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楼主: mumaxiao3

[综合笔试] 跟我一起复习吧,记住消化这些考点,轻松通过2014医考

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 楼主| 发表于 2014-7-18 13:54:21 | 显示全部楼层


五、结肠癌(每年必考)

(一)病因,病理和分期

1、各段结肠均可发生,且可在不同段结肠发生2个以上癌灶。好发部位:乙状结肠发病率最高盲肠其次,以下依次为升结肠、肝曲、降结肠、横结肠和脾曲。

2分为三种类型:(考点

(1)肿块型:肿瘤主体向肠腔突出,转移晚,预后好,多发于右半结肠(升结肠)

(2)溃疡型最常见的病理学类型)肿瘤表面有深的溃疡、周边不规则,易感染、出血,转移早。多发于左半结肠(横结肠、降结肠和乙状结肠),其中以乙状结肠发病率最高

(3)浸润型好发于左半结肠肿瘤向肠壁弥漫性浸润,累及肠管全周,易致肠腔狭窄、梗阻。多发于乙状结肠与直肠交界处。

歌诀:只有肿块型是右侧的,其余都是左侧。(或执业医师“ZYYS+茄子“QZ”:ZY溃疡型;YS肿块型;QZ浸润型左侧。)

3、结肠癌转移途径主要是经淋巴管,次为血行转移、腹膜种植。

4结肠癌最常见的类型是腺癌(记住:肠子里都是腺体)

5结肠癌分期:(考点,每年1分)

A012期;都没有穿过浆膜层

A0期病灶局限于粘膜。A1期局限于粘膜下,A2期侵犯肌层。但都没有穿透浆膜层。

B穿过浆膜层,穿过肠壁。

注:AB的区别是:是否穿过浆膜层,A期没有穿过浆膜层,B期穿过浆膜层。

    BC的区别是:是否有淋巴结转移,B期没有转移,C期转移。

C分为C1C2期。他们的转移的部位不同,C1转移到肠壁附近淋巴结;C2转移到系膜根部淋巴结。

D腹腔的广泛转移。

歌诀:结肠癌012;粘膜粘膜下肌层;BC穿壁后淋转;C1肠壁C2系;腹腔广泛转移D

(二)临床表现和诊断

1、临床表现(考点)

主要是持续性腹痛,大便次数多、带粘液,全身营养障碍,贫血、消瘦。下腹常可触及肿块。也可表现为绞痛,腹泻与便秘交替,或粘液血便,可发生结肠梗阻。

(1)结肠癌最早出现的临床表现是排便习惯和粪便性状的改变排便习惯指腹泻,便秘;便性状的改变是指便血)

2)结肠癌分左侧和右侧:

右半结肠是以全身症状为主;包括腹部肿块,贫血,消瘦等

左侧结肠是以局部症状为主:包括肠梗阻,便血,腹泻等。

2、诊断

以下五中表现具有两项以上者:黏液血便,慢性腹泻,慢性便秘,慢性阑尾炎史及精神创伤史。

(1)右侧结肠癌(肿块型)以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现

左侧降结肠多为(浸润型,溃疡型),容易引起肠腔狭窄,以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状显著。

(2)纤维结肠镜活检可确诊

(3)血清癌胚抗原(CEA):60% 结肠癌病人高于正常,但其特异性不高(对诊断和判断预后有意义)。AFP对原发性肝癌有诊断和判断预后有意义。

(三))治疗及预后:以手术切除为主的综合治疗。

1、根治性手术:①右半结肠切除术,适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌;


②横结肠切除术,适用于横结肠癌;


③左半结肠切除术,适用于结肠脾曲、降结肠;


④乙状结肠切除术,适用于乙状结肠癌;


⑤切除范围除癌肿所在肠袢外,还应包括其肠系膜和区域淋巴结。

2、姑息性手术:主要是作癌灶以上结肠造口术。适用于伴有完全性肠梗阻、病人情况差不允许作根治性切除术。有的是暂时性的,待病情好转可再作根治术;也有的是永久性的,是一种姑息治疗。  

3、手术前准备:结肠手术术前最重要的是胃肠道准备 

1)清洁肠道,目的是尽量减少肠腔内的细菌数量,减少术后感染。 

2)抗菌药物、泻剂及灌肠法:一般术前二日开始进流食,服抗菌药物和硫酸镁等,术前晚作清洁灌肠。  

4术后化疗的用药:AF4(奥沙利铂;氟尿嘧啶;四氢叶酸钙)

5、结肠癌疗效:经根治术后,DukesABC期病人,其5年生存率分别为80%65%30%,预后较好。(歌诀: 5年生存率:A8B65C30

六、肠结核


结核不管发生在什么部位,一般都有个共同点:低热盗汗。

(一)病因和发病机制


肠结核主要的感染途径是经口感染。最常见的总位是回盲部形成病变。

这里再把以前学的总结一下:

肠结核好发部位是:回盲部

克罗恩病好发部位是:回肠末段

溃疡性结肠炎好发部位是:直肠和乙状结肠;最常见的并发症是中毒性巨结肠(最容易发生在横结肠);

结肠癌的好发部位是:乙状结肠。

(二)病理

1、肠结核主要位于回盲部即回盲瓣及其相邻的回肠和结肠,其他部位依次为升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等处,少数见于直肠,胃,食管。

2、肠结核按病理类型分为:溃疡型肠结核和增生型肠结核(考点)

1溃疡型肠结核最常见。感染性菌量多,毒力大,可有干酷样坏死,形成溃疡。就称为溃疡型,它的特点是溃疡呈带状,其长径与肠长轴垂直。突出的临床表现就是腹泻,并发症也是腹泻。

2增生型肠结核:很少发生腹泻,容易出现便秘。病变多局限在回盲部,可有大量结核肉芽肿和纤维组织增生使局部肠壁增厚、僵硬,亦可见瘤样肿块突人肠腔,上述病变均可使肠腔变窄,容易引起肠梗阻(最特异的临床表现)

扩展知识:

1.呈带状,其长径与肠长轴垂直:溃疡型肠结核

2.口小体大的烧瓶状:阿米巴痢疾

3.肠道不规则的地图样:细菌性痢疾

4.跳跃征:一定是肠结核

(三)临床表现

1.腹痛  

2.腹泻与便秘

溃疡性肠结核以腹泻为主,可以出现腹泻和便秘交替出现,但是以腹泻为主,不含粘液脓血便。

增生型肠结核多以便秘为主要表现

(四)辅助检查

1X线检查:X线小肠钡剂造影对肠结核的诊断具有重要价值。增生性肠结核,可见充盈缺损。对有并发肠梗阻者,钡餐可加重病情最好用钡剂灌肠。对于病变累及结肠的病人,加用钡剂灌肠可更好的显示结肠器质性病变。

