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[冠心病] 急性心力衰竭的治疗原则

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    2017-12-3 15:30
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    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2017-10-6 13:14:59 | 显示全部楼层 |阅读模式
    本帖最后由 bqg2006 于 2017-10-6 13:53 编辑
    卢永昕:急性心力衰竭的治疗原则

           第二十七届长城国际心脏病学会议在北京国家会议中心隆重召开。在本次会议的县域医疗论坛中,来自华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科的卢永昕教授做了题为 “急性心衰治疗原则”的精彩报告。卢教授表示,对急性心衰患者的管理过程可以分为三个阶段,即紧急期、立即期和追踪期,之后卢教授就这三个管理阶段进行了详细的讲解。

    一、紧急期

    紧急期包括院外和急诊阶段,是指患者发病30分钟至1小时之间的过程。紧急期的治疗任务包括:

    纠正血液动力学紊乱,改善器官灌注

    恢复氧合能力

    减轻症状

    减少心脏和肾脏损伤

    预防血栓栓塞

    缩短ICU时间


    2015年,欧洲急诊学会与心衰学会共同推荐,对于发病30~60分钟以内的疑似急性心衰患者,优先应判断患者有无休克,若休克则予以通气支持和血流动力学纠正治疗;其次需要判断患者是否为高危急性冠脉综合征(ACS),若是,则应立刻送往导管室进行治疗。其后的2小时需要明确心衰诊断并采取相应治疗,送至心脏病房或重症监护病房(ICU/CCU)。

    2016年欧洲心衰指南关于急性心衰的常规检测包括:

    ①血浆利钠肽(BNP、NT-proBNP或MR-proBNP)

    ②12导联心电图

    ③胸片

    ④实验室检查:心脏肌钙蛋白、BUN、血糖、全血计数、肝功测试与TSH

    ⑤超声心动图


    紧急期血流动力学紊乱的判断①床旁评估明确血流动力学;②判断有无充血症状;③判断患者的“干”与“湿”;④判断外周关注是否充分(“冷”与“热”)。

    纠正血液动力学紊乱

    ▶ 对于存在充血状态、灌注正常的患者(温-湿型),选择利尿剂和血管扩张剂;

    ▶ 对存在充血状态,低灌注的患者(冷-湿型),如果血压低,收缩压<90 mmHg,选择正性肌力药物和血管活性药物,低灌注改善后再利尿;药物治疗无效,机械循环支持;

    ▶ 如果血压正常,血管扩张剂和利尿剂;必要时使用正性肌力药物;对于低灌注、低血容量的患者(干-冷型),补充容量,必要时采用正性肌力药物。


    2016年ESC急性心衰指南不推荐阿片类药物常规用于急性心衰患者,建议严重呼吸困难(多半肺水肿)患者谨慎应用阿片类药物。

    二、立即期

    立即期是指患者发病1~2小时和住院期间的治疗。

    病因治疗

    急性冠脉综合征应遵循相应的指南,积极血运重建,入院后2小时内急诊冠脉造影,并进行相应处理;


    高血压伴急性心衰患者应积极降压,选择血管扩张剂或加利尿剂;


    快速心律失常伴有血液动力学紊乱,立即电复律;血液动力学稳定则控制心室率;


    急性机械障碍:ACS伴有的机械并发症,心室游离壁破裂,室间隔穿孔,急性二尖瓣返流,心脏外伤;感染性心内膜炎伴有的心脏瓣膜返流或赘生物堵塞;急性主动脉夹层合并主动脉瓣关闭不全;心腔内占位病变堵塞流出道等外科急诊手术或介入治疗;


    急性肺栓塞应积极溶栓,或采用导管途径或外科治疗血栓,遵循相应的指南进行处理。


    纠正相关诱因:


    ESC指南将急性心衰综合征(AHFS)分为了六大类:高血压性急性心衰、慢性心衰急性失代偿、肺水肿、ACS伴心衰、心源性休克与右心衰。

    心源性休克  

    ①药物治疗的目的是改善器官灌注,提高血压;

    ②没有容量负荷过重的条件下,首先补充体液,15~30分钟内输入盐水或Ringer液200毫升以上;

    ③在应用血管活性药物的同时,使用正性肌力药物;

    ④推荐去甲肾上腺素生压,优于多巴胺;

    ⑤多巴酚丁胺应用最多见;

    ⑥左西孟旦需要与血管活性药物联用;

