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[放射诊断学] 胸部HRCT基本征象

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  • TA的每日心情
    开心
    2017-12-3 15:30
  • 签到天数: 309 天

    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2017-8-12 15:37:43 | 显示全部楼层 |阅读模式
    胸部HRCT基本征象
    主要从以下几方面进行讨论:
    1. 次级肺小叶的解剖
    2. HRCT基本征象
    3. 病变分布
    4. 间质性肺病的鉴别诊断

    次级肺小叶

    ▲  掌握肺部解剖结构是理解HRCT的基础。
    ▲  次级肺小叶是肺结构及功能的基本解剖单位。
    ▲  对间质性肺病的理解是基于次级肺小叶受累病变的类型。
    ▲  次级肺小叶是肺最小的单位,被结缔组织间隔包绕。大约1~2cm,由5~15个肺腺泡组成,肺腺泡由进行气体交换的肺泡组成。由中央的终末细支气管供应通气,与小叶中央动脉伴行。肺静脉和淋巴管位于其外周的小叶间隔内。正常情况下只有少许小叶间隔可以被看见。有两套淋巴系统:中央网沿着气管血管束走形至小叶中心;外周网位于小叶间隔内或沿脏层胸膜走形。

    图1 次级肺小叶。沿中央走形的小叶中心动脉(蓝色:贫氧血)和末端支气管。在小叶间隔内的淋巴和静脉(红色:富氧血)。

    小叶中央区是次级肺小叶的中心部分,通过气道到达的病变常见部位包括:过敏性肺炎,呼吸性细支气管炎,小叶中央型肺气肿。

    淋巴周围区是次级肺小叶的外周部分,淋巴管病变的常见部位包括结节病,癌性淋巴管炎,肺水肿。这些病变也常发生于包绕气管血管束的淋巴管的中央网。

    图2 蓝色是小叶中央区(左),黄色是小叶周围区(右)。

    基本征象解释
    一个已构建的解读HRCT的方法涉及以下几个问题:
    1. 主要病变的高分辨类型是什么?
    ▲ 网状型
      ▲ 结节型
    ▲ 高密度型(磨玻璃,实变)
    ▲ 低密度型(肺气肿,囊肿性改变)
    2. 位于次级肺小叶的什么部位(小叶中央型,淋巴周围型,随机型)?
    3. 病变主要在上肺还是下肺,中央还是外周?
    4. 是否有其他发现(胸腔积液,淋巴结肿大,牵拉性支气管扩张)?

    这些形态学所见必须结合病史和临床表现。当我们对患者进行HRCT研究时,必须意识到是对已选定的患者组进行观察。一些常见疾病如各种肺炎,肺栓塞,心源性水肿和肺癌已排除。

    所以,不常见疾病如结节病,过敏性肺炎, Langerhans 细胞组织细胞增生症,癌性淋巴管炎,寻常型间质性肺炎(UIP)和很多其他疾病要进行常规HRCT检查诊断。

    网状型

    网状型有无数的细线,是小叶间隔增厚或蜂窝状纤维化的结果。

    小叶间隔增厚

    ▲  小叶间隔增厚表现为网状型高密度影,一般由液体,纤维组织,细胞浸润造成相对常见于间质性肺病,但作为主要影像所见并非常见,鉴别诊断意义有限。

    ▲  平滑型小叶间隔增厚常见于间质性肺水肿(胸片上的Kerley B线);癌或淋巴瘤的淋巴道扩散和肺泡蛋白沉着症。

    ▲  结节型或不规则型小叶间隔增厚发生在癌或淋巴瘤的淋巴道扩散;结节病和硅肺。

    图3为1例恶性病变患者,可见右上叶局部不规则小叶间隔增厚。这一表现是癌性淋巴管炎的典型表现。还有其他支持此诊断的发现,如纵隔淋巴结和左肺结节病灶,可能提示转移性病变。

