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[心电图] 窄QRS波心动过速,如何鉴别诊断

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  • TA的每日心情
    开心
    2017-12-3 15:30
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    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2017-10-6 14:10:52 | 显示全部楼层 |阅读模式
    [CHRS2017]佘飞:那些让人眼花缭乱的窄QRS波心动过速,如何鉴别诊断

    窄QRS波心动过速是临床上较为常见的一类心律失常,包括多种类型,其诊断与鉴别诊断是一直困扰临床医生的难题。在第十八届中国心律学大会(CHRS 2017)的“基层培训系列讲座”,北京清华长庚医院佘飞教授做了非常详尽的讲解。

    医脉通整理报道,未经授权请勿转载。


    一、窄QRS波心动过速概述

    窄QRS波心动过速是指QRS波时限≤120ms,频率≥100bpm的心动过速;其中95%为室上速,起源于束支分叉以上;5%为室速,特别是儿童基底部起源的特发性室速可小于120ms。

    窄QRS波心动过速的常见类型包括:(1)AVRT,占60%-70%;(2)AVNRT,占30%-40%;(3)AT,占5%-10%。

    表1 窄QRS波心动过速的分类

    图1 前传-经房室结

    二、心电图鉴别诊断

    (一)窦性心律时的12导联心电图

    对于没有心动过速发作时ECG的患者,窦性心律时的ECG能够提供一些线索:

    ➤基线ECG显示房内传导延迟,提示心动过速的机制可能为房内折返,但不能排除其他机制
    ➤窦律时有预激,心动过速呈规则的阵发性心悸,高度提示AVRT,心动过速发作时,心律不规则提示房颤

    图2 窦性心律时的房室结双径路现象

    (二)心动过速发作时ECG的鉴别作用

    ➤无价值:QRS波的形态及时限无鉴别价值
    ➤有限价值:心动过速的频率、电交替现象、ST段改变
    ➤主要价值:P波形态、RP关系

    1.心动过速周长

    (1)规则性:周长不规则的心动过速包括局灶或多源房速、房颤、房扑伴不等比下传、文氏现象等。周长的变化如果<15%,可能为折返机制;如果>15%,更倾向于局灶机制。

    (2)波动:心房周长的变化在前,随后出现心室周长变化,提示AT或不典型AVNRT(图3);心室周长的变化在前,随后出现心房周长变化,可能是典型AVNRT或顺向型AVRT(图4)。

    图3 快慢型AVNRT

    图4

    2.P波的形态

    (1)心率快时P波的极向不清晰,很难鉴别,刺激迷走神经或用药有助于使P波显露。

    Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波:

    ➤直立:窦速、不适当窦速、窦房折返性心动过速、右房上部房速
    ➤倒置:低位房速、快慢型房室结折返性心动过速、后间隔旁道

    (2)ECG上看不到P波,提示AVNRT。

    3.P波的位置

    对比窦律与心动过速时12导联心电图大多可做出较准确的鉴别。

    P波位于QRS波之间:

    ➤RP<PR——AVRT、AVNRT(SF)、AT(伴I°AVB)
    ➤RP>PR——AT、PJRT、AVNRT(F-S)、ST、AF

    图5

    图6 应用对比的方法寻找P波

    P波与QRS波重叠:

    图7

    aVL导联QRS波终末可见切迹是提示AVNRT的相对标准。aVR导联可见假r波提示AVNRT的敏感性很高,特异性超过V1导联假r波。

    图8

    前50%有2种心动过速,再根据RP间期详细分为:RP间期<70ms的AVNRT,RP间期>70ms的AVRT。后50%(长RP)心动过速有6种:ST、SART、AT、快慢型AVNRT、慢旁路逆传的房室折返性心动过速、2:1房扑。

    房室结折返性心动过速的发生和维持不需要心房、心室的参与,QRS与逆行P波的关系与兴奋下传心室和逆传心房的速度有关。体表心电图常无法看到逆行P波,在II、III、aVF导联上的假性s波、V1导联上的假性r波(敏感性91%-100%,特异性14%-58%)。

    图9

    房室折返性心动过速的发生和维持需要心房、心室和房室结的共同参与。逆行P波总在心室波之后,与QRS波之间有等电位线;与窦性心律相比较,在ST段或T波上寻找高频电信号。左侧旁路逆传激动首先激动左房,逆行P波在I、aVL导联倒置,V1导联直立(或表现高尖T波)。右侧旁路逆传首先激动右房,逆行P波在I、aVL导联直立,V1导联倒置。

    4.P-QRS数量的关系

    ➤P:QRS=1,所有心动过速都有可能
    ➤P:QRS<1(心动过速不依赖心房),VT、AVNRT,排除O-AVRT
    ➤P:QRS>1(心动过速不依赖心室),AT、AFL、AVNRT,排除O-AVRT

    图10 AVNRT伴2:1阻滞

    Bix法则:I型房扑的F波频率多数为300bpm,并伴规律的2:1下传,常有一个F波与QRS波(R)部分重叠,另一个F波位于两个RR中间,形成长RP间期,实际上是长RF间期。

    窄QRS心动过速时出现房室阻滞或房室分离并不常见,但能够除外AVRT(心房和心室都是折返环路的必需部分)。应用抗心律失常药物可降低心房率,也可降低心室率,更容易暴露P波,有助于明确诊断。

    5.心动过速发作和终止的形式

    (1)心动过速被诱发的情况

    ➤易被室早或心室刺激终止和诱发:AVRT、VT、不典型AVNRT、典型AVNRT(较少见);可排除AT
    ➤易被房早或心房刺激终止和诱发:AT、AVNRT、AF、AVRT

    常见现象:

    ➤房早后有突然明显延长的PR间期,见于典型的AVNRT
    ➤AT可由房早诱发,但不依赖于明显的PR延长
    ➤自律性AT有warm up和cool down现象
    ➤如果心动过速第一个心搏的VA间期一直与SVT中的VA间期完全相同,则AT可能性不大,更可能是典型➤AVNRT或O-AVRT

    (2)心动过速终止的情况

    ➤终止在逆传(QRS波):AT、AVRT、AVNRT
    ➤终止在前传(P波):AVRT、AVNRT、很少见于AT

    6.心动过速对迷走刺激的反应

    ➤减慢房室传导,出现房室传导阻滞,暴露P波或F波
    ➤短时间减慢自律性心动过速的心房率(AT或窦速)
    ➤通过作用于AVN阻断折返环路而终止心动过速(AVNRT、AVRT);少见情况下,AT由于触发活动减慢而终止
    ➤无反应

    7.心动过速对腺苷的反应

    ➤心率无改变:注射量、速度不够,不足以影响室速(分支或高位间隔起源点)
    ➤逐步减慢后回升:窦速、房速(自律性)、非阵发性交界区折返性心动过速
    ➤突然终止:房室结折返性心动过速、方式折返性心动过速、窦房结折返房速(自律性)
    ➤持续性房速伴短暂房室阻滞:AFL、AT

    三、窄QRS波心动过速的心电图鉴别诊断流程

    欧美指南或共识对窄QRS波心动过速的心电图鉴别诊断流程见图,二者略有差别。

    图11 窄QRS波心动过速的心电图鉴别诊断流程-2015AHA/ACC/HRS成人室上性心动过速管理指南

    图12 窄QRS波心动过速的心电图鉴别诊断流程-2016EHRA室上性心律失常管理共识


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