    ⑦急性心肌梗死的患者合并心源性休克,多巴酚丁胺、去甲肾上腺素与左西孟旦的联合应用可以改善血液动力学,维持血压稳定。磷酸二酯酶-3抑制剂也可以选用,后者更适用于非缺血性心源性休克。


    急性右心衰

    ①评估疾病严重程度;

    ②明确并治疗触发因素;

    ③优化体液状态;

    ④维持动脉压力;

    ⑤考虑使用正性肌力药物,降低心脏充盈压;

    ⑥进一步测量后负荷降低。


    房颤诱发心衰的患者可能需要长期的心率控制治疗。对于LVEF<40%者,可应用地高辛或β受体阻滞剂(或联合);对于LVEF≥40%者,可应用地尔硫卓/维拉帕米、β受体阻滞剂或地高辛(或两药联用)。

    利尿剂应用

    ①利尿剂是降低静脉压、改善充血症状的主要药物;

    ②在肾功能异常的情况下,噻嗪类利尿剂通常无效,袢利尿剂作用降低,通常采用袢利尿剂剂量加倍;

    ③利尿的速度应加以掌控,不要一味的大量利尿,如果心衰患者住院第一天利尿使尿量超过5千毫升,第二天利尿剂剂量应相应减量,个体化处理最重要;

    ④对存在低钠血症和容量负荷过重的患者,建议采用托伐普坦,该药作用于肾小管加压素受体,排水不排钠。


    AHF:急性肾损伤

    急性心衰治疗期间观察利尿剂应用后的反应,如果对利尿剂有反应,血液动力学状态趋向转好,即使患者肾功能有一过性恶化,有可能是假性肾功能恶化。如果出现利尿剂抵抗:一种情况血压不低,可以采用增加利尿剂剂量,或两种利尿剂联用,病情好转,表明是肾淤血所致,稳定后,利尿剂减量,维持等容量状态。另一种情况血压低,要注意优化血液动力学状态,考虑应用正性肌力药物,改善后定期复查肾功能和电解质,不改善或病情进展,属于顽固性低灌注或肾淤血,应进行侵入性血流动力学监测,必要时采用机械循环支持或超滤或持续性肾脏替代治疗(RRT)。


    三、追踪期

    追踪期是指出院后门诊随访。主要包括制定心衰患者管理计划(药物剂量的调整、副作用的监测和治疗方案的调整);其次是患者教育,例如心衰症状加重的识别、生活方式调整,建议最好注册到疾病治疗计划中等;然后是预防再次住院;最后是改善症状,提高生活质量,降低死亡率。

    报告结束时卢教授总结道,急性心衰患者的管理可归纳为紧急期恢复血流动力学、立即期治疗病因、诱因与院后的长期管理。


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    2017-12-3 15:30
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    [LV.8]以坛为家I

     楼主| 发表于 2017-10-6 13:16:36 | 显示全部楼层
    本帖最后由 bqg2006 于 2017-10-6 13:51 编辑
    急性心力衰竭的诊断与管理


    急性心衰常危及生命,是心内科常见的危急重症,需要紧急治疗。其定义为心功能不全的症状和体征急骤发作。临床上,无论既往有无心脏病病史均可发生急性心衰。心功能不全的原因可以是收缩功能不全或是舒张功能不全,也可以是心律失常、心脏前负荷或后负荷过重。

    临床所见的急性心衰大多是慢性心衰急性失代偿所引起,仅少部分为新发生的急性心衰。冠心病是急性心衰的主要病因,占60%~70%,尤其是在老年人当中。年轻患者中,急性心衰的常见病因是扩张性心肌病、心律失常、先天性瓣膜病和心肌炎。

    一、病因和诱因

    各种原因引起心脏在短时间内出现心排血量急剧下降可引发急性心衰,常见的原因包括急性弥漫性心肌损害、急性血流排除障碍、急性心脏容量负荷加重与急性心室舒张受限。急性心衰的常见病因如下表所示:


    二、诊断与分级

    1.症状与体征

    当急性心衰患者处于低灌注状态,可表现为四肢湿冷、尿量减少、神志模糊、脉压下降;而当患者处于充血状态时,则表现为颈静脉扩张,肺部湿罗音、呼吸困难,肝肿大、肝颈回流征阳性,纳差、腹胀腹水及双下肢浮肿。

