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楼主: mumaxiao3

[综合笔试] 跟我一起复习吧,记住消化这些考点,轻松通过2014医考

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 楼主| 发表于 2014-7-15 14:18:31 | 显示全部楼层


三、肝性脑病

()病因与发病机制


肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的、中枢神经系统功能失调的综合病征。(就是由肝的问题引起的脑子出毛病)其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。大部分(占70%)肝性脑病是由各型肝硬化引起(肝炎后肝硬化最多见),以及门体分流手术,小部分脑病见于重症肝炎、急性肝功能衰竭及原发性肝癌等。

1氨中毒学说:氨代谢紊乱引起的氨中毒。

(1)氨在肠道主要是非离子型氨(NH3)存在的,游离的NH3是有毒性,且能透过血脑屏障;但是,NH4+是无毒,两者可以相互转换。如果肠道的PH6游离的NH3进入血液,透过血脑屏障引起肝性脑病,所以保持肠道的酸性环境很重要

注:NH4+不能在碱性的环境里,会变成游离的NH3

(2)因此,肝硬化的病人一定防止低钾性碱中毒(记:低钾碱中毒,高钾酸中毒)不能用肥皂水灌肠,因为肥皂水显碱性,变成游离的氨进入血脑屏障形成肝性脑病,可以用乳果糖灌肠,因为它呈酸性。

(3)影响氨中毒的因素

1)
低钾性碱中毒(常考的原因)

2)
摄入过多含氮物质(所以绝对禁高蛋白饮食)或上消化道出血(这也是肝硬化病人担心消化道出血的原因,担心肝性脑病发生);

3)
低血容量与缺氧

4)
便秘

5)
感染

6)
低血糖

7)
镇静药、安眠药可直接抑制大脑和呼吸中枢,造成缺氧。手术和麻醉增加肝,脑,肾的功能负担。

氨中毒中毒为什么能引起肝性脑病呢?那是因为氨对大脑的毒性作用是干扰脑的能量代谢

甲基硫醇及其衍变的二甲基亚砜。

2假性神经递质学说

假神经递质(β-羟酪胺和苯乙醇胺)被脑细胞摄取并取代了突触中的正常递质(去甲肾上腺素)时,则发生神经传导障碍。

3氨基酸代谢不平衡学说:肝硬化者血浆中芳香氨基酸增多了,而支链氨基酸减少了,出现不平衡,所以对肝性脑病的病人要补支链氨基酸。

歌诀:肝性脑病好的少了(支链氨基酸减少了),坏的多了(芳香氨基酸增多了)

(二)临床表现

  1.一期(前驱期):轻度性格改变和行为失常(最早出现的症状),可有扑翼样震颤,亦称为肝震颤。

  2.二期(昏迷前期):以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主,出现扑翼样震颤(最特异的临床表现),脑电图有特征性异常。

  3.三期(昏睡期):以昏睡和精神错乱为主可以唤醒醒时尚可应答问话,但常有神志不清和幻觉。各种神经体征持续或加重,大部分时间呈昏睡状态,扑翼样震颤可引出,脑电图有异常波形。

  4.四期(昏迷期):神志完全丧失不能唤醒。浅昏迷时腱反射和肌张力仍亢进,扑翼样震颤无法引出,脑电图明显异常。

(三)实验室和其他检查

1、血氨:正常人空腹静脉血氨40-70ug/dl

2脑电图检查:最主要的诊断,且有一定的预后意义。典型改变为节律变慢,出现普遍性每秒4-7(昏迷前期)的δ波三相波。昏迷期:小于4/δ波三相波

(四)诊断与签别诊断

主要诊断依据为:(1)有严重肝病和(或)广泛门体侧支循环;(2)精神紊乱、昏睡或昏迷;(3)肝性脑病的诱因;(4)明显肝功能损害或血氨增高;

注:出现扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要的诊断价值。主要记住这两个。

(五)治疗(重点、考点)

1
消除诱因

2
减少肠内毒物的生成和吸收。


1)开始数日内内禁食蛋白质


2)灌肠或导泻:清除肠内积食或积血,口服或鼻饲25%硫酸镁3060ml导泻,灌肠禁用碱性肥皂水,而用生理盐水或弱酸性溶液(例如稀醋酸液)灌肠保持肠道呈酸性环境,用乳果糖灌肠(减少氨的吸收)作为首先治疗特别有用。


3)抑制细菌生长:口服新霉素(注意是口服,不能静脉用药

乳果糖,口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸,使肠腔呈酸性,从而减少氨的形成和吸收。

3、促进氨和假神经递质等有毒物质的代谢清除,纠正氨基酸代谢的紊乱


1)降氨药物:(考点)谷氨酸钾(适用于血钾低的)谷氨酸钠(用于血钠低的)精氨酸(用于血PH值高的)。


2)支链氨基酸:在理论上可以纠正氨基本酸的不平衡抑制大脑中的假神经递质形成


3GABA/BZ复合受体的拮抗药。

4、其它治疗。

5、尚未证实的探索汉疗:
左旋多巴或者溴隐亭(补充正常神经递质,竞争性的排斥假神经递质)。

6、激素、吗啡、水合氯醛不能用于治疗肝性脑病。

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 楼主| 发表于 2014-7-15 14:19:06 | 显示全部楼层
四、肝脓肿

(一)肝病因和发病机制

1.细菌性肝脓肿

全身细菌感染,特别是腹腔内感染时细菌可侵入肝。

胆道,肝动脉,肝静脉,淋巴系统以及外伤的伤口,是细菌进入肝脏的途径。其中最主要的是胆道疾病胆道:胆道蛔虫胆管结石等是引起细菌性肝脓肿的主要原因。

细菌性肝脓肿的最主要致病菌:大肠杆菌金黄色葡萄球菌(黄白色脓液),其次为链球菌、类杆菌属等  

2.阿米巴肝脓肿:是肠道阿米巴感染的并发症

(二)临床表现主要表现为:“

一句话:寒战、高热+肝区疼痛和肿大=肝脓肿

寒战高热是多为最早的症状也是最常见的症状。

肝区疼痛是由于肝脏肿大,肝被膜呈急性膨胀,肝区常出现持续性的钝痛。

乏力,食欲不振,恶心呕吐

体征:肝区压痛和肝大最常见。

(三)诊断与鉴别诊断

1B超(首选)可以明确大小、引导下进行穿刺抽出脓液。

2CT检查可以确诊

细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别

  
  
  

细菌性肝脓肿

  
  

阿米巴性肝脓肿

  
  

症状

  
  

起病急骤严重,全身脓毒血症状明显,有寒战,高热

  
  

