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[冠心病] 高血压患者的血压外管理

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  • TA的每日心情
    开心
    2017-12-3 15:30
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    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2017-6-21 01:45:22 | 显示全部楼层 |阅读模式
    高血压患者的血压外管理
    来源:中华高血压杂志


    作者:郝玉明,祖秀光,刘金明(河北医科大学第二医院心内科)

    要预防心脑血管病,“降压是硬道理”。降低血压,可以有效减少心脑血管事件,但是降压不是唯一的,高血压患者需要综合管理。因此,要提倡从降压治疗到血压管理的理念转变,从血压管理再到血压外综合管理的理念转变,最后从疾病管理到患者管理的理念转变,只有做到这3个理念的转变,才能更好地管理高血压患者,不仅做到血压有效达标,还要管理其他危险因素,有效减少心脑血管事件,同时节省费用,提高患者的依从性,做到长期获益。

    1.高血压患者的生活方式管理

    高血压的确切病因不十分清楚,高血压实际上是一种生活方式病。不良生活习惯,是一种习惯,改变一种习惯不是一件容易之事,很多不良习惯实际上是短暂的享受,而健康生活方式的培养却是一种相对痛苦的过程,包括戒烟、运动、膳食结构改变等都是如此。因此,必须制定切实可行的措施,提高可行性。

    以戒烟为例,必须与患者良好沟通,使其认识到吸烟的危害,制定可行的戒烟计划,既要有鼓励,也要有制约,特别是政府应当加强戒烟宣传和公共场所戒烟管理。要让吸烟者认识到吸烟不仅是对自己健康有害,而且对家人和周围的朋友与亲人有害,吸烟不仅是对自己不负责任,更是对家庭和同事与亲友不负责任。被动吸烟者要勇于向吸烟者说不,最终促使吸烟者成功戒烟。

    运动也是如此,必须选择一项适合自己的运动才能够坚持,只要坚持就能形成习惯,一旦好的习惯形成,不运动反而很难受。

    至于膳食,重点是增强健康膳食的意识,包括低盐、低脂、低糖和增加蔬菜水果等,不是按公式吃饭,因为那样是坚持不住的。

    特别需要提出的是,不良生活方式与心血管病危险密切相关,改善生活方式就会减少心血管病危险。此外,改善生活方式可以有效降低血压,甚至不亚于某种降压药。

    2.高血压患者的危险分层和靶器官损害管理

    高血压患者的危险分层有助于高血压的积极控制。目前,国内外的心血管病危险(风险)分层比较混乱,不同的指南从不同的角度进行了危险分层,均有参考价值。从高血压危险分层来看,既包括血压水平,又参考其他危险因素,如血脂水平。从血脂指南危险分层来看,把高血压作为一个重要的危险因素,但没有参考血压水平。高血压水平与心血管事件密切相关,因此关注血压水平十分必要,但血压水平又是不断变化的,这些变化在后续的危险分层评估中如何考虑,在过去的指南中未明确,值得我们去思考。对高血压患者靶器官损害的评估和筛查也十分必要,应当明确哪些检查是基础检查(必要检查),哪些是选择性检查,这样既能评估靶器官损害程度和预后,又可以节省费用。

    3.高血压患者的心理管理

    高血压患者的心理状况有两种情况都需要予以关注。

    一种情况是不在乎,认为高血压没有任何症状,无需用药和关注,最终导致严重的心脑血管事件发生,为时晚矣。还有的人认为,一旦服用降压药就会产生依赖而终身服药,因此,抵抗降压治疗。

    另一种情况是太在乎,患者过分关注血压,每天多次测量血压,认真记录,由于高度紧张,导致血压升高难以控制,并且咨询多位医生,反复就医,再加上获得的信息不一致,患者依从性极差,血压控制不满意。

    此外,当患者血压出现巨大波动时,常常有精神心理因素的影响,而患者又不愿意与医生如实沟通交流,导致治疗困难。

    因此,与患者良好的沟通,建立良好的医患关系,对于提高治疗依从性和治疗效果非常重要。

    4.高血压患者的睡眠管理

    睡眠障碍会导致血压升高,血压升高也会导致睡眠障碍,两者既是远亲又是近邻,而睡眠障碍又常常和心理因素相关。因此关注患者的睡眠情况,了解患者的心理问题,解决患者的睡眠,会明显改善血压控制。

    在睡眠障碍中,特别需要提出的是,目前越来越多的睡眠呼吸暂停综合征,这种患者可以引起继发性高血压,原来的高血压也会因为睡眠呼吸暂停而加重。因此,对于血压控制不好者一定要关注患者的睡眠情况。

    5.高血压患者的一级预防用药管理

    高血压治疗的初衷是降低心脑血管事件,除了前面提到的各种措施之外,心血管事件的一级预防还常常需要药物干预,但一级预防干预用药的选择需要慎重考虑,既要根据指南和共识,又要个体化。

    5.1 阿司匹林的应用管理

    阿司匹林是最常用的心血管病一级预防用药。近年来,阿司匹林应用指征趋于严格,根据2013年抗血小板治疗中国专家共识推荐:(1)合并下列3项危险因素及以上者可选择阿司匹林进行一级预防:①高血压患者血压控制在<150/90mmHg;②男性年龄>50岁或女性绝经期后;③糖尿病;④高胆固醇血症;⑤肥胖;⑥早发心脏病家族史;⑦吸烟。(2)高血压患者合并慢性肾脏病建议使用阿司匹林。此外还要结合其他临床情况,比如动脉粥样硬化的其他证据等。强调所有患者必须权衡利弊,减少出血风险。

    5.2 调脂药物的应用管理他汀类药物是心血管病

    一级预防的另一个重要药物,同样应用指征难以掌握,虽有新近发布的许多血脂指南,但临床情况千差万别,很多患者处于模糊地带。根据最近发表的《高血压患者降胆固醇治疗一级预防中国专家共识2016》,建议根据高血压危险分层决定高血压患者的血脂控制水平:高血压合并糖尿病为极高危,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)目标值<1.8mmol/L;高血压合并一项或以上危险因素者LDL-C目标值为<2.6mmol/L;单纯高血压LDL-C目标值为<3.4mmol/L。该共识也主要根据合并的其他危险因素进行分层和管理。《中国成人血脂异常防治指南2016》也是把血压作为一个危险因素,结合血脂水平进行危险分层决定血脂干预目标值。

    相比之下,可能《高血压患者降胆固醇治疗一级预防中国专家共识2016》的方法临床可行性更强些。最后需要指出,调脂治疗为一级预防的措施,像阿司匹林应用一样,应当很好与高血压患者沟通,了解其利弊,这样才能够有好的依从性和安全性,做到最大的获益风险比。

    总之,我们不仅是治疗“高血压病”,而且要管理“高血压病人”,一字之差,体现了不同的管理理念和人文关怀,决定了不同的治疗策略和管理效果。因此,对于高血压患者,必须个体化治疗,注重血压外的综合管理,最大程度减少心血管事件,提高患者的生活质量。

    来源:郝玉明,祖秀光,刘金明.新年新思考——高血压患者的血压外管理.中华高血压杂志.2017年2月第25卷第2期.(节选)

    本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通,仅限于非商业应用。


    该用户从未签到

    发表于 2017-10-10 11:40:07 | 显示全部楼层
    顶,我认为很有道理!
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