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2015 急性肾脏病的分类指南

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    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2015-12-20 15:08:30 | 显示全部楼层 |阅读模式
    2015 急性肾脏病的分类指南发布日期:

    2015-11-11


    英文标题:

    Guidelines for Classification of Acute Kidney Diseases and Disorders.


    制定者:

    肾脏病相关专家小组(统称)


    出处:

    Nephron. 2015 Nov 11.



    内容介绍:

    2015年11月,Nephron杂志刊发了急性肾脏病(Acute Kidney Diseases and Disorders,AKD)的分类指南。

    急慢性肾脏病如何更好地区分?这一直是临床上热议的话题。来自加拿大卡尔加里大学的 Barry 和 James 医师介绍了急性肾脏病(AKD)的定义及目前的适用性。

    急慢性肾脏病的定义和分类

    2002 年,KDOQI 发布了一份慢性肾脏病(CKD)的指南。定义是至少有 3 个月的估算肾小球滤过率(eGFR)降低和蛋白尿。主要根据 eGFR 来分类。随后公布的指南修正了分类方法,加入了蛋白尿及病因这两个因素。

    2014 年,急性透析质量倡议(ADQI)提出急性肾损伤(AKI)的 RIFLE 诊断标准,分为肾损伤危险、肾损伤、肾衰竭、肾功能丧失、终末期肾衰竭。此后该标准重新定义为 3 期。2012 年 KDIGO 临床实践指南对此进行了修正。

    目前的 AKI 定义及分类只包含了功能变化:血肌酐和尿量的变化,而 CKD 的定义包括了结构(蛋白尿)和功能(eGFR)的变化这两项。

    目前定义和分类的优缺点

    既定的 AKI、CKD 的定义和分类广泛应用于临床工作、研究和公共健康,促进了临床医师对肾脏病的交流、共识、重视,也增加了对这两者的临床研究。

    但也存在缺陷。CKD 的定义是根据 eGFR 下降,会导致过度诊断,特别是对于老年人。AKI 是根据血肌酐或者尿量来分类,对于界定、预后的判断差别很大。因为肌酐的变化出现较晚,所以会导致诊断滞后。

    有些患者急性肾损伤和慢性肾脏病诊断皆不符合。但异常的指标却不能忽视。所以 2012KDIGO 急性肾损伤临床操作指南针对 AKD 提出了一项操作定义,应用于兼有 AKI 及 CKD 结构功能异常的患者,以及不满足目前诊断的异常患者。

    诊断标准

    功能标准
    结构标准
    AKI
    在七天内 SCr 增加了 50%,或两天内 SCr 增加 0.3 mg/dl(26.5μmol/l),或出现少尿
    CKD
    GFR<60 ml/min/1.73m2 超过 3 个月
    肾结构损害超过 3 个月
    AKD
    AKI,或者 3个月内 GFR<60 ml/min/1.73m2,或者GFR下降超过 35% ,或 SCr 增加>50%
    肾结构损害不超过 3 个月
    NKD(无肾脏病)
    3 个月内 GFR>60 ml/min/1.73m2,SCR 稳定在正常范围


    图 1 ①为 GFR 是否下降或血肌酐是否增加?②为 SCr 是否仍在增加,GFR 是否仍在下降?Yes-D:SCr 的增加满足 AKD 标准但不满足 AKI 标准;Yes-I:SCr 的增加满足 AKI 标准。

    最初的反应

    国际肾脏组织 KDOQI 认为 AKD 的提出可能会给临床医师带来困惑,导致诊断时忽略其他重要的线索。而且 AKD 会有很多不同类型,临床医师难以分辨其病因。KDOQI 建议对可能引起 AKD 诊断的病因进行深入研究。同时认为该标准更适合流行病调查,而不适合临床。

    加拿大肾脏病学会(CSN)也强调尽管对所有肾脏病进行分类很重要,但临床应用 AKD 标准还不好说。其支持 AKD 的概念应用于流行病研究,但临床应用还是得慎重,防止出现临床医师忽视深入探究病因,错过及时治疗。

    应用 AKD 标准的研究

    中国的 Chu 等进行的是目前唯一应用 AKD 标准的研究。患者都进行了肾活检,排除了明显的纤维化或硬化病例。分为 AKI、不包含 AKI 的 AKD、两者皆不符合三组。

    满足 AKD 诊断的患者活检时 Scr 水平更高。AKI 患者 Scr 水平最高,需要进行肾脏替代疗法的可能性最大,住院时间最长,花费也更大。AKI 患者住院期间肾功能最差。

    三组的肾活检结果有差别。AKI 组急性肾小管坏死是不包含 AKI 的 AKD 组的两倍(30.8%:16.0%)。急性间质性肾炎是不包含 AKI 的 AKD 组多于 AKI 组(52.0%:30.8%)。而这两组新月体性肾小球肾炎是类似的(28.8%:29.3%),血栓性微血管病及复合损伤很少。

    这说明满足 AKD 的患者具有不同的病因。但因为研究的患者都是经过肾活检的,所以不能代表所有的 AKD 患者。

    未来方向

    为了 AKD 更好地在临床应用,还需要继续研究来弥补目前的知识缺陷,包括以下几点:

    1. AKD 的诊断:AKD 在不同环境(包括医院、社区、急诊)中的特征,包括不满足 AKI 或 CKD 的病例。

    2. AKD 的管理:符合 AKD 标准的患者如何治疗护理,包括不包含 AKI 的 AKD 或 CKD 在临床实践中如何研究和管理。

    3. AKD 的预后:需要基于人群的研究来研究主要结局(如 CKD、终末期肾病)的发生率和进展情况,及死亡率。

    4. AKD 和 CKD、AKI 的关系:最多地关注 AKD 进展为 CKD 的特征变化,而不是只关注 AKD 治愈或恢复正常肾功能,包括更好地了解肾脏病指标变化的影响。

    5. 病例发现的临床影响:研究 AKD 的并发症以及病例发现和临床监测的成本,包括探究将 AKD 定义应用于病例发现和转诊的影响。

    6. 应用包含 CKD、AKD 的分类系统及护理模式:决定 AKD 标准的教育、扩散、实施,以及包括急慢性肾脏病的护理模式能否改善短期和长期的临床结局。





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    [LV.9]以坛为家II

    发表于 2015-12-22 06:41:23 | 显示全部楼层
    定义是至少有 3 个月的估算肾小球滤过率(eGFR)降低和蛋白尿。主要根据 eGFR 来分类。随后公布的指南修正了分类方法,加入了蛋白尿及病因这两个因素。
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