在溃疡型肠结核,钡剂于病变肠段呈现激惹征象,排空很快,充盈不佳,而在病变的上、下肠段则钡剂充盈良好,称为X线钡影跳跃征(典型的x线表现)。病变肠段如能充盈,则显示黏膜皱襞粗乱、肠壁边缘不规则,有时呈锯齿状,可见溃疡。也可见肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠盲肠正常角度消失。

2结肠镜+活检检查(首选检查,确诊检查):注意单纯的结肠镜检查没有用,一定要加活检,活检看到一个干酷样坏死性肉芽肿才具有确诊价值。还有用抗酸染色后,结核杆菌在显微镜下的形态是:红色的略带弯曲的细长杆菌。

(五)诊断与鉴别诊断

1.中青年患者有肠外结核,主要是肺结核。

2.有发热盗汗等结核中毒症状。

3.X线钡影发现回盲部有跳跃征,溃疡,炎症息肉或肠腔狭窄。

4.结肠镜检查发现回盲部有跳跃征,溃疡,炎症息肉或肠腔狭窄。活检可见干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌就有确诊意义。

一句话:低热盗汗+腹痛+X线跳跃征=肠结核

(六)治疗

1抗结核治疗(首先)是关键因为肠结核早期病变是可逆的所以强调早期治疗。

2、手术适应证:急性肠穿孔;完全性肠梗阻;肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者;诊断困难需剖腹探查者。

七、结、直肠息肉

(一)病理类型

  1.腺瘤性息肉
包括管状,绒毛状和混合型腺瘤(其中乳头状腺瘤癌变倾向最大)

  2.炎性息肉

  3.错构瘤性息肉


4.其他的


记住:非腺瘤性息肉都是良性的,只有腺瘤性息肉才有恶变可能(其中乳头状腺瘤最容易癌变)。

(二)临床表现:便后出血,鲜红血液,无痛

1、主要是肠道刺激征:腹泻或排便次数增多,黏液脓血便。便后出血为鲜红,不与粪便混合。

2、还有就是肠梗阻及肠套叠,以盲肠息肉多见。

(三)诊断依据

1、大肠息肉好发于乙状结肠及直肠(和溃结一样)。成人大多为腺瘤,直径大于2cm50%可癌变。乳头状腺瘤(绒毛状腺瘤)较易癌变

2、检查:首选直肠指诊,确诊用结肠镜。

(四)治疗

主要是手术治疗

(1)内镜下进行圈套电灼切除术;

(2)肛门镜下显微手术切除
用于直肠上段的腺瘤和早期直肠癌的局部切除;

(3)经肛门切除
用于直肠下端息肉;

(4)开腹手术:内镜下难以彻底切除、位置较高的癌变息肉;直径>2cm的广基息肉。

(5)炎性息肉主要治疗原发病,症状不明显的增生性息肉无需特殊治疗

(6)家族性息肉行根治性手术。

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 楼主| 发表于 2014-7-22 15:49:11 | 显示全部楼层


第六节阑尾炎

一、急性阑尾炎

一)阑尾的解剖与生理

1.阑尾解剖

1)阑尾的体表投影在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处,称为麦氏点(McBurney点)麦氏点作用是选择阑尾手术切口的标志点。

2)阑尾有6个方位:

回肠前位最常见);

②盆位;

盲肠后位临床症状最轻,易误诊,手术难度高);

④盲肠下位;

⑤盲肠外侧位,

⑥回肠后位

3阑尾动脉:回结肠动脉分支,无侧支的终末动脉当出现血运障碍时易导致阑尾坏死


阑尾静脉:与阑尾动脉伴行,最终汇入门静脉阑尾炎症菌栓脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿及黄疸。

4)支配阑尾的神经是交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经,传入的脊髓神经节段在第10、11胸节所以阑尾炎发病初期表现为脐周牵涉痛

知识回顾:阑尾炎可引起脐周牵涉痛,胆道疾病可引起右肩痛,冠心病可引起左肩背痛。

2、阑尾生理

130岁以后的阑尾淋巴滤泡开始减少,失去作用,所以切除成人的阑尾,无损于机体的免疫功能。

2)阑尾粘膜的深部有嗜银细胞,是发生阑尾炎类癌的组织学基础。一般阑尾不好发肿瘤如果发生就是类癌所以类癌好发于阑尾)。类癌的组织学基础是阑尾粘膜的深部有嗜银细胞

(二)阑尾炎的病因和病理类型

1阑尾管腔阻塞:最常见(最主要)的原因约60%的病人是由于淋巴滤泡的增生引起阻塞(考点)结石,粪食及大量淋巴内泡增生都可以阻塞。


注:引起阑尾穿孔最常见的原因也是阑尾管腔阻塞

2、细菌入侵:阑尾管腔阻塞然后细菌才入侵,多为革兰阴性杆菌及厌氧菌。

3、病理分型
可分为4型:

①急性单纯性阑尾炎

②急性化脓性阑尾炎

坏疽性及穿孔性阑尾炎最常见部位是阑尾根部近端

④阑尾周围脓肿:阑尾炎穿孔以后,大网膜可移至右下腹,将阑尾包裹并形成粘连,形成炎性肿块或阑尾周围脓肿(右下腹包块)

(三)临床表现

阑尾炎没有明显诱因

1、症状
一想到阑尾炎的症状,肯定就是腹痛

1)腹痛:为转移性右下腹痛。但是刚开始没有转移,开始时腹痛出现在上腹或脐周(牵涉痛),数小时后才转移并固定在右下腹。70%80%有这种转移性腹痛,并不是所有的都有

①特殊疼痛部位:盲肠后位——右侧腰部,盆腔位——耻骨上区,高位——右上腹。

②疼痛的性质:

·急性单纯性阑尾炎——轻度隐痛

·急性化脓性阑尾炎——阵发性胀痛和剧痛

·急性坏疽性阑尾炎
——持续性剧烈腹痛

·阑尾穿孔:穿孔后,压力骤减,腹痛暂时减轻,出现腹膜炎后,又加剧

2)胃肠道症状:恶心、呕吐、腹泻、便秘程度较轻。

3)全身症状:早期有乏力、头痛等。炎症加重时可有全身感染中毒症状。


腹膜炎时可出现畏寒、高热。如发生门静脉炎可出现黄疸。

2、体征

1)右下腹压痛,是急性阑尾炎的最重要和常见的体征。

2)腹膜刺激征:腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等,那就提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。

3)右下腹饱满包块:如果在阑尾炎患者的右下腹摸到一包块,就提示为阑尾周围脓肿。

4)可作为辅助检查的其他体征:

①结肠充气试验(Rovsing征):用一手压住左下腹部降结肠部,另一手反复压迫近侧结肠,引起右下腹部痛感者为阳性;可以间接证实阑尾炎的存在。

②腰大肌试验(psosa征):阳性提示阑尾位置偏后:位于腰大肌前方。(伸右大腿)

③闭孔内肌试验(obturator):阳性提示阑尾位置较低:靠近闭孔内肌。(屈右大腿)

