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神经科患者流涎的管理

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  • TA的每日心情
    开心
    2017-12-3 15:30
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    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2017-2-19 12:30:31 | 显示全部楼层 |阅读模式
    神经科患者流涎的管理

    导读:对于延髓或面部肌肉功能障碍的神经科患者而言,流涎是一种常见症状。不仅可以引起口腔干裂等并发症,还可能因为尴尬等原因影响患者的社交,显著影响生活质量。神经科患者流涎的管理取决于潜在的病理改变和症状严重性。尽管目前证据尚不足,但流涎的管理应该成为神经科疾病长期管理所需的一部分。

    口腔分泌物概述

    对于一些神经系统疾病患者而言,口腔分泌物引起的问题会带来不少麻烦。分泌物可以较为稀薄,也可能较稠厚,可以是唾液,也可以源自鼻、喉部或肺部。一些神经科疾病,如面部肌肉无力可能导致流涎的问题,同时一些粘稠的分泌物也可能是治疗的直接结果或副作用。治疗的目的应是实现症状控制的平衡,从而最好地改善患者的生活质量。

    分泌物的产生

    唾液由六个主要唾液腺和几百个次要唾液腺产生,其中腮腺和下颌下腺的位置较为表浅。人每天会产生1.5L唾液,其中主要的唾液腺分泌的唾液占90%,健康人平均每分钟吞咽一次。

    颌下和舌下唾液腺主要负责全天产生唾液,而腮腺的主要功能是在人接受到嗅觉、味觉和触觉刺激时分泌唾液。唾液腺的功能差异使得临床上可以根据患者出现问题的时间来进行有针对性的治疗。引起唾液分泌的神经是副交感神经,而唾液腺管平滑肌的收缩主要由交感神经系统负责。β-肾上腺素能受体的刺激则负责粘液分泌物的产生。

    口腔分泌物具有几种重要的生理功能。唾液可以保护口腔组织、润滑食物,同时有助于维持良好的牙齿健康。唾液和粘液分泌物同样是患者免疫系统的重要部分。

    流涎的症状与后果

    流涎可能是由于唾液的过度分泌、解剖异常或面部-延髓无力引起。在神经系统疾病中,流涎主要是由延髓或面部肌肉系统无力或协调不良所致,这导致了无效吞咽、吞咽频率减少、唇部密封性下降和唾液控制不良,而不是由于唾液的过度分泌产生。

    多种神经系统疾病均可导致流涎,包括神经肌肉疾病,如肌萎缩侧索硬化/运动神经元病,以及神经变性病,如帕金森病、多系统萎缩、进行性核上性麻痹和路易体痴呆。此外,对于帕金森病患者而言,有一种说法是自主神经功能障碍引起唾液分泌也可导致流涎,但有研究认为,与对照组相比,帕金森病患者的唾液分泌是正常或减少的。常见神经科疾病中流涎的流行率大概如下:帕金森病10%~84%,运动神经元病20%~40%,脑性瘫痪20%~58%。

    流涎造成的后果可包括口周皮肤脱屑、言语和睡眠障碍、脱水和疲劳感增加。此外,这些身体问题也与尴尬和社交退缩等心理问题有关。在许多患有神经系统疾病的患者中,这些症状将由于颈部、躯干或肢体的肌肉无力或肌张力障碍而加重,导致不协调的姿势和/或口腔卫生维持出现困难。此外,唾液可能汇集在喉咙后方,引起咳嗽和更高的误吸风险。有报道称唾液的汇集可影响患者使用无创通气的能力,而这对于神经肌肉疾病患者,特别是运动神经元病患者至关重要。

    稠厚的唾液与分泌物

    增厚的分泌物造成的负担仍不太明确。但是重要的是,要认识到流涎的患者可能由于流涎的治疗,而导致有稠厚的分泌物聚集在其口腔和喉头。稠厚的分泌物可导致咀嚼和吞咽问题,并且还可影响非侵入性辅助通气的耐受性。

    口腔分泌物的评估

    以下要点需要临床医生明确:

    ➤ 1. 评估患者分泌物的类型,即是流涎还是粘稠的分泌物,或者两者皆有;考虑到唾液汇集在口腔后部的影响。

    ➤ 2. 症状发生的原因,即患者是否有吞咽困难、唇部密封不良、学习障碍,以及是否存在解剖学异常或唾液分泌过多的任何可能性。

    ➤ 3. 问题发生的时间。虽然目前没有足够的研究,不过如果患者全天都有症状,建议针对下颌下腺进行干预治疗(如肉毒杆菌毒素、放射治疗),而如果患者主要在进食或饮水时有症状,那么腮腺的治疗可能更有效。

    ➤ 4. 分泌物是否影响使用无创通气的能力。

    ➤ 5. 当前已经采取了哪些步骤尝试管理这一问题,以及采取了何种药物治疗。

    目前已有许多方法可以系统地评估患者的口腔分泌物问题。一些定量的措施,如棉球称重和收集杯,这在很大程度上是不切实际的,但可以评估唾液流量的减少。然而,这种评估与主观症状改善的相关性差,因此在临床实践中几乎没有用。

    有研究者制定了基于患者报告和观察者报告的评估量表。其中,多数项目聚焦于流口水本身,但一些评价项目也包括了流涎相关症状,对生活造成主观影响的其他方面,以及并发粘稠分泌物的问题。事实上,目前仍然缺乏有效或统一的结果测定对口腔分泌物问题进行评估,是阻碍良好证据诞生的重要障碍。

    流涎的管理

    流涎的管理需要采取多学科的方法。保守的措施包括抽吸、药物治疗(抗胆碱能类药物),肉毒杆菌毒素注射、放射疗法和外科手术也有应用。对于每个患者,单一的治疗方式难以成功,因此需要逐步将各种方法进行组合。

    此外,具有不同基础疾病的患者可能会受益于不同的干预措施。值得注意的是,帕金森病患者的流涎问题常常发生在“关”期,因此最重要的第一步是优化多巴胺能治疗,从而改善吞咽功能。

    具体的管理流程可以参见下列图表。

    图1  具有口腔分泌物相关症状患者的建议管理办法,主要基于专家医生的经验制定。


    要点总结

    ➤ 流涎常见于几种神经系统疾病中,并且诸如口周皲裂等并发症可显著影响患者生活质量。
    ➤ 口腔分泌物可稀薄也可稠厚,如果由于唾液干燥类治疗方法导致患者口腔分泌物稠厚,则需要平衡治疗的强度。
    ➤ 可以考虑的治疗方法包括保守治疗、抗胆碱能药物、肉毒毒素、唾液腺靶向放射疗法和手术,临床上应当逐步使用。
    ➤ 目前有一些口腔分泌物管理的证据,但长期有效的管理通常需要多学科团队的共同努力。


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