好医生论坛

 找回密码
 注册

扫一扫,访问微社区

搜索
热搜: 好医生
《好医生论坛》官方微信《好医生论坛》在线购买学分卡《好医生论坛》官方QQ群开通啦
好医生论坛2015年招募版主征集医考骗子电话、QQ号《好医生论坛》新手入门指南
查看: 1030|回复: 1

[冠心病] 房颤合并冠心病患者的抗栓策略

[复制链接]
  • TA的每日心情
    开心
    2017-12-3 15:30
  • 签到天数: 309 天

    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2017-7-7 18:47:17 | 显示全部楼层 |阅读模式
    杨新春:房颤合并冠心病患者的抗栓策略
    2017年6月30号,在第十八届中国心律学大会的心房颤动论坛中,来自首都医科大学附属北京朝阳医院的杨新春教授以“房颤合并冠心病患者的抗栓策略”做了精彩报告。

    一、房颤与冠心病的关系

    急性冠脉综合征(ACS)是冠心病中的一个特殊时段。有资料显示,约2~21%的ACS患者合并有房颤;患有ACS的房颤患者的院内死亡率是仅有ACS者的5倍。来自中国301医院的调查资料显示,中国老年冠心病患者并发房颤的比例达20.9%。

    既往多项研究证实,房颤患者并发冠心病的比例也很高,大约在20~40%左右。2008年发表于《Heart》的研究发现,ACS合并房颤会使患者的早期(7天内)和远期死亡风险都显著增加。由此可见,房颤和冠心病常常并存,因为这两种疾病与年龄增长和共同的危险因素密切相关,它们互为危险因素,互相加重病情。

    二、房颤合并冠心病的抗凝抗栓策略

    1.冠心病合并房颤的类型

    (1)ACS急性期首次发生房颤:按ACS常规抗血小板、短期抗凝治疗,观察以后房颤发作情况决定是否抗凝;
    (2)稳定性冠心病首次发生房颤:根据卒中风险决定单独抗凝治疗或单独抗血小板治疗;
    (3)既往房颤患者合并确诊的稳定性冠心病:根据卒中风险决定单独抗凝或单独抗血小板治疗;

    目前临床医生比较关注的是既往需要抗凝的房颤患者发生ACS时如何处理以及既往需要抗凝的房颤患者需行PCI时如何处理。

    房颤需要抗凝治疗,PCI则需要抗血小板治疗;当两者合并时,患者就可能需要抗凝加单个抗血小板治疗或者抗凝加双联抗血小板治疗。

    治疗方案

    OAC:华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班

    APT:阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷、噻氯匹定



    虽然新型P2Y12抑制剂的抗栓作用更强,但相应的出血风险增加。早期的探索发现,在NOAC基础上加用、氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛,普拉格雷组出血风险增加4倍,而主要心脏事件风险无显著差异。因此现有指南并不推荐口服抗凝药与新型P2Y12抑制剂联用。

    2.华法林与冠心病二级预防

    以往的数据显示,华法林对冠心病的预防和治疗是有一定作用的。2002年发表于《NEJM》的数据显示,华法林联用阿司匹林者的无事件存活率高于单用华法林或阿司匹林组;此外,还有数据显示华法林联合氯吡格雷治疗的支架血栓发生率明显低于华法林加阿司匹林组。

    3.NOAC与冠心病二级预防

    ATLAS ACS 2 TIMI 51试验观察了小剂量利伐沙班联合抗血小板治疗在ACS患者二级预防中的疗效及安全性。其结果发现,利伐沙班2.5mg bid+DAPT可显著降低ACS患者发生心血管死亡、心梗或卒中的风险,TIMI大出血增加,但致命性出血未增加。

    4.三联抗栓

    来自丹麦的注册研究发现,三联抗栓高出血风险从治疗初始即始,30天出血事件率高达22.6%,且呈持续增高趋势,提示无安全治疗窗,所以双联抗栓并不劣于三联抗栓策略,其中OAC+氯吡格雷的效果跟其他组合相比是最好的。

    WOEST研究对比了OAC+氯吡格雷+阿司匹林 vs. OAC+氯吡格雷在573例PCI患者中的安全有效性。结果发现,OAC+氯吡格雷显著减少出血风险达64%,复合缺血事件发生率无明细差异。此外,ISAR-TRIPLE研究发现缩短三联抗栓时间可降低出血风险。

    对伴有房颤的PCI患者,指南推荐起始三联治疗,然后转为两联治疗,并尽量缩短三联抗栓时间;对于择期PCI或ACS伴高出血风险的患者,应该三联治疗1个月,然后转为两联或单纯OAC治疗。

    三、NOAC在房颤合并冠心病患者PCI术前的前瞻性研究介绍

    NOAC在很多领域已经有了与传统VKA进行了比较的证据,那么在房颤合并冠心病的患者中,NOAC的证据如何?

    PIONEER AF-PCI研究是首个在伴房颤PCI患者中应用NOAC的前瞻性研究。利伐沙班是目前唯一完成的针对AF-PCI患者提供RCT数据的NOAC。该研究对比了利伐沙班15mg+一种抗血小板药、利伐沙班2.5mg+DAPT及VKA+DAPT在房颤PCI患者中的安全有效性。结果发现三种治疗方案的疗效相当,而且利伐沙班方案跟VKA+DAPT相比显著改善了治疗安全性。考虑到安全性和实践应用,减少剂量后的利伐沙班15mg OD+一种抗血小板药可能更常用。

    RE-DUAL PCI研究则在阵发性、持续性或永久性非瓣膜性房颤、择期PCI或ACS需行PCI的患者中评估了达比加群联合不同抗栓药物的疗效。同样,AUGUSTUS研究在类似受试者中评估了阿哌沙班的联合治疗效果。

    不同临床试验所侧重的角度不同,最终目的都是评估OAC及新型P2Y12抑制剂联合治疗房颤合并冠心病的作用及差别,为临床医生的治疗选择提供证据。

    该用户从未签到

    发表于 2017-10-22 10:30:12 | 显示全部楼层
    受教了,嘻嘻
    您需要登录后才可以回帖 登录 | 注册

    本版积分规则

    QQ|小黑屋|手机版|Archiver|好医生论坛  

    GMT++8, 2018-8-18 07:09 , Processed in 0.148083 second(s), 20 queries .

    Powered by Discuz! X3.2

    © 2001-2013 Comsenz Inc.

    快速回复 返回顶部 返回列表