    对于肺癌性淋巴管炎(PLC),50%的患者中小叶间隔增厚是局灶性或一侧性的。这一发现有利于鉴别由癌性淋巴管炎引起的小叶间隔增厚和其他原因如结节病或心源性水肿引起的小叶间隔增厚区。50%的患者可见肺门淋巴结增大,常有腺(癌)病史。

    在淋巴瘤患者和HIV感染的儿童的淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)的也有相同所见,淋巴细胞性间质性肺炎是一种少见的良性淋巴细胞浸润性疾病。

    图3 癌性淋巴管炎局部小叶间隔增厚

    图4是经CT检查已排除肺栓塞的患者。同时可见平滑型小叶间隔增厚和按重力分布的磨玻璃样高密度影,CT诊断为心源性肺水肿。

    心源性肺水肿通常导致小叶间隔增厚和磨玻璃影。有流体静力性水肿倾向,显示为肺门周围的和按重力的分布。气管血管周围间质增厚(被称为支气管周围套袖征)和叶间裂增厚也常见。其他常见的表现包括心脏增大和胸腔积液。

    这些患者通常是根据临床和X线检查,而不进行HRCT检查即可较容易进行诊断,但有时HRCT检查可发现未预期的流体静力性肺水肿。

    图4 小叶间隔增厚及由心源性肺水肿重力分布导致的磨玻璃样高密度影

    图5患者有小叶间隔增厚和片状分布的磨玻璃高密度影。有的小叶受累,有的小叶未受累。这些表现称为“铺路石征”,被视为肺泡蛋白沉着症的特异性表现,但是也见于许多其他疾病,如卡氏肺囊虫肺炎,支气管肺泡癌,结节病,非特异性间质性肺炎,机化性肺炎(COP),成人呼吸窘迫综合征和肺出血。

    肺泡蛋白沉着症是一种罕见的病因不明的弥漫性肺疾病,特点是肺泡内和间质积聚了大量的来源于表面活性物质的染色阳性的磷脂。

    图5 肺泡蛋白沉着症

    蜂窝改变是第二种可在HRCT上识别的网状型改变。由于有囊性改变,将在后续的低密度型中讨论。蜂窝肺改变的区域是由小的囊性纤维气腔所构成,被覆有增厚的细支气管上皮细胞。蜂窝改变是寻常型间质性肺炎(UIP)的典型特点。

    图6 寻常型间质性肺炎的蜂窝状改变
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    开心
    2017-12-3 15:30
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    [LV.8]以坛为家I

     楼主| 发表于 2017-8-12 15:39:14 | 显示全部楼层
    平片和CT上的特殊征象有助于临床医生对疾病进行鉴别诊断。

    1. 空气支气管征(Air bronchogram sign)
    胸片中通常观察不到支气管,当肺实质出现密度影时,可见支气管。在实变和肺不张的衬托下,支气管显示为充气的结构,最常见的原因是肺炎和肺泡型水肿。当合并肺不张时,提示支气管在其开口处并未阻塞。

    图1 a-c 空气支气管征。 a. 乳腺癌放疗患者的胸部X线片。右上肺叶因放射性肺炎导致的实变伴空气支气管征。b. CT显示空气支气管征。C. 图解空气支气管征。

    2. 边缘遮盖征(轮廓征)(Silhouette sign)

    此征称为“轮廓消失征”更准确。由于肺实变等造成相邻肺组织不能对比衬托出纵隔或膈肌的轮廓,致使纵隔或膈肌边缘轮廓显示不清。

    图 2 a,b 边缘遮盖征。a. 无任何不适患者的胸部X线片;病变遮盖了右心缘(箭头)。b CT证实为一囊性病变(心包囊)(箭头)。

    3. 肺门重叠征(hilum overlay sign)