④直肠指诊(阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔,直肠右前壁有触痛,如有直肠膀胱隐窝处积脓,直肠前壁不仅有触痛且有饱满感或波动感)。

(四)诊断与鉴别诊断

诊断性腹膜穿刺检查和B超检查对诊断有一定帮助。

急性阑尾炎的诊断一般不难,主要是看鉴别诊断

(1)
胃,十二指肠溃疡并穿孔:胸腹部X线检查如发现膈下有游离气体
有溃疡病史,发病突然,腹痛剧烈。

(2)
与其他病的鉴别。

典型的胃溃疡的症状特点进餐后上腹痛,至下一餐前缓解。

典型的胃食管返流的症状反酸,伴胸骨后烧灼样痛。

典型的十二指肠溃疡的症状空腹及夜间上腹痛,进食后可缓解。

典型的食道癌症状是进行性吞咽困难。

(五)阑尾炎的并发症

1阑尾周围脓肿最常见,表现有麻痹性肠梗阻的腹胀症状,压痛性包块和全身感染中毒症状。应该及时引流,否则会形成内漏和外漏。

2、内、外瘘形成:阑尾周围脓肿如未及时引流,脓肿可向小肠或大肠内穿破亦可向膀胱、阴道或腹壁穿破,形成各种内瘘或外瘘。

3
门静脉炎:出现了肝大,黄疸、高热等

六)治疗

1手术治疗:确诊后就要早期实行手术治疗

1急性单纯性阑尾炎:行阑尾切除术,切口一期缝合

2急性化脓性或坏疽性阑尾炎:行阑尾切除术,如腹腔内已有脓液,清除脓液后关腹。切口一期缝合。

3穿孔性阑尾炎:行阑尾切除术,如腹腔内已有脓液,要清除脓液和清洗腹腔。

4阑尾周围脓肿:一经诊断应穿刺抽脓,必要时切开引流抗生素中药等先保守治疗3个月后择期手术。

如阑尾穿孔已被包裹形成阑尾周围脓肿,病情稳定,不要强制做阑尾切除手术。易用抗生素治疗或联合中药治疗促进脓肿吸收。

如阑尾显露方便应切除阑尾。

如阑尾根部坏蛆穿孔,可缝合或者关闭阑尾开口的盲肠壁。术后积极治疗,合理使用抗生素。

2术后并发症

1切口感染:最常见的术后并发症,多见于化脓穿孔性阑尾炎。表现为阑尾炎术后出现红肿热痛。

2腹膜炎、腹腔脓肿(主要是盆腔脓肿,用直肠指诊明确诊断):可以阑尾及其周围炎症的一种转归结果,或由于公离粘连后渗血并发感染。

注意:阑尾炎里急后重,腹胀,腹痛等表明合并了盆腔脓肿,首选直肠指诊

3)出血

4)粪瘘

5)阑尾残株炎

6)粘连性肠梗阻

(七)特殊类型阑尾炎

(特殊类型阑尾炎在症状不明显,不特意,容易延误,只要题目中出现“……明显”就是错的)

1、婴幼儿急性阑尾炎

1)特点:病情发展较快且较重,早期即可出现高热、呕吐等;右下腹体征不明显,不典型;穿孔率、并发症及死亡率均较高。儿童急性阑尾炎穿孔容易形成弥漫性腹膜炎。穿孔率高达80%,并发症和死亡率也较高。

2)处理原则:早期手术配合输液,纠正脱水,应用广谱抗生素。

2、老年人急性阑尾炎

1)特点:症状隐匿,体征不典型,易延误治疗;穿孔和并发症发生率高;常伴其他基础疾病,如高血压、糖尿病等,病情复杂严重。

2)处理原则:及时手术,同时注意处理伴发的内科疾病。 

婴幼儿和老年人的阑尾炎症状全部不典型,这个一定要记住。

3
妊娠期急性阑尾炎

1)特点:盲肠阑尾被子宫推挤至右上腹,压痛部位偏上;腹肌被拉伸,所以压痛、反跳痛及肌紧张不明显;腹膜炎不易局限而在上腹部扩散;易导致流产、早产。

2)处理原则:以阑尾切除为主,妊娠后感染难以控制,应早期手术;手术切口须偏高,动作要轻,减少对子宫的刺激,尽量不用腹腔引流;临产期病变较重者,可行剖宫产,同时行阑尾切除术。

二、慢性阑尾炎

1、主要的本征:是右下腹如麦氏点,Lanz点或Morris的局限性深压痛。压痛经常出现,位置固定。

2、诊断:72小时后阑尾腔内仍有钡剂残留即可诊断为慢性阑尾炎。1)有急性性阑尾炎发作史;(2)右下腹痛反复发作
;(3)剧烈运动或饮食不当可诱发;(4)局限固定的压痛点;(572小时后阑尾腔内仍有钡剂残留

手术治疗:一经确诊应手术切除阑尾,并进行病理检查确定此判断。慢性阑尾炎粘联较严重,手术是要注意。

补充:

急性和慢性阑尾炎的区别:急性的特点是转移性右下腹痛;慢性的特点是局限固定的麦氏点压痛。

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 楼主| 发表于 2014-7-22 15:49:48 | 显示全部楼层


第七节直肠肛管疾病

一、解剖

(一)直肠的解剖

1直肠全长约12~15cm

2、直肠下端粘膜有810条纵行皱襞称肛柱。

3、各肛柱下端彼此借半月形粘膜皱襞相连,这些皱襞称为肛瓣

4直肠与肛管交界处由肛柱和肛瓣形成的一个齿状环称齿状线

(二)肛管的解剖

1、肛管全长3~4cm

起自齿状线,止于肛门缘。齿状线是一个分界线,是直肠与肛管的分界线

1齿状线以上是粘膜,受自主神经(内脏神经)支配无疼痛感


齿状线以下是皮肤,受体神经(阴部内神经)支配痛觉敏锐

2齿状线以上由直肠上、下动脉供应;


齿状线以下属肛管动脉供应。

3齿状线以上是直肠上静脉丛经直肠上静脉回流至门静脉


齿状线以下是直肠下静脉丛经肛门静脉回流至下腔静脉。

4齿状线以上的淋巴主要引流至腹主动脉旁或髂内淋巴结


齿状线以下则引流到腹股沟及髂外淋巴结。

记住:齿状线以上的全部往内脏走;


齿状线以下的往下、往外走。

补充:肠系膜上动脉血运障碍会使全部的小肠、盲肠、升结肠都会发生血运障碍。

2、直肠肛管肌

1)包括肛管内括约肌、肛管外括约肌和肛提肌。肛管的括约肌功能主要依靠肛管直肠环。

2肛管直肠环:由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌深部和部分邻近的肛提肌纤维共同构成的肛管直肠环,是括约肛管的重要结构,如果损伤将引起大便失禁

3、检查方法(考点)

1)直肠指检的意义:

简单而重要的检查方法,对及早发现肛管、直肠各种疾患,尤其是癌症意义重大(考点)直肠指检可使约75%的早期直肠癌得到确诊。直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指检。

注:肛裂不能用直肠指检。

2)直肠指检的体位:

左侧卧位:是直肠指检和结肠镜检查常用的体位。

胸膝位:是检查直肠、肛管最常用的体位。

截石位:是直肠肛管手术时最常用的体位。

蹲位:适用于检查内痔、脱肛及直肠息肉。

二、肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔和直肠息肉

(一)概念

1、肛裂:肛裂是齿状线以下肛管皮肤层,裂伤后形成的小溃疡,经久不愈。

2、直肠肛管周围脓肿:是指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染,并形成脓肿。

3、肛瘘:是与肛周皮肤相通的感染性管道,由内口、瘘管、外口三部分组成。可以一个或多个。

4、痔:是直肠粘膜下和肛管皮肤下直肠静脉丛瘀血、扩张和屈曲而形成的柔软静脉团,并可此而引起出血、栓塞或团块脱出。

5、直肠息肉:泛指直肠粘膜突向肠腔的隆起性病变,分为肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉,肿瘤性息肉有恶变倾向。

(二)肛裂诊断

1肛裂的三大临床表现剧烈疼痛便秘便后鲜血。最容易发生的部位是后正中线

肛裂好发部位可发生于截石位的612点钟方向

2检查发现有肛裂三联征①肛裂②前哨痔③齿状线上相应的乳头肥大。即可确诊。

3排便时和便后有肛门剧烈疼痛是肛裂最突出的表现。便时和便后之间有间歇期。该特点可以和直肠息肉相鉴别。

4、治疗:一般不用手术治疗

①温水坐浴;②口服缓泻剂或石蜡油;③多吃蔬菜水果纠正便秘;④局部普鲁卡因麻醉后扩张肛管。

对于经久不愈的肛裂可采用手术治疗。诊断一旦明确需手术切开引流。

(三)直肠肛管周围脓肿:

1肛门周围皮下脓肿:最常见。主要症状为肛周持续性跳痛,排便,咳嗽时加重。全身感染性症状不明显。病变处明显红肿,有硬结和压痛,脓肿形成可有波动感,跳动,穿刺时抽出脓液。可以切开引流,引流后的并发症:肛瘘

2坐骨肛管间隙脓肿:较常见。表现为持续性胀痛,逐渐加重,继而为持续性跳痛。全身感染症状明显,头痛、乏力、发热、食欲不振、恶心、寒颤等。早期局部体征不明显,以后出现肛门患侧红肿,双臀不对称。肛门指诊患侧有深压痛或有波动感。

3骨盆直肠间隙脓肿:少见,全身症状重而局部症状不明显。早期即有全身中毒症状中毒感染最重。如发热、寒颤、全身不适。局部表现为直肠坠胀感,里急后重,排便不适,常伴排尿困难。

4、诊断主要依靠:穿刺抽脓

5、手术治疗:诊断一旦明确手术切开引流,如果引流不彻底会形成肛瘘。

(四)肛瘘
记住:瘘是2个口,窦是1个口。

1、在肛门周围发现有外瘘口,不断有少量脓性、血性、粘液性分泌物排出,瘘管造影发现有窦道存在即可确诊。肛瘘不能自行愈合,必需手术。

好发于39点。

2肛瘘最佳的治疗方法是挂线疗法。

(五)痔
记住:内痔不痛,外痔痛。

1、齿状线以上的是内痔,以下的是外痔。

1)内痔的典型表现:无痛性,间歇性便后出血,有肿物突出。

内痔的好发部位截石位的3.7.11。内痔的脱出坏死表面不光滑。而直肠息肉脱出可还纳。

2外痔的临床表现肛门不适,潮湿不洁,瘙痒,如血栓形成及皮下血肿则有剧痛。外痔没有便后出血。外痔好发于3.9位置。

血栓性外痔是最为常见的外痔。血栓性外痔的表现为肛周暗紫色椭圆形肿物,表面皮肤水肿。

2、诊断首选直肠指检

(六)直肠息肉

1最常发生于乙状结肠和直肠。

2、主要症状是大便外裹鲜血或便后出血,指诊可触到质软、活动、表面光滑的肿物。

记住:

直肠肛管周围脓肿=肛门周围的持续疼痛+波动感

肛裂=肛门部疼痛+便后出血

肛瘘=肛门周围有个口+口里有分泌物排出

外痔=肛门疼痛+肛门口肿物。

内痔=不疼+便后出血,内痔的息肉能出能进。

三、直肠癌

直肠癌发病率,在我国排第二位
胃癌>直肠癌>结肠癌

(一)临床表现

1早期直肠癌的临床特征主要是:便血排便习惯改变(指腹泻,便秘)。在癌种局限于直肠粘膜时便血作为唯一的早期症状占85%

要记住一个最主要的表现:大便变形变细(由于肠壁狭窄)

考点:只要出现大便变形变细那就是直肠癌

例题:老人,消瘦,便血3个月,诊断是直肠癌。因为:直肠癌和结肠癌同时出现选直肠癌,因为它发病率高。

便血80%90%  便频60%70%  便细40%  粘液便35% 肛门痛20% 便秘10%

(二)诊断

大便隐血试验是发现早期直肠癌的有效措施

直肠癌我们首选直肠指诊,确诊用直肠镜活检

注:直肠镜是金标准直肠指检为银标准大便隐血实验是铜标准

三)手术方法及适应证

根治性手术是治疗直肠癌的主要方法。凡能切除的直肠癌如无手术禁忌症,都应尽早实施直肠癌根治手术。

临床上将直肠癌分为:

低位直肠癌:距肛门5cm以内

中位直肠癌:距肛门510cm

高位直肠癌:距肛门10cm以上

直肠癌的手术方式:(考点)

1经腹会阴联合直肠癌根治术(Miles麦氏手术):癌肿距肛门缘在7cm以内。原则上适用于腹膜反折以下的直肠癌。

2经腹腔直肠癌切除术(Dixon迪克斯手术):应用最多,又叫直肠低位前切除术。适用于癌肿下缘距肛门缘10cm以上或距齿状线5cm以上者。

3拉下式直肠癌切除术:适用于癌肿下缘距肛门7~10cm之间的病人。

4经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术(Hartmann哈特曼手术):若病人因年老、体弱等原因不能行Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。可行经腹直肠癌切除,远端直肠缝合封闭,近端结肠左人工肛门。

5、全直肠系膜切除(TME:大肠梗阻是直肠癌病人最少见的并发症。

歌诀:奇脉,是的,气死了。


奇脉----小于7的用麦氏

是的---大于10dixon

气死了---7—10的拉下式。

(四)综合治疗

放疗:术前提高手术切除率。术后放疗适用于晚期或者手术未达到根治效果的病人。

化疗:术前提高手术切除率,方案均以5-fu为基础药。

注:盲肠癌很少发生大肠梗阻。

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 楼主| 发表于 2014-7-22 15:50:40 | 显示全部楼层