    2.AHF辅助检查

    即使根据症状及体征可做出心衰的诊断,但临床仍需进行相关的辅助检查,以证实诊断,并判断患者病情严重程度。检查项目包括胸片、心电图、急诊UCG、NP水平检测。

    (1)胸片

    主要观察患者是否存在肺静脉淤血、肺间质或肺泡淤血,心脏扩大是AHF最特异性的表现,卧位胸片诊断价值有限,而坐位胸片更利于观察有无胸腔积液,诊断价值较高。

    (2)心电图

    AHF心电图极少是正常的,有助于识别基础心脏病或诱发因素。

    (3)急诊UCG

    血流动力学不稳定(如心源性休克)患者和心脏结构或功能异常(如机械性并发症、急性瓣膜关闭不全、主动脉夹层)的患者须做急诊UCG。

    (4)BNP、NT-proBNP检测

    所有急性呼吸困难或疑似AHF患者均应检测NP水平,包括BNP、NT-proBNP、MR-proANP,有助于排除非心源性病因。当BNP<100pg/ml,NT-proBNP<300pg/ml,MR-proANP<120pg/ml时,可排除AHF。

    但需要注意的是,终末期心衰、短暂的肺水肿或急性右心室患者,BNP、NT-proBNP的水平可能比预计的更低。

    3.分级

    (1)Killip分级

    主要用于急性心肌梗死患者,根据临床和血流动力学来分级。包括I级(没有心力衰竭)、II级(轻至中度心衰)、III级(重度心力衰竭,肺啰音范围大于两肺50%加急性肺水肿)和IV级(心源性休克,低血压及外周血管收缩表现)。

    (2)临床严重程度分级

    根据患者的灌注情况和肺部啰音情况可分为四级,即I级(A组)温暖、干燥;II级(B级)为温暖、湿润;III级(L组)为冷而干燥;IV级(C组)为冷而湿,此方法一直用于评估心肌病的预后,适合于门诊及住院的心力衰竭患者。

    目前国内临床常用的方法为Killip分级,因为比较简单。后一种方法便于记忆,但两种方法都利于指导临床治疗,值得推广。

    三、急性心衰的治疗

    1.初始管理流程

    对急性心衰患者的初始管理可参考以下流程:


    2.常规药物治疗

    (1)利尿剂的应用

    容量负荷过重患者应使用袢利尿剂,起始剂量须结合患者既往应用剂量;容量负荷过重同时伴有低灌注、低血压患者,在袢利尿剂治疗的基础上,可考虑加用小剂量多巴胺,改善利尿效果,保护肾功能。

    使用时,应注意监测尿量、体重、充血症状以及电解质和肾功能,及时调整剂量,避免低血压、容量负荷不足或肾功能恶化。

    (2)血管扩张剂的应用

    收缩压≥90mmHg、心脏负荷过重患者,在利尿剂的基础上可行静脉血管扩张治疗,但应坚持用药个体化原则,同时需要监测患者血压。

    (3)正性肌力药物的应用

    低心排出量患者在利尿剂的基础上,推荐使用正性肌力药物。需要注意的是,正性肌力药物短期应用不改善远期预后,对于用药后症状仍不缓解的AHF可使用正性肌力药物。

    ①洋地黄:具有正性肌力作用、负性频率作用、心脏电生理作用及神经内分泌作用等,在心衰治疗中的作用不可忽视。虽然有研究对洋地黄的效果提出质疑,但目前仍没有治疗效果优于洋地黄的药物。心衰治疗应坚持个体化、精准化原则,而且难以进行统一标准下的大规模流行病学研究。洋地黄类药物应用需以最适宜的剂量达到最大的治疗效果。肾功能不全、老年患者、甲减、冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病等情况应减量,低钾患者应慎用。

    ②多巴胺:应采用静滴方式。因不同患者对此类药物反应的个体差异较大,所以应从小剂量用药起始,逐渐增加剂量,但只作短期应用。多巴酚丁胺在短期内也可缓解症状。正在应用β受体阻滞剂者不推荐使用。

    ③多巴酚丁胺:主要通过激活β1受体增强心肌收缩力,提高心输出量,但部分患者可因其激活β2受体扩张外周血管而导致低血压。

    ④米力农:可增强心肌收缩力,改善心室舒张功能与血流动力学,降低心脏前后负荷与肺动脉压,不增加心肌耗氧量。对于长期使用β受体阻滞剂而不适合应用多巴胺类药物的慢性心衰急性失代偿患者,米力农是合理的选择。

    ⑤去甲肾上腺素:属于内源性儿茶酚胺,同时激活β和α肾上腺素能受体,可增加心肌收缩力和心率并收缩外周血管。

    ⑥左西孟旦:一种钙增敏剂,其正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激,可改善急性心衰患者临床症状,改善预后作用不劣于多巴酚丁胺,可显著降低BNP水平。

