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急性卒中血压管理的思考

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  • TA的每日心情
    开心
    2017-12-3 15:30
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    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2017-5-21 22:46:32 | 显示全部楼层 |阅读模式
    [CSC2017]宿英英:急性卒中血压管理的思考

    2017年5月19号,中国脑卒中大会2017暨第七届全国心脑血管病论坛在北京国家会议中心隆重召开。在本次会议的重症脑血管病论坛中,来自首都医科大学宣武医院NCU的宿英英教授以“急性卒中血压管理的思考”为题做了精彩报告,重点对急性脑出血(Acute ICH)患者的血压管理进行了介绍。

    一、ICH患者降压目标值

    大容积脑出血和大面积脑梗死都会遇到血压问题。美国调查数据显示,75% ICH患者入院时收缩压>140mmHg;而且血压升高跟血肿扩大、死亡、残疾/恶化等不良预后相关。

    表1 近年欧美卒中指南对脑出血高血压患者的目标值推荐
    MBP:平均血压;MAP:平均动脉压;SBP:收缩压;CPP:脑灌注压;ICP:颅内压

    欧美指南变更的依据包括INTERACT、ATACH及ADAPT等研究,其中INTERACT研究的设计良好,结论也较为清楚。研究评估了强化降压(SBP<140)和标准降压(SBP<180)在发病6小时以内患者中的安全有效性。结果发现强化降压能够更加有效的控制血肿扩大,但没有交代终点结局。该研究仍在进行之中。2016发表的另一优秀研究(对比强化和标准降压)发现,降压幅度越大,血肿扩大量越小;达标速度越快,血肿扩大量越小;达标次数越多,血肿扩大量越小;降压达标时间越长,血肿扩大量越小。

    二、降压药物

    欧美指南推荐ICH患者降压所用的药物如下:

    表2 欧美指南推荐的降压药物


    目前还没有大型临床研究来指导药物选择,所以医生在决策时需根据自身的经验,考虑患者个体差异和药品药理机制进行选择。在给药时需要考虑用药途径和血压测量方法的选择,测量血压时注意患者血压的变异性及达标持续时间;重症患者需注意颅内压。

    附表:

    表3 蛛网膜下腔出血(SAH)降压目标值

    表4 缺血性卒中患者降压目标值

    宿教授表示,鉴于缺血性患者原本已存在脑供血不足,而且降压有可能减少患者的脑灌注,所以一般会采取比较保守的策略。

    三、总结

    重症脑血管病患者的血压控制不简单。高血压可能提高ICP,所以须控制血压;高ICP可能降低CPP,须慎重控制血压。2006年欧洲卒中指南推荐,颅内压升高者血压目标值应调整为更高,以保证脑灌注压>70mmHg;2010年美国脑出血指南推荐,颅内压持续升高者应间歇性或持续静脉给药,维持脑灌注压≥60mmHg。2016年大容积ICH监测与治疗中国专家共识也推荐,管控此类患者的血压时,须考虑颅内压和脑灌注压,以免继发脑缺血。


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