第八节消化道大出血

一、上消化道大出血

(一)概念

1上消化道(考点)Treitz屈氏韧带以上:包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胰胆道。胃空肠吻合术后(毕Ⅱ式)的空肠病变出血亦属此范围下消化道: Treitz韧带以下。

2、上消化道大量出血一般指在数小时内的失血量超过l000ml或循环血容量的20%,其主要临床表现为呕血和(或)黑粪,往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。这是临床常见的急症。

(二)病因

1上消化道大量出血的病因很多,常见者有消化性溃疡(考点),急性胃粘膜损害,食管、胃底静脉曲张和胃癌。出血也是消化性溃疡最常见的并发症

2、食管贲门粘膜撕裂综合征、血管畸形、胃癌以外的上消化道肿瘤、上胃肠道邻近器官或组织的病变累及或破入上胃肠道以及全身性疾病引起上胃肠道的损害或出血倾向等也都可以导致上消化道大出血。

3注:一个病人服用了阿斯匹林之类的药物引起的上消化道出血——急性胃炎;一个病人有上腹痛,进食后缓解,然后引起出血——十二指肠溃疡引起的出血;一个病人有肝病史,出现了出血——食管胃底静脉曲张引起的出血;一个孕妇反复呕吐引起的上消化道出血——贲门粘膜撕裂。

(三)临床表现:

注:只要看见呕血黑便----上消化道出血

1.上消化道出血最具特征性的表现:呕血与黑便。临床表现取决于出血的量和速度.

2.可以出现发热

3.氮质血症:在上消化道大量出血后,血中尿素氮浓度常增高(由于血液经过消化道消化吸收,下消化道就不会引起氮质血症),称为肠源性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升,2448小时可达高峰,34天后才降至正常。BUN>8.5mmol/L,而血肌酐正常时,提示出血量可能已在1000ml以上氮质血症是上消化道与下消化道出血的鉴别点。也是用来鉴别上下消化道出血的首选检查

4.血象:上消化道出血34小时才出现贫血和血细胞比容下降,但是白细胞是增高;肝硬化胃底静脉曲张破裂,如同时有脾亢,则白细胞计数可增高。

(四)诊断

1、上消化道大量出血诊断的确立根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现。如果出血量少,只有便血,出血量很大,可先出现呕血。

2、出血量的估计:

出血量估计:最有价值的标准则是血容量减少所导致的周围循环衰竭定的临床表现

出血严重程度和周围循环状态的判断:(考点)

1)量少是先黑便,量大是先呕血。

2)大便潜血阳性:5-10

3)黑便:50-100

4)呕血:250-300

5)循环功能表现(头昏,心悸,乏力):400-500

6)休克(或者昏迷):800-1000

3、检查:

1)急性上消化道出血检查首选急诊胃镜,急性上消化道的病人早期不能用X线钡餐(会加重或诱发出血)

2X线钡餐主要适用于有胃镜检查禁忌或不愿进行胃镜检查的。检查一般在出血停止数天后进行。

(五)治疗

1首先要补充血容量,纠正休克

紧急输血的指征:①患者改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快;②收缩压低于90mmHg(或较基础血压下降25%);③血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%

输血量视患者周围循环动力学及贫血改善而定,尿量是有价值的参考指标。应注意避免因输液、输血过快、过多而引起肺水肿,原有心脏病或老年患者必要时可根据中心静脉压调节输入量。

注:肝硬化患者宜用新鲜血。


2止血措施注意做题时一定要分清是什么原因引起的出血,再选择药物,容易混淆

1食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施:

1药物首选血管加压素(垂体后叶素作用机制是:通过对内脏血管的收缩作用,减少门静脉血流量,降低门静脉及其侧支循环的压力,从而控制食管胃底静脉曲张出血。由于它有收缩血管的作用,所以同时还要使用硝酸甘油,以减少血管加压素引起的不良反应。

注:高血压、冠心病的病人禁止使用血管加压素。

生长抑素(奥曲肽):近年用于治疗食管胃底静脉曲张出血效果很好。没有血管加压素收缩血管的副作用。适用于高血压和冠心病的病人。

2)三腔二囊管(只能是备用,不能首选):持续压迫时间最长不应超过24小时,由于并发症太多,目前已不推荐气囊压迫作为首选止血措施。

3内镜治疗:内镜直视下注硬化剂至曲张的静脉,或用皮圈套扎曲张静脉,或两种方法同时使用,不但能达到止血目的,而且可有效防止早期再出血,是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段

注:做题时,食管胃底静脉曲张治疗首先用急诊内镜,没有内镜用生长抑素和血管加压素,但生长抑素常用。如果都没有,用三腔二囊管。(非常有用)

4)外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术
急症外科手术并发症多、死亡率高,因此应尽量避免


2消化性溃疡所致上消化道大量出血的止血措施:导致消化道出血最常见的原因是消化性溃疡。

少量出血用质子泵抑制剂ppI)。做题时,如果选项里有内镜就要选内镜。

注:消化性溃疡引起的消化道出血不要用生长抑素,容易混淆。

大量(大于400以上的为大量出血)出血用急诊胃镜

如果都就选用三腔二囊管

补充:血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH>6.0时才能有效发挥

内镜治疗:内镜下如见有活动性出血或者暴露血管的溃疡应进行内镜止血

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 楼主| 发表于 2014-7-22 15:51:42 | 显示全部楼层


第九节腹膜炎

一、急性腹膜炎

(一)腹膜的解剖与生理

1腹膜由一层扁平的排列规则的间皮细胞构成表面浆膜,分为脏层腹膜壁层腹膜。总面积几乎与全身的皮肤面积相等约1.7~2m2

2腹膜腔是人体最大的体腔,由壁层腹膜与脏层腹膜间的潜在腔隙构成,正常情况下有75100ml黄色澄清液体,起润滑作用。(注意没有气体,只有液体)

3、腹膜是双向性的半透膜,水电解质、尿素等能透过腹膜;还有强大的吸收能力,可吸收积液、血液、空气和毒素。急性炎症时分泌大量含有淋巴细胞与巨噬细胞的渗出液,以稀释毒素、减少刺激并吞噬细菌、异物和坏死组织。渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围,发生粘连,以阻止感染扩散,促进受损组织修复;也可造成腹腔内广泛的粘连,甚至引发肠梗阻。

4壁层腹膜受体神经支配,痛觉敏感,定位准确。


脏层腹膜受交感神经和迷走神经支配,对炎症、压迫刺激敏感,定位较差。

记忆方法:拳头打在墙壁和内脏上,哪个更痛?墙壁(壁层细胞)上疼(对疼痛敏感)。

二)原发性和继发性腹膜炎病因和常见致病菌

1、继发性腹膜炎(又称化脓性腹膜炎)

