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孟庆义:不明原因发热的诊断思路

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    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2015-9-13 00:29:47 | 显示全部楼层 |阅读模式
    孟庆义:不明原因发热的诊断思路




    在2015年8月29日召开的第八届首都急危重症医学高峰论坛-感染专题论坛上,301医院急诊科孟庆义教授就《不明原因发热的诊断思路》作了精彩报告。孟教授介绍,对于不明原因的发热(FUO)的诊断,正确的思维方法对明确诊断和找到病因十分重要。


    传统观念上认为37℃即为发热,而医院急诊标准是37.3℃,但医学上我们普遍认为不明原因的发热标准是38.3℃。这三个数字非常关键,尤其是38.3℃提示产生了病理原因。早在1961年我们就应用Petersdorf标准来诊断不明原因发热,即:发热病程超过3周、体温多次高于38.3℃和入院后经一周检查仍未明确诊断者。下面,我们分3个部分讲解:


    一、不典型不明原因发热


    发热病程不超过3周——短程发热


    在短程发热期间出现寒战,即提示肺、泌尿系、子宫附件和胆道系统疾病;另外,还应注意致病原直接入血的情况,如急诊科常见的导管感染和血液病以及血液系统感染。


    在不明原因发热中还有一个很重要的原因就是病毒感染,病毒感染分为5大类:即呼吸道相关病毒、消化道相关病毒、神经系统相关病毒、血液系统相关病毒和粘膜系统相关病毒。其中尤其要注意神经系统的疾病,此类疾病的发热特点是应用一般退烧药无效,只能应用氯丙嗪。


    38.3℃以下的发热——长期低热


    长期低热常见的有3种疾病:隐性泌尿系感染、感染性心内膜炎、心理应激性低热。其中,容易误诊误治的心理应激性低热。


    心理应激性低热是指,心理社会因素诱发的,与体温调节中枢功能紊乱,或植物神经功能紊乱有关的低热现象,是心理应激代偿性反应的表现之一;此类患者体温一般都在38℃以下,早晨及午前的体温高于午后及晚上,可伴有多汗、乏力、食欲不振等症状。


    这些患者病程多较长,到医院检查,又没有其他异常现象,也找不到明确的器质性疾患病因,且存在焦虑抑郁等心理状态异常,故长期辗转于多家医院,多方求医;因多数临床医生对此病认识不足,故常常误诊误治。


    二、经典型不明原因发热


    根据潜在病因可将FUO分为4个亚型:经典型、院内型、免疫缺陷型和HIV相关型。每一亚型均根据症状和体征的差别而制定有不同的诊断标准,即在FUO的临床诊断中,需要从事物个体来考虑,“一叶知秋”。


    某些临床表明,可成为明确诊断和缩短诊断时间的关键,即纵向思维诊断法,也称为特征思维诊断法。其主要方法是抓住临床表现、体格检查和初步实验室检查中的某一有意义的特征点,直接切入病因正题,展开相关的检查计划和治疗方案。


    临床上也有许多FUO患者不具备诊断特征,当遇到这些患者时,临床医生往往不知从何处下手进行检查和治疗,这时应采用概率思维法,从宏观上找出诊断方向,安排进一步的诊断和治疗方案。


    或者应用概率法进行排除,所谓概率法,是一种横向思维模式。即从临床一般资料中,根据不同疾病发病的概率,找到大的诊断方向,如感染、肿瘤和结缔组织病等大类,列出优先考虑的、需鉴别诊断的几类疾病,再展开相应的检查计划。


    总之,树立宏观的、立体的思维方式是不明原因发热鉴别诊断的关键。


    三、新疾病——单核吞噬细胞系统增生症


    我们将不明原因感染发热分三大类,但是还有10%独立于三大类以外,在这10%中有一类新疾病是单核吞噬细胞系统增生综合征,其特征是高热、脾大、淋巴结肿大和骨髓增生综合征,且合并肝脏损害,尤其应该引起注意。


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    [LV.7]常住居民III

    发表于 2015-9-13 12:13:12 | 显示全部楼层
    非常好的资料,拜读后感到从认识上有所提高。谢谢版主分享!
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