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谢炳麟【疑难病诊治系列】 3. 慢性支气管炎

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  • TA的每日心情
    开心
    2018-6-13 10:31
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    [LV.10]以坛为家III

    发表于 2013-12-22 00:11:48 | 显示全部楼层 |阅读模式
    本帖最后由 jkdy666 于 2016-7-28 01:07 编辑

    慢支归属中医“咳嗽”、“喘证”、“痰饮”等范畴,早在《黄帝内经》中就有记载。如《素问·五常政大论》云:“金不及……其发咳喘,其脏肺……其病喘。”指出了咳喘之疾,其病在肺,而肺之虚实皆可导致咳喘。汉代张仲景在《金匮要略》中专篇论述指出“病疾饮者,当以温药和之”的治疗原则,并创制了苓桂术甘汤、肾气丸、苓甘五味姜辛汤等方剂。历代医家在此基础上对本病的病因病机、防治等方面也有较详细的阐述,并有所发挥,在长期医疗实践中积累了一整套中医中药防治慢支的临床经验。

        现代中医对慢支防治的临床研究,早在50年代就有人提出了比较系统的看法。60年代末至70年代初,全面开展了应用中草药、针灸疗法防治本病的工作,同时做了大量的实验研究和药理研究,并召开了全国性学术会议,促进了研究工作的发展。80年代对慢支的研究虽然没有像60年代后期和70年代前期那样有大量报道,但研究更为深入扎实,辨证分型渐趋规范,处方用药日臻成熟。临床观察中除内服中药外,还对针灸、敷贴等作了大量观察,并提出了各种冬病夏治方法。实验研究除了继续进行药理研究外,还涉及更多的方面。如肺气肿与肺血流图的关系,发现应用活血化瘀法,能改善肺的微循环,增加肺血流量的作用。又如对慢支虚证者的血浆环核苷酸含量的测定,观察到气虚和阳虚之间有一定的相关性,均有一定的临床价值。在临床疗效上,据对几千例慢支资料分析、比较、有效率从70%上升至90%以上,显效率从20%上升至50%以上,表明中医药治疗本并的疗效是肯定的。

        总之,中医药在治疗本病方面确实取得了较好的疗效,但对慢支的预防还缺乏有效的方药,临床治愈率有待再进一步提高。

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    开心
    2018-6-13 10:31
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    [LV.10]以坛为家III

     楼主| 发表于 2013-12-22 00:23:30 | 显示全部楼层
    本帖最后由 jkdy666 于 2013-12-22 00:30 编辑

    病因病机

        本病的发生与年老体弱、脏腑功能失调和外邪侵袭等因素有关。此外,起居失调、劳倦、烟酒刺激等因素也与本病有密切关系,均可致肺、脾、肾的生理功能失常而出现脾失健运、肺失肃降及肾不纳气等病理变化。而其中脾肾阳虚是本病的主要病机,现分述如下:

        外邪侵袭  冬春季节寒冷或气候突然变化,外邪从口鼻而入或侵袭皮毛,内舍于肺,肺气不宣,肃降失调,引起咳嗽。如迁延不愈,久咳伤肺,肺气上逆,卫外不固,反复发作,脾肾受损,逐渐形成慢性咳喘。

        痰饮内聚  脾失健运,水湿留阻,痰饮内聚,上渍于肺,留滞肺络,阻塞气道,肺有停痰宿饮,易受外邪诱发,致使咳喘反复不愈。

        肾虚失纳  肺为气之主,肾为气之根,肺病经久,必累及肾,肾气不能摄纳,以致肺气不能归根于肾,故气短而喘,动则尤甚,随着年龄的增长与衰老,症情日趋严重。

        综上所述,本病以肺、脾、肾三脏功能失调,气血阴阳虚衰为本,痰饮、寒邪为标。本虚而标实致成本病。而起居失调、劳倦、烟酒为本病之诱发因素,均可导致咳喘的发作或加重。
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    2018-6-13 10:31
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    [LV.10]以坛为家III

     楼主| 发表于 2013-12-22 00:38:56 | 显示全部楼层
    辨证分型

        临床辨证时,首辩外感内伤确定病因,次辩本脏他脏确定病位,再次辩咳嗽、痰饮、哮喘抓住主证,四辩寒热虚实了解病性,最后辩标本缓急。本病具体分型,根据现代各家辨证意见归纳为以下六型:

        痰湿恋肺  咳嗽痰多,色白而粘,胸脘满闷,腹胀纳呆,四肢酸困,便溏。舌苔白腻,脉弦滑或濡缓。

        外寒内饮  咳嗽气喘,痰白多泡沫,形寒怕冷,身痛沉重,口淡不渴或口干不欲饮。苔白滑,脉弦紧。

        痰热蕴肺  咳嗽喘促,咽痛,痰黄粘稠,胸满气粗,口渴喜饮,尿赤便秘。舌质红,苔黄腻,脉滑数或洪数。

        肺脾气虚  咳嗽多痰,气短,喘息,恶风自汗,纳差体倦,便溏,完谷不化。舌淡苔薄白,脉浮缓无力。

        肺肾阴虚  以干咳为主,咯痰量少或干咳无痰,痰粘牵死,不易咯出,口鼻咽干,五心烦热,大便干结。舌红少苔,舌面少津,脉细数。

        脾肾阳虚  咳嗽时作,痰涎清稀,喘而气短,动则尤甚,畏寒肢冷,倦怠无力。舌胖大,苔白滑,脉沉细。

        慢支由于病程长短不同,症状轻重各异,以上六种证型,为一般常见分型,临床上往往表现为虚实错杂,寒热相兼等复杂症象,故必须根据病情仔细辩证施治,不可拘泥于此。
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    2018-6-13 10:31
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    [LV.10]以坛为家III

     楼主| 发表于 2013-12-22 07:41:44 | 显示全部楼层
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    2018-6-13 10:31
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    [LV.10]以坛为家III

     楼主| 发表于 2013-12-22 07:42:46 | 显示全部楼层
    本帖最后由 jkdy666 于 2013-12-22 11:09 编辑

    疗效标准

        临床控制:咳、痰、喘、炎等主要症状基本控制,病情稳定,无复发者。

        显效:病情相对稳定,发作次数及程度明显减轻,一般情况(包括饮食、睡眠、体力等)有明显改善者。

        有效:病情欠稳定,但发作次数及程度减轻,一般情况好转者。

        无效:发作次数、程度及一般情况无改善或加重者。
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    2018-6-13 10:31
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    [LV.10]以坛为家III

     楼主| 发表于 2013-12-22 11:22:25 | 显示全部楼层
    本帖最后由 jkdy666 于 2013-12-22 11:27 编辑

    分型治疗

        (1)痰湿恋肺
    治法:燥湿化痰。
    处方:半夏10克,厚朴6克,陈皮6克,茯苓、苏子各10克,苍术、生姜各6克、大枣5枚。
    加减:喘者加麻黄、杏仁;纳差者加鸡内金;腹胀甚者加大腹皮。
    用法:每日1剂,水煎,分2次服。
    疗效:以上方治疗本病痰湿恋肺型222例,显效92例,占41.4%,有效109例,占49.1%,无效21例,占9。5%,总有效率90.5%
    常用成方:【二陈汤合平胃散】

    (2)外寒内饮
    治法:温肺化痰,止咳平喘。
    处方:麻黄、杏仁、紫苑、冬花各10克,射干15克,细辛6克,五味子9克,干姜3克。
    加减:喘息甚加罂粟壳;咳甚加川贝母、枇杷叶;痰多加半夏。
    用法:每日1剂,水煎至300毫升,分3次温服。
    疗效:以上方治疗本病外寒内饮型106例,显效40例,占37.7%,有效58例,占54.7%,无效8例,占7.5%,总有效率92.4%。
    常用成方:【小青龙汤加减】


    (3)痰热蕴肺
    治法:清热化痰,止咳平喘。
    处方:麻黄10克,杏仁15克,生石膏(生煎)、银花、鱼腥草、蚤休各30克,甘草10克。
    加减:热甚痰黄加黄苓、浙贝母;痰不易咯出加桔梗、枇杷叶。
    用法:每日1剂,水煎,分3次服。
    疗效:以上方治疗本病痰热蕴肺型202例,显效45例,占22.3%,有效145例,占71.8%,无效12例,占5.9%,总有效率94.1%。
    常用成方:【麻杏石甘汤】、【清金化痰汤或二陈汤合银翘解毒散】


    (4)肺脾气虚
    治法:补肺益气,健脾扶中。
    处方:party参30克,麦冬、五味子、橘红、当归、炒白术、半灸草各10克,茯苓15克。
    加减:气虚甚加黄芪、山药;纳呆加砂仁、木香。
    用法:每日1剂,水煎,分2次服。
    疗效:以上方治疗本病肺脾气虚型104例,显效28例,占26.9%,有效67例,占64.4%,无效9例,占8.7%,总有效率91.3%。
    常用成方:【六君子汤】