    3.非药物治疗

    药物治疗不能完全缓解AHF患者的症状,对适宜辅助装置治疗的患者应考虑非药物治疗,包括主动脉内球囊反搏(IABP)、肾替代治疗等。

    IABP可有效改善心肌灌注,降低心肌耗氧量,其适应证为AMI或严重心肌缺血并发心源性休克,且不能由药物纠正、伴血流动力学障碍的严重冠心病、心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿、心脏移植的过渡治疗等。

    肾替代治疗:适用于利尿剂抵抗、严重高血钾(K+>6.5mmol/L)、严重酸中毒(Ph<7.2)、血尿素氮>25mmol/L及血肌酐>300mmol/L的患者,但不作为AHF的一线治疗。

    机械通气:适用于心跳呼吸骤停进行心肺复苏的患者及合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者。机械通气方式分为无创呼吸机械通气、气管插管和人工机械通气。前者适用于常规吸氧和药物治疗后仍不能纠正的肺水肿合并呼吸衰竭患者(Ⅱa类,B级);后者适用于严重呼吸衰竭、慢性呼吸性和代谢性酸中毒并影响意识状态的患者。

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     楼主| 发表于 2017-10-6 13:18:06 | 显示全部楼层
    张健:急性心力衰竭之中国实践

    中国急性心力衰竭的现状如何?在2017中国国际心力衰竭大会(CIHFC)暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上,国家心血管病中心、北京阜外心血管病医院的张健教授为我们带来了“急性心力衰竭之中国实践”的精彩报告。


    一、流行病学调查

    从全球角度看,以心衰为主要原因住院的患者占住院人数的1%~4%或更多,且1年死亡率及再住院率明显高于门诊心衰患者。

    国内外都有不少住院心衰注册研究,如中国的China-HF研究。该研究旨在探索我国住院心衰患者的人群特点、治疗情况及终点事件。自2012年~2016年共有132家医院参加,入选13,687例住院心衰患者。结果发现,与其他国家相比,中国心衰患者有如下特点:年龄相对较轻,平均64.8岁;BMI较低,平均23.7 kg/m2;SBP平均128 mm Hg;高血压、糖尿病和房颤所占百分比更少。中国心衰患者的构成中,只有36%的患者为HFpEF,39.7%为HFrEF,剩余24.3%的患者为心脏出现明显结构性改变,但射血分数未降低。药物治疗上,出院时HFrEF的患者利尿剂有72.2%符合用药标准,ACEI/ARBs为67.5%,β受体阻滞剂为70%,螺内酯为74.1%,但同期住院患者非药物治疗率远远低于其他发达国家。另外,低血压、急性心肌梗死、感染、右束支传导阻滞、高胆固醇血症和高血尿素氮,这些危险因素使得心衰患者住院死亡风险增加。

    国内外注册研究一览

    二、理论基础

    1.中国心力衰竭指南

    在2014年中国发布的心力衰竭诊断和治疗指南,基本与国际接轨,一些观点也在欧洲2016年的相关指南中被采用。对于心衰治疗中最重要的急性心衰(AHF)的认识,也与国外统一。

    2.急性心力衰竭的认识

    AHF是指心衰症状和体征突然发作或短期内恶化加重,需要紧急住院治疗的、危及生命的紧急情况。

    3.急性心力衰竭的评估

    ◆基础心血管疾病

    ◆急性心衰发作的诱因


    ◆无创监测及血流动力学监测:ReDS肺水测量、漂浮导管

    ◆病情严重程度和分级:ABCD期、NYHA、Killip、临床程度分级(干、湿、冷、暖)

    ◆治疗的效果:出入量、体重、呼吸困难VAS评分、利钠肽等实验室指标、NYHA分级变化、其他如超声、胸片等

    此种评估应多次和动态进行,以调整治疗方案。

    4.急性心力衰竭的治疗

    ◆治疗目的:改善症状,保护器官,挽救生命

    ◆治疗目标:

    ✔纠正缺O2

    ✔维持BP和组织灌注

    ✔降低PCWP→减轻肺水肿

    ✔增加SV →改善动脉供血

    ◆治疗原则:利尿、扩血管、强心、防治心律失常

    ◆急性心力衰竭的药物治疗

    ✔基础治疗:氧疗(无创通气、有创通气,SO2>95%)、阿片类药物[如:吗啡( Ⅱa类,C级),伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁用) 、洋地黄类(Ⅱa类,C级)