起病较缓慢,病程较长,可有高热,或不规则发热、盗汗

  
  

脓液

  
  
  

黄白色脓液,涂片培养可发现细菌

  
  

棕褐色脓液无臭味镜检有时可找到阿米巴滋养体(不是阿米巴原虫)。若无混合感染,涂片或培养无细菌

  
  

诊断性治疗

  
  

抗阿米巴药物治疗无效

  
  

抗阿米巴药物治疗有好转

  
  

脓肿(考点)

  
  

较小多发性

  
  

较大多为单发,多见于肝右叶

  

注:阿米巴性肝脓肿特异性症状:棕褐色脓液或者巧克力色。

(四)治疗

1、抗生素治疗:肝脓肿致病菌往往为厌氧菌和需氧菌混合感染,所发需要早期大量应用广谱抗生素。疗程宜长。

2经皮穿刺脓肿置管引流术:适合单个较大的脓肿。

3、切开引流
适应证为:


1)胆源性肝脓肿


2)较大脓肿,快要破了或己经破了的。


3)位于肝左叶外的脓肿


4)慢性肝脓肿。

考点:多发的细菌性肝脓肿不适合手术。

阿米巴性肝脓肿的治疗:

1首选非手术治疗,包括抗阿米巴药物(甲硝唑,氯喹,依米),必要时反复穿刺吸脓及全身治疗。

2、手术治疗。

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 楼主| 发表于 2014-7-15 14:19:55 | 显示全部楼层


五、肝癌

(一)病因及病理

1、原发型肝癌按病理形态分型:巨块型结节型(最常见)弥漫型

2、按起源分类:肝细胞癌(我国最常见)胆管细胞癌混合型癌。

3、按大小分类:微小肝癌≤2mm;小肝癌(>2cm5cm);

大肝癌(>5cm  10cm);巨大肝癌>10cm

歌诀:“小25,小2指微小肝癌<2cm  5指小肝癌<5cm

4、肝癌的转移:原发性肝癌最主要的转移部位是肝内播散,属于血行转移。

5、肝癌最常见转移方式血行转移,通过门静脉转移

肝癌最常见的转移部位肝脏本身

肝癌最常见的肝外转移部位,其次是及肝脏临近器官如胃,胰腺等。

肝癌病人突然上腹疼痛表示癌肿破裂

(二)临床表现

原发性肝癌早期一般缺乏典型症状,就诊的时候一般都是晚期了。

1.肝区疼痛

肝癌的首发症状,多呈持续性胀痛或钝痛,如果出现剧痛那就是肝表面的癌结节破裂

2.肝肿大

进行性肝肿大、质硬,是特异性表现,一般如果出现进行性的肝肿大,我们就想到肝癌。(食管癌-进行性的吞咽困难;胆管癌-进行性的黄疸)

肿大的肝质地坚硬,凹凸不平,有大小不等的结节,边缘钝而不整齐,常有不程度的压痛。但是如果癌肿位于膈面,则主要表现为膈面被抬高而肝下缘可不肿大。

3.还有一些临床表现,如黄疸,肝硬化征象,恶性肿瘤的一些全身症状,转移灶的症状等。

(三)辅助检查。

1、对原因不明的肝区疼痛,消瘦,进行性肝肿大。就要测定甲胎蛋白(AFP是首选,也是最有意义。)结合超声显像进行肝癌普查,是发现早期肝癌的基本措施。在排除其他因素后,

对于高危人群(肝炎史5年以上,乙型或丙型肝炎病毒标记阳性,35岁以上)进行普查,对高危人群普查AFP并结合超声显像检查(每年1-2次)是发现早期肝癌的最根本措施(如果只有一项选择AFP

AFP增高但转氨酶正常,往往是亚临床期肝癌的最主要变现。

在排除活动性肝病,妊娠,生殖腺胚胎瘤的情况下,AFP大于400ug/L持续1个月(4周),或者AFP大于200ug/L持续8,则可诊断为原发性肝癌

2AFP是首选,也是最有意义。

B用来高危人群的普查。

穿刺活检用来确诊

对原因不明的肝区疼痛,消瘦,进行性肝肿大应及时做详细检查。

(四)诊断与鉴别诊断

1.非侵入性的诊断标准

1)两种影像学检查都显示有>2cm的肝癌特征性占位病变

2)影像学结合AFP标准:一种影像学显示>2cm的肝癌特征性占位病变,同时又有AFP400μg/L(排除妊娠,生殖系胚胎源性肿瘤,活动性肝炎及转移性肝癌)

2.组织学诊断标准:对于影像学不能确诊的≤2cm的肝内结节,我们就要用穿刺活检。

主要的鉴别诊断

主要说一下与活动性肝病鉴别,因为活动性肝病的AFP也会增高。如要鉴别点如下:

1AFPALT动态曲线平行或同步增高则活动性肝病的可能性大


2AFP增高,ALT正常或由高降低(曲线分离),那么原发性肝癌的可能性大

定性诊断:血清甲胎蛋白(a-FPAFP)鉴定:对原发性肝癌的诊断有肯定价值。确定原发性肝癌的方法为病理。

(五)治疗:早期手术切除是首先的最有效的方法。

1首选手术治疗

(1)根治性肝切除,适应征包括:

单发的微小肝癌

单发的小肝癌

单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌,表面光滑,边界较清,被破坏的肝组织少于30%

多发性的肿瘤,肿瘤结节少于3个,局限在肝的一段或一叶内

歌诀:2小(微小肝癌和小肝癌)2大单(大肝癌或巨大肝癌,但是要单发的),多发小于3(结节少于3个).