    肺门处的边缘遮盖征称为肺门重叠征。用以判断胸片上肺门区病变的位置。如果可以清楚地看见病变内的肺门血管,则病变位于肺门前后。如果不能看见肺门血管,则病变位于肺门。

    图3 ab 肺门重叠征。a. 咯血患者的胸片是右肺门扩大。病灶内可见肺门血管,提示病变不在肺门(箭头)。b. 肺CT可见右肺上叶肿块(箭头)及右肺门淋巴结。

    4. 深沟征(Deep sulcus sign)

    深沟征是自外侧肋间角延伸到季肋部的透亮影。是仰卧位胸片上提示气胸可能的重要线索

    5. 横膈连续征(Continuous diaphragm sign)

    正常情况下,两侧膈肌的中间连续部分因心脏遮盖而观察不到。纵隔气肿时,气体积聚于心脏和膈肌之间,故可看到两侧膈肌的中间部分,称为横膈连续征。有助于区分气胸和纵隔气肿。

    图4 深沟征和横膈连续征。外伤患者仰卧位胸片。胸膜内游离气体聚集于右肋膈窦并延伸到季肋部(箭头)形成深沟征。心脏下缘的纵膈气肿与两侧的横膈相连形成横膈连续征(箭头)。

    6. 空气半月征(Air crescent (“meniscus”) sign)

    当肺部肿块或肺炎出现坏死或空洞时,其周边出现的新月形透亮影。最常见于伴有空洞的真菌球,也可见于肺包虫病、肺脓肿、肺内血肿和肺肿瘤。

    图5 ab 空气半月征。a. 侵袭性曲霉病患者的胸部X线片;实变区周围可见半月形气体密度影(箭头)。b. 新月。

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    2017-12-3 15:30
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    [LV.8]以坛为家I

     楼主| 发表于 2017-8-12 15:39:49 | 显示全部楼层
    7. 金S征( Golden‘s sign )

    金S征是右侧中央型肺癌的正位X片上的典型表现,其征象是右肺门的肿块+水平裂中外份上移形成的拱向上方的弧形结构。形成的原理是右侧中央型肺癌压迫或直接侵犯右上叶支气管,使其闭塞,右上肺出现不张,体积缩小,水平裂中外份于是上移,而肺门部分比较固定。

    图6. ab 金S征(反S征)。a. 中央型肺癌患者的肺部X片。清楚地显示了因右上叶肺不张形成的反S征。S的外侧由水平裂上移形成,内侧由肿块形成(箭头)。b. 金S

    8. 颈胸征(Cervicothoracic sign)

    颈胸征用以描述胸腔入口处的病变。在此解剖腔隙,肺尖后部比前部位置高(图7)。因此,正位片上如果清晰看见锁骨上的病变,则一定位于后部且在胸腔内。若病变上缘显示不清或在锁骨水平以下,则位于前纵隔。因为病变远离水平裂移位,所以边界不清楚。主动脉弓和不张的肺叶间的左下叶背向上及向前移位。

    图7 ab 颈胸征。a. 正位胸片示一上缘达锁骨水平以上的肿块,提示病灶位于后纵隔(箭头)。b. 同一患者冠状位T1W像。左后纵隔肿块经活检证实为神经节瘤。

    9. 镰刀征(Luftsichel sign)

    又称主动脉弓旁透亮征。左肺上叶不张时,不张的致密影于上纵隔旁呈现重叠于肺门的新月形透亮影。此透亮影实际为升高的下叶背段,位于纵隔与不张的左上叶之间。主动脉弓周围的新月形透光区称为Luftsichel征(图8)。

    图8. 镰刀征。左肺中央型肿块的患者。正位胸片示左肺因上叶不张而体积缩小及左肺下叶背段主动脉弓周围新月形透亮影(箭头)。

    10. 弯刀征(Scimitar sign)