(1)最常见的原发病为急性阑尾炎穿孔、十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎并发穿孔、绞窄性肠梗阻、急性胰腺炎,此外尚有胃肠道肿瘤坏死穿孔、溃疡性结肠炎穿孔、坏死性肠炎、肠伤寒穿孔、憩室炎穿孔、创伤所致胃肠道穿孔等。

(2)腹腔内脏器病变坏死、穿孔、损伤破裂、脓肿破裂,使大量消化液及细菌进入腹腔,早期为化学性炎症,6~8小时后可发展为细菌性炎症或直接为化脓性炎症

(3)最常见的细菌是大肠杆菌、厌氧菌、链球菌、变形杆菌等,

注:化脓性腹膜炎毒性强是因为混合性感染

2、原发性腹膜炎

(1)原发性腹膜炎是指腹腔内无原发病源,致病菌经血行播散,淋巴管,肠壁或女性生殖道等途径侵入腹腔而引起的腹膜炎。病原菌多为:溶血性链球菌、肺炎双球菌及大肠杆菌。

注:肝硬化腹水属于原发性腹膜炎。

(2)急性化脓性腹膜炎的病理生理变化:腹膜受细菌侵犯和消化液刺激,发生充血水肿,引起全身炎症反应、高热等,严重者则感染加剧,可扩展为全身性感染。同时有麻痹性肠梗阻,病人常易发生休克。

(三)临床表现

1、症状:突出症状肯定是腹痛继发性腹膜炎腹痛难以忍受呈持续性,深呼吸、咳嗽、转动体位时疼痛加剧。持续性全腹痛,原发部位明显,是继发性腹膜炎的最主要症状。伴不同程度恶心、呕吐。同时,脉率快,体温升高

注:如果脉率快,体温反而降低了,说是病情恶化了。

2、体征:腹膜刺激征(为腹膜炎的主要标志):包括腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张(重者为板样强直)。


腹胀病情加重的一个重要标志。

注:如果有腹膜刺激征又增加了腹胀,说明病情恶化了。

(四)治疗

1.非手术治疗

1无休克者宜取半卧位(腹膜炎病人)可以使腹腔内液体流向盆腔,减少吸收,减轻中毒症状;休克者要取平卧位,或者头、躯干和下肢各抬高20度

2)禁食、胃肠减压,减轻胃肠内压力;

3)静脉输液防治水电解质紊乱、纠正酸碱失衡;

4)联合应用足量抗生素,重点针对大肠杆菌、肠球菌、厌氧菌,因多数为混合性感染,应选广谱抗生素;

5)加强营养支持(TPN)等。

2.手术治疗

手术适应征:经非手术治疗6-8小时后(一般不超过12小时)加重的直接手术


①腹腔内原发病严重;



②腹膜炎弥漫,腹腔内积液多;



③腹膜炎病因不明;



④非手术治疗无局限趋势;


⑤中毒症状严重,尤其伴休克者。

注意:

1.对腹膜刺激轻的物质是——血液(因为没有消化酶)。

2.腹膜上没有腺体,是由间皮细胞组成的。

3.女人易得股疝(女人屁股大)

二、腹腔脓肿

(一)膈下脓肿

1、诊断

曾有过腹膜炎(或者盆腔胀气)或腹部手术+发热+上腹痛=隔下脓肿

首选:X线片。提示膈抬高、肋膈角模糊、胸腔积液、膈下占位阴影。

X线透视可见患侧膈肌升高,随呼吸活动受限或消失,肋膈角模糊,积液。X线片显示胸膜反应,胸腔积液,肺下叶部分不张等,膈下可见占位阴影。左膈下脓肿,胃底可受压移位。部分脓肿腔内含有气体,可有液气平面。B超(没有x线选它)或CT检查对膈下脓肿检查帮助很大

2
治疗

分为穿刺引流和切开引流最常用的是穿刺引流

(二)盆腔脓肿

1、诊断

腹膜炎或腹部手术或阑尾穿孔后,出现里急后重下坠感膀胱刺激征(尿急,尿频,尿痛),直肠指检可触及肿物彭起,伴触痛,波动感=盆腔脓肿

2、治疗(3种情况)


非手术治疗(小脓肿)应用抗生素,热水坐浴,温水灌肠等,小脓肿可自行吸收。


手术治疗(脓肿较大)在骶管或硬膜外麻醉下,取截石位,用肛门镜显露直肠前壁,穿刺抽出脓液后循穿刺针做一小切口,再用血管钳插入扩大切口,排出脓液,放置橡皮管引流3-4天。

已婚妇女经后穹隆穿刺后切开引流。

注意:盆腔脓肿的首选检查直肠指诊。如果没有直肠指检就选择B超。

三、结核性腹膜炎

低热盗汗+腹壁柔韧感=结核性腹膜炎

结核性腹膜炎以青壮年最多见多数在40岁以下。

女性为多见,男女之比约为l1.8(或1:2

1、病因和发病机制

感染途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延(注:肠结核的感染途径是经口感染。)

2、病理分型

结核性腹膜炎最常见的并发症是肠梗阻。

分型:粘连型:最多见(最常见),最容易发生肠梗阻

渗出型

干酪型:最严重,最少见容易发生并发症。

3、临床表现:

低热盗汗腹壁柔韧感肿块不易推动(见于粘连型和干酪型)

注:只要题目中提到腹壁柔韧感就是结核性腹膜炎。

4、辅助检查

1)腹水:腹水为草黄色渗出液静置后有凝块,少数为淡血色,偶见乳糜性,比重一般超过l.016,蛋白质含量在30gL以上,粘蛋白定性试验(Rivalta试验)阳性,白细胞计数超出0.5×109L以淋巴细胞为主葡萄糖小于3.4提示有细菌感染。

2腹水腺苷脱氢酶(ADA)活性增高,就是结核性腹膜炎

3腹腔镜检查适用于有游离腹水的患者可见腹膜、网膜,内脏表面有散在或集聚的灰白色结节,浆膜失去正常光泽,呈混浊粗糙。

注:确诊:胸膜活检


腹膜有广泛粘连者禁用腹腔镜检查

5、治疗

1治疗原则在于坚持早期、联合、适量、规则及全程抗结核化疗

2)抗结核化学药物对本病的疗效一般比溃疡型肠结核略差,因此药物选择宜有所加强。包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三药必不可少也可另加链霉素或乙胺丁醇(为抑菌药)共四药,治疗2个月;然后继续用异烟肼与利福平联合治疗至少7个月

注意:

振水音是幽门梗阻,肺不张的症状,非结核性腹膜炎。

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 楼主| 发表于 2014-7-22 15:52:17 | 显示全部楼层


第十节腹外疝(每年必考)


