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[危重症学] [误诊死亡病例]发热伴咳嗽、咽痛3天,腹泻、呕吐8小时

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该用户从未签到

发表于 2014-9-9 19:41:10 | 显示全部楼层 |阅读模式
男,21岁。因发热伴咳嗽、咽痛3 d,腹泻、呕吐8 h入院。3 d前无明显诱因出现发热、寒战、头晕、咽痛不适,未予特殊处理。1 d前自觉上述症状较前加重,体温40℃,伴咳嗽、咽痛,无咳痰、流涕、恶心、呕吐、腹痛、腹泻,当地卫生所考虑上呼吸道感染,予安乃近、林可霉素、利巴韦林、维生素C等药物治疗,症状无明显好转。

遂于当日下午到当地另一医院就诊,查血白细胞2.9×109/L,中性粒细胞0.80,血小板80×109/L,血红蛋白130 g/L。摄X线胸片示两肺纹理增多。按发热待查予头孢替安2 g、痰热清20 ml静脉滴注,利血生20 mg口服,输液过程中出现恶心、呕吐症状,呕吐胃内容物,非喷射状,颜面部及躯干逐渐出现散在淤斑,无呕血及排柏油样便。晚间反复恶心、呕吐、腹泻等,排稀水便4次,呕吐4次,均为胃内容物,躯干、四肢及颜面部皮肤淤斑逐渐增多,伴腰部、臀部及四肢肌肉酸痛,不能耐受,遂于次日凌晨到我院急诊就诊。

查体:体温36.8℃,心率116/min,血压80/50 mmHg。查血白细胞16.3×109/L,中性粒细胞0.89,血小板14×109/L,血红蛋白125 g/L;凝血酶原时间21.4 s,凝血酶时间31.0 s,部分凝血活酶时间77.0 s,纤维蛋白原0.84 g/L,D-二聚体10 976 ng/L;丙氨酸转氨酶23.0 U/L,总胆红素51.9μmol/L;肌酐243.0μmol/L。

急诊考虑:休克原因待查?急性肾功能不全。予甲基泼尼松龙、低分子右旋糖苷及多巴胺等对症处理后收入院。平素体健,否认高血压病、糖尿病、免疫性疾病、慢性肾脏病等病史,否认肝炎等传染病病史,否认外伤、手术、输血史,否认食物、药物过敏史。

查体:体温36.6℃,脉搏120/min,血压100/70 mmHg(多巴胺维持)。意识清,面色暗黄,查体合作,颈部稍抵抗,皮肤、巩膜无黄染,面部、躯干、四肢可见散在斑片状出血性淤斑;咽部红肿,双侧扁桃体Ⅱ度大,未见脓点;双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性哕音;心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹平软,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,肝、脾肋下未触及,肝区叩痛阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音正常;双下肢无凹陷性水肿;巴氏征阴性,柯氏征、布氏征可疑阳性。

查血白细胞14.3×109/L,中性粒细胞0.90,红细胞4.18×1012/L,血小板12×109/L,血红蛋白124 g/L;尿常规:颜色深黄,蛋白(++),隐血(+++),镜检红细胞40~45/高倍视野(HP);凝血酶原时间25.1 s,凝血酶时间26.8 s,部分凝血活酶时间76.8 s,纤维蛋白原1.12 g/L,D-二聚体5022 ng/L;丙氨酸转氨酶80.0 U/L,总胆红素47.4μmol/L,直接胆红素19.3μmol/L,乳酸脱氢酶484 U/L;尿素10.0 mmol/L,肌酐265.0μmol/L,尿酸210μmol/L,胱抑素C 3.74 mg/L;血钾3.8 mmol/L,钠133 mmol/L,钙1.80 mmol/L,磷1.91 mmol/L;C反应蛋白191.85 mg/L。

腹部超声示:双肾实质回声增强,皮髓质分界欠清,双肾上极包膜下积液,左肾探及细小强回声点,考虑肾功能不全;肝肾隐窝、脾肾隐窝处少量积液,胆囊壁增厚毛糙,肝、胰、脾未见明显异常。心电图示窦性心动过速。行淤斑处细菌涂片检查寻找病原菌并预先留取血尿粪行细菌培养。

诊断:感染性休克,弥漫性血管内凝血(DIC),多脏器功能衰竭。予头孢曲松钠、美罗培南、利奈唑胺抗感染,抗休克,抗DIC并对症治疗。患者烦躁,无尿,予留置导尿,血氧分压52 mmHg,予气管插管呼吸机辅助呼吸。治疗期间,患者静脉滴注多巴胺血压仍不稳定,为控制补液量,改为去甲肾上腺素微泵静脉推注。淤斑处细菌涂片检查示革兰阴性双球菌。粪培养无痢疾杆菌,无沙门菌。血培养、尿培养均阴性。患者病情进展迅速,躯干部可见新发淤斑,出现呼吸窘迫。

血气分析示:PaO2 104 mmHg,PaCO2 21 mmHg,Sp02 0.98,HCO2-13.9 mmol/L,pH 7.43。继续抗感染、抗休克、抗DIC并对症治疗,住院第2天凌晨心率加快(130~155/min),呼吸45/min,血压出现下降趋势,SpO2下降,加大去甲肾上腺素剂量,调整潮气量并对症处理,终因病情危重心跳停止,血压测不出,予心肺复苏,抢救无效死亡。

最后诊断:暴发型流行性脑脊髓膜炎(流脑)。

该用户从未签到

 楼主| 发表于 2014-9-9 19:41:43 | 显示全部楼层
科内死亡病例讨论如下:
游客,如果您要查看本帖隐藏内容请回复
  • TA的每日心情
    郁闷
    2015-5-31 18:57
  • 签到天数: 1 天

    [LV.1]初来乍到

    发表于 2014-9-9 21:49:26 | 显示全部楼层
    个人感觉发热待查病人应该做腰穿
  • TA的每日心情
    开心
    2016-5-12 21:12
  • 签到天数: 4 天

    [LV.2]偶尔看看I

    发表于 2014-9-14 22:14:07 | 显示全部楼层
    学习了,多谢!

    该用户从未签到

    发表于 2014-9-19 16:47:47 | 显示全部楼层
    最近也碰到一例类似的

    该用户从未签到

    发表于 2014-10-5 12:31:59 | 显示全部楼层
    病情复杂

    该用户从未签到

    发表于 2014-10-8 22:53:50 | 显示全部楼层
    这个不是常规病例了吧,这少见的和那

    该用户从未签到

    发表于 2014-10-12 17:03:42 | 显示全部楼层
    很早出现全身感染症状,发病急,进展快,未予重视,类视情况要全面考虑,谢谢病例分享。
  • TA的每日心情
    开心
    5 小时前
  • 签到天数: 1182 天

    [LV.10]以坛为家III

    发表于 2014-10-23 21:58:45 | 显示全部楼层
    非常非常非常感谢
  • TA的每日心情
    开心
    2015-6-7 15:35
  • 签到天数: 1 天

    [LV.1]初来乍到

    发表于 2014-10-24 07:39:01 | 显示全部楼层
    回复 2# mumaxiao3


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