给予麻醉性镇痛药,硬膜外连续镇痛,PCA等。
  4、 常规给氧,理由是全麻药的残留影响,胸痛,气道内插管的刺激,呼吸道分泌物增加,手术操作所致的肺充血等使病人SpO2下降。
 四、 单侧肺通气
(一)、单侧肺通气对肺通气和血流灌注的影响
  胸部手术开胸侧肺的萎陷或经单侧支气管插管进行肺通气,称为单侧肺通气或单侧肺麻醉。
  单侧肺通气较两侧肺通气量减少22%,SpO2下降1.2~3.6%,造成低氧血症,其机制为:
  1、 通气侧肺VA/Q比值异常。
  侧卧位受重力影响下肺部血流多,纵隔和心脏重力压迫,加之膈肌上升,肺顺应性受影响,通气量减少,形成通气不足,血流偏多,VA/Q<0.8,通气不足发生肺小叶不张,残气量减少,PaO2下降。
  2、 非通气侧或开胸侧肺泡通气少或无通气而萎陷,而肺血流未相应改变(减少)。
随时间推移,流经无通气肺的血流无氧供吸收,PaO2下降,未氧合血进入循环,造成静脉学掺杂,肺内分流(Qs/Qt)增加。肺泡低氧产生HPV,使非通气侧血流减少转向通气侧而使静脉血掺杂减少,保持通气与血流比例尚可正常。
  吸入麻醉药、氨茶碱、异丙肾上腺素、肺血管扩张药或硝酸甘油、硝普钠等均有抑制HPV作用,使HPV反应时间延长甚至历时1小时以上,而使肺内分流增加伴低氧。(临床上有时发现当全侧肺切除或一侧肺动脉结扎后PaO2可迅速升高,Qs/Qt比值及A-aDO2显著改善)。
  有关HPV是人体肺因急性低氧产生一种代偿性保护机制,但发生机制尚未完全明确。研究表明,HPV的体液机制有重要意义。低氧(主要是肺低氧)直接与间接地作用于肺组织细胞,如血管内皮细胞、肥大细胞、血小板等,其合成与释放多种血管活性物质,引起肺动脉收缩,肺血管阻力增加,即HPV,这一机制对降低单肺麻醉低氧血症,提高麻醉安全性具有重要意义。
  体液机制对HPV影响(参考)。
  (二)、单侧肺通气临床应用方法
  1、适应证
  (1)、 绝对适应证
  a、 防止病侧肺内容物进入健侧肺:①支气管扩张症,痰量每天超过50ml;②肺脓疡,脓液量超过50ml;③大咯血。
  b、 控制呼吸:①支气管胸膜瘘,食道瘘;②单侧肺大泡或巨大肺囊肿;③单侧支气管肺灌洗;④肺泡蛋白沉淀症等。
  (2)、 相对适应证
  胸主动脉瘤,全肺切除,食癌切除,肺切除等。
  2、单侧肺通气应用方法(第四章已论述)
  (1)、 支气管堵塞法
  (2)、 单腔支气管导管
  (3)、 双腔支气管导管
  3、操作注意事项
  (1)、 配合手术,尽量缩短单侧肺通气时间。
  (2)、 成年人单侧肺通气的潮气量应达到8~10ml/kg以上。
  (3)、 适当提高吸入氧浓度。
  (4)、 持续监测SpO2和PETCO2,间断监测血气。
  (5)、 无法改善的低氧血症可采取各种不同模式的两侧分别通气法加以改善。
  a 健侧肺用低压PEEP(<5cmH2O)以提高该侧肺的VA/Q比值,从而提高该侧肺循环的血氧量。
  b 手术侧总支气管插入小管持续供氧,改善此侧肺血氧合,从而提高PaO2。
  c 手术侧短期行CPAP或PEEP通气,既可改善该侧肺血氧合,又可使该侧肺血减少,从而减少静脉血掺杂。
  d 手术侧行HFJV。
  e 间断充气法,30分钟左右不影响手术操作情况下膨肺一次,预防肺长时间的萎缩。
  (6)、 维持足够的麻醉深度,减低耗氧。
 五、 常见胸科手术的麻醉处理
 (一)、肺部手术
  1、肺叶切除和一侧全肺切除
  肺叶切除后对呼吸、循环等生理影响较小,麻醉处理如上述原则。
一侧全肺切除后,换气面积为原来的一半,而肺血流增加一倍,VA/Q比值明显下降,术侧胸腔内空洞无物,纵隔及健侧肺将向手术测明显移位,严重影响心肺功能,一般麻醉外的特殊处理:
  ① 切除全肺前支气管导管退回至气管内,退出肺动脉内测压管如漂浮导管等。
  ② 全肺切除后适当减小通气量及通气压力,定时检查血气。
  ③ 严密观察健侧肺的充盈情况。
  ④ 在术侧前胸上部放置胸腔引流管,禁用负压引流装置。
  ⑤ 术中术后全面监测,术后适当控制液体量。
  2、湿肺
  概念:肺脓肿、支气管扩张、支气管胸膜瘘、肺囊肿、脓胸、支气管肺癌堵塞肺不张并感染等每天排痰量达数百毫升以上的肺部疾患。麻醉处理关键是防止脓痰液流入健侧肺造成感染扩散及堵塞气道,甚至引起窒息。
  处理要点:①术前控制痰量至最低限度。体位引流,积极抗菌。②采用快速诱导。防止插管期咳嗽,痰液涌出堵塞气道,随时吸引。③双腔导管插管。便于分侧控制呼吸、隔绝污染和痰液吸引。正确定位。④术中呼吸道分泌物处理。发现分泌物应及时吸出;插管后、体位改变后、肺萎陷时、肺受挤压时、切断支气管前和上直角钳后、整修支气管残端后、加压呼吸观察支气管残端及肺切面有否漏气前、术毕吹胀肺前、拔管前常规呼吸道吸引;侧卧位体位引流;双腔管吸痰时吸痰管应两侧分开。
  3、气管肿物(含中心型肺癌)
  术前有不同程度的通气障碍,麻醉处理:①术前纤维支气管镜检查,了解肿物的部位、大小及阻塞气管的狭窄程度。②了解病人何种体位下通气最适宜,作为插管方法及通气方式的参考;③估计手术可能大量出血,术前应作好大量快速输液输血的准备;④估计气管导管能否通过狭窄部位,选择快速诱导插管或清醒插管,必要时气管切开,应有气管外科分段通气麻醉的准备(气管支气管成形或隆突再造术)。
  4、肺大泡
  巨大肺大泡易破裂发生张力性气胸,影响呼吸与循环,已发生气胸者,术前应行胸腔闭式引流,麻醉要点:①麻醉诱导力求平稳。②可用单腔支气管插管或双腔管,扶助或人工呼吸压力不宜过高,潮气量不宜过大。气道压<1.96kPa(15cmH2O),尤其注意两侧肺大泡患者。③维持足够麻醉深度与肌松,防止支气管痉挛或咳嗽使胸内压增加导致肺大泡破裂。④保持气道通畅及充足的呼气时间。⑤监测PETCO2。
  (二)、胸壁手术
  1、胸壁小手术
  局部浸润、区域阻滞或肋间神经阻滞。
  2、胸廓改形术
  病人特点:慢性化脓性胸膜疾患或肺结核,体弱,呼吸功能减退,部分有肺切除术史,粘连厉害,术中易出血,结核病灶活动者有感染扩散的可能。
  麻醉处理:①气管内插管全麻,体质好,呼吸循环功能稳定者,估计手术不进胸的亦可选用肋间神经阻滞及胸段硬膜外阻滞。②需切除多根肋骨或第二期手术者,双侧分别通气法有助于胸壁软化后的反常呼吸。③作好快速大量输液输血的准备。
  3、胸壁恶性肿瘤切除术
  估计手术有扩大的可能性,以气管内插管全麻为宜。
  (三)、胸部创伤
  病人特点:①可能存在不同程度的呼吸功能障碍。②可能存在严重的循环障碍。③很有可能存在其他部位创伤和脏器创伤。
  麻醉处理:①尽速全面粗略了解全身受伤情况,采取初步快速应急措施;胸部外伤处理:张力性气胸--麻醉前胸腔闭式引流,心包填塞--心包腔穿刺引流或麻醉后心包切开减压,创伤性隔疝、饱胃者--胃肠减压。②快速气管内插管保持呼吸道通畅和有效通气,插管时避免呛咳,以免增加创伤出血。③迅速建立静脉通道,积极输液输血,心包填塞未引流或肺大面积撕裂伤或爆震伤者,输血(液)速度应适当控制。④全麻应偏浅,宜选用对心血管抑制轻微的麻醉药。⑤全面监测循环和呼吸等各个参数。
  (四)大咯血症
  系指24小时内咯血达200ml以上或48小时内咯血600ml以上并引起急性呼吸道阻塞或严重低血压的急症病例。多见于空洞性肺结核、支气管扩张或外伤,偶见于呼吸道恶性肿瘤、肺脓肿及肺包虫囊肿并发感染。
  1、病人特点
  可能已存在低血容量休克;呼吸道易被血液或凝血块堵塞,低氧血症,有急性窒息的危险;出血部位不明确。
