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2014 卒中筛查与防治技术规范

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    2017-12-3 15:30
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    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2017-5-30 09:38:49 | 显示全部楼层 |阅读模式
    2014 卒中筛查与防治技术规范

    卒中是一组急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合征,包括缺血性和出血性卒中两大类。缺血性卒中即脑梗死;出血性卒中包括脑出血和蛛网膜下腔出血。卒中具有发病率高、致残率高、病死率高和复发率高等特点。2008年公布的我国居民第3次死因抽样调查结果显示,脑血管病已成为我国国民第一位的死亡原因。卒中严重危害着人民群众的生命健康和生活质量,给患者及其家庭和社会带来沉重的负担,已经成为我国重大的公共卫生问题。


    卒中危险因素非常复杂,除年龄和遗传因素等不可干预者外。在可干预危险因素中,吸烟、饮酒过量、缺乏体力活动等不健康生活方式以及高血压、糖尿病、血脂异常、心房颤动、高同型半胱氨酸血症等疾病都与卒中的关系尤为密切。世界各国卒中防控的经验表明,针对卒中危险因素,采取有效的一、二、三级预防措施,可以避免大多数卒中的发生,控制已患病者的病情,降低卒中的发病率、致残率和病死率。短暂性脑缺血发作(TIA)是缺血性卒中发生的前兆,也是卒中筛查与防治的重点之一。卒中筛查与防治要“关口前移,重心下沉”,建立并完善相关工作体系,普及适宜技术,做到早发现与及时干预。


    一、概述


    (一)卒中预防的基本策略(图1)



    一级预防:指发病前预防。指导国民培养良好健康的生活方式,预防危险因素的产生;特别是针对卒中高危人群,通过早期改善不健康生活方式,及早控制危险因素。


    二级预防:针对发生过1次或多次卒中的患者,探寻病因和控制可干预危险因素,预防或降低卒中再发危险。


    三级预防:针对卒中患者加强治疗和康复护理,防止病情加重,预防或减轻残疾程度,促进功能恢复。


    (二)组织与管理


    在各级卫生行政部门领导下,省、地市、县区医疗机构、社区卫生服务中心和乡镇卫生院要广泛开展卒中的防治,进行高危人群的筛查、早期规范干预和管理。


    医疗机构应探索卒中高危人群筛查与防治工作一体化连续性服务模式和综合性防治措施,形成跨学科防治协作机制,为相关专业多学科协作和人才队伍建设提供持续的、必要的条件和政策支持。有条件的医疗机构可设立卒中筛查防治门诊和卒中病区(单元)。各级医疗机构应积极联合,逐步建立区域内卒中筛查与防治协作服务网,实行双向转诊协作机制,做到早预防、早发现、早诊断、早治疗。


    二、健康指导


    (一)生活方式干预


    1.戒烟:(1)吸烟者应戒烟,不吸烟者也应避免被动吸烟;(2)动员全社会人员参与,在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预,包括:戒烟咨询、心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等;(3)继续加强宣传教育,提高公众对主动与被动吸烟危害性的认识。


    2.控制体重:(1)劝说超重者和肥胖者通过采取合理饮食、增加体力活动等措施减轻体重,降低卒中发病危险;(2)体重指数正常值为18.5~23.9kg/m2,24.0-27.9kg/m2为超重,≥28.0kg/m2为肥胖。


    3.合理饮食:提倡多吃蔬菜、水果,适量进食谷类、牛奶、豆类和肉类等,使能量的摄入和消耗达到平衡;限制红肉的摄入量,减少饱和脂肪(<10%总热量)和胆固醇(<300mg/d)的摄人量;限制食盐摄人量(<6g/d);不喝或尽量少喝含糖饮料。


    4.体力活动:采用适宜个体的体力活动。(1)中老年人和高血压患者进行体力活动之前,应考虑进行心脏应激检查,全方位考虑运动强度,制订个体化运动方案;(2)成年人每周≥3次适度的体育活动,每次时间≥30min(如快走、慢跑或其他有氧代谢运动等)。


