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[其他] 换个角度看医患关系:医生能做的不止是包办

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  • TA的每日心情
    开心
    2016-7-28 09:30
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    [LV.3]偶尔看看II

    发表于 2016-7-21 09:56:34 | 显示全部楼层 |阅读模式
    来源:环球医学
    替孩子包办一切的家长,孩子并不一定会感激,相反还会产生逆反和抵触;事事行政审批,一手包办的国家,经济必然也得不到充分发展。同理,医生扮演权威的角色,而患者只需“依从”便是,这样的医患关系其实已经潜藏危机。我们必须清楚地认识到现代医疗服务早已不堪重负,而广大患者仍不满意,我们必须把部分决策权转交给患者,让他们参与其疾病诊治的过程。
    医学伦理学家伊齐基尔•伊曼纽尔夫妇曾合写过一篇短论文,讲述医生同病人可能有的几种关系:最传统的关系是“家长型”——即医学权威型,目的是确保病人接受我们认为对他最好的治疗;“资讯型”关系:医生告诉患者事实和数据,其他一切由患者来裁决。这是一种零售型关系,医生是技术专家,病人是消费者;“解释型”关系:医生的角色是帮助病人确定他们想要什么。解释型医生会询问:“对你来说,什么最重要?你有些什么担心?”了解到答案以后,医生会向病人介绍红色药片和蓝色药片,并告诉病人哪一种最能够帮助他们实现优先目标。专家把这种方式称为共同决策模式。哪种关系模式最适合当今的医患关系呢?
    在人类社会发展的很长一段时期,医生都在医疗中占据主导地位。由于医患双方存在着对医疗信息、知识、技术资源占有的不对称性,使得患者只能被动地向医生寻求帮助。在此基础上,催生了医生群体的优越性,从而形成了医生主导型的医疗服务模式,即在整个医疗实践过程中形成的单向决策模式:医生负责作出诊断→医生提出最佳治疗策略、手段→处方用药治疗或进行手术等干预→落实到患者身上。
    在整个医疗实践过程中患者基本上或者绝大多数情况下是处于被动接受的状态。有学者曾这样比喻,在这种医疗服务模式下,医生就像是父亲,护士和药师就像是母亲,而患者则被看作一个一无所知的孩子。这样一来,就很难避免产生很多矛盾和纠纷。医生主导型决策类似家长制,患者将决策权完全交给医生,医生成为了医疗决策行为的主体,患者则被动地依从于医生。
    直到20世纪,医学一直是属于医生的。很长一段时间里,各科医生大都习惯了这种“天经地义”的决策模式,甚少出现质疑的声音。医生们理所当然地认为自己既然掌握了丰富的医学知识和相关技能,就完全可以根据这些专业知识和技能,再结合患者的具体情况,包括病情和意愿、经济条件、文化水平等,为患者解决各种医疗问题。
    进入21世纪之后,在各种医疗实践中,主要是在慢性病的治疗、康复和管理中提出并应用一个新名词——依从性,英文为compliance或adherence,中文多数译为依从性,甚至有人将其译为顺从性,其强迫患者就范的色彩更为浓重。
    国内外大量的文献在分析各种慢性病防控水平优劣时常常引入依从性这一概念,并且花费很大精力去分析、研究慢性病患者在治疗管理中依从性差的原因,及其与疗效的关系,进而提出一系列旨在改善依从性的措施,但是效果多不显著。然而极少有人对依从性这一术语的合理性进行探讨。
    这也从一个侧面反映出目前国内外医疗服务模式基本上仍属于医生主导型。因为只有医生主导型医疗服务模式才会要求患者完全或绝对服从医生的决定,并且认为这是决定医疗成败、疗效高低的主要因素。
    然而,近些年来医疗环境正在发生很大程度的变化,医疗服务主导权逐渐向患者转移,患者将成为医疗服务的中心。
    近年来,国内医患矛盾、纠纷愈演愈烈,冲突日益尖锐,职业医闹嚣张,医生的尊严、人身安全受到冲击,医疗安全水平明显降低。尽管采取了许多措施,但收效不大,伤医杀医事件仍屡屡发生。医患矛盾和纠纷的原因主要可以从以下几个方面去分析,包括政府医疗投资不足(<10%),广大群众医疗负担沉重;看病难和看病贵等问题一直困扰着人民群众,大家对此抱怨不断;医生人文精神缺乏,职业精神缺失,不断受到社会诟病;患者及其家属维权意识不断增强,而自己遵纪守法意识相对薄弱;新闻媒体恶意炒作,吸引大众眼球,推波助澜;政府对各种医疗纠纷监管不及、干预不到位……
    但大家遗漏了一个十分重要的因素,就是在整个医疗实践过程中,患者并没有成为真正意义上的医疗服务中心,而医生则是多从自己主观愿望出发,忽视了患者真正的需求,常常出现事与愿违的结果。医患矛盾不断升级迫使我们不得不静下心来,深入思考目前所执行的医疗服务模式是否正确。我们必须清晰地认识到现代医疗服务早已不堪重负,而广大患者仍不满意,我们必须把部分决策权转交给患者,让他们参与其疾病诊治的决策过程。
