好医生论坛

 找回密码
 注册

扫一扫,访问微社区

搜索
热搜: 好医生
《好医生论坛》官方微信《好医生论坛》在线购买学分卡《好医生论坛》官方QQ群开通啦
好医生论坛2015年招募版主征集医考骗子电话、QQ号《好医生论坛》新手入门指南
查看: 921|回复: 4

[心电图] 心电图老也搞不清的那些波啊——J波(Osborn波)

[复制链接]
  • TA的每日心情
    开心
    2017-12-3 15:30
  • 签到天数: 309 天

    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2017-6-4 17:08:39 | 显示全部楼层 |阅读模式
    心电图老也搞不清的那些波啊——J波(Osborn波)作者:刘严 清华大学玉泉医院
    J波,又叫“Osborn”波,于1938年在冻伤患者心电图中被首次发现,被称为电流损伤波。后来的研究发现,J波除了发生在低温时,还出现在高钙血症、急性心肌梗死、脑外伤、急性心包炎,甚至与猝死密切相关。

    J波是怎样形成的?

    J波是指QRS综合波结束和ST段起始的结合点(J点)抬高≥0.1mV,时程≥20ms,圆顶样或驼峰样向上偏离基线的波,是整体心室肌除极结束和复极开始的一个标志点。


    J波是由心室复极1相和2相早期心内外膜存在的电位差所致。心室外膜动作电位1相和2相早期呈尖峰-穹隆状,使复极的早期形成明显的切迹,而心内膜动作电位往往无明显切迹,结果在复极早期心内膜和心外膜的动作电位之间形成了明显的电位差。目前普遍认为,J波是心室提前发生的复极波。


    J波的病因包括哪些?

    1.生理性J波

    J波在普通人群中的检出率为2.5%~18.2%,被称为生理性J波,主要见于早期复极综合征。早期复极综合征的典型心电图表现就是J点抬高、ST段斜型抬高,可在R波降支与ST段连接部出现J波。

    图1 典型早复极综合征(左:无J波;右:伴J波)

    2.病理性J波

    低体温的患者会出现典型的J波(低温性J波),下图是一名心跳骤停复苏后接受低温治疗患者的心电图,由于传感器故障,患者体温低至27℃,复温后,患者的心电图逐渐改变。

    图2 低温性J波(患者开始复温后,J波逐渐变小)

    高钙血症时心电图也可出现J波,与低温性J波不同,高钙性J波呈尖峰或驼峰状,而无圆顶形状,同时QT间期缩短。神经源性J波的发生与交感神经系统功能障碍相关。特发性J波与反复发生的室速、室颤,甚至猝死相关。

    其他一些临床病因也可引起心电图出现J波,如急性心肌缺血、心包疾患等。急性心肌缺血时,心电图新出现J波或原来就存在的J波振幅增高或时限延长,称为缺血性J波,属于心肌缺血伴发的一种超急期心电图改变。

    图3 缺血性J波伴ST段抬高(A图:无胸痛;B图:胸痛发作)

    不同病因导致J波的心电图特点参见下表:


    如何评估J波?

    不同病因引起的J波形态有差异,有时J波仅出现在右胸导联,容易误认为右束支传导阻滞。对于J波的评估主要是要识别那些与恶性室性心律失常相关的情况。临床医生应注意根据J波的大小,是否伴有ST-T波改变,有无晕厥、室性心动过速、胸部疼痛不适等症状,有无猝死家族史、体温过低、高钙血症、中枢或周围神经系统受损等进行鉴别诊断。

    2004年我国专家提出了“J波综合征”的概念,J波综合征是以有J波为特征、合并致命性心律失常的临床症候群,包括Brugada综合征、早复极综合征、特发性室颤、急性冠脉综合征相关室颤。此类患者心电不稳定,有发生室速、室颤及猝死的倾向。对于不同病因导致的J波综合征,治疗药物不同,治疗目的为有效控制恶性心律失常如电风暴的发生。可以明确的是,存在J波并伴有反复恶性心律失常导致晕厥发作或猝死者,植入式心脏复律除颤器(ICD)是预防猝死的最好手段。
  • TA的每日心情
    开心
    2017-12-3 15:30
  • 签到天数: 309 天

    [LV.8]以坛为家I

     楼主| 发表于 2017-6-4 17:09:45 | 显示全部楼层
    心电图老也搞不清的那些波啊——δ波
    说到δ波,估计大家都会立即想到预激综合征。预激综合征典型的心电图改变就是P-R间期缩短,QRS波增宽,δ波出现,P-J间期正常,继发性ST-T波改变。但是为什么预激综合征会出现δ波?如何通过体表心电图大概推断预激的旁路位置?

