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估算脑出血量,这5个坑要避开

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    2017-12-3 15:30
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    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2017-7-1 23:18:25 | 显示全部楼层 |阅读模式
    估算脑出血量,这5个坑要避开

    作者:轻舞飞扬
    遇到脑出血患者,拿到颅脑CT的第一件事自然是查看出血部位、评估出血量,这是决定后续治疗方案的关键。其中,出血部位的判断是神内、神外医生的基本功,基本不存在争议,不再赘述;但是,出血量的估算却常常不尽相同。

    临床上,医生尽管都是采用简化的多田公式来估算,但最终结果却可能相差数毫升甚是数十毫升之多,可因此直接得出相反的治疗方案。

    简化的多田公式:
    V(出血量)=a×b×c×1/2
    a:最大血肿面积层面血肿的最长径
    b:最大血肿面积层面上与最长径垂直的最长径
    c:CT片中出现出血的层面数(默认层厚为1cm)

    为什么出现这种情况?说白了,就是一些医生、医学生对多田公式的理解还不够深刻,只学到了表面的内容,而没能避开那些暗处的深坑。

    本文通过举例,手把手告诉你都有哪些坑,以及应如何避免。

    坑1:实际扫描层厚与默认层厚不一致

    在临床实际工作中,很多情况下颅脑CT扫描层厚不是1cm,这时若依然采用“V=a×b×c×1/2”,必然偏差较大。

    这时,可以调整公式为:V=a×b×c×1/2×d,这里的d是层厚(单位为cm)。

    还有的CT片更个性,即同一张片子上相邻的几个CT图见的层厚不一致,比如第1张与第2张之间间隔1cm,而第2张到第5张之间都是间隔0.5cm(影像科为了突出显示病变可能会给出这样的片子)。这时层厚到底按1cm算,还是按0.5cm算呢?

    答案是:按哪个算都不对。

    笔者建议直接用CT定位的数值来计算,即:V=a×b×e×1/2,e为在所有可见出血灶的图片中,用第1张的数值减去最后1张的数值,取绝对值,单位为cm。

    CT定位的数值在哪里显示呢?以下图为例:

    图1  将左下角放大了看,可以看到左图数据843.0mm,右图数据849.0mm,差值为6mm,这也是这两张图之间厚度

    再举一例:

    图2  将左上角放大了看,可以看到左图数据104.7,右图数据99.8,差值为4.9,这里默认单位为mm

    坑2:多估或少估层面或测量值

    有医生对出血层面拿不定主意,对于只有少许出血的层面是否应计算在内?占最大层面的25%、50%、75%等出血面积者又如何计算呢?如下图所示:

    图3  图中红框内的层面出血量很少,如何计算?

    建议采用如下规则:
    ➤ 1. 若层厚固定,推荐采用<25%算0层面,在25%~75%之间算0.5个层面,>75%算1个层面的计算方法;
    ➤ 2. 若层厚不固定,则推荐结合上述的“V=a×b×e×1/2”这个公式来计算。建议从第一个>25%面积的层面计算到最后一个大于25%的层面。

    总之,要尽量保证所计算的体积是一个椭圆体,避免把狭长的不规则部分错当椭圆体主体部分。

    坑3:只测量高密度,忽视了周围低密度灶

    先来看个例子:

    高血压患者突发头痛,迅速昏迷,发病 4 小时颅脑CT结果显示,右侧基底节脑出血,那么按多田公式测量颅内出血量时,在最大出血层面上测量a、b,正确的是哪个?

    图4

    图4中,A和B的不同之处在于测量时是否将低密度灶包括在内。要想回答上面这个问题,首先要明白,这个低密度灶到底是什么?

    在病情早期,脑出血患者颅脑CT上可见高密度灶周围存在低密度灶,这种低密度灶常被认为是脑水肿。其实,不仅仅是脑水肿,特别是超早期,脑水肿可能还没有形成,便可存在低密度灶了,这是析出的血清。

    无论是血清还是脑水肿,都起到了占位效应,故将其纳入出血量的计算中均不为过。所以,在测量a、b、c(或e)的数值时,切勿忽略临近的低密度灶。

    坑4:a、b选择错误

    首先一点,a、b不是从所有层面分别选择长径、宽径最大值,而是在最大血肿面积层面上选择最长径,以及与其垂直的最宽径。

    来看看下面这张图中的a、b选择是否正确:

    图5

    答案是:错误。因为a和b相互不垂直。

    简言之,牢记以下两点便不会再错:
    ➤ 1. 先找最大血肿层面,然后测量该层面的最长径,即a;
    ➤ 2. 在与a垂直的所有宽径中选择最大的一个,即b。

    坑5:高估该公式的应用范围

    首先要明白该公式的原理:把出血灶假想为椭球形状,椭球体积计算公式为V=a×b×c×π/6(这里a、b、c分别为长、宽、高),进而简化为开篇的公式。

    由此可见,出血灶需类似椭球形状,并不是所有形状的血肿均可应用该公式。对于形状不规则的血肿(如下图所示),并不适宜。

    图6(图片来自参考文献1)

    若非要用该公式计算,则首先要将其当作一个有椭球样形态的占位来对待,并做好接受误差偏大的心理准备。

    遇到这种情况,笔者建议联系CT室,借助相关软件来测定更为准确的血肿量。而用多田公式估算只能作为条件不具备时迫不得已的办法。

    参考文献
    1. 徐兴华,陈晓雷,张军,等.多田公式计算脑内血肿体积的准确性和可靠性[J].中国神经精神疾病杂志,2015,41(2):87-91.
    2. 文章中未标注的图片来源于网络。


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    发表于 2017-10-10 11:09:54 | 显示全部楼层
    学到了,以后会注意到的
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