(2)姑息性的肝切除:根治性的手术不能做的,就用姑息性的肝切除

2、化疗:肝癌原则上不用全身化疗,用也用局部的,因为肝癌病人的耐受性很差,可以采用经肝动脉做区域或栓塞化疗。

3、放疗:对于一般情况好,肝功能尚好者可以放疗,禁忌症(肝硬化、黄疸、腹水、脾亢和食管静脉曲张),肿瘤较局限的可以做放疗。 开始数日内内禁食蛋白质


2)灌肠或导泻:清除肠内积食或积血,口服或鼻饲25%硫酸镁3060ml导泻,灌肠禁用碱性肥皂水,而用生理盐水或弱酸性溶液(例如稀醋酸液)灌肠保持肠道呈酸性环境,用乳果糖灌肠(减少氨的吸收)作为首先治疗特别有用。


3)抑制细菌生长:口服新霉素(注意是口服,不能静脉用药

乳果糖,口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸,使肠腔呈酸性,从而减少氨的形成和吸收。

3、促进氨和假神经递质等有毒物质的代谢清除,纠正氨基酸代谢的紊乱


1)降氨药物:(考点)谷氨酸钾(适用于血钾低的)谷氨酸钠(用于血钠低的)精氨酸(用于血PH值高的)。


2)支链氨基酸:在理论上可以纠正氨基本酸的不平衡抑制大脑中的假神经递质形成


3GABA/BZ复合受体的拮抗药。

4、其它治疗。

5、尚未证实的探索汉疗:
左旋多巴或者溴隐亭(补充正常神经递质,竞争性的排斥假神经递质)。

6、激素、吗啡、水合氯醛不能用于治疗肝性脑病。

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 楼主| 发表于 2014-7-15 14:21:00 | 显示全部楼层


第三节 胆道疾病

一、
解剖  


(一)胆囊与肝外胆管的解剖

1、胆道解剖主要掌握,肝外胆道:肝外左右胆管,肝总管、胆囊、胆囊管,胆总管。

2、肝管可能在存在变异,较常见的为副右肝管,单独从肝门右侧出肝,可开口于肝管,胆囊管或胆总管,术中容易误伤。

3、胆囊
胆囊分底、体、颈三部分,颈部呈袋状扩大,称Hartmann袋,又称胆囊壶腹。胆囊结石常嵌于此袋内。

4、胆囊管大多数在肝总管右侧呈30°角与其汇合,但也有不少变异,有的与肝总管平行下降一段甚至到达胆总管中下段再汇入。

5、胆总管
肝总管胆囊管汇合成胆总管,其长度约79cm,直径58mm(超过12mm胆总管扩张

胆总管4部分组成:

1十二指肠上段从胆总管起始部到十二指肠球部上缘;

2十二指肠后段在十二指肠球部后方;

3胰腺段在胰头部实质内或背侧沟内;

4十二指肠壁内段位于十二指肠降部内后侧壁中,斜行,长1.52cm.

6血液供应和神经支配:胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉的分支。

7胆囊三角(Calot三角)它是由胆囊管肝总管肝下缘所构成的三角区域(下面的Y,胆囊动脉和可能存在的副右肝管穿行其间,手术中最容易引起出血或误伤

(二)胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖


胆总管在进入十二指肠前,局部扩张,形成壶腹,称Vater(范特)壶腹开口于十二指肠大乳头十二指肠壁内段和壶腹部的外面由一环形平滑肌围绕,称Oddi(奥迪)括约肌它能自主舒缩,对控制胆总管开口防止十二指肠液的反流起重要作用

注意:

1.
阻塞性黄疸不出现尿胆红素阳性。

2.
胆囊疾病有的没有症状,处理:观察,不用处理。

3.
胆绞痛3年为慢性。

4.
胆囊结石---梗阻---胆囊炎


二、胆囊结石


(一)临床表现

1、约20%40%的胆囊缩石患者可终生无症状,称为静止性胆囊结石

2、症状出现与否和结石的大小、部位,是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关,少数可能消化道症状,进食油腻食物后加重(诱因)

注:只要题目告诉你“进食油腻食物后加重”就选胆囊结石和胆囊炎。

3、胆囊结石嵌顿于胆囊壶腹部后,导致急性胆囊炎,出现一系列症状。

注:一个胆囊的病人有临床症状,则这个结石牵扯到了胆囊壶腹部后。

4胆绞痛是其典型表现胆绞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部,呈阵发性,可向右肩部和背部放射,查体可及右上腹压痛,部分病人可及肿大的胆囊。

5鉴别胆囊炎和胆囊结石的方法:Murphy征阳性是胆囊炎的特异性表现,单纯的胆结石


没有Murphy征阳性。

注:题目中只要出现Murphy阳性就是指胆囊炎伴有肝区叩击痛。


题目中只提到进食油腻食物后出现右上腹疼痛,没提到Murphy阳性则选择胆囊结石


题目中有“右肩部放射”考虑胆囊结石和胆囊炎。


题目中有“左肩部放射”考虑冠心病,心绞痛。

(二)诊断:注:所有胆道疾病首选的检查方法全都是选B超!


1.病史 反复发作的胆绞痛。


2.查体 上腹压痛,可有程度不同的肌紧张。


3.B 确诊率96%,胆囊造影。(首选

(三)胆囊结石的治疗

1、腹腔镜胆囊切除术:有症状和(或)合并糖尿病、胆囊钙化、胆囊无功能及反复发作胰腺炎者首选腹腔镜胆囊切除术

2、无症状结石一般不需手术,有下列情况可考虑手术(手术适应证):


歌诀:2类人群、2种质地、3个数值、3个合并。

   2类人群:(1儿童胆囊结石;(2就医不方便的人群

   2种质地:(1胆囊壁增厚;(2胆囊钙化或瓷性胆囊

   3个数值歌诀:3个数值就是:“3110


1结石≥3cm;(2伴有囊腔息肉>1cm3发现结石大于10年以上

   3个合并:(1合并需开腹的手术;(2合并糖尿病;(3合并心肺功能障碍

3
胆囊切除术时,有下列情况应同时行胆总管探查术:

1)术前:病史、临床表现或影像学证实或高度怀疑胆总管有梗阻

2)术中:证实胆总管有病变

3)胆囊结石小,有可能通过胆囊管进入胆总管。

4
腹腔镜胆囊切除术:适用于无手术禁忌证的所有胆囊良性疾病。

三、急性胆囊炎

(一)病因及发病机理

  1.90%95%的急性胆囊炎发生于胆囊结石病人。当结石引起胆囊管梗阻时,胆汁淤积,细菌繁殖发生感染而致胆囊炎。


2.仅约5%10%为非结石性胆囊炎,是由于胆囊血运障碍、继发胆汁积存合并感染或致病菌自血循环肠道逆行人侵传播引起。

  3.急性胆囊炎发作后,可从单纯性炎症进展至化脓性炎症,甚至形成胆囊积脓、坏死、穿孔,导致弥漫性腹膜炎,或引起胆源性肝脓肿隔下脓肿

注:急性胆囊炎最严重的并发症就是胆囊坏疽穿孔

(二)临床表现和诊断

  1.急性发作的典型过程表现为突发右上腹阵发性绞痛,常在饱餐、进油腻食物后,或在夜间发作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。伴恶心、呕吐、厌食等。

  2.体征:Murphy征阳性(最具特异性)

(三)急性胆囊炎的治疗

1、主要还是手术,手术指征有:

药物治疗无效;

症状加重;