    δ波是怎样发生的?

    δ波(delta波)多出现在经典的预激综合征(WPW综合征),此类患者的传导系统除了沿窦房结与房室节正常传导通路传导之外,另外存在旁路。冲动沿旁路通道快速传导到心室,激动了部分心室肌,后被正常下传的冲动阻断。提前下传的冲动引起的部分心室肌去极化,就形成了心室肌QRS波群前形成一个小坡坡——δ波。


    δ波的大小会影响PR间期的长短,这与两个因素有关:第一个因素是旁路相对于房室结的传导速度——旁路传导速度越快,δ波就出现得越早,PR间期越短;第二个因素是旁路的位置——具体地说是与窦房结和房室结的距离,与房室结传导相比,窦性冲动会更早地遇到沿右侧游离壁旁路传导的冲动,PR间期缩短。因此,由于患者自主神经张力的变化,房室结和旁路的传导速度会发生改变,从而出现同一患者在不同时间产生不同程度预激的情况。

    是不是所有预激综合征都会出现δ波?

    大家都知道,临床上将心电图出现δ波的预激综合征称为显性预激,相对应的是隐性预激,后者心电图中没有明显的δ波,主要表现为PR间期缩短。之所以心电图有如此差别,是因为发病机制不同。

    1. WPW综合征

    WPW综合征被称为经典的预激综合征,其发生与Kent束有关。由于Kent束传导速度快比正常的传导通路速度快,可提前激动部分心室肌,而形成典型的δ波,PR间期缩短(<0.12s),QRS波增宽(≥0.11s)。但需要注意的是,并不是Kent束都会产生δ波。虽然Kent束多数是双向传导,但有部分是单向的,因此只能逆传的Kent束不会导致δ波出现。

    图1 WPW综合征

    2. LGL综合征

    多数认为LGL综合征与James束有关,James束的传导速度也快于正常的传导通路,因此出现PR间期缩短(<0.12s),临床又将其称之为短PR间期综合征(隐性预激)。但由于James束止于房室结末端,不能提前激动心室肌,因此不出现δ波,QRS波也是正常的。

    图2 LGL综合征

    3. Mahaim型预激综合征

    此类型预激综合征与Mahaim束关系密切,Mahaim束预激旁路位于右心房与右心室之间。Mahaim束一般较长,传导得较慢,呈递减传导,一般只能顺传,因此PR间期正常。QRS波前可有小δ波,QRS波增宽(≥0.11s),波形呈左束支阻滞图形。

    图3 Mahaim型预激综合征

    WPW综合征如何通过心电图大致判断旁路位置?

    旁路在人群中的发病率约为0.1%~0.3%,绝大多数患者为单旁路,旁路位于左侧游离壁最常见,约为46%~60%;后间隔和中间隔旁路占25%;右侧游离壁旁路约占15%~20%;而前间隔旁路最少,仅占2%。准确的旁路定位需要在行电生理检查和治疗时明确,通过心电图只能对旁路位置大概进行估计。

    第一步,分左右(V1导联)

    临床工作中常根据Kent束旁路为左旁路或右旁路将WPW综合征分为A型和B型,主要根据V1导联QRS主波方向判断,A型向上,B型向下。还有把V6导联出现深Q波或者QRS波群呈现QS型分出为C型WPW综合征,临床不常用,更多的还是分为A型和B型。

    图4 A型WPW综合征
    (V1导联QRS波主波向上,胸前导联δ波呈正向,QRS波群呈R型,旁路位于左侧)

    图5 B型WPW综合征
    (V1导联QRS波主波向下,δ波呈负向,R波消失或减少,旁路位于右侧)

    第二步,定前后(II、III、aVF导联)

    II、III、aVF导联的δ波呈负向,旁路位于后方;呈正向,旁路位于前方。另外,看胸导联的移行处,若移行处在V3之前提示旁路部位偏后,在V3之后提示旁路部位偏前。

