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[统计流行病学] 慢性呼吸系统疾病诊断和预防的挑战

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发表于 2015-1-31 22:38:15 | 显示全部楼层 |阅读模式

据WHO统计,数以亿计的人群罹患慢性呼吸系统疾病。其发病率和死亡率较高;2008年非感染性疾病中超过10%的死亡率归因于呼吸系统疾病。遗憾的是,在家庭或工作场所因吸入暴露引起的此类疾病大多是可以预防的,但可能未得到确诊,确诊较晚或漏诊。因此执业医师有必要减少此类疾病的影响,可通过了解疾病的各种表现,引起疾病的暴露因素,以及治疗和预防措施。


发表于Curr Opin Pulm Med杂志上的文章综述了慢性呼吸系统疾病诊断和预防的挑战。


COPD,主要是因暴露于香烟烟雾中引起的,其发病率和死亡率位列慢性呼吸系统疾病之首。关于此问题的第一篇文章,Jagana等探讨了COPD延迟诊断的原因,尤其是肺功能检测的不足并建议对烟史40年及以上具有呼吸系统症状的患者进行肺功能检查的自动健康报警。这是一个较实用可行的建议,但不幸的是,其仅限用于电子病例富足的国家。


COPD患者的主要症状是呼吸困难,其可导致乏力和不适,Lavenezana等解释了呼吸困难的多元性。


令研究者和临床医生苦恼的问题是COPD的异质性和患者之间的差异性。
Kimand和 Criner的文章中解释了COPD的一种表型是慢性支气管炎。近期的一项研究报告——COPD的纵向评估以识别预测替代终点(ECLIPSE)——进一步确定了COPD患者的异质性并在多方面挑战我们对COPD的观点:持续吸烟和肺气肿的存在可预测疾病进展,COPD不会引起肺功能的进展性丧失,痰液和循环性生物标志物不准备用于临床实践,虽然持续性炎症与较差预后相关,但仅少数患者存在炎症性证据。


发表于2014年的另外一篇著名研究比较了多个指标的预后价值。综合体重,气流阻塞,呼吸困难和运动(BODE)指数和COPD合并症测试(COTE)指数可较好的预测全因死亡率。


抗生素和糖皮质激素是COPD急性加重住院患者的主要治疗方法,临床医生通常使用不同的抗生素和不同剂量的糖皮质激素。通常医生会选择强效抗生素和高剂量糖皮质激素。Kiser 和Vandivier综合证据并对抗生素和糖皮质激素的使用进行了合理建议。


吸入性糖皮质激素用于COPD患者长期管理的相关问题是:吸入性糖皮质激素和吸入性长效支气管扩张剂延长COPD急性发作方面是否优于两种长效支气管扩张剂(不同的药理学和作用机制)?长期使用糖皮质激素后是否可以安全停止服用?根据一项优化支气管扩张剂管理中吸入性糖皮质激素的撤离(WISDOM)研究,第一个问题的答案是“否”,第二个问题的答案是“是”。


虽然吸烟是全球范围内产生COPD的最常见原因,但Bang的一篇文章显示,超过15%的COPD患者归因于职业暴露并且一大部分未吸烟的成人具有COPD。环境暴露可能对未吸烟的COPD患者产生全球范围的影响,如发展中国家较高的空气污染和生物燃料的使用,COPD在许多国家未吸烟人群中发病率较高。文章中描述的接触史和其它风险因素是临床医生在评估非吸烟COPD患者时应考虑的,以帮助判断患者是职业暴露还是家庭暴露,从而停止相关暴露。


不幸的是,Moitra等人的文章指出,随着全球新技术的使用,化学材料的增加,诱发肺部疾病的新场所和环境已经出现,曾认为已经消失的疾病又出现。起始时,许多文章发表了暴露相关的肺部疾病作为病例报告。通常这些病例报告描述了严重肺部疾病并称其为“冰山一角”。


这表明在诊断暴露相关性肺部疾病中的挑战;对医生而言,在有限的时间内判断肺部疾病和暴露的相关性是复杂且艰巨的。然而,Papali 和Hines博士指出,临床医生可询问患者以下情况:工作,工作过程,是否关注相关暴露或已离职;同事是否也生病,医生可初步获得职业和环境接触史。若无此相关史,那么暴露和肺部疾病间无相关性。Glazer博士的文章指出,若间质性肺病患者无法判断暴露相关性并且不排除暴露史,那么其预后较差。


Cox,Lynch和Glazer的文章指出,影像学表现可提高暴露相关性疾病的疑似性。例如,虽然某些疾病可能具有相同的临床表现,如吸烟相关的COPD,慢性支气管炎和呼吸性细支气管炎,影像学可能有助于鉴别此类疾病。但除了吸烟,仍需考虑其他暴露因素,如粉尘和烟雾,例如在中东地区的军事人员。此外,暴露因素可能导致患者产生不同的表型和异质性,如中东地区军事人员暴露的复杂性和持续性不同。


最终,Gulati和Redlich的文章指出,若判断出肺部疾病的临床和病理生理相关性,那么肺部疾病可视为特发性;未获得职业和环境暴露史信息时,临床医生不能排除疾病为“特发性“。

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    发表于 2015-4-8 06:05:36 | 显示全部楼层
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