一、腹外疝的概述

(一)病因

腹外疝形成的两个主要因素:腹壁强度降低腹内压力增高。腹外疝疝囊最常见的内容物是小肠。


(二)腹股沟区解剖

1、腹股沟管结构

腹股沟管由深到浅斜行,长约4-5cm男性有精索,女性有子宫圆韧带通过


记忆规律:男人最宝贵的是精索,女人最宝贵的是子宫。

有内外两口,前后上下四壁(考点)

内口(深环):是腹横筋膜的卵圆形裂隙,位置腹股沟韧带中点上方约1.5cm-2cm腹股沟斜疝患者还纳后,使肿物不再出现的压迫点在腹股沟韧带中点上方约1.5cm-2cm

外口(浅环):是腹外斜肌腱膜的三角形裂隙,位置:耻骨结节外上方一示指

前壁:为皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜、腹内斜肌(外侧1/3

后壁:主要为腹膜和腹横筋膜,腹股沟镰(联合腱内侧1/3)。

上壁:为腹内斜肌、腹横肌下缘

下壁:为腹股沟韧带和陷窝韧带

记忆规律:前壁外斜,腹内斜

后壁腹膜,横筋膜

上内斜横,下沟窝

(三)直疝三角Hesselbach三角
海氏三角):形成直疝的位置。

由三边组成:外侧边腹壁下动脉内侧边腹直肌外缘底边是腹股沟韧带


记忆规律:外壁下;内直肌;底股沟。

(四)股管结构

股管是股疝的通道,为一漏斗形间隙,长约11.5cm。也有两口四壁上口即股环下口为卵圆窝(大隐静脉由卵圆窝进入股静脉,卵圆窝位大腿根部,形成股疝,容易发生嵌顿)。前缘:腹股沟韧带;后缘:耻骨梳韧带;内缘:陷窝韧带;外缘:股静脉

记忆规律:上为股环下圆窝


腹沟韧带环前盖


耻骨梳韧环后埋


陷窝韧带绕环内


环外紧贴股静脉

二、腹股沟疝分为斜疝(占90%)直疝二类。

(一)股沟疝的发病机制

1
斜疝发病机制:斜疝是腹股沟疝最常见的类型,占腹外疝的90%男性多见

分为先天性和后天性两种因素:

(1)先天性是由于:腹膜鞘突未闭锁

2后天性斜疝发病机制:

①腹股沟区解剖缺陷,腹壁薄弱;

②腹横筋膜和腹横肌发育不全,不能关闭腹股沟管深环;

③腹内压增高。

注:右侧睾丸下降迟于左侧鞘突闭锁也较晚,故右侧腹股沟斜疝的发病高多于左侧。

2、斜疝的病理类型:

易复性疝:疝内容物易回纳入腹腔

难复性疝:疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内容物是大网膜。但不引起严重症状者。如深环较宽大、后腹壁松驰,致盲肠、乙状结肠、膀胱下移,滑入疝囊并成为疝囊的一部分(疝囊为腹内容物),这种疝称滑动性疝(属于难复性疝的特殊类型),其内容物是盲肠、乙状结肠

注意腹外疝的内容物是小肠

嵌顿性疝:在疝环狭小而腹压突然增高时,疝内容物可强行扩张疝囊颈而进入疝囊,随后因疝囊颈弹性收缩,将内容物卡住,使其不能回纳,即形成嵌顿性疝。

嵌顿的内容物为部分肠壁,称为肠管壁疝(Richter里克特疝);(考点)

记忆规律:RBC(红细胞)——R开头的嵌顿肠壁

小肠憩室(Meckel憩室被嵌顿,称为李特疝Littre疝)(考点)

记忆规律:LM(浪漫)

儿童疝环组织柔软,嵌顿后很少发生绞窄。

绞窄性疝:疝内容物被嵌顿过久,发生动脉性血液循环障碍,失去活力,甚至坏死,即为绞窄性疝。

注意嵌顿性疝和绞窄性疝(有血运障碍)是同一病理过程的两个阶段,两者的区别在于是否发生血


运障碍

(二)斜疝与直疝的诊断与鉴别诊断(考点)

  


  
  

斜疝

  
  

直疝

  
  

发病年龄

  
  

多见于儿童及青壮年

  
  

多见于老年

  
  

突发途径

  
  

经腹股沟管突出,可进阴囊

  
  

由直疝三角突出,不出阴囊

  
  

疝块外形

  
  

椭圆或梨形,上部呈蒂柄状

  
  

半球形,基底较宽

  
  

回纳上块后压住深环

  
  

疝块不再突出

  
  

疝块仍可突出

  
  

精索和疝囊的关系

  
  

精索在疝囊的后方

  
  

精索在疝囊的前外方

  
  

疝囊颈与腹壁下动脉的关系

  
  

疝囊颈在腹壁下动脉外侧

  
  

疝囊颈在腹壁下动脉内侧

  
  

嵌顿机会

  
  

较多

  
  

极少

  

记忆歌诀:

斜疝:梨形斜疝青年见
直疝:半球直疝老人见


下降阴囊较常见
基底较宽按不住


手按内环块不见
不进阴囊突外面


嵌顿疝囊精索前
嵌顿疝囊精索后


囊颈总在腹下外        

(三)腹股沟疝的手术治疗

1手术是治疗腹股沟疝最有效方法

禁忌症

病人腹压增高因素未去除者,如慢性咳嗽便秘腹水妊娠

不耐受手术者,除非是绞窄性疝,必须手术。

一岁以下婴幼儿(随着腹肌的强壮,疝有自行消失可能)。

2、手术方法   

包括3种:①疝囊高位结扎术
②疝修补术③无张力疝修补术。

1单纯疝囊高位结扎术是各类疝手术的基本步骤。应该在疝囊颈处行高位结扎、切断疝囊。

☞注:婴幼儿(1-3岁)局部有严重感染、绞窄坏死(绞窄性疝坏死感染)只需采用单纯疝囊高位结扎术。(常考点)

2疝修补术:在疝囊高位结扎基础上利用邻近健康组织修补腹壁缺损或薄弱处,是腹股沟疝(包括直疝和斜疝)最有效的治疗方法。具体方法和其适用类型如下:

Ferguson法(弗格森法):加强腹股沟管前壁。在精索的前方将腹内斜肌下缘与联合腱缝至腹股沟韧带上。

记忆方法:Ffront前):加强前壁

Bassini法(巴西尼法)最常见的加强腹股沟管后壁,尤其适用于青壮年斜疝和老年人直疝。

记忆方法:Bbehind后):加强后壁

Halsted法(霍尔斯特德法):与Bassini法相似,加强腹股沟管后壁

记忆方法:HHou后):加强后壁

McVay法(麦克维法):主要用于股疝

记忆方法:大屁股(股疝)妹妹(麦克维法)