    第三步,细分旁路

    根据其他导联QRS波和δ波的极性可详细判断旁路位置,记忆太过复杂,不再详述,参照下表可对旁路不同位置导致的心电图改变有所了解。


    最后,需要注意的是,普通体表心电图对显性预激旁路的定位作用是有限的。由于患者本身心脏器质性疾病导致的心电图改变会影响位置的判断,并且还可能存在多条旁路并存的情况,当预激程度较小的时候也会导致定位错误。因此在术中还需进一步详查,准确定位旁路。

    参考文献:

    1. Mahim预激综合征的心电图特征. 临床心电学杂志. 2002年5月第11卷第2期.
    2. Access Medicine:CURRENT Diagnosis & Treatment in Cardiology Supraventricular Tachycardias.ueu
  • TA的每日心情
    开心
    2017-12-3 15:30
  • 签到天数: 309 天

    [LV.8]以坛为家I

     楼主| 发表于 2017-6-4 17:11:30 | 显示全部楼层
    QRS波群前后怎么多了个小坡坡——△波与J波作者:柳叶刀长,河南中医药大学
    很多朋友都知道QRS波群之前有个△波,却忘记了它的后面还有个J波,之前的文章里有零星的讲述过这两个波形,这次把它俩挑出来专门说道一下,感兴趣的朋友跟着文章继续看吧,已经知道的朋友不妨也温习一下,希望我的只言片语对你有帮助。

    一、△波——预激综合征

    先来说说大伙儿都知道的△波吧,△波也就是预激波,心电图上出现个这么个预激波是什么意思呢?意思很简单,就是在窦房结与房室节正常传导通路之外有了其他通路,把激动提前传导下去激动了心室肌,当然它还没来得及把整个心室给激动起来,就被正常通路传到的激动给打断了,所以只能在QRS波群前形成一个小坡坡(也就是△波),要是完全激动了整个心室,就不是△波,而是变成了早搏了,这也是为什么预激综合征总是会伴有心动过速的原因。

    并不是所有的预激综合征都是有△波的,为什么呢?不着急,听我一点点儿为你道来,首先这和Kent束、James束、Mahaim束三个旁道通路有关,由于这三个通路看不见摸不着,我就直接转换成对于大伙儿来讲更为直观明了的ECG波形来讲了。

    1、WPW综合征:这个是典型的预激综合征,和Kent束有关,Kent束传导速度快于正常的窦房结至房室结通路的传导速度,因此会提前激动部分心室肌,在QRS波群起始部出现一个小斜坡,也就是预激波,又称delta或△波,表现出QRS波增宽,粗钝及有挫折,时限≥0.11s;由于预激波出现在QRS波群起始部,占用了一段PR段,使PR间期缩短,时限小于0.12s;继发性ST-T改变:ST段向着预激波相反方向移位、T波低平或背向预激波。

    因此WPW综合征的心电图特点为:(1)PR间期缩短,时限小于0.12s;(2)QRS波群之前出现△波,时限≥0.11s;(3)PJ间期正常,>0.27s;(4)继发性ST-T改变。

    图1•WPW综合征:abc分别表示同一导联上的不同PR间期,a段等于0.08s,b段等于0.10s,c段等于0.09s,皆小于0.12s,PR间期之后,QRS波群前就是预激波。

    临床上,由于Kent束分左旁路和右旁路,临床工作中常将WPW综合征分为A型和B型,A型的预激波在所有胸导联都是向上的,QRS波群以R波为主,特别是V1导联,表示预激波来自于左旁路;B型的预激波在V1~V3导联向上或向下,QRS波群以S波为主,V4~V6导联的预激波和QRS波均向上,表示预激波来自于右旁路。还有把V6导联出现深Q波或者QRS波群呈现QS型分出为C型WPW综合征,临床不常用,更多的还是分为A型和B型。

    图2•WPW-A型

    图3•WPW-B型

    2、LGL综合征:多数认为LGL综合征与James束有关,James束的传导速度同样快于正常的传导通路,有一点不同的是James束止点在房室结末端,通过James束传导的电冲动并没有像前面的Kent束那样直接将心室肌细胞提前激动了,既然没有提前激动心室肌,也就不会出现△波;也正因为James束止点在房室结末端,所以通过该束传导和正常通路传导类似,但却快于正常传导通路的时间,进而导致心率快于正常传到通路的时间。因此LGL综合征的心电图特点为:(1)PR间期缩短,时限小于0.12s;(2)QRS正常,之前无△波,时限在0.06~0.11s;(3)PJ间期缩短,<0.27s;(4)多伴有室上性心动过速。

