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苏醒延迟

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  • TA的每日心情
    开心
    2017-8-15 15:59
  • 签到天数: 1 天

    [LV.1]初来乍到

    发表于 2015-11-22 16:42:52 | 显示全部楼层 |阅读模式
    苏醒延迟的处理
  • TA的每日心情
    开心
    2017-8-15 15:59
  • 签到天数: 1 天

    [LV.1]初来乍到

     楼主| 发表于 2015-11-22 16:47:43 | 显示全部楼层
    咋回事怎么不能发言
  • TA的每日心情
    开心
    2017-8-15 15:59
  • 签到天数: 1 天

    [LV.1]初来乍到

     楼主| 发表于 2015-11-22 16:49:32 | 显示全部楼层
    苏醒延迟(delay of recovery)
    尽管任何麻醉药物都有各自的苏醒时间,难以对苏醒延迟的时间做一个统一的规定,但一般认为,凡手术后超过30分钟呼唤病人仍不能睁眼和握手,对痛觉刺激无明显反应,即视为术后苏醒延迟(delay of recovery)
    一,术后苏醒延迟的原因
    麻醉方面
    手术方面
    病人个体方面
    麻醉方面
    1麻醉药物的影响
    (1)麻醉药物过量,导致药物的作用时间延长。可能由于投入的麻醉药剂量过大或麻醉药物相对过量(病人极度敏感或伴有低蛋白血症,使血内游离的药物水平增高而出现抑制的深化等)
    (2)麻醉用药种类和给药时机不当。如为了避免麻醉过浅,频繁追加咪达挫仑或阿片类药物,在短小手术中应用相对长效药物,在手术快结束前未及时停药,反而追加药物等

    麻醉方面
    (3)麻醉药的相互作用。吸入麻醉药可以使非去极化肌松药的用量减少,时效延长;阿片类药物与丙泊酚间存在明显的协同作用,丙泊酚可增强阿片类药物的呼吸抑制作用,阿片类药物增强丙泊酚的循环抑制作用。
    (4)其他药物加强麻醉药物作用。许多抗生素能增强肌松药的作用,如多粘菌素类抗生素能抑制神经肌肉传递功能。多粘菌素类对神经肌肉接头作用是抗生素中最强的一种,其阻滞逆转困难,且不能用钙剂和新斯的明拮抗。
    麻醉方面
    (5)麻醉药物的蓄积。对静脉麻醉药物而言,恢复快慢主要取决于药物从血浆和脑组织向肌肉和脂肪的再分布。所以肥胖病人以及较长时间应用或反复追加麻醉药(特别是脂溶性较强的药物),应警惕药物在体内的蓄积。对于吸入麻醉药,苏醒的速度与肺泡通气程度直接相关,若病人肺泡通气不足,吸入麻醉药的排除变慢,从而延缓病人的苏醒。对于肌松药,消除半衰期长的肌松药长时间反复给药后容易引起蓄积作用。
    麻醉方面
    2麻醉处理不当
    (1)低CO2血症。手术中长期人工过度通气,可使CO2排除过多,造成低CO2血症。
    (2)高CO2血症。术中呼吸管理不当,钠石灰失效,麻醉机单向气流活瓣失灵,呼吸回路机械无效腔加大100ml,都可以导致CO2蓄积,长生镇静作用。
    (3)脑缺氧。术中低氧血症,长时间低血压,不恰当地实施控制性降压,高血压未及时控制都可以引起脑缺氧。任何原因引起的脑缺氧均可以使意识能力下降。
    麻醉方面
    (4)水,电解质紊乱。大量失血补液过程中不注意水,电解质平衡。
    如血钠高于160mmol/L或低于100mmol/L ,血镁低于2mmol/L时可以出现神志障碍。高钙血症和高镁血症可引起CNS抑制,导致昏迷。大量输入低渗性液体可导致水中毒,可伴有昏迷和其他神经系统异常表现。
    麻醉方面
    (5)低温。室温过低,大量输入低温液体或血液,加上麻醉后肌肉松弛产热来源减少,从而导致低温。低温影响患者意识恢复,延长麻醉药作用时间。低温影响肌肉和肝肾等血流量,影响肌松药代谢,消除和酶的活性,同时肌松药的敏感性增强,肌松药的时效延长,其影响与低温的程度有关。
    手术方面
    手术应激触发抗利尿激素的异常释放而引起水中毒或低钠血症。
    大型手术或术中意外所引起的大出血,可导致低血压,酸中毒,脑缺血缺氧。
    心脑手术,血管手术,剖宫产皆有导致肺,脑栓塞的可能。
    以上情况皆可造成术后苏醒延迟
    个体方面
    (1)个体差异。一般来说,老年人随着大脑逐渐萎缩,反应较迟钝,对麻醉药的敏感性增加。新生儿,中枢系统发育不成熟,对呼吸的调节功能不全,容易出现术后呼吸抑制。
    (2)术前存在肝肾功能障碍:肝功能障碍的病人药物代谢缓慢,肾功能障碍的病人药物排泄延迟,皆易出现术后苏醒延迟。严重肝脏功能不全亦可因为葡萄糖生成减少而促发低血糖。重症肌无力患者对非去极化肌松药的敏感性大大增加。
    (3)慢性贫血患者药物容易相对过量。术前低蛋白血症患者可出现意识障碍。营养不良患者药物作用时间延长。
    二,术后苏醒延迟的对策
    若发现病人存在苏醒延迟的可能,最初的管理永远是ABC。然后针对上述原因逐个检查