可能发生穿孔。

2、手术方法有:腹腔镜胆囊切除术(首选),开腹胆囊切除术,胆囊造瘘术。

3、急性胆囊炎急诊手术适应证:发病在48-72小时内;经非手术治疗无效且病情恶化者;有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。

可总结为:药物治疗无效(反复发作就提示用药无效);可能穿孔;症状加重。


四、肝外胆管结石

(一)临床表现


一看到肝外胆管结石就要想到Charcot(夏科)三联症腹痛、寒战高热和黄疸(要注意顺序,先痛,再寒战高热,最后才黄疸)

歌诀:飞(F腹痛)虎(H寒战高热)队(D黄疸)

在夏科三联症:腹痛
寒战
黄疸。注意排序。最早出现的症状:腹痛。


最晚出现的症状:黄疸。

1.腹痛 发生在剑突下及右上腹部,多为绞痛,呈阵发性发作,或为持续性疼痛阵发性加剧,可向右肩背部放射,常伴恶心、呕吐。

2.寒战高热 胆管梗阻继发感染后,胆管内压升高,感染循胆管逆行扩散,细菌及毒素经毛细胆管入肝窦至肝静脉,再进入体循环而引起全身性感染。

3.黄疸 胆管梗阻后即可出现黄疸,其轻重程度,发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度,是否并发感染,有无胆囊等因素。

(二)治疗


常用的手术是方法是:胆总管切开取石加T管引流术

术后造影后拔除T管的时间最短为术后14造影后结石有残留保持T6周以上


五、急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)——记:急梗化

(一)病因


最常见的原因:胆管结石

(二)临床表现


夏科三联症(腹痛
寒战高热
黄疸注意排序)的基础上增加了休克中枢神经系充受抑制的表现。就是Reynolds(雷洛)五联征AOSC主要看雷洛五联征。

如不具备典型五联症者,体温持续在39度以上,脉搏大于120/分,白细胞大于20X109/升,血小板降低应考虑AOSC

(三)治疗

1、原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流,及早而有效地降低胆管内压力。很重要!一定要先解除梗阻!!

常用方法是:胆囊切除术+胆总管切开减压T管引流

术后造影后拔除T管的时间最短为术后14

2、然后再恢复血容量,改善和保证组织器官的良好灌流和氧供:包括纠正休克,使用肾上腺皮质激素,维生素,必要时使用血管活性药物;改善通气功能,纠正低氧血症等,以改善和维持各主要脏器功能。

大肠杆菌是继发性腹膜炎的致病菌。

阑尾炎疼痛在右下腹。

胰腺炎疼痛腰背部放射。胆囊炎一般有黄疸。

六、胆管癌


(一)临床表现

典型临床表现:进行性加重的黄疸,伴有上腹部胀痛。及恶心、呕吐、体重减轻、肝肿大。

()诊断:首选B

(四)治疗:手术治疗。


七、胆道蛔虫

只要记住胆道蛔虫的疼痛的性质:它是一种钻顶样的剧烈疼痛(这是特异性)。疼痛可突然缓解,间歇期像正常人。一般不采取胆囊切除术治疗。很少出现黄疸

确诊的方法:大便找虫卵

几种胆道疾病的疼痛:肝外胆管结石、急性胆囊炎--持续性疼痛,阵发性加剧


肝内胆管结石--持续的闷胀痛。


胆道蛔虫--钻顶样的剧烈疼痛。

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 楼主| 发表于 2014-7-15 14:22:15 | 显示全部楼层


第四节
胰腺疾病(每年必考)

一、急性胰腺炎

急性胰腺炎是指胰腺及其周围组织被胰酶自身消化的化学性炎症。

分为急性水肿性型和出血坏死型两种。前者多见,占90%

(一)病因和发病机制

1在我国,引起急性胰腺炎最主要病因胆道疾病称为胆源性胰腺炎。

外国,主要是酒精

2、胆道疾病,50%以上的急性胰腺炎由胆道结石,炎症或胆道蛔虫引起,尤其以胆石症为最多见,称胆源性胰腺炎。

3引起急性胰腺炎的药物:硫唑嘌呤,肾上腺糖皮质激素,噻嗪类利尿剂,四环素,磺胺等。可促进胰液分泌和粘稠度增加,也可能损伤胰腺组织。

歌诀:留(硫唑嘌呤)神(肾上腺糖皮质)秦(噻嗪类利尿剂)始(四环素)皇(磺胺)

4、胰腺各种消化酶原,首先被激活的是胰蛋白酶原(在十二指肠被激活为胰蛋白酶)。其中起主要作用的有磷脂酶A、弹性蛋白酶和激肽酶等。

磷脂酶A——胰腺组织坏死与溶血

弹力蛋白酶——胰腺出血和血栓形成

③激肽酶——微循环障碍、休克及剧烈的内脏疼痛。

④脂肪酶参与胰腺及周围脂肪坏死和液化过程。

侵入十二指肠后在肠激酶作用下形成胰蛋白酶。

(二)病理改变

1.水肿型:胰腺肿大,间质水肿、充血和炎性细胞浸润。用药就可以,不必手术。

2.出血坏死型(常考):胰腺肿大变硬、腺泡及脂肪组织坏死、血管出血坏死。主要特点就是血管出血坏死。胰腺坏死的组织与钙结合,成为钙皂斑,对于病程比较长34周)的可并发脓肿,假性囊肿和瘘管形成

注:题中出现“钙皂斑”表明出血坏死性胰腺炎。

(三)临床表现

1.症状:

腹痛是本病的主要表现,急性发作常在胆石症发作后不就久,大量饮酒或暴饮暴食后发病。腹痛常位于上腹中部,亦可偏左或偏右。疼痛多呈剧烈持续性钝痛,刀割,钻痛或绞痛。可腰背部呈带状放射取弯腰体位可减轻(这个很重要)。

注:

一个腹痛的病人,疼痛向腰背部(或者后背部)呈带状放射,取弯腰体位可减轻,那么他就是胰腺炎了!