    (5)肺肾阴虚
    治法:滋补肺肾,润燥止咳。
    处方:生地、马兜铃、灸枇杷叶各12克,沙参、麦冬、瓜蒌各15克,乌梅、桃仁各9克,红花6克。
    加减:咳甚加罗汉果;咳血加白茅根、阿胶珠;咽痒加桑叶。
    用法:每日1剂,水煎,分2次服。
    疗效:以上方治疗本病肺肾阴虚型157例,显效58例,占36.94%,有效83例,占52.87%,无效16例,占10.19%,总有效率89.81%。
    常用成方:【沙参麦冬汤】、【麦味地黄汤或金水六君煎】


    (6)脾肾阳虚
    治法:温补脾肾,纳气平喘。
    处方:茯苓15克,厚朴、杏仁、补骨脂各10克,肉桂、五味子、半夏、白前、远志、party参、细辛、干姜、陈皮、灸甘草各6克。
    加减:实喘甚加川椒目;虚喘甚加黑锡丹;咳甚加灸冬花或灸百部;痰多加灸紫苑;有热加鱼腥草;便溏加白术。
    用法:每日1剂,水煎,分2次服。
    疗效:以上方治疗本病脾肾阳虚型132例,显效61例,占46.21%,有效62例,占46.97%,无效9例,占6.8%,总有效率93.2%。
    常用成方:【金匮肾气丸】


    如前所述慢支临床表现是错综复杂的,往往虚实夹杂、寒热相兼,因此治疗上决不能拘泥于上述6种证型,机械地割裂开来,而要综合分析,随证应变,才能提高疗效。
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    开心
    2018-6-13 10:31
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    [LV.10]以坛为家III

     楼主| 发表于 2013-12-22 11:29:34 | 显示全部楼层
    专方治疗

        (1)固本止咳夏治片

        组成:黄芪、黄精、陈皮、沙苑子、补骨脂、百部、赤芍。

        用法:每片含生药0.94克,每于夏季伏天开始服用,每日3次,每次4~6片,连续服药40~60天为一疗程。

        疗效;共观察1018例,显效率40.7%,有效率42.2%,总有效率82.9%。

        (2)痰灵糖浆

        组成;淡竹沥、鱼腥草。制成糖浆剂。

        用法:每次30毫升,早晚各服用1次,7天为一疗程,一般服1~2个疗程。

        疗效;共观察104例,第一个疗程显效5例,占4.81%,有效84例,占80.77%,无效15例,占14.42%,总有效率85.6%;第二个疗程显效22例,占21.2%,有效80例,占76.9%,无效2例,占1.9%,总有效率98.1%。
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    2018-6-13 10:31
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     楼主| 发表于 2013-12-22 11:30:36 | 显示全部楼层
    本帖最后由 jkdy666 于 2013-12-25 21:13 编辑

    老中医经验

        孙一民医案

        霍××,女,68岁。1980年1月14日初诊。慢性支气管炎4年之久。现咳嗽、喘促、咯痰稠粘,胸闷,1979年入冬以来整夜不能平卧,深以为苦,舌质红,脉弦数有力。乃风寒引动宿疾,肺失宣降,发为咳喘。治拟化痰降气,止咳平喘。

        处方;葶苈子、苏子、杏仁、牛蒡子、化橘红、前胡、白前、川贝母各9克,莱菔子、款冬花、海浮石、枇杷叶各12克,苇根15克,大枣5枚(去核),甘草3克。水煎服。

        连续服上方12剂后,各症均好转,已能平卧,唯有轻微咳嗽,继续服葶苈五子汤以根治之。

        炳麟按:【老慢支】多本虚并经常受外邪侵袭,咳嗽反复发作所致;或年老体衰,脾肺气虚而致痰饮内聚,常感外邪,引动痰浊,痰浊阻肺,肺失宣降而发哮喘。发作期病多属实证,症状表现往往以痰为主。痰多者病较重,痰量减少病每减轻。所以发作期治疗重在祛邪(祛痰)。本例以化痰降气的葶苈五子汤为主,并加部分治咳药,通过利痰,改变病变内在环境,有利炎症消散,则咳喘自止。病情缓解期,应注意扶正固本,必治以益肺健脾,老年慢性支气管炎患者表现有肾虚者,应加固肾药,以图根治,严防复发。
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    2018-6-13 10:31
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    [LV.10]以坛为家III

