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易被误诊为甲减的“低T3综合征”

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    2017-12-3 15:30
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    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2017-8-12 15:50:49 | 显示全部楼层 |阅读模式
    易被误诊为甲减的“低T3综合征”
    王建华 主任医师 山东省济南医院糖尿病诊疗中心
    甲状腺激素是由甲状腺分泌的、对机体代谢具有重要调节作用的激素。甲状腺激素异常最常见于各种原因所致的甲状腺疾病。但需要注意的是,一些非甲状腺疾病也会影响甲状腺激素水平,使患者甲状腺功能检查呈现类似“甲减”的表现,如T3(或T3、T4)降低,常常被临床误诊为“甲减”,但此类病人并非真正的“甲减”,如果被误当做甲减治疗,非但不能使病情缓解,反而会导致原发病加重。

    1.何为“低T3综合征”?

    “低T3综合征(low T3 syndrome)”是指甲状腺疾病以外的其他原因引起的T3水平降低,亦称“正常甲状腺性病态综合征(euthyroid sick syndrome, ESS)”。

    严重的全身性疾病(如恶性肿瘤、重度营养不良、慢性心衰、肾衰、肝硬化等)、外伤手术、心理应激以及某些药物(如糖皮质激素、多巴胺、心得安)等因素均可导致体内甲状腺激素水平的改变,它是机体内分泌系统对疾病的一种适应性变化。机体处于上述状态时,血清5′-脱碘酶的活性被抑制,在外周组织中T4向T3转化减少,T3生成率下降;而5-脱碘酶被激活,T4向反T3(rT3)的转化加速,使rT3生成增加。患者主要表现为:血清TT3、FT3水平减低,血清rT3增高,血清T4、FT4及TSH水平正常,临床谓之“低T3综合征”。当病情危重时,T4也随之降低,临床谓之“低T3-T4综合征”。

    我们知道,在甲状腺激素当中,以T3的生物活性最强,它在机体代谢过程中发挥着极其重要的作用,该过程消耗氧;而rT3是T3的异构体,它几乎没有任何生理活性。rT3增加,T3减少,可以降低机体组织(如肝脏、肾脏、心脏、骨骼肌等)的代谢水平,减少氧和能量的消耗。因此,一般认为,“低T3综合征”是机体处于疾病危重状态时的一种自我保护反应。

    甲状腺激素水平的降低与原发病的严重程度和病期有关,而与疾病的种类无关。反之,随着原发病的缓解,甲状腺激素水平可随之回升至正常水平,除非患者存在原发性甲状腺疾病。

    “低T3综合征”患者尽管有类似“甲减”化验指标异常,但一般无明显“甲减”症状,而主要是原发病的临床表现。

    2.如何诊断“低T3综合征”?

    “低T3综合征”的诊断主要根据原发疾病的临床表现、严重程度、实验室检查及甲状腺激素变化的动态观察来确定。若患者存在严重的消耗性疾病(如恶性肿瘤、严重感染、重度营养不良、肝硬化、肾功能不全、严重创伤及大手术等),血清TT3、FT3降低,血清rT3升高,血清TT4、FT4及TSH正常或略低,同时排除原发性或继发性甲减后,即可诊断“低T3综合征”或“低T3-T4综合征”。

    3.“低T3综合征”与“甲减”如何鉴别?

    “低T3综合征(或低T3-T4综合征)”与“甲减”的鉴别非常重要。倘若患者在甲减的基础上同时合并心衰、肝肾功能不全、急性肾上腺皮质功能减退、糖尿病酮症酸中毒等严重疾病,若不及时治疗甲减将造成严重后果。另一方面,将“低T3综合征”误诊为甲减而给予甲状腺激素(TH)治疗又会导致疾病的恶化甚至死亡。

    1)“低T3综合征”与“原发性甲减”的鉴别

    “低T3综合征”与原发性甲减的鉴别比较简单:“低T3综合征”患者主要是T3降低,rT3升高,T4多正常(注:危重病人T4也可以降低),TSH正常或略低;而原发性甲减患者尽管也有T3、T4降低,但rT3正常,TSH往往显著升高,可资鉴别。

    2)“低T3综合征”与“继发性甲减”的鉴别

    “继发性甲减”系由垂体病变引起,此类患者往往有多种垂体内分泌细胞受损,故除了TSH降低之外,还有脑垂体的其他相关激素,如促肾上腺皮质激素(ACTH)、促性腺激素(卵泡刺激素FSH、黄体生成激素LH)等分泌减少,此外,血、尿皮质醇水平也相应降低,MRI检查可有垂体肿瘤、坏死、空泡蝶鞍综合征等异常发现;而“低T3综合征”患者血皮质醇水平正常或升高,而促肾上腺皮质激素(ACTH)及促性腺激素(FSH、LH)均正常,更重要的是患者反T3(rT3)显著升高,脑垂体MRI检查正常,此外,患者还有原发疾病的临床症状,这些均有助于两者的鉴别。

    4.“低T3综合征”是否需要甲状腺激素治疗?

    “低T3综合征”患者是否需要甲状腺激素治疗至今仍是一个有争议的话题。多数学者认为:对于“低T3综合征”,关键是治疗原发病,而不主张用甲状腺激素替代治疗。因为低T3血症是患者对恶劣生存环境的适应性变化,有利于机体通过减慢代谢、节约能耗而渡过危机。如果人为补充甲状腺激素,提高机体的代谢率,可能会破坏这种适应性变化,反而对机体不利。

    5.“低T3综合征”预后如何?

    “低T3综合征”患者的预后主要取决于原发病,低T3是预后不良的信号,若同时伴有T4降低,则患者预后更差,病死率甚高。 受此启发,临床上,我们也可以通过对重症病人监测甲功水平来协助判断患者的预后。
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