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[儿科内科学] 新生儿常频机械通气常规

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发表于 2017-3-6 14:53:54 | 显示全部楼层 |阅读模式
新生儿常频机械通气常规
《中华儿科杂志》编辑委员会 中华医学会儿科学分会新生儿学组
常频机械通气是治疗新生儿呼吸衰竭的重要手段,患呼吸系统疾病的新生儿极易发生呼吸衰竭,故在新生儿重症监护室(NICU) 中使用机械通气的频率较高。新生儿常频机械通气已在国内广泛应用,为使其应用规范化,达到更好的治疗效果,参考国内外新生儿常频机械通气的相关理论及临床经验,特制定新生儿常频机械通气参数调节原则及其临床应用常规,供新生儿急救医生参考。
一、 常频机械通气参数调节原则
机械通气的基本目的是促进有效的通气和气体交换,包括CO2 的及时排出和O2 的充分摄入,使血气结果在正常范围。
CO2 的排出:CO2 极易从血液弥散到肺泡内,因此血中CO2 的排出主要取决于进出肺内的气体总量,即每分肺泡通气量,其计算公式为:每分肺泡通气量= (潮气量- 死腔量) ×RR,死腔量是指每次吸入潮气量中分布于气管内,不能进行交换的气体,其量通常不变。定容型呼吸机的潮气量可通过旋钮直接设置;定压型呼吸机的潮气量主要取决于肺的顺应性和吸、呼气时肺泡内的压力差,故其潮气量主要取决于吸气峰压(peak inspiration pressure , PIP) 与呼气终末正压(peak endexpiratory pressure , PEEP) 的差值,差值大则潮气量大,反之则小。频率的增加可使每分肺泡通气量增加,PaCO2 下降。当PaCO2 增高时,可通过增大PIP 与PEEP 的差值(即提高PIP或降低PEEP) 或调快呼吸机频率来使PaCO2 降低,反之亦然。
O2 的摄取: 动脉氧合主要取决于平均气道压(meanairway pressure , MAP) 和吸入气氧分数(fraction of inspiredoxygen , FiO2) 。MAP 是一个呼吸周期中施于气道和肺的平均压力,MAP 值等于一个呼吸周期中压力曲线下的面积除以该周期所用的时间,其公式为:MAP = K×(PIP ×TI + PEEP ×TE) / (TI + TE)K:常数(正弦波为0.5 ,方形波为1.0) ; TI :吸气时间;TE:呼气时间 MAP 应用范围一般为5~15 cmH2O。从公式可见提高PIP、PEEP 及吸/ 呼(inspiration/ expiration ratio , I/ E) 中任意一项均可使MAP 值增大, PaO2 提高。在考虑增大MAP 时,须注意下列几个问题: ①PIP 的作用大于PEEP 及I/ E; ②当PEEP 达到8 cmH2O 时,再提高PEEP ,PaO2 升高则不明显; ③过高的MAP 可导致肺泡过度膨胀,静脉回流受阻,心搏出量 减少,氧合降低,并可引起肺气压伤。除增加MAP 外,提高FiO2 也是直接而有效增加PaO2 的方法。临床上应根据PaO2 和PaCO2 值的大小,遵循上述原则,并综合考虑各参数正、副作用进行个体化调定,原则是在保证有效通换气功能情况下,使用最低参数,以减少机械通气 的并发症。
二、 常频机械通气的临床应用
1机械通气指征: ①在FiO2 为0.6 的情况下,PaO2 < 50mmHg 或经皮血氧饱和度( transcutaneous oxygen saturation ,TcSO2) < 85 %(紫绀型先心病除外) ; ②PaCO2 > 60~70 mmHg伴pH值< 7.25 ; ③严重或常规治疗无效的呼吸暂停。具备 其中之一者。已确诊为RDS 者可适当放宽指征。
2呼吸机通气模式:新生儿通气时呼吸频率快,呼吸机管道死腔,管道顺应性及采用无气囊气管插管等因素不能确保吸入气潮气量,一般常采用压力限定通气模式,较少采用定容模式,根据不同类型呼吸机的正压工作模式的不同,有 辅助/ 控制通气(A/ C) 、间歇指令通气( IMV) 及同步间歇指令通气(SIMV) 等,当患儿有自主呼吸时最好采用A/ C 或SIMV方式通气,由于此方式通气时患儿的自主呼吸可触发与机器产生同步一致的呼吸,可减少人、机对抗及呼吸功,但应设好触发敏感度,常设压力触发值为- 1~ - 3 cmH2O ,流量触发为1~3 L/ min。
3呼吸机初始参数设定:初调参数应因人、因病而异. 儿常见疾病初调参数(表1) 。 表1 新生儿常见疾病机械通气初调参数
项目 Flow(L/ min) PIP(cmH2O) PEEP(cmH2O) RR(次/ min) TI
呼吸暂停8~12 1 0~12 2~4 15~20 0 .5~0.75 RDS 8~12 20~30 4~6 20~60 0.4~0.6 MAS 8~12 20~25 2~4 20~40 0.5~0.75 肺炎 8~12 20~25 2~4 20~40 < 0.5 PPHN 15~20 20~30 2~4 50~120 < 0.5
肺出血 8~12 25~30 6~8 35~45 0.5~0.75
4. 适宜呼吸机参数的判断:临床上以患儿口唇、皮肤无 发绀,双侧胸廓适度起伏,双肺呼吸音清晰为宜。动脉血气 结果是判断适宜参数的金标准, 初调参数或参数变化后 15~30 min ,应检测动脉血气,如结果偏于表2 中的范围,应 立即调整参数,否则,若病情稳定可每4~6 h 监测血气。
表2 新生儿适宜动脉血气及TcSO2 值
项目 PaO2(mmHg) TcSO2( %) PaCO2(mmHg) pH 值 一般疾病:
早产儿 50~70 85~93 30~50 7.30~7.45 足月儿60~80 90~95 30~50 7.30~7.45 PPHN:
早产儿 60~80 90~95 25~30 7.45~7.55 足月儿80~100 95~98 25~30 7.45~7.55
临 床上常用动脉化毛细血管血监测PCO2 ,TcSO2 代表动脉血氧饱和度。末梢循环不良者应进行动脉血气检测,每天至少 作一次动脉血气。有条件的单位应根据呼吸力学(如肺顺应 性、时间常数、气道阻力及呼吸波型等) 监测参数调整。
5. 参数调节幅度:一般情况下每次调节1 或2 个参数, 每次参数变化的幅度(表3) 。 61 撤离呼吸机指征:当疾病处于恢复期,感染基本控 制,一般情况良好,动脉血气结果正常时应逐渐降低呼吸机
表3 呼吸机参数调节幅度值
呼吸机参数调节幅度 PIP 1~2 cmH2O PPEP 1~2 cmH2O TI 0.05~0.1S RR 5 次/ min FiO2 0.05参数,锻炼和增强自主呼吸;当PIP ≤18~20 cmH2O ,PEEP = 2 cmH2O ,频率≤10 次/ 分,FiO2 ≤014 时,动脉血气结果正常, 可转为CPAP ,维持原PEEP 值,维持治疗1~4 h ,血气结果正 常即可撤离呼吸机。低出生体重儿自主呼吸弱,气管导管 细,阻力较大,故也可不经过CPAP 而直接撤离呼吸机。
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