    ✔早期应用静脉利尿剂及血管扩张剂:托伐普坦、新活素


    ✔正性肌力药物:多巴胺、多巴酚丁胺(Ⅱa类,C 级);磷酸二酯酶抑制剂(Ⅱb类,C 级);左西孟旦(Ⅱa类,B 级)

    ◆急性心力衰竭的非药物治疗

    包括主动脉内球囊反搏(IABP)、机械通气、血液净化治疗及其他(ECMO、左室辅助治疗、Impella、心脏移植)。


    ECMO+IABP在心衰患者中的应用

    三、临床研究

    1.心衰标记物的研究

    近期,关于心衰生物标记物的研究结果显示,ST2在不同随访时间内的预测价值与NT-proBNP相似,且对NT-proBNP的预测有补充作用。另一项生物标记物Galectin-3,对心衰患者全因死亡、心血管死亡以及心衰恶化死亡的预测有效,但是对于猝死事件的预测,效果不明显。

    2、临床试验

    我国虽然已经开展了较多临床试验,但是与其他国家相比心血管临床试验仍匮乏,下面介绍几项国内开展的相关研究。

    托伐普坦研究,评估在常规治疗基础上联合托伐普坦治疗心源性水肿(充血性心力衰竭引起的体液储留)的有效性和安全性的随机、双盲、多中心、安慰剂平行对照研究。结果发现联合托伐普坦,能够更好降低心衰患者的体重,减少患者的容量负荷,且高钠血症比例并不高,只有2%,停药后缓解,无严重事件发生。

    另一项正在开展的国际性研究——RELAX-AHF-Asia Ⅲ研究,国内现已纳入100例患者,这也使得中国患者资料能够在国际性研究及今后临床指导中产生影响。

    左西孟旦治疗ADHF(急性失代偿性心衰)的多中心非劣性研究结果显示,治疗后患者左室射血分数增高、呼吸困难症状得到改善、PCWP明显降低。

    最新的双重(收缩和舒张)作用靶点药物Istaroxime的研究,证实该药对于收缩性心衰和舒张性心衰都有一定作用。

    四、未来展望

    未来中国急性心衰的工作,主要有以下四点:

    ◆促进心衰交流:向国外学习先进技术的同时,将我们在心衰治疗过程中的经验分享出去。

    ◆心衰数据库平台的建设:通过“国家心衰患者数据管理平台”,反馈信息、更好地指导临床工作。

    ◆医患联动管理:通过互联网公众号的使用,推广患者教育,实现医患联动,加强心衰管理,减少患者再入院。

    ◆开展相关临床研究。

    总之,在心衰,特别是急性心衰的诊疗工作中,还有许多未知的领域,相信在临床心血管同仁的共同努力下,通过学习国外先进技术,同时注重积累自身经验,未来一定能有效降低患者死亡率和再住院率。
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     楼主| 发表于 2017-10-6 13:19:44 | 显示全部楼层
    本帖最后由 bqg2006 于 2017-10-6 13:43 编辑
    陈良龙:急性心衰的药物治疗与研究进展

        在第二十七届长城国际心脏病学会议上,来自福建医科大学附属协和医院心内科的陈良龙教授以“急性心衰:治疗与临床试验进展”为题,进行了精彩的主题报告。医脉通对陈教授的报告进行了整理,以飨读者。

    陈良龙教授

    急性心力衰竭诊治决策

    急性心力衰竭是一种危及生命的严重情况。患者本次急性心衰发作可能是新发,更常见的情况是慢性心衰的急性发作。急性心力衰竭的发作可有多种诱因,识别诱因对于患者的治疗非常重要。急性心力衰竭的诱因与原因可通过「CHAMPION」来记忆:

    ❖ C——急性冠脉综合征
    ❖ H——急性高血压急症
    ❖ A——严重性心律失常
    ❖ M——急性机械性原因
    ❖ P——肺动脉血栓栓塞
    ❖ I——各种严重性感染
    ❖ O——梗阻性肺病发作
    ❖ N——不坚持心衰治疗
    其中,「CHAMP」表示的是威胁生命的急性病因,需要迅速识别并处理。

    当急性心衰患者处于低灌注状态,可表现为四肢湿冷、尿量减少、神志模糊、脉压下降;而当患者处于充血状态时,则表现为颈静脉扩张,肺部湿罗音、呼吸困难,肝肿大、肝颈回流征阳性,纳差、腹胀腹水及双下肢浮肿。根据患者的充血及灌注情况,可以用冷/暖、干/湿将患者分为4类:


    其中,暖-干(无充血、无低灌注)的患者病情较轻,而相应的,湿-冷(充血、低灌注)的患者病情最严重,这类患者需要妥善处理。急性心衰患者的初始管理可参考以下流程:


    急性心衰常规药物治疗

    针对此类患者,首先应当对其进行血流动力学评估,明确患者是否存在充血,以及外周灌注情况。如前所述,湿冷型是最严重的一类,在临床上可有血压低、低灌注、休克、呼吸衰竭等多种情况。根据患者的分类不同,处理也有所差异。归根结底,病因治疗仍然是最重要的一部分。


    其中需要说明的是:

    利尿剂——利尿剂在指南中的推荐等级均较高,对于急性心衰患者,应当使用大剂量袢利尿剂,同时监测患者血压、尿量、电解质情况。

    扩血管药物——旧指南认为血压在110mmHg才可使用扩血管药物,而国外最新的指南推荐,只要血压在90mmHg以上,便可考虑使用扩血管药物。

    正性肌力药——传统的多巴胺、多巴酚丁胺等药物常有较大副作用,相比之下,去甲肾上腺素优于多巴胺类药物,但需要注意,该药适于短期使用,使用时间过长对于某些患者(如急性冠脉综合征患者)可能不利。

    新型药物介绍

    左西孟旦

    左西孟旦是一种钙离子增敏剂,作为一种正性肌力药,兼有扩血管作用。虽然临床应用经验不多,但大量国内外荟萃分析结果支持左西孟旦在临床上的应用,认为该药可以改善急性心衰患者死亡率,同时副作用较同类药物更少见。

    是否使用左西孟旦取决于患者是否存在充血,血压和心率水平如何,以及心脏缺血的程度。临床上可以单独使用或与其他药物连用,但由于存在导致低血压的风险,应用时需要持续监测血压。

    托伐普坦

    托伐普坦是选择性血管加压素V2受体拮抗剂,作为一种脱水药物,托伐普坦对血浆电解质的影响较小。该药可以减轻患者体重,增加血清钠,并改善充血情况,同时不会增加心衰患者不良事件发生风险。对于常规利尿剂不敏感,或血浆电解质浓度降低的患者,托伐普坦是一种不错的选择。

    奈西立肽

    该药是一类血管扩张剂,在临床上应用相对广泛,主要用于治疗由心室心肌响应于容量和压力过载而产生的急性心衰。然而研究发现,对于心衰患者而言,奈西立肽与患者短期、中期、长期死亡风险均无关,但会增加心血管不良事件风险。另外,该药在使用过程中可能引起明显的低血压作用。目前指南并未对其做出明确推荐。

    松弛素

    松弛素是一种可以调节血流动力学的多肽类激素,对心血管、肾脏、肝脏等器官有多重保护作用。然而由于该药临床证据尚不足,目前尚未通过FDA批准。

    小结

    ➤ 快速诊治决策:在疑诊为急性心衰患者的管理中,尽可能缩短所有诊断和治疗决策时间。
    ➤ 快速针对治疗:需迅速识别合并的威胁生命的情况和/或易感因素(CHAMP),并给与指南推荐的相应特异性治疗。
    ➤ 最优治疗策略:在急性心衰的早期阶段,选择何种最优化治疗策略需基于临床特征的评估,如是否存在充血和外周低灌注。
    ➤ 血管扩张药物:新指南推荐收缩压>90mmHg(且无症状性低血压)急性心衰者可用静脉血管扩张剂以改善症状,且用药期间应频繁监测症状和血压。
    ➤ 新型有效药物:包括左西孟旦、托伐普坦、松弛素、奈西立肽等,尚待进一步研究。

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     楼主| 发表于 2017-10-6 13:27:31 | 显示全部楼层
    傅向华教授:急性心衰治疗实践与再认识

    第四届中国基层心脏病大会上,河北医科大学第二医院的傅向华教授做了题为“急性心力衰竭治疗实践与再认识”的精彩报告,介绍了心衰领域的新药物、新视野和新观点。


    一、欧洲心力衰竭大会亮点


    2015年5月23日至26日,第二十届欧洲心力衰竭大会在西班牙塞维利亚召开。傅向华教授等近20位中国心血管病专家参加了这次备受瞩目的大会。此次大会呈现了TITRATION、NITRO-EAHFE等多项研究成果及地高辛、LVAD在心衰治疗中的最新研究进展。


