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NOACs房颤抗凝的出血风险管理

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  • TA的每日心情
    开心
    2017-12-3 15:30
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    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2017-7-7 18:56:38 | 显示全部楼层 |阅读模式
    梁岩:NOACs房颤抗凝的出血风险管理




    2017年6月30日,心律学大会在北京胜利召开。会议期间,来自中国医学科学院阜外心血管病医院主任医师梁岩教授做出了精彩的报告。报告针对房颤抗凝治疗的管理策略进行了详细的讲解。

    许多的临床研究都已经明确证实:房颤抗凝治疗的获益远大于风险。但是实际情况中,仍然有许多医生由于担心出血风险而没有给患者应用抗凝治疗。

    虽然所有的抗凝药物包括华法林、新型口服抗凝药(NOAC)等都存在一定的出血风险。但有临床研究表明,与华法林相比新型口服抗凝药可以显著降低出血性卒中、全因死亡及颅内出血的发生,但是胃肠道的出血风险是增加的。

    在关于大出血发生率的三期临床试验中,分别就急性静脉血栓栓塞(VTE)治疗和AF卒中预防治疗进行了NOAC与华法林的对比。结果显示:在急性VTE治疗方面,达比加群、利伐沙班、阿哌沙班的出血风险优于华法林,艾多沙班与华法林的出血风险相似;在AF卒中预防治疗方面,达比加群110、阿哌沙班及不同剂量的艾多沙班的出血风险优于华法林,而利伐沙班及达比加群150出血风险与华法林相似。

    还有OASIS研究提示:出血事件是不良临床结果的独立预测因素。对于ACS患者,如果发生危机生命的出血事件,180天死亡率高达25%,严重出血事件180天死亡率为10%左右,而轻微出血或无出血事件,180死亡率则在5%以下。

    因此,2016SEC房颤指南提出:对于用口服抗凝药的患者,应进行出血风险评分,寻找潜在可纠正的出血危险因素并予以纠正(IIa推荐)。


    HAS-BLED出血风险评分

    高血压:目前未得到控制的高血压,SBP>160mmHg;肾功异常:血透、肾移植或Cr>200umol/L;肝功异常:肝硬化,或Bil>2ULN及ALT/AST>3ULN;出血史:既往出血,出血体质,贫血;合并药物或酒精:ASA,NSAIDA或酗酒。

    患者出血风险评分达3分以上提示存在高出血风险,但并不是抗凝治疗的禁忌。这提示我们需要对可纠正因素进行处理,并进行密切监测、定期评估。

    除HAS-BLED评分之外,2016ESC房颤指南还结合了5大出血评分,对可纠正和不可纠正出血危险因素进行了推荐。

    房颤患者的出血管理包括:


    另外,我们知道应用华法林进行抗凝治疗时需要监测INR,以保证安全性及有效性。对于NOAC来说是否同样需要监测凝血指标呢?

    因此,NOACs一般无需常规监测凝血指标,也不应根据凝血化验指标进行剂量或服药间隔的调整。除非在某些特殊情况下如出血事件、血栓事件、需要急诊手术、肝肾功能不全、存在潜在药物相互作用及怀疑药物过量的情况下。

    如果房颤患者应用NOAC出现出血,则需要立即进行处理,处理方案主要按照以下的流程。

    值得注意的是,目前针对达比加群的特异性拮抗剂Idarucizumab已经在加拿大、美国、欧洲获批上市。对达比加群有强大的结合力,并且具有半衰期短、无内源性靶标等特点。另外针对FXa的抑制剂Andexanet alfa以及通用拮抗剂Aripazine也都进入临床研究阶段。

    在出血停止或得到控制后,也应重新考虑抗凝治疗。这一点在2016ESC房颤指南中明确提到:所有符合条件的房颤患者出血事件之后都应考虑重启OAC,并考虑不同的抗凝剂和卒中预防干预措施,以改善出血和卒中危险因素管理。

    房颤是一种十分常见的心律失常,因其存在较高的卒中风险而被广泛关注。房颤患者一旦发生卒中,致残率、致死率都非常高,因此对房颤患者进行抗凝治疗是非常重要的。即使在高龄、认知功能障碍、虚弱或经常摔倒的人群当中,不抗凝的卒中风险也远高于抗凝可能导致的出血风险。因此,对于房颤患者的治疗策略中必须重视抗凝治疗。


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