    由于LGL综合征以PR间期(或PJ间期)缩短为特点,因此临床又将其称之为短PR间期(或PJ间期)综合征。

    图4•LGL综合征

    3、Mahaim型预激综合征:Mahaim型预激综合征与Mahaim束关系密切,在这里为了便于理解,我将Mahaim束简化为存在于房室结到右侧心室肌之间的异常传导通路,对由窦房结到房室结之间的正常传导通路没有影响,所以PR间期也就没有异常改变,主要影响房室结到心室间的传导,使向左侧的传导变慢,向右侧的传导变快,导致左右心室的电激动不同步。因此Mahaim型预激综合征的心电图特点为:(1)PR间期正常,时限在0.12s~0.20s;(2)QRS波群之前可能出现小△波,时限≥0.11s,呈现左束支传导阻滞图象;(3)PJ间期正常,>0.27s;(4)可伴有继发性ST-T改变。

    图5•Mahaim型预激综合征:PR间期=0.17s,V1-V3导联呈QS型,胸前导联顺钟向转位,电生理标测和射频消融证实为房-束性Mahaim旁路

    图6•Mahaim型预激综合征伴房室折返性心动过速:与图5为同一患者,宽QRS波形心动过速呈左束支传导阻滞图形,心率195次/分,电生理标测和射频消融证实为房-束性Mahaim旁路前传导的房室折返性心动过速

    二、J波——Brugada综合征

    在电生理上,它表示心室除极在此结束和复极在此开始,正常情况下J波很小,仅仅是QRS波群到ST段间的转折点,因此又称之为J点,也就用不着解释它的时限问题了,J点上台或下移不超过0.1mv,与前面的P波,共同组成PJ间期,正常PJ间期时限<0.27s,具体如图7所示。当PJ间期缩短,小于0.27s时,应考虑是前面提到的LGL综合征;当PJ间期延长大于0.27s,多提示存在通路传导异常,如室内阻滞、束支阻滞、室内传导延迟,但PJ间期延长更多的是上述通路传导异常的间接参考指证。

    图7•J点

    在临床工作中,除了上述J波相关的病态心电图,Brugada综合征是与其关系最为密切的,由于Brugada综合征是可导致猝死的遗传性疾病,因此这里对其心电图特征以图标分别讲述,当然依旧只说波形,不说电生理。根据Brugada综合征的心电特征可分为三型,三型均以J波抬高2mv(也就是两小格)为特征,且在V1~V3导联明显,具体如下表所示:

    表1•Brugada综合征V1~V3导联特征

    图8•Brugada综合征-I型:J波抬高≥2mv,ST-T形态呈穹窿型,ST段后半部逐渐降低,T波负向

    图9•Brugada综合征-Ⅱ型:J波抬高≥2mv,ST-T形态呈马鞍型,ST段后半部抬高≥1mv,T波正向

    图10•Brugada综合征-Ⅲ型:J波抬高≥2mv,ST-T形态呈穹窿型,ST段后半部抬高<1mv,T波正向

    需要强调的是Brugada综合征的三种分型的J波和ST段改变是动态变化的,即同一患者,在不同时间点检查的心电图可能表现出三种不同的类型Brugada综合征,在实际工作中,如果遇到具有该类疾病家族史的患者,而心电图没有抓到上述特征性表现,可以在保证患者安全的前提下尝试药物试验来诱导出Brugada综合征的心电图特征。

    提示一点,在临床工作中,常常无法单纯依靠普通十二道心电图来鉴别LGL综合征、Mahaim型预激综合征和Brugada综合征,特别是Brugada综合征常常容易同右束支传导阻滞、前间壁心肌梗死、肺栓塞等心电图相混淆,想要完全鉴别往往需要依靠更多心脏电生理检查,但不管怎样都希望在看了我的文章以后,您在今后的临床工作中遇到该类情况能够慧眼识图。

    该用户从未签到

    发表于 2017-6-8 07:55:12 | 显示全部楼层
    学习了,谢谢超版!

    该用户从未签到

    发表于 2017-10-19 20:58:21 | 显示全部楼层
    感激 又涨知识了
    您需要登录后才可以回帖 登录 | 注册

    本版积分规则

    QQ|小黑屋|手机版|Archiver|好医生论坛  

    GMT++8, 2018-6-25 00:56 , Processed in 0.137576 second(s), 26 queries .

    Powered by Discuz! X3.2

    © 2001-2013 Comsenz Inc.

    快速回复 返回顶部 返回列表