    亮点一:TITRATION研究


    TITRATION研究显示,左室射血分数降低的心衰(HFrEF)患者(包括门诊、住院患者及ACEI或ARB使用者)启用血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂(ARNI)LCZ696或上调剂量是安全的、可耐受的。


    Braunwald教授介绍,LCZ696的研究始于1898年,Robert Tigerstedt报道了兔肾脏提取液中含具有升压作用的物质,并将其命名为肾素;Harry证明了狗的肾动脉局部狭窄可引起高血压;Adolfo发现从豚鼠分离的ANP可降低血压;上述工作证实了心脏是一个内分泌器官,同时阻断RAAS和抑制钠尿肽的讲解是有益的,而LCZ696可同时起到这两种作用


    亮点二:NITRO-EAHFE研究


    NITRO-EAHFE研究(硝酸酯类药物临床注册登记研究)共纳入5845例慢性心衰急性失代偿期的患者;一组患者静脉应用硝酸酯类药物,另一组未应用。结果显示,治疗组患者的临床症状明显改善,但硝酸酯类并未改善这类心衰患者的预后。


    亮点三:地高辛是否增加房颤患者死亡风险?


    Trousseau大学中心医院Laurent Fauchier教授团队对9000名房颤患者进行了回顾性队列研究,并考虑了潜在混杂因素(心功能分级、心衰等);结果显示,地高辛不增加房颤患者的死亡风险。


    亮点四:心衰患者的肾脏保护治疗


    荷兰格罗宁根大学医学中心的Kevin Damman博士提出了貌似有悖于常理的观点:大多数心功能恶化的急性心衰患者并不需要肾脏保护治疗。


    亮点五:心脏移植和LVAD


    瑞典卡洛琳斯卡研究所Lars Lund公布的研究显示,在严重心衰患者中心脏移植和左心室辅助装置(LVAD)并未被充分应用。


    二、急性心梗并发缺血性急性心衰


    急性心梗并发缺血性急性心衰多由严重缺血性心脏病尤其是大面积急性心梗引起,迅即发生的心肌收缩舒张功能降低、产生急性心功能失代偿状态,从而引起心排血量骤降,发生前向组织器官灌注不足和后向急性肺淤血,严重者发展为心源性肺水肿和/或心源性休克。


    血流动力学标准:当PCWP>18 mmHg、心脏指数(CI)<2.5 L•min-1•m-2(>1.8 L•min-1•m-2)时表现为左心功能不全;PCWP>20 mmHg、CI<1.8 L•min-1•m-2时为心源性休克。


    急性心梗发作时心肌收缩力严重降低,心输出量骤降更为明显,继发全身高交感张力状态(SN)和高肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)水平更为显著,导致并恶化低排高阻性血流动力学障碍。此时,利尿剂、血管扩张剂、洋地黄治疗效果不理想,并易发不良反应和中毒样表现,特别是急性心梗早期不宜用洋地黄,心衰难能得到控制甚至进行性恶化,趋于难治。


    三、急性心衰常用药物



    1、利尿剂


    急性心衰治疗中相对安全的首选用药是利尿剂,例如呋塞米与托拉塞米,适用于有明显液体潴留或伴有肾功能损伤的患者。利尿剂可迅速降低前负荷,起到化学静脉切开放血术的作用,但常见水电解质紊乱等不良反应(袢利尿剂和噻嗪类利尿剂)。新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂,具有排水不排钠的特点,适用于常规利尿剂抵抗、低钠血症、顽固性水肿及有肾功能损伤倾向的患者。


    2、洋地黄类药物


    洋地黄具有正性肌力作用、负性频率作用、心脏电生理作用及神经内分泌作用等,在心衰治疗中的作用不可忽视。虽然有研究对洋地黄的效果提出质疑,但傅向华教授认为目前仍没有治疗效果优于洋地黄的药物。心衰治疗应坚持个体化、精准化原则,而且难以进行统一标准下的大规模流行病学研究。洋地黄类药物应用需以最适宜的剂量达到最大的治疗效果。肾功能不全、老年患者、甲减、冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病等情况应减量,低钾患者应慎用。



    洋地黄治疗急性心衰再评价试验(DIG试验)纳入了6800例窦性心律、LVEF≤45%的心衰患者和988例窦性心律,LVEF>45%的心衰患者;在常规使用利尿剂和ACEI的基础上加用地高辛或安慰剂,随访28-58个月(平均37个月)。结果显示,地高辛不能降低心衰患者总死亡率,但可减缓心衰恶化导致死亡的趋势,并降低心衰加重所致住院率。