    5.限制饮酒:不饮酒;饮酒者应适度,一般男性每日摄人酒精不超过25g,女性减半,不酗酒。


    (二)定期体检


    40岁以上人群应定期体检,一般每年检查1次为宜。了解心脑血管有无异常;监测血压、血糖和血脂水平,高危个体应进行颅内外血管评估,发现异常应积极干预。对于有卒中家族史的人群,应及时接受遗传咨询,评估卒中风险。


    (三)重视卒中早期症状


    卒中早期症状:(1)突发一侧面部或肢体麻木无力,口角歪斜流涎;(2)突发视力模糊或失明;(3)突发语言表达或理解困难;(4)突发严重的不明原因头痛、呕吐;(5)突发不明原因的头晕、走路不稳或突然跌倒、遗忘或记忆障碍,尤其是伴有1-4项中任一症状时。出现卒中早期症状,不论时间长短应及时就医,以缩短入院前的延误时间。


    三、卒中高危人群筛查


    (一)卒中风险筛查评估


    针对40岁以上人群,依据以下8项危险因素进行卒中风险筛查评估(每一项1分)。(1)高血压病史(≥140/90mmHg,lmmHg=0.133kPa)或正在服用降压药;(2)心房颤动和(或)心瓣膜病等心脏病;(3)吸烟;(4)血脂异常;(5)糖尿病;(6)很少进行体育活动;(7)明显超重或肥胖(体重指数≥26kg/m2);(8)有卒中家族史。


    卒中风险筛查评估≥3分的高危人群,或既往有缺血性卒中患者和(或)TIA病史者,依据个体危险程度不同,选择性进行相关实验室和影像学检查,并对其进行生活方式和适宜性技术干预。


    (二)卒中高危人群筛查与干预流程(图2)




    (三)筛查方法与步骤


    1.医师接诊、病史采集、体格检查:主要询问有无卒中或TIA的症状,既往有无高血压、血脂异常、糖尿病及心脑血管病史、吸烟饮酒史、饮食生活习惯、家族性心脑血管病史等,测身高、体重、腹围、双上肢血压、听颈部血管杂音及神经系统体格检查等。


    2.实验室检查:根据病史、体征及既往有异常指标需进一步检查者,应有针对性地进行实验室检查,包括血糖、血脂、同型半胱氨酸等。


    3.脑、颈部血管超声:脑、颈部血管超声包括颈部动脉超声和经颅多普勒超声。脑、颈部血管超声检查通常无禁忌证,能够判断脑、颈部血管狭窄病变的程度和范围,为临床干预提供重要信息。执业人员应经过血管超声筛查知识和技术的专门培训。


    4.其他筛查手段:包括心电图、超声心动图等。如脑、颈部血管超声发现有血管病变,可选择性行CTA、MRA、DSA等检查。

    四、内科干预


    针对卒中患者及高危人群,采取群体预防和个体干预的措施,及时对卒中危险因素进行干预。


    (一)血压管理


    定期监测血压,既往有高血压病史者应该接受脑血管评估,根据是否有脑血管狭窄或动脉瘤等脑血管病变合理控制血压。一般将血压控制在140/90mmHg以下。对高于目标血压的患者,应早期使用降压药物,使血压达标。


    (二)血糖管理


    有卒中病史和(或)TIA或卒中高危人群,应进行糖尿病筛查,建议定期检测空腹血糖,必要时做糖耐量试验或测定糖化血红蛋白。糖尿病患者应改变生活方式,控制饮食,加强体育锻炼。2~3个月后血糖控制仍不满意者,可选用口服降糖药或使用胰岛素治疗。糖尿病患者的血糖控制目标为糖化血红蛋白<7%,但必须遵循个体化原则。对于年轻、病程短及无并发症的患者,在避免低血糖的前提下,尽可能使糖化血红蛋白接近正常水平;对于老年人、有严重或频发低血糖史以及有严重并发症的患者,控制目标可适当放宽。


