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观点交锋:心源性卒中何时启动抗凝最合适?

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  • TA的每日心情
    开心
    2017-12-3 15:30
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    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2017-7-7 18:49:37 | 显示全部楼层 |阅读模式
    本帖最后由 bqg2006 于 2017-7-7 18:55 编辑
    观点交锋:心源性卒中何时启动抗凝最合适?


    导读:在2017年中国卒中学会第三届学术年会暨天坛国际脑血管病会议上,心源性卒中辩论论坛是一大亮点。此前医脉通小编带大家看过了《时间窗内心源性完全性卒中早期再通策略选择》辩论现场的盛况,本次将为大家带来第二个辩题——《急性缺血性卒中合并房颤启动抗凝时机及药物选择》的详细报道。

    正方观点:急性缺血性卒中合并房颤应尽早启动NOAC抗凝
    反方观点:急性缺血性卒中合并房颤不宜过早启动抗凝,药物应个体化

    正方一辩发言
    暨南大学附属第一医院 张玉生

    立论依据

    1. 2007年Stroke杂志的研究显示,缺血性卒中合并房颤患者急性期不支持使用肝素药物。患者在发病48小时内启动肝素抗凝治疗,并未显著降低卒中再发风险,且颅内出血发生率显著增高。发表于Lancet杂志上的HAEST研究同样显示,缺血性卒中合并房颤患者发病30小时内启动低分子肝素治疗并无获益。

    2. 2014年美国房颤患者管理指南明确指出,新型口服抗凝药(NOAC)对比华法林有显著优势。多项真实世界研究显示,NOAC在房颤卒中预防中的疗效和安全性更佳。

    3. RAF研究讨论了缺血性卒中合并房颤患者的抗凝启动时机,结果显示,卒中后第4~14天启用抗凝治疗,对降低主要终点事件的作用明显优于4天之前及14天之后治疗。

    4. 2014年美国AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南指出,多数卒中/TIA合并房颤患者应在发病14天内启动抗凝治疗。

    小结

    ➤ 急性缺血性卒中合并房颤患者卒中复发率高,应尽早启动抗凝治疗。
    ➤ NOAC是急性缺血性卒中合并房颤患者抗凝治疗的理想选择。

    反方一辩发言
    复旦大学附属华山医院 韩翔

    立论依据

    1. 缺血性卒中合并房颤患者,早期卒中复发风险和出血转化风险均较高。房颤所致的缺血性卒中在14天内的复发率为8%左右;意大利的一项前瞻性研究显示,缺血性卒中早期出血转化发生率为8.7%,其中心源性栓塞是出血转化的独立预测因素,而缺血性卒中合并房颤患者出血转化风险显著增加。

    2. 多项研究共同探讨急性心源性卒中患者发病后48小时内启动肝素类抗凝的疗效与安全性,结果不支持发病48小时内启动肝素类抗凝治疗;德国一项研究显示,早期院内启动华法林抗凝的死亡率低于不启动抗凝,但高于出院后启动抗凝,可能与严重卒中患者早期抗凝出血增加相关。

    3. NOAC的第III期临床研究均未纳入发病7天内的卒中伴房颤患者。

    4. 2016年欧洲房颤管理指南提出了“1-3-6-12”原则,即对于不同严重程度的卒中,分别在急性事件后1、3、6、12天启动抗凝治疗。

    小结

    ➤ 心源性卒中何时启动抗凝治疗,取决于患者的实际情况,需要对患者的出血和栓塞风险进行评估。
    ➤ 相对于华法林,建议使用低剂量NOAC进行抗凝,可显著降低颅内出血的风险。

    正方二辩发言
    暨南大学附属第一医院 谭泽锋

    立论依据

    1. 华法林作为一种老牌抗凝药物,具有诸多劣势,相比之下,NOAC的药物食物相互作用少,药代动力学可预测,颅内出血风险低,且可以迅速桥接非肠道抗凝治疗,无需初始化过程。

    2. 对于胃肠道出血高风险患者,诸多研究显示,新型口服抗凝药或可增高胃肠道出血风险,但可有效降低颅内出血和卒中致死率,因此胃肠道出血的风险不能成为我们不用或推迟使用NOAC的理由。

    3. 对于肾功能不全及高龄患者,NOAC同样可以作为一种选择。房颤合并高血压患者在NOAC选择上目前没有明确差异或优选一说。

    反方二辩发言
    首都医科大学附属北京朝阳医院 李淑娟

    立论依据

    1. 临床上有诸多房颤患者卒中风险的评分系统,包括CHADS2、CHA2DS2-VASc等评分,以及预测房颤患者出血风险的HASBLED、ATRIA等评分,都是为了平衡缺血性卒中抗凝治疗的风险和获益。

    2. 针对NOAC安全性和有效性的荟萃分析显示,二者大型出血的风险并无显著差异。

    3. 对于INR监测不太方便或不好调整、能够负担NOAC费用、肾功能正常的患者,可以考虑选择NOAC进行抗凝;而对于肾功能欠佳、INR监测稳定且方便的患者,则选择华法林更为理想。

    正方总结陈词
    北京协和医院 徐蔚海

    ➤ 临床上由于抗凝治疗不得当、不及时而导致的死亡患者数量明显更多,而出血导致死亡的患者属于少数。
    ➤ 卒中发生后早期是最容易出现复发的时间段,尽早治疗不是没有规则地进行早期抗凝,但在规则的基础上,应当尽早给予抗凝。
    ➤ “不宜过早”是一个含糊的观点,这种观点可能给临床医生带来迟疑,延误患者的治疗。