    地高辛是正性肌力药中唯一长期治疗不增加死亡率的药物,但它并非只是正性肌力药物,也通过降低神经、内分泌系统的活性起到治疗心衰的作用,指南推荐级别为IIa(C)。应用此类药物时需注意有禁忌症的患者。



    3、多巴胺类药物


    多巴胺应采用静滴方式。因不同患者对此类药物反应的个体差异较大,所以应从小剂量用药起始,逐渐增加剂量,但只作短期应用。多巴酚丁胺在短期内也可缓解症状。正在应用β受体阻滞剂者不推荐使用。


    4、米力农


    米力农可增强心肌收缩力,改善心室舒张功能与血流动力学,降低心脏前后负荷与肺动脉压,不增加心肌耗氧量。对于长期使用β受体阻滞剂而不适合应用多巴胺类药物的慢性心衰急性失代偿患者,米力农是合理的选择。首剂20~50 ug/kg,静脉注射(>10 min),继以0.25~0.5 ug/kg/min静脉滴注。常见低血压和心律失常等不良反应。


    5、左西孟旦


    左西孟旦是一种钙增敏剂,其正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激,可改善急性心衰患者临床症状,改善预后作用不劣于多巴酚丁胺,可显著降低BNP水平。


    用法:首剂12 ug/kg,静脉注射(>10 min),继以0.1 ug/kg/min静脉滴注,酌情减半或加倍。对于收缩压<100 mmHg的患者,不需负荷剂量,可直接用维持剂量,防止发生低血压。用药过程需监测血压和心电图,避免血压过低和心律失常的发生。


    6、BNP


    (1)BNP的作用机制及应用要点


    BNP是一种主要由心室肌分泌的循环多肽类激素。BNP在心室压力或容积增加时分泌增多,是对心室内容量和/或压力过负荷进行代偿保护的保护性激素,具有抗心衰作用,可谓“心衰之子”。


    2010年中华医学会心血管病学分会颁布的《急性心衰诊断和治疗指南》指出,rh-BNP主要药理作用是扩张静脉和动脉(包括冠状动脉),从而降低前后负荷,在无直接正性肌力作用情况下增加CO,故将其归类为血管扩张药。指南推荐rh-BNP作为IIa类急性心衰治疗药物。实际上该药并非单纯的血管扩张剂,而是一种兼具多重作用的治疗药物;可促进钠排泄,有一定的利尿作用;还可抑制RRS和交感神经系统,阻抑急性心衰演变中的恶性循环。


    BNP的药理特性:①平衡整合性扩张体/肺循环,改善血流动力学参数,选择性扩张冠脉循环与肺循环;②利尿排钠,增加尿量而不影响尿钾和血肌酐;③多环节拮抗神经激素过度激活(RAAS系统、交感神经系统、内皮素、加压素);④纠正心脏微环境紊乱,抗心脏重塑;⑤无正性肌力和正负性频率作用。多项研究证实,BNP可降低心脏前后负荷、减少血容积、血管张力及肺循环和冠脉循环阻力,扩张冠脉及改善心肌微循环灌注,同时拮抗交感神经系统(SNS)和RAAS系统及内皮素系统的活性。



    rh-BNP应用一般分为负荷量期、剂量调整期和维持量期,可与多种血管活性药物、强心利尿剂协同治疗心衰。



    (2)急性心梗合并重度心衰的抢救新理念


    严重心衰状态下血流动力学治疗调整应以“最适前负荷下的最小后负荷”为原则,维持在低动力(心衰)泵功能下,调整至相对低容,尽量低阻的前后负荷状态,以增加心排出量的血流动力学状态。rh-BNP是急性心梗合并心衰血流动力学治疗的最佳选择之一。


    (3)重度心衰临床经验概知


    ①重循环,更重灌注,更重微循环,不但量血压,还测氧饱和,只要四肢暖,饱和升,管有尿,气短好,血压降低点也没事。


    ②高血压伴心衰,BNP降得快,效果好,高的多,降的多;高的少,降的少;正常或偏低血压降的更少。


    ③有条件加有创血压,4F桡动脉鞘很简短,小针眼,大指标,实时把握血压,精细调整剂量。


    ④治心衰,测饱和,评灌注,看尿量,按时段,尿多有效,尿少无效。


    ⑤特别注意血容量与血压,血压与氧饱和的关系,氧升压升或氧升压降点手变暖是渐好,警惕两者的反相变化,压升氧降并不好,氧饱和更重要。

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