呕吐后腹痛不能缓解(也有意义)

题目中有“向腰背部放射”可诊断为急性胰腺炎。

胰腺炎的典型临床表现:腹痛,并向腰背部放射。

2.体征:

少数患者可见胁腹部皮肤呈灰紫色斑(Grey-Turner)或脐周皮肤青紫(Cullen),就可以诊断为出血坏死型胰腺炎,它们也是出血坏死型胰腺炎和水肿型胰腺炎的一个鉴别点,具有特异性。

注:只要题目中出现Grey-Turner征、Cullen征、钙皂斑中的一个就选出血坏死型胰腺炎

注:只要是青年人酗酒或者暴饮暴食引起的腹痛可诊断为急性胰腺炎。


油腻食物引起的腹痛为胆结石或者胆囊炎。

(四)并发症

1、全身包括:

(1)急性呼吸窘迫综合征

(2)急性肾功能衰竭

(3)心律失常或心力衰竭

(4)消化道出血

(5)胰性脑病

(6)败血症

(7)高血糖

(8)慢性胰腺炎。

2、局部并发症:

胰腺脓肿:出血坏死型胰腺炎起病23周后因胰腺及胰周坏死继发感染而形成脓肿,此时有高热、肿痛、出现上腹肿块和中毒症状。

假性囊肿没有高热,病后3-4,急性胰腺炎时,胰腺周围的渗液被纤维组织包裹而成。

并发症:胰性症状+少尿胰性肾病     

胰性症状+昏迷---胰性脑病

(五)辅助检查


胰腺炎首选血清淀粉酶(最具特异性,必须首选)。但是影像学首选是B超。确诊增强CT

1)①血清淀粉酶超过300USomogyi法)即可确诊为本病,在起病后8小时开始升高,24-48小时开始下降。持续35天。

记忆:我的阿姨(胰腺炎)小梅(血清淀粉酶)八点(8小时)开始发烧,1-2天(24-48小时)才能退烧,3-5天(35天)不能上班。

尿淀粉酶升高较晚,发病1224小时开始升高,持续12周。胰源性胸水和腹水中的淀粉酶值亦明显增高。

记忆:这家伙肾功能好,半天、1天(病1224小时)才尿(尿淀粉酶)一次,尿一次顶1-2周(持续12

淀粉酶高低不一定反映病情轻重,不成正比,有的重病淀粉酶还低于正常。出血坏死型胰腺炎淀粉酶值可正常或低于正常。其他急腹症如消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻等都可有血清淀粉酶升高,但一般不超过500U

2血清脂肪酶:在病后2472小时开始上升持续710对发病后就诊较晚期的急性胰腺炎病人有诊断价值

注:起病后一个星期后来就诊查血清脂肪酶。

3血钙:血钙减低约见于25%的急性胰腺炎,如低于1.75mmol/L则为预后不良征兆

血钙减低对于出血坏死型胰腺炎有很重要的诊断意义,出血坏死型胰腺炎诊断用血钙,不是血清淀粉酶。

(六)诊断与鉴别诊断

关键是在发病4872小时监测病情和实验室检查的变化,综合评判。

1.血清淀粉酶测定 8小时开始升高,2448小时达高峰,25天后恢复正常,血清淀粉酶高于128Winslow单位(正常值816)或大于500Somogyi单位(4080)就说明是本病了

淀粉酶高低与病情的轻重不一定成正比。

2.腹腔穿刺,重症胰腺炎时穿刺液常呈血性。穿刺液的淀粉酶增高,高于血清水平,说明胰腺炎很严重。

区别轻症与重症胰腺炎十分重要,因两者的临床预后截然不同。有以下表现应当按重症胰腺炎处置:

①临床症状:烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状;

②体征:腹肌强直、腹膜刺激征,GreyTurner征或Cullen征;

③实验室检查:血钙显著下降2mmolL以下,血糖>112mmolL(无糖尿病史),血尿淀粉酶突然下降;

④腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。


3.影像学检查。首选B

1)腹部B超应作为常规影像学检查的初筛检查。

2增强CT:是敏感的确认急性胰腺炎的方法。也是诊断胰腺坏死的最佳检查方法。


(七)内科治疗

一般原则是:(1)减少胰腺分泌,保证胰腺的充分休息;(2)加强一般支持治疗;(3)解痉止痛;(4)预防,治疗感染;(5)监测病情变化,防治并发症.

1、监护重症病人:禁食,胃肠减压

2、维持水、电解质平衡,防止休克。

3、抑制或减少胰液和胰酶分泌:禁食和胃肠减压,选用生长抑素,抗胆碱能药,胰高糖素。

4、解痉镇痛:选用阿托品、普鲁卡因(前提是诊断明确)。痛得很厉害的可用杜冷丁,但不能用吗啡,因为吗啡可以引起奥迪括约肌痉挛收缩,但胆道排空受阻,加重胰腺炎的病情

5、抗菌药:选用各种有效的抗生素。

6、糖皮质激素:仅适用于出血坏死型胰腺炎伴有休克急性呼吸窘迫综合征的患者

7抑制胰腺活性:也只用于出血坏死型胰腺炎的早期。选用生长抑素,如抑肽酶。

(八)外科治疗适应证,治疗

急性胰腺炎的手术治疗指征(常考点)

①经合理支持治疗,而临床症状继续恶化;

②继发性的胰腺感染、脓肿;

③合并胆道疾病(胆源性胰腺炎);

④腹腔内大量炎性、血性渗液致弥漫性腹膜炎,麻痹性肠梗阻不能缓解;

⑤多次反复发作胰腺炎,被证实有十二指肠乳头开口狭窄和有胰管梗阻者。

注:慢性胰腺炎,它的四联征: 1.腹痛  2.体重下降  3.糖尿病  4.脂肪泻

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 楼主| 发表于 2014-7-15 14:22:48 | 显示全部楼层

二、胰头癌与壶腹周围癌

(一)胰头癌

1、临床表现

(1)腹痛和不适:是常见的首发症状向腰背部放射,表明中晚期

(2)黄疸:进行性加重的黄疸,是胰头癌最主要的临床表现,

以上两点都和胆管癌相似。不好鉴别。主要看下面的。

①消化道症状中,胰头癌因胰腺外分泌功能不全。可导致腹泻,而胆管癌一般没有。这是一个鉴别点。

胰头癌可扪及囊性,无压痛,光滑并可推动的胀大胆囊,称为Courvoisier(库瓦济埃征)。——这个是胰头癌的一个特异性的东西,要记住。

考点:

(1)胰头癌:进行性黄疸+酱油色尿(陶土色大便)+胆囊肿大(库瓦济埃征),可以有腹泻,尿胆红素阳性。

(2)胆管癌:进行性黄疸,黄疸不会持续几个月,没有腹泻。

注:若题中出现黄疸持续几个月可直接诊断为胰头癌

2、影像学检查:

(1)CT 胰腺区动态薄层增强扫描效果较好,对判定肿瘤是否侵犯大血管,是否可切除有重要意义。还可发现腹膜后淋巴结转移和肝内转移。

(2)B型超声(首选)
可显示肝内、外胆管扩张,胆囊胀大,胰管扩张(正常直径≤3㎜),并可发现胰头部占位性病变等。

(3)内镜超声
不受胃肠道气体的影响,并可穿刺取组织活检,优于普通B型超声波。

(4)胃肠钡餐透视
可见十二指肠曲扩大或十二指肠降段内侧呈反“3形等征象。低张力造影可提高阳性发现率。

(5)ERCP能直接观察十二指肠壁和壶腹有无癌肿浸润。

3诊断出现症状多属于晚期

4治疗

手术切除是胰头癌有效的治疗方法。

1、胰头十二指肠切除术(Whipple手术)

  切除范围包括胰头(含钩突)、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管。尚需同时清除相关的淋巴结。

2、保留幽门的胰头十二指肠切除术(PPPD

  适用于幽门上下淋巴结无转移,十二指肠切缘无癌细胞残留者。

3、姑息性手术

  适用于高龄、已有肝转移、肿瘤无法切除或合并明显心肺功能障碍不能耐受较大手术的患者。

(二)壶腹周围癌

1、壶腹周围癌是指壶腹部、胆总管末段及十二指肠乳头附近的癌肿,主要包括壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠腺癌。

2、常见临床症状为:波动性,间歇性的进行性黄疸、消瘦和腹痛,与胰头癌的临床表现易于混淆。

3ERCP对于壶腹周围癌和胰头癌的鉴别诊断对有价值

4、壶腹乳头癌——出血最常见;壶腹癌——预后最好。

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发表于 2014-7-16 21:43:32 | 显示全部楼层
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发表于 2014-7-18 10:52:52 | 显示全部楼层
继续继续

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 楼主| 发表于 2014-7-18 13:51:50 | 显示全部楼层


第五节肠道疾病

一、克罗恩病

歌诀:克罗恩病不干活(非干酪),回(回肠末段)家过节(节段性)

Crohn病过去又称局限性肠炎,节段性肠炎或肉芽肿性肠炎。是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性肉芽肿性炎症性疾病(非干酪性肉芽肿)。克罗恩病病变多见于回肠末段和邻近结肠,但从口腔至肛门各段消化道均可受累,常呈节段性分布。临床主要表现腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成及肠梗阻为特点。

(一)病理改变:

1、本病表现为全壁性肠炎。主要在回肠。本病表现为全壁行肠炎。肠粘膜面多数匐行沟槽样或裂隙状纵行溃疡,深达肌层,并融合成窦道。有时见炎性息肉。由于粘膜下层水肿和炎性细胞侵润,使粘膜隆起呈铺路卵石状(鹅卵石状)

2、组织学改变:

①非干酪坏死性肉芽肿,由类上皮细胞多核巨细胞构成,可发生在肠壁各层和局部淋巴结;

②裂隙溃疡,呈缝隙状,可深达黏膜下层甚至肌层,容易形成瘘管

③肠壁各层炎症,伴充血、水肿、淋巴管扩张、淋巴组织增生和结缔组织增生。

(二)临床表现及并发症

1)消化系统表现

1腹痛:为最常见的临床症状。常于进餐后加重排便或肛门排气后缓解

2、腹泻:亦为本病常见症状之一,粪便多数糊状,一般无脓血和黏液。病变涉及下段结肠或肛门直肠者,可有黏液血便及里急后重。

3、瘘管形成:因透壁性炎症性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官形成。瘘管形成是克罗恩病的临床特征之一,常用来与溃疡性结肠炎作鉴别

2)全身表现:发热:为最常见的全身表现之一。

3)肠外表现:本病可有全身多个系统损害,因而伴有一系列肠外表现:杵状指(趾)关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性活动性肝炎等.

4并发症:肠梗阻最常见

(三)辅助检查

1X线检查:可见黏膜皱襞粗乱、纵行性溃疡裂行溃疡鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄、瘘管形成等X线征象,病变呈节段性分布。由于病变肠段激惹及痉挛,钡剂很快通过而不停留该处,称为跳跃征(肠结核也会出现);

钡剂灌肠:钡剂通过迅速而遗留一细线条状影,称为线样征,该征亦可能由肠腔严重狭窄所致。由于肠壁深层水肿,可见填充钡剂显示肠袢分离

2结肠镜检查:除了可以看到一些特征性的病理改变外,关键可以做活检,可以发现非干酪坏死性肉芽肿。这样就可以确诊。克罗恩病的确诊,用结肠镜检查+活检

(四)诊断与鉴别诊断

1
诊断:①非连续性或节段性病变;②铺路石样表现或纵行溃疡;

③非干酪性肉芽肿;④
裂沟、瘘管

2、鉴别诊断:其实主要是与溃疡性结肠炎作鉴别。考也是考这个。

(五)治疗

治疗的目的是控制病情活动,维持缓解及防止并发症

1、氨基水杨酸制剂(首选):柳氮磺毗啶(特异性的药物)仅适用于病变局限在结肠者

2糖皮质激素:是目前控制病情活动期比较有效的药物,适用于本病活动期。

3、免疫抑制剂:硫唑瞟呤或巯嘌呤适用于对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性活动性病例,加用这类药物后可逐渐减少激素用量乃至停用。不能作为首选。严重不良反应主要是白细胞减少等骨髓抑制表现。

4、手术治疗(即两大指征:持续加重和出现并发症):主要是针对并发症,包括完全性肠梗阻(纤维狭窄引起的机械梗阻)、内科治疗失败的瘘管与脓肿形成、急性穿孔、不能控制的大量出血、癌变等。

二、溃疡性结肠炎

1、溃疡性结肠炎也是一种直肠与结肠的慢性非特异性炎症性疾病。这个和克罗恩病一样。

2、溃疡性结肠炎的主要发病因素免疫遗传因素

(一)病理改变

1、溃疡性结肠炎的好发部位直肠、乙状结肠。可以扩展至降结肠,横结肠。这与克罗恩病不同,克罗恩病的好发部位是回肠末段。

2、溃疡性结肠炎是呈连续性、非节段性分布。

3、病变一般限于粘膜和粘膜下层,穿孔、肠瘘少见,所以溃疡性结肠炎瘘管很少见

(二)临床表现(三大临床表现:腹痛、腹泻和粘液脓血便几年

1)消化系统表现

1、腹泻:主要是黏液脓血便(特异性临床表现),它是本病活动期的重要表现。便质多数呈粥状,如果鲜血附于粪便表面(粪便之上),说明病变在直肠如果血混于粪便中(粪便之内),说明病变在直肠以上

