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2015年AACE/ACE糖尿病综合管理流程图解读

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    开心
    2017-12-3 15:30
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    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2015-5-10 15:56:37 | 显示全部楼层 |阅读模式
    2015年AACE/ACE糖尿病综合管理流程图解读


    来源:中国医学论坛报

    2015AACE/ACE糖尿病综合管理流程图涉及以糖尿病并发症为中心的超重和肥胖患者的管理、糖尿病前期患者的管理、血糖控制目标及路径、基础或强化胰岛素治疗的流程、心血管危险因素的控制、降糖药物概述以及2型糖尿病患者的治疗原则等8方面内容。本文就其中有关血糖控制方案推荐路径的内容、特别是更新要点进行解读。



    HbA1c控制目标

    新版管理流程图继续将糖化血红蛋白(HbA1c)控制目标定为6.5%,同时体现以患者为中心的个体化治疗理念,即对于健康、无合并疾病以及低血糖风险低的人群,HbA1c控制目标定为≤6.5%;对于有合并疾病且有低血糖风险的人群,HbA1c控制目标定为>6.5%。在这一控制目标的问题上,该管理流程与美国糖尿病学会(ADA)指南提出的7%的控制目标有所差别。2015年ADA与欧洲糖尿病研究学会(EASD)共同发表的《2型糖尿病患者高血糖管理:以患者为中心的治疗立场声明》指出,为减少微血管事件的发生,建议一般情况下糖尿病患者的血糖控制目标值为HbA1c<7.0%,对于糖尿病病程短、预期寿命长、无严重并发症的患者,医生可采用更严格的HbA1c控制目标(如<6.5%),而对于有严重低血糖史、预期寿命有限、有严重血管并发症、糖尿病病程长的患者,控制目标可适当放宽至8%。两者虽略有差别,但背后的理念均强调个体化治疗及安全性原则。

    血糖控制流程

    新流程图建议HbA1c水平<7.5%的初治患者可根据具体情况选用二甲双胍、胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂、二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂、α-葡萄糖苷酶抑制剂、钠-葡萄糖同向转运体-2(SGLT-2)抑制剂、噻唑烷二酮类药物(TZD)或磺脲类/格列奈类(SU/GLN)促泌剂等一线药物中的1种。而2015年ADA/EASD立场声明指出,在无禁忌证和可耐受时二甲双胍是首选的、性价比最高的一线用药,应在确诊时首选使用,尤其对于生活方式干预后HbA1c仍不能达标的患者。二甲双胍不耐受的患者,可选择磺脲类/格列奈类促泌剂、吡格列酮或DPP-4抑制剂等二线降糖药物。

    单一药物治疗3个月HbA1c水平不能达标时,应及时联合两种或三种药物治疗。一些在我国很少应用但已被美国食品和药物管理局(FDA)批准的药物,如考来维仑和溴隐亭,也被AACE/ACE纳入联合治疗的备选药物。

    胰岛素治疗

    新版AACE/ACE管理流程图中,在血糖控制不佳(HbA1c≥7.5%)时可考虑胰岛素作为药物之一,在两药或三药联合治疗方案中合用,也可作为HbA1c≥9.0%患者的起始治疗。新版流程图推荐,HbA1c>8%者胰岛素起始剂量为每天0.2~0.3U/kg;HbA1c<8%者起始剂量为0.1~0.2U/kg。而2015年ADA/EASD声明指出,胰岛素启动治疗通常在口服降糖药方案中加用基础胰岛素。当HbA1c水平≥9.0%且患者有意向时,推荐启动胰岛素替代治疗。两者相比,AACE/ACE管理流程图的胰岛素使用指征更为宽松。

    SGLT-2抑制剂

    新版管理流程图与2013年版本相比,一个很明显的改变就是SGLT-2抑制剂地位的提高。作为近年来热门的新型降糖药物,SGLT-2抑制剂通过选择性地抑制肾脏近曲小管上皮细胞膜管腔侧的SGLT-2,阻止葡萄糖重吸收并排出过量的葡萄糖(可达80g/d),达到降低血糖的目的。有研究表明,SGLT-2抑制剂可降低HbA1c约0.5%~1.0%,且由于其使用不受胰岛素影响,可用于糖尿病治疗的任何阶段,包括胰岛功能严重受损时期。基于其目前所表现出的疗效,SGLT-2抑制剂被认为是一种合适的二、三线用药,可与二甲双胍或其他药物联合使用,该流程图明确了该药的安全性,并首次纳入与胰岛素联用控制餐后血糖的方案中。