  2、麻醉处理
  (1)、 迅速做好紧急插管准备与供氧,快速诱导下插管,发生大咯血立即插管并吸引。
  (2)、 最好选用双腔导管插管。出血部位不确定可用普通气管导管,便于消除血液及供氧。
  (3)、 麻醉维持以静脉麻醉为主,反复吸引不影响麻醉深度。
  (4)、 术中应有良好的静脉通路,及时补充失血,维持循环稳定。
  (五)、纵隔手术
  各类纵隔肿瘤:
  1、小的肿瘤
  麻醉处理无特殊。
  2、气管或大血管受压
  术前了解呼吸道受侵犯情况,据此选择气管导管和插管方式。气管受压严重,可插入细导管、清醒插管或气管切开后施行全麻。了解动静脉受压和其他循环情况,估计循环功能受影响的程度。密切注意全麻插管后、体位改变及手术操作中肿物压迫气管支气管或心脏大血管情况。
  3、气管或支气管瘘
  畸胎瘤、气管囊肿、恶性肿瘤及纵隔淋巴结核可与气管支气管相通,术中破溃、出血。肿瘤内容物等侵入呼吸道,加之肿瘤摘除后气管或支气管缺损使控制呼吸无法有效进行,以分侧支气管通气麻醉为宜。
  4、继发感染
  造成纵隔炎、肺炎、心包炎或脓胸。积极术前准备,尽可能控制感染,改善全身情况,随时处理麻醉中出现的情况。
  5、重症肌无力
  胸腺瘤中约30~60%并发重症肌无力,应按重症肌无力病人处理。
  (六)、食道手术
  食道癌病人特点:高龄,常并发高血压、心脏病、慢性支气管炎等,进食困难造成营养不良,对麻醉的耐受性差。
  手术特点:时间长、弓上吻合可能压迫主动脉,游离食道时对侧胸膜可被撕破。
麻醉处理:积极维持血容量,及时补充失血,防止液体过量。术后应注意病人的通气情况,必要时检查对侧胸腔有无气胸

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发表于 2011-5-9 19:27:29 | 显示全部楼层
收藏一下

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发表于 2011-5-22 19:41:07 | 显示全部楼层
一定要收藏

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发表于 2011-5-29 14:55:34 | 显示全部楼层
很有意义,值得收藏。

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发表于 2011-5-30 12:44:36 | 显示全部楼层
很全面,受益菲浅。谢谢!

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发表于 2011-6-10 22:58:00 | 显示全部楼层
很好很实用的东东,谢谢老师

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发表于 2011-6-20 10:48:19 | 显示全部楼层
不错,收藏了,谢谢···

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发表于 2011-6-29 06:54:44 | 显示全部楼层
感谢分享 谢谢了

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发表于 2011-7-19 17:06:24 | 显示全部楼层
收藏了,谢谢楼主

该用户从未签到

发表于 2011-8-8 00:03:43 | 显示全部楼层
内容详细,收下了。
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