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[实践技能] 2014年口腔执业医师考试实践技能病例分析汇总

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发表于 2014-3-25 16:51:00 | 显示全部楼层 |阅读模式
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 楼主| 发表于 2014-3-25 16:51:32 | 显示全部楼层
急性牙髓炎

  [概述]

  急性牙髓炎的临床特点是发病急,具有特征性剧烈疼痛。临床上大多属于慢性牙髓炎急性发作,龋源性尤为显著。单纯的原发性急性牙髓炎临床较为少见,多因物理损伤、化学刺激所致。

  [诊断要点]

  1.患者有典型的疼痛症状:自发性、阵发性、放散性锐痛或跳痛,夜间加重、遇冷热刺激加剧,疼痛不能定位。

  2.患牙可查到深龋等引起牙髓病变的牙体损害。

  3.龋洞探诊多有剧痛,有时可探及小穿髓孔,并可见少许脓血流出。晚期患牙有叩痛。

  4.牙髓活力测验,尤其是温度诊有助于患牙的定性定位。温度诊反应极其敏感或为明显激发痛。刺激去除后,疼痛仍要持续一段时间。也可表现为“热重冷缓”。

  [鉴别诊断及其依据]

  1.三叉神经痛发作有疼痛“扳机点”,患者每触及该点即诱发疼痛;三叉神经痛很少在夜间发作;温度刺激并不引发疼痛。

  2.龈乳头炎疼痛性质为持续性胀痛;对温度测试的反应仅为敏感,一般不会导致激发痛;患者对疼痛多能定位;患牙龈乳头红肿、触痛明显。

  3.急性上颌窦炎疼痛为持续性胀痛;患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛,但无引起牙髓炎的牙体组织疾患;上颌窦前壁有压痛,同时患者还可有头痛、鼻塞、脓涕等上呼吸道感染症状。

  [治疗原则]

  1.保存活髓 对年轻恒牙的早期牙髓炎,临床可酌情选用盖髓术或活髓切断术,尽可能保存全髓或根髓。

  2.保存患牙对不宜保存活髓者,或保存活髓失败者,临床可酌情选用干髓术、根管治疗术、牙髓塑化术等方法,以保存患牙。

  3.严格遵循无菌、无痛原则。急性期应先行应急治疗,以缓解症状,减轻患者痛苦。

  4.尽量保留牙体组织,恢复牙体的形态、美观与功能。

  [病例分析]

  某患者,男,48岁。自诉左下后牙自发痛3天,昨晚起阵发性加剧,现因剧痛难忍就诊。

  检查:左下6邻面深龋近髓,洞底有大量软化牙本质,探痛明显,叩诊(—)。冷热诊疼痛剧烈,且持续较长时间。请问其诊断、治疗方法及治疗中的注意事项。

  1.诊断左下6急性牙髓炎。

  诊断依据:患牙有自发痛、阵发痛、夜间加剧等急性牙髓炎典型症状,温度测试阳性,叩诊阴性。

  2.治疗

  (1)应急治疗首先开髓引流,缓解患牙急性症状。

  (2)待急性症状缓解后,再行牙髓塑化治疗。

  此外,如患牙根管情况允许,也可直接进行牙髓摘除术。

  3.注意事项本病例为近髓深龋感染所引起的急性牙髓炎,临床上多为慢性牙髓炎的急性发作。故在选择治疗方法时,不宜选择干髓术。

  [思考题]

  1.试述急性牙髓炎的诊断要点。

  2.试述急性牙髓炎与三叉神经痛的鉴别要点。

  3.试述急性牙髓炎与急性上颌窦炎的鉴别要点4.试述急性牙髓炎的治疗原则。

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 楼主| 发表于 2014-3-25 16:52:03 | 显示全部楼层
深龋

  [概述]

  深龋龋损已进展到牙本质深层。临床上可见很深的棕黑色龋洞,即使是邻面深龋也可在患牙拾面边缘嵴的相应部位透出墨浸状黑色,较易探查到。洞内有大量腐质,机械去除腐质时,患者大多感觉酸痛难忍。

  深龋患者主观症状明显,多有激发痛(比中龋更明显)和食物嵌塞痛。但某些慢性龋患者,因修复性牙本质较厚,对温度、化学刺激和探诊检查可无明显疼痛反应。

  [诊断要点]

