好医生论坛

 找回密码
 注册

扫一扫,访问微社区

搜索
热搜: 好医生
《好医生论坛》官方微信《好医生论坛》在线购买学分卡《好医生论坛》官方QQ群开通啦
好医生论坛2015年招募版主征集医考骗子电话、QQ号《好医生论坛》新手入门指南
查看: 711|回复: 0

[儿科内科学] 咳嗽变异性哮喘的诊断及鉴别诊断

[复制链接]

该用户从未签到

发表于 2017-2-26 11:26:00 | 显示全部楼层 |阅读模式
咳嗽变异型哮喘(Cough variant asthma,CAV)又称咳嗽性哮喘、过敏性咳嗽或非典型哮喘,是一种慢性的且不伴有喘鸣和呼吸困难的干性咳嗽。慢性咳嗽是临床上经常遇到的问题,其中相当一部分就是CAV。CAV可发生于任何年龄,由于无明显的肺部阳性体征,易被误诊。CAV的概念是在1981年被正式提出的,由于近年来该病的诊断方法和标准不断地完善,加上临床医生的广泛重视,因此CAV的误诊率大大下降。目前认为CAV的发病机制与气道炎症反应和气道高反应性有关,主要症状咳嗽是由于支气管平滑肌收缩,刺激了咳嗽感受器而引起的。
1  咳嗽变异型哮喘的临床表现
阵发性咳嗽多持续在8周以上,咳嗽常常在夜间或清晨发作或加重,也可因为吸入冷空气或运动诱发。咳嗽时不伴有喘息和呼吸困难。患者既往有过敏性疾病史或家族史。查体发现两肺无哮鸣音或湿性罗音。
2  咳嗽变异型哮喘的肺功能特点
2.1肺功能和气道反应性的特点
CAV患者的一秒钟用力呼气量与用力肺活量的百分比(FEV1/FVC)高于哮喘患者,与正常人相比无明显差别;气道阻力(Raw)高于正常人,但明显低于哮喘患者;呼吸阻力(Rrs)明显高于正常人,但低于哮喘患者。CAV患者和哮喘患者气道反应阈值(Dmin)和单位时间内诱导控制值之差(SGrs)均无明显差异。
在对CAV患者进行气道反应性测定的指标中,Rrs、Dmin、SGrs以及FEV1的测定值比较客观,且最具有临床运用价值。但是当不具备全套肺功能及气道反应性测定的情况下,FEV1/VC比值亦具有诊断价值。统计学分析认为,FEV1/FVC比值与Rrs、Dmin、SGrs之间呈显著相关。此外,比气道传导率s(Gaw)也是气道反应性测定的敏感性指标,有助于CVA与COPD的鉴别诊断。目前认为,吸入35%乙酰甲胆碱浓度的比气道传导率(PC35sGaw)<8mg/ml时为气道反应性增高;当PC35sGaw<4mg/ml为高度可疑CVA,其敏感度为96.7%,特异性为97.3%,可信限为99%。当患者肺功能检查FEV1≥70%预计值时,可进一步作支气管激发试验;FEV1<70%预计值提示有气道阻塞时,宜作支气管舒张试验,如作支气管激发试验,则可加重病情。
2.2支气管激发试验
在作支气管激发试验之前,应将组织胺或乙酰甲胆碱配成以下浓度的溶液:0.03、0.06、0.12、0.25、0.50、1.00、2.00、4.00、8.00、16.00、32.00(mg/m1)以供备用。测定时先测定受试者FEVl的作为基础值。雾化吸入开始后,受试者作潮式呼吸,共吸呼2min,于30s、90s后各作1次肺功能检查;于5min后再吸入第2种浓度,依此类推,直至FEV1较基础值降低量≥20%或吸入的浓度达到最高值时,终止试验。以吸入药物的浓度PC20FEV1(使FEV1下降20%所需激发的药物浓度)作为评价指标时,PC20FEV1<8mg/ml者为气道反应性增高;以吸入药物的分子数(mol,摩尔)PD20FEV1(使FEVl下降20%所需药物累计剂量)作为评价指标时,组织胺PD20FEV1<7.8ffmol/L或乙酰甲胆碱PD20FEV1<12.8ffmol/L为气道反应性增高。
2.3支气管舒张试验
受试者在试验前6h需停止吸入一受体激动剂;如为口服制剂需停用12h;如为口服长效制剂则需停用48h。试验前受试者应休息20min,然后再做肺功能检查。先测定FEV1,须重复3次,选择最佳者为吸药前FEV1。然后用定量雾化吸入器(MDI)吸入β-受体激动剂(如舒喘灵200~400μg),于平静呼气末(功能残气位)开始深吸气,吸气速度不宜太快,慢慢吸入直至肺总量位后,屏气5~10s,然后缓慢呼气至功能残气位,再进行第2次吸入,方法同上。第2次剂量吸入后10min再做FEVa测试,重复3次,选择最佳者为吸药后FEV1。若FEV1的改善率(吸药后FEV一吸药前FEV1/吸药前FEV1%)≥15%,为支气管舒张试验阳性。