    弯刀征是指右下肺静脉异常直接引流到肝静脉、门静脉或下腔静脉。管状高密度影从右心缘一直延伸到横膈(图9)。异常的肺静脉类似于被称为“圣骑士”的土耳其战刀。弯刀征与先天性肺发育不良综合征(弯刀综合征)有关。

    图9 ab 弯刀征。a. 肺发育不良综合征患者的正位X线片。异常的下肺静脉呈与右心缘平行的管状高密度影(箭头)。b. 弯刀。

    11. 炸面圈征(Doughnut sign)

    炸面圈见于气管隆突下中段支气管后的纵隔淋巴结肿大。纵隔淋巴结肿大在侧位胸片上呈分叶状的高密度影(图10)。

    图 10. ab. 炸面圈征。a. 侧位胸片示肺门及气管隆突下淋巴结肿大。这种征象是由中心的透亮区和淋巴结肿大导致的周围高密度影形成的。b. 炸面圈。

    12. 驼峰征(Hampton hump sign)

    驼峰征见于肺梗死引起的肺泡壁坏死伴肺泡出血的2天内。其为楔形的胸膜基底性实变,圆形突出的尖顶端指向肺门(图11)。此征象最早由Aubrey Otis Hampton描述。常见于下叶及瘢痕愈合后。

    图11. ab. 驼峰征。a. 肺栓塞患者的胸部X线片显示与梗死区域一致的周围型楔形均匀高密度影(箭头)。b. 骆驼的驼峰

    13. Westermark征

    Westermark征是指由于机械性阻塞或肺栓塞中(血流减少)反射性血管收缩导致的肺外周血流减少。其由Neil Westermark最早描述。正位片上表现为透过度增加(图12)。

    图12. Westermark征。肺栓塞患者的正位X线片显示肺上野及中野由于血流减少导致透过度增强。

    14. 膈上尖峰征(Juxtaphrenic peak sign)

    膈上尖峰征见于上叶肺不张,是指三角形的高密度影在膈肌中点处向上突出(图13)。其常与下副裂的存在有关。其机制还不完全清楚;有人认为,上叶肺不张形成的负压可能是导致脏层胸膜及突出于胸膜外的脂肪进入下副裂的原因。膈上尖峰征也可见于右肺上叶及中叶不张或仅中叶不张时。

    图13. 膈上尖峰征。右上肺不张(箭头)患者的正位胸片,右膈向上移位,且尖峰位于膈肌中点(箭头)。
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     楼主| 发表于 2017-8-12 15:41:01 | 显示全部楼层
    爆米花样钙化征(Popcorn calcification)为胸片或胸部CT上,肺部结节内呈现为爆米花样的钙化。

    临床意义

    错构瘤的钙化呈点状或簇状。因为结节软骨的钙化,簇状或爆米花状钙化是错构瘤的典型特征,在其他病变中很少见。错构瘤是最常见的呼吸道间质性肿瘤,占肺良性肿瘤的75%甚至更多。

    尽管起源于支气管组织,只有5% ~15%的错构瘤以支气管内肿块的形式出现。超过85%的病例中,错构瘤以实性肺结节的形式存在。周围型错构瘤直径通常为1 ~ 4cm, 边界清楚,边缘锐利呈分叶状。在平片上,错构瘤中接近30%的患者中可见软骨钙化,随着肿瘤大小的增加,钙化的出现也随之增加。

    图1 为一肺部错构瘤病人,示一分叶状、边缘清晰的钙化肿块,形似爆米花核心

    图2 两例患者中钙化的错构瘤

    A. 错构瘤局灶性的钙化(箭头),结节呈圆形,边界清楚;B. 错构瘤呈爆米花样钙化(箭头),这个征象来自于肿瘤内含软骨的结节的钙化

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    2017-12-3 15:30
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    [LV.8]以坛为家I

     楼主| 发表于 2017-8-12 15:43:02 | 显示全部楼层
    结节在HRCT上的分布极为重要。多数病例小结节的分布可分成三类:淋巴周围型,小叶中央型和随机型。