  1.患者大多遇冷、热、酸、甜饮食出现明显激发痛,尤其对冷刺激敏感。但刺激去除后疼痛立即消失。注意:深龋绝无自发痛。

  2.检查患牙有深达牙本质深层的棕黑色深洞,洞内有大量软化牙本质、食物残渣,易于探查。邻面隐匿性龋,临床检查较难发现,应结合患者主观症状,仔细检查。必要时可在处理过程中除去无基釉质后再行诊断。

  3.探查洞底时患者极为敏感,但无露髓孔。

  4.叩诊无不适。

  5.牙髓活力测试,反应与正常对照牙相同。

  [鉴别诊断及其依据]

  深龋鉴别诊断时,确定牙髓状况最为重要。如将慢性牙髓炎误诊为深龋而进行充填,则会出现严重的并发症。

  1.可复性牙髓炎其鉴别依据主要是牙髓活力测试的反应:温度测试时,可复性牙髓炎会出现短暂的“一过性”疼痛,去除刺激后,疼痛持续片刻即消失;而深龋患牙,只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。临床难以鉴别时,可先行安抚、观察,然后再酌情处理。

  2.慢性闭锁性牙髓炎慢性闭锁性牙髓炎多有自发性隐痛,或有急性发作史,晚期患牙有叩诊不适。机械去腐或洞底探查反应迟钝,牙髓活力测试迟钝或出现迟缓性反应;深龋无叩诊不适感,无自发痛,牙髓活力测试反应正常,去净腐质后探查洞底极其敏感。

  [治疗原则]

  1.术前确定患牙牙髓状况以防误诊误治;术中注意保护牙髓,严防意外穿髓。

  2.根据患牙牙髓状况和龋坏组织去除的程度,正确选择治疗方法:(1)能去净腐质,牙髓活力测试正常者,行双层垫底永久充填。

  (2)能去净腐质,牙髓活力测试出现“一过性疼痛”者,先安抚再酌情处理。

  (3)患牙不能去净腐质的近髓深龋,牙髓活力测试正常时,行间接盖髓术,一般选用“二次去龋法”。

  (4)近髓深龋难以与可复性牙髓炎鉴别时,可先行安抚治疗观察,然后再酌情处理。

  [病例分析]

  某患者,男,48岁。因左侧后牙进食常有嵌塞痛就诊。

  检查:左下6远中邻面有一深龋洞,洞内有大量腐质,探诊洞底酸痛明显,机械去腐敏感,叩诊(—),冷热诊反应同对照牙,但如冷刺激进入到龋洞时,有明显激发痛,刺激去除后激发痛立即消失。请问其诊断、治疗方法及治疗中的注意事项。

  1.诊断 左下6牙合面深龋诊断依据:左下6近中牙合面色、形、质改变明显,已形成深龋洞;患者有冷热刺激痛和食物嵌塞痛等症状,但无自发痛,冷热诊反应同对照牙。

  2.治疗常规去龋,备洞,消毒,干燥,行间接盖髓术。

  3.注意事项

  (1)治疗时应避免或尽量减低对牙髓的损伤,严禁意外穿髓。

  (2)行间接盖髓术时,应依据患牙洞底牙本质厚度决定:是采用一次去龋法还是二次去龋法;如为一次去龋法,其垫底是采用常规双层垫底还是常规三层垫底。

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 楼主| 发表于 2014-3-25 16:55:57 | 显示全部楼层
牙髓坏死

  [概述]

  牙髓坏死常由各型牙髓炎发展而来,也可由外伤、正畸施力过度、备洞产热过度及修复材料所致的化学刺激或微渗漏而引起。当牙髓组织发生严重的营养不良及退行性变性时,由于血供严重不足,可发生渐进性坏死,老年人多见。牙髓坏死如不及时治疗,病变可向根尖周组织发展,导致根尖周炎。

  [诊断要点]

  1.一般无自觉症状。常有自发痛史、外伤史、正畸治疗史或充填修复史。

  2.患牙牙冠变色,呈暗黄色或灰色,无光泽。

  3.牙髓活力测验无反应。

  4.X线片显示患牙根尖周影像无明显异常。

  [鉴别诊断及其依据]

  慢性根尖周炎:主要鉴别依据为x线片。慢性根尖周炎患牙x线片一般都有根尖周骨质影像密度减低或根周膜影像模糊、增宽等明显改变。牙髓坏死x线片显示患牙根尖周影像无明显异常。此外,有窦型慢性根尖周炎的牙龈有来自患牙根尖的窦管口。

  [治疗原则]