Shouldice法(肖尔代斯法):加强腹横筋膜

记忆方法:修理(肖尔代斯法)腹横筋膜

3无张力疝修补术:是用人工材料在无张力的情况下进行缝合修补,加强腹股沟管后壁薄弱部位,有糖尿病,有感染可能的患者不能用。

(四)嵌顿性和绞窄性疝的处理原则

疝囊内已有感染,或作肠切除肠吻合的患者,一般仅作疝囊高位结扎,而不作修补术,以免因感染而致修补失败。血压≤160/100mmHg的高血压病人,术前不用降压药。

五)股疝

1多见中年妇女。腹股沟韧带下方卵圆窝处出现半球形的突起,容易嵌顿,引起急性机械性肠梗阻表现。

2、在斜疝,直疝和股疝中,股疝最易嵌顿,直疝最不易嵌顿。

3、治疗:股疝易嵌顿,所以确诊后及时手术,用高位结扎术+McVay法(麦克维法)修补。

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 楼主| 发表于 2014-7-22 15:53:04 | 显示全部楼层


第十一节
腹部损伤

一、临床表现

分为三类

1、腹壁损伤:常见表现是局限性腹壁肿、疼痛和压痛

2实质性脏器破裂(肝脾胰肾)典型的临床表现是内出血。表现为面色苍白、脉率加快,严重时可出现失血性休克。除肝内胆管或胰腺损伤外一般腹痛和腹膜刺激征并不严重

注:左季肋部脾损伤


右侧腹部损伤,出现苍白休克---肝损伤

3空腔脏器破裂(胃肠道、胆道、膀胱)主要表现为强烈的腹膜刺激征,同时伴有恶心、呕吐、便血、呕血等胃肠道症状,有时可有气腹征,稍后可出现全身感染的表现。

二、检查

1腹部损伤的诊断:腹腔穿刺

2腹穿禁忌症

广泛腹膜粘联者

严重腹胀

包虫病

有肝性脑病先兆者;

巨大卵巢囊肿者;

大量腹水伴有严重电解质紊乱者;

大月份妊娠者;

躁动不能合作者

注意:

胃肠道破裂(穿孔)膈下新月形阴影;

花瓣状阴影为十二指肠或者结直肠穿孔

胃大弯有锯齿状压迹为脾破裂;

右膈肌升高为肝破裂;

单纯的左季肋部受到损伤+内出血=脾破裂;

内出血+腹膜刺激征)都严重=肝破裂;

单纯的腹膜刺激征(一般有外伤史)=肠破裂;

三、腹部闭合性损伤的处理原则:

1对于已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者,处理原则是做好紧急术前准备,力争早期手术

2禁用吗啡类药物止痛。已明确诊断者应尽早施行手术。

3先探查实质脏器然后空腔脏器。

注:非手术治疗半个小时观察一次体征。

四、常见腹部内脏损伤(考点,每年23分)

(一)脾破裂最常见的腹腔脏器损伤。在各种腹部损伤中占40%50%

1、临床所见的85%为真性破裂。

典型临床表现为内出血腹膜刺激征不明显。好发部位:左季肋部X线片示:胃大弯有锯齿状压迹

2诊断外伤性脾破裂最重要的检查方法:诊断性腹腔穿刺有不凝固血液(因为腹膜的去纤维化的作用)。

3、手术方式:成人脾切除

(二)肝破裂:占16%-20%,不罕见。

1、在各种腹部损伤中占16%20%

2、有中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂三种。中央型破裂的最容易发生肝脓肿可能有胆汁溢入腹腔,故腹痛和腹膜刺激征较为明显,所以不光是内出血。

3、典型的临床表现:内出血+腹膜刺激征都严重

4、血液有时可能通过胆管进入十二指肠而出现黑粪或呕血。

5右横膈抬高,都应高度怀疑肝损伤

6、手术治疗:一旦决定,应尽快开腹,出血量大时,可阻断肝血流。正常人常温下阻断肝血流的时限可达30分钟肝有病理性改变时阻断入肝血流时限不超过15分钟

考点:

实质脏器损伤检查首选(金标准)腹部穿刺:
空腔脏器的损伤的检查(金标准)腹部穿刺;


(银标准)B超;
(银标准)X线;


(铜标准)X线;
(铜标准)B超;

(三)胰腺损伤:在各种腹部损伤中占1%2%位置深,隐蔽所以最容易漏诊死亡率高

1胰腺损伤+肿块=胰腺假性囊肿。胰腺损伤的腹膜炎出现的晚且较轻

2内出血数量一般不大,所致腹膜炎在体征方面也无特异性,故术前诊断常需借测定诊断性腹腔穿刺的淀粉酶含量来确定。尿淀粉酶也可升高

3、手术治疗原则:①全面探查,弄清胰腺伤情;②彻底清创;③完全止血;④制止胰液外漏及处理合并伤;⑤术后放置引流以防胰瘘。

4、如果行腹腔探查术,最有可能合并胆总管损伤。

(四)小肠破裂:肠道损伤中发病率最高

1、发生机会比结肠高,腹膜炎出现的最早一旦确诊应立即手术修补

2、手术方式:简单修补、小肠部分切除术。

(五)结肠破裂:

1、发病率较小肠为低,特点:腹膜炎出现得较晚,但较严重。

2、手术应以结肠造口术或肠外置为主,3~4周病情好转后再关闭瘘口

(六)直肠损伤

1、损伤在腹膜反折之上,腹膜炎出现得较晚,但较严重;如损伤在腹膜反折之下,则将引起较严重的直肠周围感染,并不表现为腹膜炎。直肠损伤后,直肠指检可发现直肠内有出血,有时还可摸到直肠破裂口。

2腹部X线平片发现腹膜后积气,最可能的损伤部位是十二指肠水平部

3、手术:无论是上段或者下端破裂都用乙状结肠造口术上段损伤的2-3个月关口下段损伤直到愈合后关口。同时充分引流直肠周围间隙。

补充:诊断腹部外伤时应注意的问题:

1.穿透伤的入口和出口在胸,腰,会阴,但可能损伤腹内脏器。

2.虽未穿透腹膜,但不排除腹内脏器损伤。

3.伤口大小与损伤程度不一定成正比。

4.是否存在移动性浊音。

口渴烦躁---急诊剖腹探查
正常人75ml/千克。

方向盘打中上腹部,最易损伤的是脾。血肿则提示没有破裂。

休克:轻度:20%1000ml),口渴皮肤苍白,收缩压可正常或者稍高;

中度:30%1500ml),血压下降;有“明显”肯定是中度,比如明显口渴等;

重度:40%2000ml),昏迷,呼吸急促。
  • TA的每日心情
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    2015-5-1 03:52
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    [LV.1]初来乍到

    发表于 2014-7-24 16:38:00 | 显示全部楼层
    还有吗?能不能发快点?

    该用户从未签到

    发表于 2014-8-11 21:16:52 | 显示全部楼层
    回复 8# mumaxiao3


        好..... .. ... .....

    该用户从未签到

    发表于 2014-11-26 14:11:02 | 显示全部楼层
    这么好!!!
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