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[其他] 术后肌松残余,那些你不知道的风险!

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  • TA的每日心情
    开心
    2016-7-28 09:30
  • 签到天数: 7 天

    [LV.3]偶尔看看II

    发表于 2016-7-28 09:28:41 | 显示全部楼层 |阅读模式
    来源:医学界麻醉频道  编辑:药资网
    国外研究数据显示术后肌松残余发生率在4%-57%,但实际临床工作中竟然有60%麻醉医师认为的存在只有1%甚至更少。我们今天就来讲讲关于术后肌松残余这个天天面临的问题。

    拔管时靠经验判断肌力恢复,靠谱不?

    《临床麻醉学》第三版对于拔管指征的描述如下:

    (1)病人完全清醒,呼之能应。
    (2)咽喉反射、吞咽反射、咳嗽反射已完全恢复。
    (3)潮气量和每分通气量恢复正常。
    (4)必要时,让病人呼吸空气20分钟后,测定血气指标达到正常值。
    (5)估计拔管后无引起呼吸道梗阻的因素存在。

    实际工作中在手术室拔管多以前3条为主,由于患者清醒后难以长期耐管,因此让患者呼吸20分钟空气不太现实。

    这类按经验肌力恢复的病人,肌松残余情况如何呢?

    首先明确一下肌松残余的概念:将TOFr>0.9定义为肌松残余组。

    至于什么是TOF呢,TOF就是四个成串刺激,在给于肌肉四个单刺激后分别产生四个肌颤搐,分别为T1、T2、T3、T4,T4/T1的比值评估肌松残余的客观指标。目前普遍认为TOF比值大于0.9是肌松恢复的标准。

    国内学者测定按照经验拔管后病人的TOF比值,尽然发现腹部手术全麻患者拔除气管内导管时肌松残余的发生率为尽然高达71%。 除了BMI之间差异有统计学意义,其他包括年龄、性别、肌松药类型、给药次数、手术时间以及是否使用拮抗剂差距均无统计学意义。

    还有学者研究了PACU中的肌松残余,肌松残余组共发生率也高达42%,在PACU中TOF比值恢复到0.9以上所需时间为(12.3+8.5)分钟。

    肌松残余是个普遍存在的事实,需要积极干预的有多少?

    注:下图中Ⅰ组为TOF比值<0.7,Ⅱ组为TOF比值为0.7-0.9,Ⅲ组为TOF比值为>0.9




    从上表我们可以看出,在最关心的呼吸抑制的这个并发症中,除了Ⅰ组(TOF比值<0.7)需要干预较多外,其余两组干预较少,而日常工作中,Ⅰ组这种TOF比值<0.7的患者少于三分之一,这也是我们日常工作中,虽然拔管后肌松残余是个普遍存在的问题,但是却鲜有严重的不良事件发生,但是我们应该脑子里时常有个弦,就是一定要警惕肌松残余!尽管发生率低,但是一旦有一个患者发生严重的呼吸抑制,都是一个非常严重的医疗事件。

    全麻拔管后有条件送往PACU,没条件者还是至少留观半小时

    ①如果有条件,全麻拔管后还是应该送往PACU观察,既能防止肌松残余造成的严重后果,也能对其他全麻并发症作出处理,尽管好多医院因为费用等问题难以建立PACU,但是PACU的重要性毋庸置疑。

    ②通过研究,我们知道,在PACU中肌松残余也是个普遍现象,因此在PACU留观时,也要时刻警惕肌松残余这个事情,如果有条件的话,最好在出PACU时能够使用肌松监测仪测试一下,保证患者出PACU时肌力完全恢复。

    ③如果没有PACU、没有肌松监测仪,这个可能是很多基层医院的实际情况,那么还是多观察一会儿,一般按经验来说留观半小时没问题的话,一般也就没什么问题了,记住,尤其是年轻麻醉医生,即使外科医生催你走,你也不能动摇,患者安全永远是第一位的,路上如果发生了呼吸抑制,那么这个责任外科医生一定不会替你分担的。

    ④如果患者体重较大,术中肌松剂给的量也比较大的话,一定要多留观一会儿,必要时可以给予肌松拮抗剂,因为BMI是肌松残余的一个重要危险因素。

    ⑤个别例如胸腺瘤所致的肌无力等疾病,该用肌松拮抗剂的时候一定要用,即使肌松剂按道理已经代谢完了,拔管时也一定要常规给予拮抗剂。
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