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    2017-12-3 15:30
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    [LV.8]以坛为家I

     楼主| 发表于 2015-5-10 15:59:35 | 显示全部楼层

    表2015AACE/ACE糖尿病综合管理指南对糖尿病前期人群的管理建议



    点评

    HbA1c诊断切点与ADA不一致新指南认为糖耐量正常者HbA1c水平应<5.5%,HbA1c水平介于5.5%~6.4%为糖尿病前期,诊断切点同2011年指南。而美国糖尿病学会(ADA)则把糖尿病前期的HbA1c水平定为5.7%~6.4%。虽然HbA1c与血糖水平的对比研究发现,正常人HbA1c水平一般不超过5.4%,但ADA推荐的HbA1c切点是依据转化为糖尿病的风险而定。

    药物推荐未根据亚型细化新指南推荐,如果生活方式干预难以奏效,加用药物干预将使大部分糖尿病前期患者受益,推荐药物有二甲双胍、阿卡波糖(新增)及TZDs,但未针对糖尿病前期的不同亚型进一步做出对应药物的推荐。

    中华医学会内分泌学分会(CSE)《中国成人2型糖尿病预防的专家共识》(以下简称《共识》)认为,糖尿病高危人群分为血糖正常性和糖尿病前期两大类,糖尿病前期应依据不同血糖谱分为三种,即IFG、IGT和IFG+IGT,其病理生理机制、转化为糖尿病的风险及CVD风险不完全相同。因此,启动药物干预时根据不同类型进行分别推荐可能更加合理。必须强调,强化生活方式干预是糖尿病预防的基础,结合我国国情,若严格生活方式干预6个月以上血糖仍控制不佳或高血糖发生进展,且年轻、经济条件好、有较高健康需求及医疗条件者可考虑使用药物。共识推荐IFG患者使用二甲双胍750~1700mg/d;需减重者平均剂量2000~2550mg/d。二甲双胍不耐受者可使用阿卡波糖150~300mg/d或TZDs(如罗格列酮4~8mg/d、吡格列酮15~45mg/d)。

    共识推荐IGT患者使用阿卡波糖150~300mg/d;若要减重,平均剂量300mg/d。如不能耐受阿卡波糖,可使用TZDs(推荐剂量同IFG)。

    IFG+IGT型在糖尿病前期人群中预后最差。对于这类患者,CSE推荐使用二甲双胍或阿卡波糖,如不能耐受二甲双胍和阿卡波糖,可使用TZDs,推荐剂量同上。

    综上,笔者认为CSE共识更实用且符合中国国情。

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    开心
    2017-12-3 15:30
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    [LV.8]以坛为家I

     楼主| 发表于 2015-5-10 16:00:51 | 显示全部楼层

    CVD是糖尿病患者的首要死因,包括卒中、冠心病和外周动脉疾病等,不能简单理解为冠心病。总体而言,我国医生对血糖的理解和管理相对更好,但对血糖以外CVD风险的管理相对较差。

    本文对血糖管理不做过多讨论。动脉粥样硬化性CVD(ASCVD)一级预防者HbA1c可酌情控制在7%以下,但二级预防者HbA1c酌情控制在7.5%~8.5%可能是合理的,同时兼顾了糖尿病的微血管并发症问题。总之,降糖首先应考虑安全性,尽量避免低血糖,尽量避免超重和肥胖患者的体重增加,一般情况下不推荐快速降糖。

    血压管理

    新指南指出,糖尿病患者血压控制靶目标应个体化制定,总体来讲应控制在约130/80mmHg;只要该靶目标可安全达到且不带来药物不良反应,对某些患者可考虑进一步强化降压(如降至120/80mmHg);对于一般情况较差且合并其他疾病的患者或服用降压药物有不良反应的患者,血压控制目标可放宽;糖尿病患者降压药物应首选血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB);血压不达标时可联用其他类型降压药物。

    点评 血压控制的靶目标一直存在争议,既往指南多推荐糖尿病患者血压控制的靶目标为<130/80mmHg。由于缺乏随机对照试验的证据,2015美国糖尿病学会(ADA)的糖尿病诊治标准和2014美国高血压指南(JNC8)均已将糖尿病患者血压控制靶目标放宽至<140/90mmHg。2015AACE/ACE指南基于流行病学资料依然沿用130/80mmHg的目标值,证据级别低,且强化降压会明显增加降压药物的使用及不良反应的发生。笔者认同JNC8的观点,即一般情况下糖尿病患者的血压控制靶目标应放宽至<140/90mmHg,年轻或蛋白尿患者可控制在130/80mmHg以下。