  1.前牙行根管治疗术,后牙行牙髓塑化术,年轻恒牙则均采用根管治疗术。

  2.渐进性坏死的后牙,也可做干髓术。

  3.老年退行性变所致牙髓坏死,临床无症状,根尖无病变者,可不治疗。

  [病例分析]

  某患者,男,28岁,因右上前牙变色就诊。

  检查:右上1牙冠呈灰色,舌侧有充填物,叩诊(+),冷热诊无反应。拔髓不痛,但有腐臭味。请问其诊断、治疗方法及治疗中的注意事项。

  1.诊断斗牙髓坏死。

  诊断依据:患牙牙冠变色,冷热诊无反应,拔髓有腐臭味等。

  2.治疗行根管治疗术。

  3.注意事项术中应彻底去净坏死牙髓,消除根管感染源,并严防器械超出根尖孔,以防感染扩散至根尖区而引发根尖周炎。

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 楼主| 发表于 2014-3-25 16:56:30 | 显示全部楼层
慢性根尖周炎

  [概述]

  慢性根尖周炎多为牙髓病的继发病,是根管内长期病源刺激物的存在导致根尖周组织出现的慢性炎症反应,表现为炎症性肉芽组织的形成和牙槽骨的破坏。此外,急性根尖周炎未经彻底治疗也可迁延转化为慢性根周炎。

  慢性根尖周炎一般没有明显的疼痛症状,临床根据其病理变化不同,分为根尖周肉芽肿、慢性根尖周脓肿、根尖周囊肿和根尖周致密性骨炎。

  [诊断要点]

  1.病史特点多无明显自觉症状,但有咬合无力、叩诊不适或异样感。检查时患牙多有深龋洞,牙体暗灰色,牙髓活力测试无反应。

  2.患牙根尖部黏膜或皮肤可有窦道形成。

  3.X线片示患牙根尖区骨质破坏的影像为确诊的依据。根尖脓肿可见弥散性骨质稀疏区;根尖肉芽肿可见骨质稀疏区呈圆形或卵圆形,与正常骨质界限明显,且病变范围小;根尖囊肿则在圆形或卵圆形的骨质稀疏区外有致密的骨白线。

  [鉴别诊断及其依据]

  注意与非牙源性的颌骨内囊肿和其他肿物的鉴别。后者牙髓活力多为正常,牙周膜间隙是一连续、规则的透射影像。

  [治疗原则]

  1.彻底清除患牙根管内病源刺激物,消除引起根尖周炎的感染源,促使根尖周组织愈合、恢复健康。

  2.区分不同类型,制定不同治疗计划。一般可选行根管治疗术或牙髓塑化术,但大面积的根尖肉芽肿和根尖囊肿常需辅以根管外科手术。

  3.根尖周致密性骨炎患牙,一般无不适症状,无需治疗。

  [病例分析]

  某患者,男,45岁。自诉左下后牙处反复流脓1周。

  检查:左下6牙合面深龋露髓,牙冠变黑,洞底探诊不敏感,叩诊不适;患牙根尖部有一粟粒大小的乳头状牙龈窦道,挤之有脓液溢出;患牙无明显松动,冷热诊无反应。

  X线片示:左下6根尖部有一面积较大、形状不规则、边缘模糊的透射阴影区。

  据此,请你:①作出诊断。②简述发病机理。③拟定治疗计划。

1.诊断左下6慢性根尖周炎(慢性根尖周脓肿)。

  诊断依据:患牙为深龋死髓牙,根尖有龈窦;更主要的是x线片示根尖部有一面积较大、形状不规则、边缘模糊的透射阴影区。

  2.发病机理左下6因深龋不治引发牙髓炎,感染牙髓未能及时治疗导致牙髓坏死成为根管感染源;根尖部牙周膜因受根管内病原刺激物的作用,使其正常的组织结构被破坏,形成炎性肉芽组织;随着病变的发展,炎性肉芽组织不断增大,血运难以抵达肉芽中心,病变中央组织细胞发生坏死、液化,最终形成脓液并潴留于根尖部的脓腔内,成为慢性根尖脓肿,又称慢性牙槽脓肿。

  3.治疗计划

  (1)选行根管治疗术。龈窦根管治疗1-2周后即可封闭,一般无需另行处理。

  (2)术后定期复查。如3个月后复诊窦道未消失,阴影未缩小,表示根管治疗失败情况重新根管治疗或行根尖刮治术,病灶多可痊愈。

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 楼主| 发表于 2014-3-25 16:57:04 | 显示全部楼层
坏死性龈炎