    随着信息时代的来临,医生的主导决策地位受到了前所未有的动摇。医学知识爆炸,互联网技术日新月异地发展,商品经济社会下患者自我保护权益意识日渐增强,社会环境的变化不可避免地动摇了医生在医疗活动中的绝对权威和“家长”地位。
    献身医学曾是多少有志青年的梦想,“不为良相便为良医”是读书人的至高荣耀。医生曾是学富五车的学者,救人的白衣天使。而现代知识爆炸使他们几乎无法全面掌握医疗实践所需要的医学知识。当前医学知识呈现指数增长趋势。据牛津大学循证医学中心教授大卫•萨基特估计,以目前医学科学的发展速度,一位内科医生每天至少要读19篇文献,才能做到医学知识的与时俱进。就算一位医生放下手边的一切,把全部时间都用来阅读、学习医学文献,恐怕也无法完成,这对医生来说是完全不现实的要求。特别是综合医院的医生、甚或是全科医生每天要面临的病种多达几十种,甚至上百种,即使专科医生经常面对的病种也会多达几十种。从这个意义讲,医生对医学知识的掌控永远处于相对劣势和弱势。
    相反,每个患者个体患病的种类相对较少,假使一个老年患者同时或是先后罹患多种疾病,其面临的病种也总是有限的。在网络技术突飞猛进的条件下,患者完全可以通过先进的网络终端获取医生能够获取的文献资料。
    因此,必须清楚地认识到,随着时代的发展,各科医生在诊疗决策中的作用优势正在不断减弱,而相对的,患者在医疗活动中的作用正在逐渐增强。此外,还应当看到虽然现代医学技术发展迅猛,但是无法否认,与其他自然学科相比,现代医学的发展速度还是相对缓慢的,仍旧面临巨大的有限与无奈。
    特别是近20年,由于人类社会急剧发展,诸如生态失衡、温室效应、三废污染、核污染、电离辐射、病毒变异、细菌耐药等全球性问题接踵而至,出现了更多新的致病原因、病种,或原有疾病出现新的问题。凡此种种为现代医学带来更多、更严峻的挑战。这一切都是整个人类社会面临的问题,而现代医学则首当其冲。这些都给医疗服务工作带来了很大的压力和冲击。医生个人对此常常束手无策,难有回天之策。从哲学观点考量,医生和患者在矛盾中并行。
    然而,医疗行为的实施原本就应该是医患双方共同参与与疾病斗争的过程,在这个过程中患者及其家属才是疾病真正的主体。从某种意义上讲,患者本身(除了婴幼儿、智障、昏迷患者外)则是维护其身体健康的主体。现代医学的终极使命应当是使每个人都自觉地成为维护其健康的主体,而通过医生患者共同协作,理智科学地决策、分析,将会使医疗价值最大化,从而促进现代医学的发展进程。
    新型医疗模式将打破原先医患关系固有格局,而这种新型医疗服务模式将是在以患者为中心的基础上进行重组。医生将由过去全能式、全责任的决策者逐渐转变为医学信息的提供者、解释者和建议者。而患者在拥有参与决策的权力和能力的同时也将承担起相应的决策责任。患者将在充分享有医学资源、信息的前提下成为真正的医疗服务中心。构建这种新型的医疗服务模式不仅具有强烈的必要性、迫切性,同时也具有充分的可行性。
    目前已有证据表明,医患共同决策模式的显著优势,包括患者治疗依从性的提高,病后恢复速度的加快和心理状态的改善,医疗成本的降低,患者满意度的提高和医疗纠纷的减少等。
    其实,现实医疗实践中患者的不依从或依从性不好可能有许多原因,包括患者对医生诊疗决策的理解程度、认可程度,患者对诊疗行为的顾虑、担忧,有时还涉及诊疗行为的复杂性、可行性、安全性及其最终结果,乃至患者的社会经济条件、家庭背景等一系列问题。依从性不好不一定都是患者的责任。然而,目前很少有反思这个过程中医生需要做的改变和调整。
    最近,英国皇家药学会建议用一致性(concordance)这一术语来评估患者执行医嘱的水平。“一致性”这一名词用以表达医疗决策中医患伙伴关系,它表明医患双方在诊疗过程中愿意互相配合从而建立和谐的协约关系。当然,医患双方如果要达到真正意义上的完全一致还是一个十分复杂、艰难的过程:首先,“一致”意味着医患双方必须对诊疗过程乃至全部细节达成明确的统一意见,而医患双方在某些方面不可避免地存有保留意见,这当然是可以的,也是必要的,但是在此之前必须明确争议点、分歧点是什么。以此为基础求大同存小异,并朝着一个方向共同努力;其次,一致还意味着医患双方必须互相理解、尊重对方的想法及意见。通过容纳不同的观点,更好地决策从而达到一致,这个过程也给了患者充分选择自己权力的机会,医生有的放矢工作的权力。患者有权选择、确定医生提出的建议。但是如果双方观点、意见不一致,应当优先参考患者的意见,因为进行任何一项诊疗行为最终都将在患者身上实施,只有患者及其家属同意才能进行。
     

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