    血脂管理

    不合并ASCVD或主要心血管风险因素(中危CVD风险)的糖尿病患者,血脂治疗靶目标是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)<2.6mmol/L,非LDL-C<3.4mmol/L;高心血管风险患者(已发生ASCVD或合并至少一个主要CVD风险因素,如高血压、家族史、低HDL-C、吸烟的糖尿病患者),不论基线LDL-C水平如何,在生活方式干预的同时均应启动他汀治疗,治疗靶目标为LDL-C<1.8mmol/L,非LDL-C<2.6mmol/L;在无禁忌证时应选用他汀类药物;LDL-C达标,但甘油三酯(TG)≥2.3mmol/L或HDL-C降低(<0.9mmol/L),应使用贝特类、烟酸或高剂量ω-3游离脂肪酸使非LDL-C达标;TG≥5.7mmol/L时应启用贝特类、烟酸或高剂量ω-3游离脂肪酸。

    点评 血脂管理上,新指南依然沿用根据CVD事件发生风险进行危险分层,并制定个体化的血脂控制目标。与之不同的是,2013美国胆固醇治疗指南和2015ADA糖尿病诊治标准均放弃LDL-C或非LDL-C治疗目标值,仅仅依据CVD预防分级推荐不同强度的他汀治疗方案。两部指南的研究证据绝大部分来自白种人及黑人,并不一定适合中国人群。对已发生CVD的糖尿病患者,两部指南均推荐使用高强度他汀治疗,但国内患者对他汀类药物的耐受性较差,因此应该使用ADA推荐剂量的半量可能更安全,如阿托伐他汀20mg与40mg分别代表我国中等和高强度他汀治疗也许是合理的。在TG管理方面,笔者推荐接受AACE的观点,不能放弃TG这个指标,LDL-C达标后TG≥2.3mmol/L是应考虑加用贝特类;尤其对于TG≥5.7mmol/L的患者,应考虑首先选用贝特类而非他汀,以减少急性胰腺炎的发生风险。

    抗血小板管理

    CVD二级预防推荐使用小剂量阿司匹林(75~162mg/d);一些患者可能从使用更高剂量的阿司匹林获益;10年CVD风险>10%的患者可使用阿司匹林进行一级预防。

    点评 尽管在某些低危糖尿病患者中是否使用抗血小板治疗存在争议,对于高CVD风险和明确诊断CVD的糖尿病患者,均推荐应用阿司匹林分别进行一级和二级预防,各指南包括中国指南在药物的选择和推荐剂量上并无太大差异。

    肥胖管理

    体质指数(BMI)≥30kg/m2为肥胖、25~30kg/m2为超重;东南亚和亚裔印度人切点值应更低;应评估患者的肥胖相关并发症,如代谢综合征、睡眠呼吸暂停、骨关节炎以确定疾病的严重程度并对肥胖进行分期;超重和肥胖患者体重降低应至少达到5%~10%,避免体重进一步增加。

    点评 2014年AACE提出肥胖诊断和管理的新框架,提出肥胖诊断应从“以BMI为中心”转变为“以肥胖相关并发症为中心”,并结合BMI和肥胖相关并发症进行肥胖分期。与之相应,2015AACE/ACE糖尿病综合管理指南增加了对肥胖和超重患者需评估肥胖相关并发症的内容,可排除仅使用BMI评估的局限性,对肥胖严重程度的评估和治疗方式的选择有重要意义。新指南推荐的以BMI为标准的肥胖诊断标准切点并不适合中国人,中国的糖尿病患者BMI维持在18.5~23kg/?O可能是合适的。超重及肥胖患者适当减重且长期维持,初级目标为至少减重3%~5%。


  • TA的每日心情
    慵懒
    2017-4-9 11:35
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    [LV.7]常住居民III

    发表于 2015-5-11 23:29:07 | 显示全部楼层
    很好的帖子  认真学习

    该用户从未签到

    发表于 2015-5-21 14:55:29 | 显示全部楼层
    谢谢分享,很好的帖

    该用户从未签到

    发表于 2015-10-4 07:09:50 | 显示全部楼层
    受益非浅!!!
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