3  咳嗽变异型哮喘的诊断标准
①反复发作的顽固性咳嗽,体检肺部无明显哮呜音或湿性罗音;②有过敏性疾病史或家族过敏史;③支气扩张剂和糖皮质激素治疗有效;④除外其它引起咳嗽的疾病和原因,例如:肺实质和肺间质病变、变态反应性支气管炎、呼吸道感染、胸膜和心包受刺激、左心功能不全、药物诱导、心理因素等;⑤支气管舒张试验阳性;⑥支气管激发试验阳性。具备第①项,加上第②~⑥中的任何2项[其中第⑤或第⑥是必备项],即可诊断。
4  咳嗽变异型哮喘的鉴别诊断
CAV须与下列疾病相鉴别,如慢性咽喉疾病、慢性支气管疾病和慢性肺部疾病;以及其它肺外因素,如鼻后滴漏综合征(PNDs)、胃食道反流(GER)、服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等。
4.1慢性支气管炎
多见于中年以上,有吸烟史,每于冬春季加剧,夏季减轻或缓解,最突出的症状是慢性咳嗽、咳白色泡沫痰,或脓性痰,可伴有发热。咳嗽至少每年3个月,病程持续2年以上,并除外其它原因所致的慢性咳嗽。听诊双肺可闻及干湿性罗音,后期往往并发肺气肿。X线检查可见肺纹理增粗和肺气肿征象。抗生素治疗有效,单用支气管扩张剂则效果不好。部分慢性支气管炎患者在急性发作期也有气道反应性增高,其增高程度与气道阻塞程度有关,一般来说COPD气道高反应性程度明显低于CAV。COPD缓解期的最大呼气流量(PEF)、最大呼气中段流量(MMED)、FEV/FVC均有明显下降,而缓解期CAV呼气流量指标基本接近正常。
4.2鼻后滴漏综合征
常由急慢性鼻窦炎、变应性或非变应性鼻炎、药物性鼻炎、鼻息肉等引起。原因可能是明显或潜在的鼻腔和鼻窦分泌物流入咽喉部或呼吸道,刺激咳嗽感受器或通过神经反射机制引起咳嗽。在询问病史和体格检查时,注意患者鼻后孔是否有异物感和俄需经常清喉。检查咽部是否有鹅卵石样改变,咽喉壁是否有粘液样物附着。
4.3胃食道反流
关于胃食道反流,有2种学说:①误吸学说:返流的胃内容物吸入到喉或支气管时,通过直接刺激咳嗽感受器引起咳嗽。②返流学说:胃酸返流到食道,刺激食道的感觉神经末梢,传递到气管引起咳嗽。患者多有胃病史,常诉有烧心或反胃(酸或苦水)、中上腹痛、以及呕吐和酸性饮食后或过饱饮食易引起咳嗽。24h食道pH值测定是确定GER和咳嗽关系的金标准。另外食道钡餐透视、纤维胃镜检查提示食道炎,也是胃食道返流性疾病的特征。可采用2周大剂量的奥美拉唑(40mg2次/d)作试验性治疗。
4.4服用ACEI引起的咳嗽
ACEI引起的咳嗽可能是通过阻止内源性激肽降解、刺激前列腺素类物质合成等机制,使炎性介质在气道内积聚,刺激咳嗽感觉器,产生咳嗽。询问病史时应注意患者近期内有无服用该类药物的情况。如可排除其它原因引起的咳嗽,再结合服药史,不难作出诊断。
5  变异型哮喘的治疗
治疗CVA同支气管哮喘。口服茶碱类或β2-受体激动剂、吸入糖皮质激素、抗过敏和提高机体免疫功能等治疗方法可取得理想的治疗效果。
6  咳嗽变异型哮喘的诊断流程
在给患者作详细病史询问和全面的体格检查之后,应进行胸部X线片检查,再根据胸片结果和患者的不同情况选择以下检查:①鼻窦X线摄片和变态反应检查。②肺功能检查或气道反应性测定。③食管钡餐透视或24h食道pH测定。④痰微生物学和细胞学检查。⑤纤维支气管镜检查。⑥心功能检查等。
您需要登录后才可以回帖 登录 | 注册

本版积分规则

QQ|小黑屋|手机版|Archiver|好医生论坛  

GMT++8, 2018-6-24 21:06 , Processed in 0.118940 second(s), 19 queries .

Powered by Discuz! X3.2

© 2001-2013 Comsenz Inc.

快速回复 返回顶部 返回列表