    淋巴周围型分布:结节见于胸膜面,小叶间隔和气管血管周围间质相关的部位,胸膜下几乎总是能够看到结节,尤其是叶间裂。

    小叶中央型分布:在某些病例,结节限于小叶中央区。与淋巴周围型和随机型结节不同,不出现在胸膜面。最靠近周边的结节中心距叶间裂或胸膜面5~10 mm。

    随机型分布:相对于肺结构和次级肺小叶,结节呈随机分布。常常累及胸膜面和叶间裂,不以胸膜下为著时常见于淋巴周围型分布的患者。

    结节型分布的规则

    ▲ 寻找胸膜结节,通常最容易沿叶间裂看到。
    ▲ 若没有胸膜结节,或数量极少,可能是小叶中央型。
    ▲ 若看到胸膜结节,就是随机型(粟粒)或淋巴周围型。
    ▲ 若有胸膜结节同时又沿着中央支气管血管间质和小叶间隔分布,就是淋巴周围型分布。
    ▲ 如果结节弥漫均匀分布,则可能是随机型分布。

    淋巴周围型分布
    淋巴周围型结节最常见于结节病。也见于硅肺,煤矿工人肺尘埃沉着病(煤工肺)和癌性淋巴管扩散。
    注意在淋巴周围型结节和网状型里结节间隔增厚鉴别诊断有重叠。有时使用网状结节型这个术语。

    图1为结节病患者。结节呈典型淋巴周围型分布。注意结节沿叶间裂分布提示淋巴周围型分布(红箭)。仔细寻找胸膜下区和沿叶间裂的结节,这是结节病的特异性所见。结节病中结节多发生于上叶并且肺门区为主,本病例大多数结节沿支气管血管束走行分布(黄箭)。

    图1

    图2是另一例结节病患者。除了淋巴周围型结节,还有多个肿大淋巴结,也是结节病的典型表现。在结节病的终末阶段,可以见到纤维化,也主要位于肺上叶和肺门周围。

    图2

    小叶中央型分布

    树芽征(Tree in bud)

    在小叶中央型结节认识树芽征对缩小鉴别诊断的范围非常有价值。树芽征是描述一个不规则和结节样分支结构,在肺外周最易发现。代表扩张和被粘液或脓液填充的小叶中央型细支气管(图3)。


    树芽征几乎总是提示存在如下病变:

    ▲ 炎症支气管内播散(结核病,MAC,一些支气管肺炎)
    ▲ 伴有炎症的气道疾病(囊性纤维化,支气管扩张症)
    ▲ 少见 于有粘液滞留的 气道疾病(过敏性支气管肺曲霉病,哮喘)

    活动性肺结核患者典型的树芽征(图4)。临床怀疑活动肺结核支气管内播散,可见树芽征。在多数活动性肺结核患者,HRCT甚至可以在细菌学结果出来之前显示支气管源性播散的证据。

    图4

    随机型分布

    随机型分布是血源性播散的结果。随机型分布的小结节见于:
    ▲ 血行性转移
    ▲ 粟粒型结核
    ▲ 粟粒型霉菌感染
    ▲ 结节病病变广泛时也可类似此种类型
    ▲ 朗格汉斯细胞组织细胞增生症(结节早期)
    结节病常呈淋巴周围型分布,但当病变广泛时,沿支气管血管束蔓延至肺外周并可到达小叶中央区。

    粟粒型肺结核患者的随机型分布结节(图5)

    图5

    朗格汉斯细胞组织细胞增生症(Langerhans cell histiocytosis):出现典型囊肿前的结果早期(图6)。朗格汉斯细胞组织细胞增生症是一种不常见病,特点是尼古丁滥用患者的多发囊肿。在疾病早期阶段,患者仅表现结节,随后空洞化并形成囊肿,与所有吸烟相关性疾病一样,病变以上叶为主。

    图6

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