2、腹痛:腹痛-便意-便后缓解。若并发中毒性结肠扩张或炎症波及腹膜都可呈持续性剧烈腹痛。

3、体征:若有腹肌紧张,反跳痛,肠鸣音减弱等腹膜刺激征的表现,说明是并发了中毒性结肠扩张,肠穿孔等并发症。

4、全身表现:中,重型患者可有低热,如果出现高热多提示有合并症或见于急性暴发型型。

5、肠外表现:和克罗恩病一样,可有外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等。少见的有骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性
胆管炎等。

(三)并发症

1中毒性巨结肠

是溃疡性结肠炎的最常见也是最严重的并发症。好发于横结肠最为严重诱因包括:低钾;钡剂灌肠;使用抗胆碱能药物或阿片酊。主要是上述因素抑制了肠蠕动。临床表现:病情急剧恶化,毒血症明显,有脱水与电解质紊乱,出现鼓肠,腹部压痛,肠鸣音消失(肠不蠕动了)。腹部平片可见结肠扩大,结肠袋消失。预后很差,可以引起肠穿孔。

3
直肠结肠癌变

溃疡性结肠炎有5%10%可发生癌变,而克罗恩病是不会发生癌变的

(四)辅助检查

1结肠镜检查:是本病诊断与鉴别诊断的最重要手段之一。应做全结肠及回肠末段检查,直接观察肠黏膜变化,取活组织检查,并确定病变范围。本病病变呈连续性、弥漫性分布,绝大部分从肛端直肠开始逆行向上扩展。

内镜下所见特征性病变有:

1.粘膜下有多发性的浅溃疡,附有脓血性分泌物,粘膜弥漫性充血,水肿

2.黏膜粗造成细颗粒状,黏膜血管模糊,质脆易出血,可附有脓血性分泌物。

3.假息肉(炎性息肉)的形成。结肠镜下黏膜组织学见炎症性反应,可有埿烂,溃疡,隐窝脓肿,腺体排列异常,杯状细胞减少及上皮变化。

2X线钡剂灌肠检查:

1.多发性浅溃疡表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状锯齿状以及见小龛影或条状存钡区,亦可有炎症息肉而表现为多个小的圆或椭圆形充盈缺损。

2.黏膜粗乱或有细颗粒改变;

3.结肠袋消失,肠壁变硬,肠管缩短,变细,可呈铅管状(结肠袋消失引起)。重型或暴发型病例一般不宜做钡剂灌肠检查,以免加重病情或诱发中毒性巨结肠。

(五)诊断与鉴别诊断

溃疡性结肠炎与Crohn的鉴别

  

项目

  
  

溃疡性结肠炎

  
  

克罗恩病

  
  

症状

  
  

粘液脓血便

  
  

有腹泻但脓血便较少见

  
  

病变分布

  
  

病变连续

  
  

节段性

  
  

直肠受累

  
  

绝大多数受累

  
  

少见

  
  

末端回肠受累

  
  

罕见

  
  

多见

  
  

肠腔狭窄

  
  

少见、中心性

  
  

多见、偏心性

  
  

瘘管、肛周病变、腹部包块

  
  

罕见

  
  

多见

  
  

内镜检查

  
  

溃疡浅、黏膜弥漫性充血水肿、颗粒状,脆性增加

  
  

纵行溃疡、鹅卵石样改变,病变间黏膜外观正常

  
  

活检特征

  
  

固有膜全层弥漫性炎症、隐窝脓肿、隐窝结构明显异常、杯状细胞减少

  
  

裂隙状溃疡、非干酪样肉芽肿、黏膜下层淋巴细胞聚集

  

(六)治疗:主要内科治疗原则上控制急性发作,维持缓解,减少复发,防止并发症。同克罗恩病。

药物:

1.氨基水杨酸制剂:柳氮磺毗啶SASP)是治疗本病的常用药物
适用于轻型,中型或重型经糖皮质激素汉疗已有缓解的病人。

2.糖皮质激素:已公认对急性发作期有较好的效果。基本作用机制为非特异性抗炎和抑制免疫反应。适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型患者,特别适用于重型活动期患者及急性暴发型患者。

3.免疫抑制剂:硫唑嘌呤或巯嘌呤可使用于对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性活动性病例。

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 楼主| 发表于 2014-7-18 13:52:47 | 显示全部楼层

三、肠易激综合征

肠易激综合征是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病,也是最常见的一种功能性的肠道疾病。

(一)临床表现:最主要的临床表现:腹痛、排便习惯和粪便性状的改变

1
腹痛:以下腹部多见,排便排气后缓解,腹痛不会在睡眠中发作

2
腹泻:大便多呈稀稀水状稀糊状,可带有黏液,无充血,没有脓血,排便次数不定,一般每日2-4次,多则6-7次。腹泻不在睡眠中出现,所以,不干扰睡眠。这一点可以溃疡性结肠炎相鉴别。同腹痛一样,也不会在睡眠中发生。部分患者腹泻与便秘交替发生。

3
便秘:呈羊粪状或球状,可带有黏液

4
腹胀:傍晚时明显,夜晚睡眠后减轻。

5
其它,主要是一些精神方面的如:相当部分患者可有抑郁、失眠、焦虑、头昏、头痛等。精神紧张可以加重症状

(二)诊断

总结一下肠易激综合征诊断:腹痛+焦虑+大便无脓血+症状不影响睡眠=肠易激综合征

(三)治疗:积极寻找并去除促发因素并对症治疗。


四、肠梗阻(3~5分)

(一)病因和分类

1、按病因分类:肠管受压肠粘连,索带压迫。

1机械性肠梗阻(最常见):因器质性原因引起肠腔狭小而使肠内容物通过障碍


机械性肠梗阻最常见的病因是术后粘连

2动力性肠梗阻:主要是肠麻痹(低钾)而无器质性肠狭窄,十分多见,其次是肠痉挛(铅中毒),为阵发性。记住:动力性肠梗阻要么是神经性的,要么是肌肉性的


注:麻痹性肠梗阻是由低钾引起的;


痉挛性肠梗阻是由铅中毒引起的。

2、按肠壁有无血运障碍分:最大的区别就是有无血运障碍

1单纯性肠梗阻:有肠梗阻存在而无肠管血运障碍。

2绞窄性肠梗阻:肠梗阻伴有肠壁血运障碍,肠管失去活力,甚至肠管缺血坏死。


注:只要提到绞窄性肠梗阻就必须想到血运障碍

3、按梗阻部位分:

1高位梗阻:梗阻发生在空肠上段

2低位梗阻:梗阻发生在回肠末端和结肠

4、按梗阻程度分:

(1)完全性肠梗阻:肠腔完全不通。若一段肠袢两端完全阻塞,则称闭袢性肠梗阻;