  「概述」

  本病又名“奋森龈炎”、“战壕口”等,好发于青壮年,男性多见。其病因是在原有的慢性龈炎或牙周炎的基础上,由于某些因素使原已存在于病变处的厌氧梭状杆菌和螺旋体集聚、增生并侵入牙龈组织,直接或间接地造成牙龈组织的炎症和坏死。其诱发因素包括:紧张、劳累等心身因素;营养不良或慢性消耗性疾病;吸烟等局部刺激等。

  坏死性龈炎还是与HIV感染密切相关的口腔病变。坏死性龈炎根据病程的差异,可分为急性和慢性两型,后者少见。

  [诊断要点]

  1.急性坏死性龈炎

  (1)本病起病急,主要表现为龈乳头和边缘龈的坏死,前牙尤其是下前牙最多见。患者常以牙龈疼痛、出血、口臭等为主诉。

  (2)临床检查可见边缘龈和龈乳头充血、水肿,出现坏死性溃疡,表面覆以灰白色、污秽的假膜。坏死物质脱落后,牙龈乳头中心凹陷呈火山口状,牙龈边缘呈虫蚀状。在病变与正常牙龈之间,可见一狭窄的红带将两者分开。病损一般不波及附着龈。

  (3)患处极易出血,甚至有自发性出血。口中有血腥味,还可有特殊的腐败臭味。

  (4)病损区疼痛明显,或有木胀感。

  (5)一般无明显的全身症状,重症可有低热、疲乏等。同时颌下淋巴结肿大、压痛。

  (6)坏死区涂片,革兰染色检查,可见大量的梭状杆菌和螺旋体。

  (7)急性期未及时治疗且抵抗力低时,可发展成急性坏死性龈口炎,若合并产气荚膜杆菌感染,可造成颊部坏死、穿孔,称为走马牙疳。

  2.慢性坏死性龈炎

  (1)慢性坏死性溃疡性龈炎是由于急性期治疗不彻底或反复发作所致。临床较为少见。

  (2)主要表现为牙间乳头消失,龈缘呈反波浪状,无坏死物,牙间乳头颊舌侧分离。

  (3)牙龈乳头处牙龈之颊舌侧分离,下方可见牙石及软垢。

  (4)本病如不及时治疗,病损则将延至深层牙周组织,出现牙周袋和牙槽骨吸收,导致坏死性溃疡性牙周炎。

  [鉴别诊断及其依据]

  1.边缘性龈炎病程长,以牙间乳头和游离龈的充血、红肿和遇机械刺激易出血为主要表现;但无自发痛,无自发性出血,无牙龈坏死,无特殊的腐败性口臭;涂片很难找到梭状杆菌和螺旋体。

  2.牙周炎病损以牙周袋、牙槽骨吸收和牙齿松动为主,但无牙龈坏死,无明显的牙龈局部疼痛及全身症状,无特殊的腐败性口臭。

  3.疱疹性龈口炎为单纯疱疹病毒感染所致,好发于6岁以下儿童。起病急,有1-2天发热的前驱期。主要侵犯牙龈、唇、颊、腭等黏膜,典型病变为牙龈和口腔黏膜发生成簇小水疱,溃破后形成多个小溃疡或互相融合,假膜不易擦去,无组织坏死,无腐败性口臭。涂片检查可见脱落细胞中有包涵体等病毒感染征象。

  4.急性白血病可出现广泛性牙龈肿胀、疼痛、自发性出血、局部坏死、口臭等临床表现。但急性白血病患者全身有贫血和衰竭表现,牙龈苍白,血象检查白细胞计数明显升高并有幼稚白细胞出现。急性白血病可伴发急性坏死性龈炎。

  5.艾滋病常可出现坏死性龈炎或牙周炎,但HIV感染或艾滋病患者具有毛状白斑等其他表征,化验检查可发现血清HIV抗体阳性。

  [治疗原则]

  1.局部治疗首先去除坏死组织及大块牙石,以清洁牙面。同时局部用3%的过氧化氢溶液拭洗,或1%的过氧化氢溶液含漱,以控制厌氧菌生长,必要时,局部亦可贴敷小块甲硝唑或替硝唑药膜。

  2.全身治疗给予抗生素和甲硝唑等药物,控制感染。并给予维生素C等支持性药物。

  3.帮助患者建立良好的口腔卫生习惯,及时更换牙刷,保持口腔清洁,以防复发。

  4.有系统性疾病者,应及时予以治疗。

  [病历分析]