     楼主| 发表于 2013-12-22 11:32:13 | 显示全部楼层
    用药规律

        从169例临床报道中,筛选出56首治疗慢支疗效较好的自拟专方,并统计这些专方的药味使用频度,以寻找慢支用药的一些规律。经统计,56首自拟方共使用了83味药,现列表如下。

    应用频度(例)
    报道文献(篇)
    药  物
    >2000
    >25
    半夏、茯苓、黄芪、甘草。
    >20
    陈皮、补骨脂。
    <10
    赤芍。
    1501~1999
    10~14
    鱼腥草。
    1001~1500
    >20
    party参。
    <20
    桔梗、白术、附子、干姜、丹参。
    <10
    川贝母、百部、黄精、佛耳草、百合。
    801~1000
    <20
    五味子。
    <10
    麦冬、熟地、麻黄、当归、生地、南星。
    601~800
    <20
    杏仁。
    <10
    瓜蒌、桑白皮、白芥子、莱菔子、桃仁、橘红。
    401~600
    <20
    山药。
    <10
    枸杞子、仙灵脾、银花、连翘、肉桂、苏子、蛤蚧、沙参、冬虫草、紫河车、罂粟壳、车前草。
    201~400
    <20
    冬花。
    <10
    川芎、黄芪、紫苑,菟丝子、厚朴、鹿茸草、太子参、细辛、四季青、旋复花、竹菇、七夜一支花、黄荆子、石膏、枇杷叶、天冬、夜关门。
    101~200
    <20
    山萸肉、前胡、生地。
    <5
    生姜、牛蒡子、桂枝、淫羊藿、红花、肺形草、葛根、薤白、败酱草、薏苡仁、淡竹沥。
    50~100
    <5
    浙贝母、葶苈子、泽泻、桑叶、白前。

        以上表可知,治疗本病使用频率最高的药物是化湿祛痰药如半夏、茯苓、陈皮、桔梗等,健脾益气药如黄芪、party参、白术、山药、甘草等;其次是宣肺药及温肺化饮药;再次是补益肺肾药、清热药、止咳化痰平喘药及活血药。可见多数医家对本病的治疗一健脾祛痰为本,辅以宣肺化痰或温肺化饮以治其标,再根据病情分别配合补肺肾或清肺热等法。
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    2018-6-13 10:31
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    [LV.10]以坛为家III

     楼主| 发表于 2013-12-22 11:33:38 | 显示全部楼层
    其他疗法

        (1)针灸

        ①体针

        取穴:主穴;天突、肺俞、太渊。

        配穴:实证配膻中,列缺;风寒配风门,重用灸法;痰湿盛配丰隆、章门,针后加灸;喘甚配定喘;脾肾气虚陪肾俞,脾俞,太溪;肝火灼肺配太冲。

        操作:每次取主穴、配穴各2~3个,天突穴针刺时,针尖向下沿胸骨后壁斜刺1~1.5寸;背部俞穴斜向脊柱椎体深刺,提插捻转出现针感即酸、麻、胀感后,留针20~30分钟出针。实证、热证用泻法;虚证、寒证用补法,针后加灸。每日或隔日1次,10次为一个疗程,第二疗程隔5天再针。

        疗效:共观察50例,临床控制21例,占42%,显效17例,占34%,有效9例,占18%,总有效率94%。

        ②艾灸(化脓灸)

        取穴:主穴:a.肺俞、灵台、天突;b.风门、大椎;c.定喘、身柱、膻中。

        配穴;膏盲。

        操作:于小暑至白露之间施灸。每年灸一组,连灸2年。第一年,灸双肺俞各7壮,灵台、天突各14壮;第二年,灸双风门各7壮,大椎4壮。第三年,灸双定喘各7壮,大椎、身柱各4壮。体弱者,第三年加灸双膏盲穴各4壮。将纯艾制成黄豆大圆椎形艾炷,灸前先以大蒜汁涂穴区以增加粘附性,然后置艾柱以灸之。灸时为了减轻患者疼痛,可在穴周用手掌轻轻拍击。一炷燃完再换一炷,据病情轻重及病人体质,壮数可按规定数增换。灸毕,以消毒敷料或棉球蘸生理盐水拭去穴区艾灰,然后贴上淡膏药或拔毒膏。约7日左右,可出现局部无菌性坏死,如未出现,则继续着肤灸,直到形成灸疮,再用生理盐水清创,覆盖消毒敷料,约30天左右愈合。

        疗效:以上法共观察1087例,临床控制300例,占27.6%,显效393例,占36.2%,有效276例,占25.4%,无效118例,占10.8%。总有效率为89.2%。