(2)不完全性肠梗阻:仅肠腔部分不能通过。粘连性肠梗阻阻就是不完全性肠梗阻,一般保守治疗。

各类肠梗阻是在不断变化的,可相互转变。如单纯性可转化为绞窄性,不完全性可转为完全性梗阻。

(二)病理机制和病理生理变化

全身病理生理变化
这里主要知道体液丢失主要表现为:

缺水、休克、低氯低钾性碱中毒(十二指肠第一段梗阻)或代谢性酸中毒等。

注意不是代谢性碱中毒。

(三)临床表现和诊断

1、提到肠梗阻的临床表现:痛、吐、胀、闭+腹部体征

这四个字的意思就是腹痛、呕吐、腹胀、便闭,这是各类肠梗阻的共同表现。

2、体征:机械性与麻痹性肠梗阻体征不同。

机械性肠梗阻可见肠型逆蠕动波、有压痛,肠鸣音亢进

绞窄性肠梗阻腹膜刺激征,可触及肿块,肠鸣音不亢进。

麻痹性肠梗阻,主要为腹胀肠鸣音减弱或消失

3、实验室检查
呕吐物和大便作隐血试验,阳性者考虑为肠管有血运障碍

4X线检查:可以看到气液平面。空肠粘膜环状皱襞可显示“鱼骨刺”状。

(四)各种类型肠梗阻的特点

1、根据肠梗阻的四大症状:腹痛、呕吐、腹胀、便闭
和腹部腹部可见肠型蠕动波,肠鸣音亢进等,一般可作出诊断。肠梗阻的诊断中最重要的是确定肠壁血运有无障碍。

2、尽可能寻找梗阻原因,应根据年龄、病史、体征、X线检查等几方面分析。

①在临床上粘连性肠梗阻最为常见,多发生在以往有过腹部手术、损伤或炎症史的病人。  

②嵌顿性或绞窄性腹外疝是常见的肠梗阻原因,

③结肠梗阻多系肿瘤所致,需特别提高警惕。

新生婴儿肠道先天性畸形为多见。2岁以内小儿,则肠套叠多见,婴儿肠套叠的三大典型临床表现腹痛血便(果酱样大便)腹部肿块),X线呈杯口状或弹簧状改变。属于绞窄性肠梗阻

⑤蛔虫团所致的肠梗阻常发生于儿童。老年人则以肿瘤及粪块堵塞为常见。

单纯性与较窄性的肠梗阻鉴别(每年必考)

  

鉴别特点

  
  

单纯性肠梗阻

  
  

绞窄性肠梗阻

  
  

全身情况

  
  

轻度脱水征

  
  

重病容,脱水明显

  
  

发病

  
  

渐起

  
  

急骤,易致休克

  
  

腹痛

  
  

阵发性伴有肠鸣音亢进

  
  

持续、剧烈、无肠鸣音

  
  

呕吐

  
  

高位频繁、胃肠减压后可缓解

  
  

出现早、频繁胃肠减压后不缓解

  
  

呕吐物

  
  

胃肠液

  
  

可为血性液

  
  

触诊

  
  

无腹膜刺激征,可触及肿胀肠袢

  
  

有腹膜刺激征,无肿物可及

  
  

肠鸣音

  
  

肠鸣音亢进、呈气过水音

  
  

不亢进,或消失

  
  

腹腔穿刺X线

  
  

阴性有液平

  
  

可有血性液,有孤立、看到胀大的肠袢

  
  

机械性肠梗阻与麻痹性肠梗阻的鉴别

  
  

鉴别要点

  
  

机械性肠梗阻

  
  

麻痹性肠梗阻

  
  

病因

  
  

有器质性病变史

  
  

有肠系膜根部损伤、低钾、腹膜炎、腹部手术史

  
  

腹痛

  
  

绞痛、剧烈

  
  

胀痛、轻

  
  

呕吐

  
  

明显

  
  

不明显

  
  

腹胀

  
  

可不明显、或局限

  
  

显著、全腹

  
  

肠鸣声

  
  

亢进

  
  

减弱、消失

  
  

X线

  
  

部分肠胀气、液平

  
  

大、小肠均完全扩张

  
  

各种常考疾病的X线征象

  
  

乙状结肠扭转

  
  

钡剂灌肠见扭转部位钡剂受阻,钡剂尖端呈“鸟嘴”状

  
  

肠套叠

  
  

钡剂在结肠受阻,阻端钡剂呈“杯口”或“弹簧”状阴影

  
  

克罗恩病

  
  

回肠末段呈“线样征”(典型)

  
  

溃疡性结肠炎

  
  

结肠呈“铅管征

  
  

溃疡型肠结核

  
  

跳跃征

  
  

胰腺癌

  
  

合并十二指肠降部受压时,可见“3

  
  

高位与低位肠梗阻的鉴别

  
  

要点

  
  

高位肠梗阻

  
  

低位肠梗阻

  
  

梗阻部位

  
  

空肠上段

  
  

回肠末段、结肠

  
  

呕吐

  
  

早、频

  
  

晚、少或无

  
  

呕吐物

  
  

减少、多为胃内容物

  
  

量不定、粪性物

  
  

腹胀

  
  

不明显

  
  

明显

  
  

X线检查

  
  

无液平面

  

呈鱼骨刺状、弹簧圈(环形皱壁)

  
  

有多个液平面,呈阶梯状

  

补充内容:

肠扭转分为小肠扭转乙状结肠扭转


小肠扭转——青壮年,饱餐后或剧烈运动后容易导致。X气液平面


乙状结肠扭转——老年男性,有便秘史多年X线表现有一个鸟嘴样马蹄状巨大的双腔胀气肠绊。

(五)治疗

1、原则
改善全身情况、解除肠梗阻。

2、基本处理——无论非手术或手术治疗均需要。包括:

1)胃肠减压;(2)纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡;(3)防治感染;(4)对症处理

3、解除梗阻

1非手术治疗适应证:

单纯性粘连性肠梗阻;

麻痹性肠梗阻;

炎症性不完全性肠梗阻;

蛔虫或粪块所致肠梗阻;

肠套叠早期。

2)方法:主要同基本处理。针对肠梗阻病因另加胃肠灌注生植物油驱虫、做低压空气或钡剂灌肠使肠套叠复位。如梗阻加重变为完全性机械性、有绞窄危险时应转手术治疗。

4
手术治疗:

适应证:绞窄性肠梗阻、肿瘤先天性畸形引起的肠梗阻;非手术治疗无效者。

注:肠扭转多需急诊手术治疗。

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