    反方总结陈词
    首都医科大学宣武医院 郭秀海

    ➤ 过早抗凝“欲速而不达”,8%的心源性卒中患者发生复发,而8.7%的心源性卒中患者发生出血转化,相比之下出血风险更高;有登记研究显示,1/3的卒中后出血患者是心源性卒中,可见这一患者群体出血风险不容小觑。
    ➤ 患者缺血性卒中发生后的急性期内不可启动抗凝,旧版指南曾武断地将急性期归为“卒中后14天”,而2016年的欧洲卒中指南则根据患者严重程度将急性期定义为卒中后1-3-6-12天。
    ➤ 对于容易发生卒中复发且出血风险不高的患者,可以考虑早期抗凝;而全身危险因素较多的患者,早期抗凝必须慎重。

    附图:欧洲卒中学会房颤管理指南流程图



    现场精彩问答

    Q1:如果一名心源性卒中患者入院时NIHSS评分为25分,但经过再通治疗后NIHSS评分回到了0分,那么应该何时启动抗凝治疗?

    郭秀海教授:首先应当明确患者栓子的来源,包括血管及心脏超声,明确患者有无卵圆孔未闭或左心耳附壁血栓。如果患者心脏确实有附着物,则抗凝治疗是有必要的,这符合此前提到的“易复发、出血风险小”的患者标准,与此前我们提到的观点不矛盾。但如果患者NIHSS评分都到了25分的时候,还给患者积极用NOAC,这是不对的。都已经这样了,难道还怕这患者脑子再“死”第二遍吗?(掌声)

    Q2:心源性卒中容易出现出血转化,NOAC的应用也可以造成出血,如何区别这两种情况?

    郭秀海教授:正如如果患者出现了鼻出血,给患者处方阿司匹林是违规操作;同样的,在患者发生出血转化最为高危的时期,他是出血的易感患者,此时再给予NOAC也是违规的。对于这两种出血,我们没有必要“一争高低”,更重要的是应该遵循治疗原则。从个体的角度来看,具体是哪种出血也确实无法界定,如果发生出血的患者使用了抗凝剂,则都认为患者是“抗凝相关脑出血”。

    Q3:如果有一名高龄患者,为房颤引起的大面积脑栓塞,心脏B超发现有附壁血栓,并且已经发生出血转化,是应该在出血完全吸收后抗凝,还是14天以后抗凝,或者还有其他选择?

    徐蔚海教授:首先根据描述,这名患者存活的几率已经不大了(笑)。抗凝的目的是为了减少卒中的复发,患者首先要存活下来,才谈得上复发。因此第一步,患者应当停止抗凝。不是所有下肢静脉血栓的患者都会发生肺栓塞,也不是心脏附壁血栓患者都会脱落到脑子里。至于患者的高龄问题,则并不会对抗凝治疗的决定造成很大影响,处理问题时应当先抓住主要矛盾。(掌声)

    如果患者度过了危险期,那么一定要给予抗凝治疗。但抗凝之前应当明确患者发生出血的原因,包括淀粉样脑血管病等。如果患者没有此类情况,原则上是出血吸收后3个月开始抗凝。这一时间是很保守的,我们认为患者在3个月之后血脑屏障已经恢复,因此此时给予抗凝,根据患者的实际情况,可以在出血吸收后1~2个月给予抗凝。

    Q4:尽早开始抗凝会带来出血风险,而卒中后早期的溶栓治疗同样也会导致出血,两者出血风险相似。那么请问反方,为什么我们能接受尽早溶栓,却不能接受尽早抗凝呢?

    李淑娟教授:本次的辩论上,虽然我们正方反方虽然都在找寻对自己有利的证据,但是从结论上看,我们有一种“殊途同归”的感觉。如果单独把抗凝和溶栓作比较,两者的可比性虽然存在,但毕竟并非同一种机制。如果抗凝能达到溶栓的效果,当然我们也愿意去冒这个早期出血的风险,但抗凝的有效性能达到多少呢?(李教授:此处应该有掌声~)

    论坛主持人总结

    论坛主持人,来自暨南大学附属第一医院徐安定教授对在场的观众做了一个调查:当你遇到缺血性卒中合并房颤患者,在出院时会给患者开上抗凝药吗?现场观众中有大约30%的人举起了手。徐教授表示,这一结果比在中国卒中中心联盟获得的数据要高一些,但仍然能看到差距。

    徐教授介绍称,美国和欧洲的平均住院日是2至3天,而他们在出院时已经开始给患者开口服抗凝药了;但我们国内的平均住院日长达7至10天,可大家仍然怕出血,觉得“还不行”。如果临床医生在出院时没能给患者开上抗凝药,那么如何指望患者能在社区医院用上抗凝药呢?

    目前我国心源性卒中抗凝治疗的现状仍然很不理想,徐教授表示,这也便是自己设置这一辩题的初衷。随着现在小卒中和中型卒中越来越多,我们的抗凝治疗也应该积极起来,尽量让患者在出院的时候都能带上口服抗凝剂,即使患者情况不允许,也应该做好随访工作,让患者及时接受抗凝治疗。“水不搅不混,道理不讲不明”,希望这次的辩论论坛能给大家的临床工作带来一些启示。


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