  某患者,男,39岁。因牙龈疼痛、出血、口臭明显就诊。

  检查:患者下前牙龈边缘出现虫蚀状坏死区,上覆灰白色假膜;此膜易于擦去,暴露的创口较平,乳头和边缘龈几成直线如刀切状;探诊极易出血,口中有血腥味,并伴腐败臭味;病损区疼痛明显,但全身症状不明显。扪诊颌下淋巴结肿大、压痛。病变区涂片作革兰染色见大量梭形杆菌和螺旋体。请问其诊断和治疗方法。

  1.诊断下前牙急性坏死性龈炎。

  诊断依据:龈缘呈虫蚀状坏死区,乳头和边缘龈几成直线如刀切状,探诊极易出血,口中有血腥味,并伴腐败臭味,涂片作革兰染色见大量梭形杆菌和螺旋体。

  2.治疗

  (1)首先去净坏死组织及大块牙石,清洁牙面。

  (2)再以3%过氧化氢液拭洗患处,1%过氧化氢液患者带回含漱。

  (3)全身给予大量维生素C、蛋白质,口服甲硝唑,0.2g,每日四次。

  (4)口腔卫生指导:更换牙刷,保持口腔清洁。

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 楼主| 发表于 2014-3-25 16:57:49 | 显示全部楼层
复发性口腔溃疡
  [概述]
  复发性口腔溃疡,临床又称复发性阿弗他溃疡、复发性阿弗他口炎或复发性口疮,是一种具有疼痛性、复发性、自限性等特征的口腔黏膜溃疡性损害,患病率高达20%左右,居口腔黏膜病之首。本病病因复杂,存有明显的个体差异,可能的发病因素有免疫、遗传、系统性疾病、感染、环境等因素。
  目前临床大多根据口腔溃疡大小、深浅及数目不同分为轻型、重型和疱疹样溃疡三种。
  [诊断要点]
  根据临床体征和复发性、自限性等病史规律进行诊断。对大而深且长期不愈的溃疡,应警惕癌肿,需活检以明确诊断。
  1.轻型阿弗他溃疡
  (1)为临床最常见,占整个复发性口腔溃疡的80%。好发于唇、舌、颊等角化程度较差的部位。
  (2)溃疡初起时灼痛感明显,外形多为圆形或椭圆形,直径2-4mm,表面覆以黄白色假膜,中央凹陷,基底不硬,周围环以或宽或窄的红晕;溃疡周界清楚,散在分布,数目1—5个。
  (3)本病有自限性,但会复发。一般7-14天自愈,不留疤痕。复发周期长短不一,因人而异。
  2.重型阿弗他溃疡
  (1)溃疡大而深,似“弹坑”。直径可达10-30mm,深可到黏膜下层甚至肌层。
  (2)溃疡周边红肿隆起,外形多不规则,但边缘整齐清晰,基底扪之较硬,疼痛较重。
  (3)溃疡常单个发生,或周围有数个小溃疡。发作部位始为口角处,其后发作有向口腔后部移行的趋势。
  (4)病程较长可达数月,有自限性,可复发。愈后有疤痕,甚至造成舌尖、腭垂等组织缺损。
  3.疱疹样阿弗他溃疡
  (1)溃疡小而多,直径小至2mm,数目多可至十几个甚至数十个,状似疱疹性口炎,但呈散在分布而不丛集。
  (2)邻近溃疡可融合成片,黏膜充血发红,疼痛较重。
  (3)唾液增多,可伴有头痛、低热、全身不适、局部淋巴结肿痛等症状。
  (4)发作规律同轻型口疮,愈后不留疤痕。
  [鉴别诊断及其依据]
  1.疱疹样阿弗他溃疡应与原发性疱疹性口炎鉴别后者多发于婴幼儿,好发于牙龈、腭及唇黏膜,并有明显的发热、全身不适等前驱症状。其临床表现主要为在充血的黏膜表面出现多数粟粒大的水疱,密集成簇,或融合成片,破裂后遗留大小不等的糜烂面。血清学检查若发现抗HSV—I抗体滴度升高,更有助于疱疹性口炎诊断的建立。
  2.重型阿弗他溃疡应与癌性溃疡、结核性溃疡和创伤性溃疡相鉴别表1—2—1
重型阿弗他溃疡应与癌性溃疡、结核性溃疡和创伤性溃疡的鉴别

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发表于 2015-3-8 15:56:16 | 显示全部楼层
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发表于 2015-6-2 10:58:04 | 显示全部楼层
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发表于 2015-12-28 15:01:26 | 显示全部楼层
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