    A→Airway
    B→Breathing
    C→Circulation
    (一)预防
    1,全面了解麻醉药物的药理特性(起效时间,作用时间,半衰期,代谢方式)及麻醉药物间的相加作用,协同作用等。根据病人及手术方式合理使用麻醉药。
    2合理调整麻醉停药时间:根据病人的状况,手术时间,药物作用特点和药物的相互作用选择或终止药物。
    3充分了解患者的病情,对可能引起术后苏醒延迟的情况要伤心中有数,并采取相应的预防措施。如对肝肾功能受损的患者应减少用药量或使用短效药物。
    (二)处理
    (1)处理原则
    支持疗法:无论何种原因引起的苏醒延迟,首先是保持充分的通气,补充血容量的不足,保持电解质的平衡。
    实验室检查:包括血常规,动脉血气分析以及尿常规等。若有异常,则可行纠正并采取治疗。
    若是吸入性药物麻醉过深,在停止给药并保持充分的通气后,当可逐渐苏醒,不必盲目应用呼吸兴奋药。若怀疑为麻醉性镇痛药和肌松药联合的残留作用,除了进行肌松的监测外,一般可先拮抗麻醉性镇痛药的效应,随后再拮抗肌松药的残留效应。

    (二)处理
    2,处理步骤
    (1)基本支持疗法(维持呼吸循环稳定):
    1气道:保持呼吸道通畅,给氧。未插管者给予口咽通气道或气管插管,必要时气管切开。及时祛除口咽和气管内的分泌物。
    2呼吸:确保足够呼吸。监测SpO2或者动脉血气,纠正低氧血症及CO2异常
    3循环:评价术后血压,心率,意识状况等,维持血流动力学平稳。
    (二)处理
    (2)查明原因
    1复习病史,麻醉单,了解患者既往病史,手术方式,麻醉管理,麻醉药物使用种类以及剂量,估计可能引起苏醒延迟的原因
    2测量病人的体温,检查肌肉阻滞状态,检查阿片类或其他药物存留效应
    3做必要地实验室检查。如血清K+,Na+,Cl-水平,血糖尿常规等,查明苏醒延迟的原因。
    ( 二)处理
    (3)针对不同原因作出相应处理:
    因通气不足引起的吸入麻醉药排除变缓,可以加大通气量使吸入麻醉药尽快排出。
    若有脑水肿,颅内高压者给予脱水,利尿,地塞米松治疗
    如果血糖低于3mmol/L ,可以静脉注射50%葡萄糖50ml
    若电解质及酸碱失衡应及时纠正
    (二)处理
    检查肌肉阻滞状态,必要时应用肌松监测检测肌松状态。如果病人神智足够清醒,能够服从指令,可要求病人抬头离枕5秒,查看肌张力恢复状况。如果病人肌松依然没有恢复,处于瘫痪状态,必须使其保持在镇静或麻醉状态,并行控制或辅助通气直到神经肌肉阻滞完全恢复
    (二)处理
    检查阿片类或其他药物存留效应
    瞳孔缩小和呼吸频率慢是阿片类药物存留的表现之一,如有此征,结合用药史,可试用纳洛酮分次静注200-400μg,必要时可采取肌注方法或持续静脉注射(800μg/500ml生理盐水,超过6小时维持)的方法。如果怀疑是由于苯二氮卓类药物(如地西泮)引起,可用氟马西尼0.2mg静脉注射,以后0.1mg/min,直到病人清醒。
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