        ③蜡烛灸

        取穴:风门、肺俞、定喘、膻中、中朊、脾俞、肾俞、丰隆。

        操作:将蜡烛点燃后,待到溶化,倾斜蜡烛对折所施治穴位,让溶化蜡烛滴于穴位上,每穴可滴3~5滴,待蜡凉凝后即揭去,每日1次,10次为一个疗程,一般1~3疗程,两疗程间休息3天。

        疗效:共治疗180例,临床控制21例,占11.7%,显效85例,占47.2%,好转40例,占22.2%,无效34例,占18.9%,总有效率81.1%。

        ④穴位敷贴

        取穴:膻中、风门、肺俞。

        操作:敷药制备:牙皂、肉桂、麻黄、细辛、地龙、白芥子、二丑、生半夏、生南星、延胡索、沉香、征削索、甘遂、生川乌、丁香、百部、冬虫夏草、麝香、冰片、铅粉、香油等熬制成黑膏药,每帖膏药重14克,内含生药6克。

        用法:贴前用小火将膏药熏烤至绵软程度(勿使温度过高,以免灼伤皮肤),然后贴于膻中、风门、肺俞穴。五天换1次,3次为一疗程。次年三伏天〔初、中、末伙)及立冬日各贴1次,第三年中伏及立冬日再贴一次,以巩固疗效。

        疗效:观察216例,临床控制14例,占6.5%,显效52例,占24%,好转137例,占63.4%,无效13例,占6%,总有效率94%。

        ⑤耳穴压丸

        取穴:神门、肝、肾、皮质下、内分泌、肾上限、对屏尖、肺。

        操作:用王不留行子或白芥子,放于0.5*0.5厘米大小的胶布上,贴于以上穴位,隔日调换1次,左右耳穴交替,嘱病人每日捻压耳穴4~6次,以微痛为度。

        疗效:治疗143例,显效66例,占46.2%,好转74例,占51.7%,无效3例,占21%。总有效率97.9%。

        (2)单方验方

        ①佛蕺合剂

        组成:佛耳草、蕺菜(鱼腥草)、车前草各30克,灸地龙、灸百部各12克。

        用法:上药浓煎至50毫升,为一天量,分2次服,10天为一个疗程,连服三个疗程。

        疗效:第一疗程观察587例,显效占10.2%,总有效率为67.5%;第二疗程观察536例,显效占29.4%,总有效为86.1%;第三疗程观察402例,显效占55.1%,总有效率为94.1%。

        ②百部煎剂

        组成:百部20克,用水煎2次合并药液60毫升。

        用法:每次20毫升,每日3次。

        疗效:观察110例,临床控制36例,占32.7%,显效35例,占31.8%,好转25例,占22.7%,无效14例,占12.7%,总有效率为87.3%。

        ③鱼腥草合剂

        组成:鱼腥草500克,枇杷叶250克,甘草流浸膏16毫升,薄荷水16毫升。

        用法:将前二药洗净切碎,连同余药以5000毫升水煎至1500毫升,浓缩装瓶备用。成人每次10毫升,1日3次,饭后加热开水冲服。

        疗效:观察227例,服药1次见效122例,占53.7%,2次见效5例,占2.2%,3次见效100例,占44.1%,总有效率100%。

        (3)气功

        功法:调息功,宜在空气新鲜之安静场地进行。放松腰带扣子,两脚分开与肩同宽,身体直立,两臂自然下垂,五指放松,目轻闭,舌尖轻抵上颚,口微闭,呼气时默念静字,同时注意呼吸的频数,由粗到细,从短到长,先由胸式呼吸再到腹式呼吸,意守丹田,逐渐达到均匀细长的呼吸,连续30分钟就可收功,每日清晨练功1次。

        疗效:观察42例,临床控制22例,占52.4%,显效10例,占23.8%,有效8例,占19%,无效2例,占4.8%,总有效率95.2%。疗程最短5周,最长10周。

        (4)食疗

        组成:水萝卜4份,大白菜2份,山药2.5份,葱白(连须根)1份,生姜(带皮)0.5份,年老体弱者加胡桃仁5枚。

        服法:于入冬始至春初,根据个人食量,白水煮熟后食用,切忌加盐(食之乏味可加适量白糖,冰糖更佳),连菜并汤一同服之,一日三餐不可间断。食疗期间绝对戒烟及食过咸之物。

        疗效:观察20例,临床控制12例,占60%,好转8例占40%。
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