    (三)血脂调控


    定期检查血脂,异常者依据其危险分层决定血脂控制的目标值。首先改变生活方式,无效者采用药物治疗。药物选择应根据患者的血脂水平以及血脂异常的分型决定。


    伴有血脂异常的缺血性卒中和(或)TIA患者,应进行生活方式干预及药物治疗。根据危险分层使用他汀类药物,对伴有多种危险因素、有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据者,低密度脂蛋白胆固醇正常值<2.07mmol/L;其他患者低密度脂蛋白胆固醇<2.59mmol/L。他汀类药物治疗前及治疗中,应注意肌痛等临床症状,监测丙氨酸氨基转移酶和磷酸肌酸激酶变化。对于脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益,谨慎使用他汀类药物。


    (四)急性期溶栓治疗


    溶栓治疗应严格遵循溶栓时间窗及适应证治疗;在治疗时间窗内,首先考虑静脉溶栓,如不适合,经严格评估后可进行动脉溶栓;溶栓治疗须在具备溶栓条件的医院进行,医院对溶栓进行组织化管理,建立绿色通道,加强多学科合作,缩短溶栓治疗的时间延误;溶栓须由具有医师资质且接受过专业培训的医务人员严格按照指南规范实施。


    1.静脉溶栓适应证:急性缺血性卒中患者发病4.5h内,推荐静脉应用重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓治疗。发病6h内的缺血性卒中患者,如不能使用重组组织型纤溶酶原激活剂可考虑静脉给予尿激酶。


    2.动脉溶栓:应符合以下条件:(1)临床症状符合缺血性卒中的诊断、血管造影显示闭塞特点符合动脉粥样硬化性动脉病变;(2)前循环卒中治疗时间窗在6h以内;后循环缺血治疗时间窗为12h内;(3)靶血管为大血管闭塞(基底动脉、椎动脉、颈内动脉或大脑中动脉Ml及M2段等)。


    (五)抗血小板治疗


    1.推荐卒中高风险患者(根据Framingham量表10年心脑血管事件风险≥6%~10%)使用阿司匹林进行一级预防。


    2.非心源性缺血性卒中和(或)TIA患者的二级预防中要加强科学的危险分层及分层管理(Essen或ABCD2评分)。除少数情况需要抗凝治疗,大多数情况均建议给予抗血小板药物。抗血小板药物的选择以单药治疗为主,阿司匹林、氯吡格雷均可以作为首选药物。对于有急性冠状动脉疾病或近期有支架成形术的患者,推荐联合应用阿司匹林和氯吡格雷。


    3.高血压患者长期应用阿司匹林应注意脑出血的风险,应在血压控制稳定后(<150/90mmHg)应用。


    (六)抗凝治疗


    1.对于心房颤动不合并缺血性卒中和(或)TIA的患者,根据危险分层、出血风险评估和患者意愿,结合当地医院是否具备抗凝监测条件,决定是否进行抗凝治疗。如有抗凝适应证,应常规进行抗凝治疗。使用华法林需要监测凝血酶原时间国际标准化比值,新一代抗凝药物沙班类有不用监测凝血酶原时间国际标准化比值的优点。


    2.对于既往有阵发性或持续性心房颤动的缺血性卒中和(或)TIA病史的患者,推荐使用华法林进行抗凝治疗,以预防再发的血栓栓塞事件;对于非心源性缺血性卒中和(或)TIA患者,某些特殊情况下可考虑给予抗凝治疗,如主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭形动脉瘤、颈动脉夹层、卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成或房间隔瘤等。


    3.对于脑静脉系统血栓患者,如无禁忌证应尽早进行抗凝治疗。


    (七)中医药治疗


    中医药治疗强调以辨证论治为原则,根据卒中病程各阶段的证候动态变化遣方用药。


    (八)其他


    1.降纤治疗:对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者,特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗。


    2.扩容治疗:对一般缺血性卒中患者不推荐扩容。对低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死患者可考虑扩容治疗,但应注意心功能状况。

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