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[心电图] 多种宽QRS波心动过速鉴别方法

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  • TA的每日心情
    开心
    2017-12-3 15:30
  • 签到天数: 309 天

    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2017-10-6 14:29:34 | 显示全部楼层 |阅读模式
    盛琴慧:掌握多种宽QRS波心动过速鉴别方法

    宽QRS波心动过速的诊断及鉴别一直是心电图诊断的一个难点。6月29日,在第十八届中国心律学大会(CHRS 2017)的“基层培训系列讲座”,北京大学第一医院盛琴慧教授讲解了宽QRS波心动过速的心电图鉴别诊断。
    一、宽QRS波心动过速的定义、分类及常用鉴别诊断方法

    1.定义
    宽QRS波心动过速(WCT)是指QRS时限>120ms、HR>100bmp的心动过速。

    2.分类
    WCT包括:(1)室上性心动过速(SVT)伴差传或束支传导阻滞,占15%~20%;(2)室性心动过速(VT),占80%;(3)SVT经房室旁道前传,包括各种预激性心动过速、逆向型AVRT、Mahaim纤维参与的心动过速,占1%~5%。SVT包括顺向型房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、窦速、房速、房颤、房扑等。

    图1
    三者引起QRS波增宽的共同机制是:将正常两侧心室同时除极的过程改变为先左心室后右心室(或反之)的先后顺序除极,延长了心室的整个除极时间,引起QRS波群增宽。
    表1 VT和SVT的比较

    VT多见于器质性心脏病患者,而SVT多见于无器质性心脏病患者。少部分VT(特发性VT)主要发生于心脏结构正常的病人,而SVT也可见于器质性心脏病患者。心动过速发作的症状与机制有关,病史中有频繁心动过速者SVT可能性大。研究表明,同一形态的WCT,病史超过3年者大多数为SVT合并差传。但特发性VT例外,特发性VT病人往往有较长的病史,可达数十年。

    图2 发作性宽QRS波心动过速,200-220bpm,每次数小时,伴血压下降和胸闷

    3.常用鉴别诊断方法
    ➤Wenllens法:1978年,鉴别室速和室上速伴差传
    ➤Brugada四步法:1991年,鉴别室速和室上速伴差传
    ➤Griffith法:1994年,鉴别室上速呈左束支传导阻滞型,将室速作为“默认”诊断
    ➤Vereckei分布诊断法:2007年,节律规整宽QRS波心动过速的鉴别诊断

    二、室速的心电图分析
    1.P与QRS波的关系:房室分离、心室夺获、室性融合波
    房室分离是鉴别VT与SVT的重要心电图特征。20%~50%的VT存在完全性房室分离,其诊断VT的特异性为100%;15%~20%的VT呈室房文氏传导,30%表现为1:1的室房关系。但由于多种因素影响,从心电图上识别出房室分离的比例却比较低。

    房室分离容易在心率慢时出现,平均心率为160次/分;V1导联更容易发现,如果V1导联没有发现室房分离,则可能在QRS振幅较低或接近等电位线的导联发现。

    图3 房室分离

    心室夺获和室性融合波是诊断VT的另一重要指标,发生率约为5%~10%。发生条件为心室律<180次/分,无室房逆传,房室结下传功能正常。

    图4 心室夺获和室性融合波

    图5 心室夺获

    图6 室性融合波
    注意,SVT伴束支阻滞的WCT,如果出现束支传导阻滞一侧的室性期前收缩,可因两侧心室同时除极,QRS波变窄,表现为心室融合波。

    2.心动过速的起源及传导方向:QRS电轴极度右偏(无人区电轴)、胸导联QRS波同向性
    当出现无人区电轴(-90°~±180°)时,诊断VT的符合率可达100%。国内研究显示,当窦性心律时电轴正常,心动过速时电轴位于无人区时,一定是室性心动过速。无人区电轴的另一种表现形式是I、II、III导联QRS波均为负向波,也称为“肢体导联QRS波同向性”。LBBB型时电轴右偏(+90°~±180°)支持VT;RBBB型时,电轴左偏伴V6导联R/S<1,几乎均为VT。

    图7 无人区电轴
    胸导联QRS波同向性提示VT。胸导联QRS波同向性指V1~V6导联QRS主波均为正向或负向波,诊断VT的特异性为90%但敏感性较低,在VT中仅占20%,负向同向性和正向同向性约各占一半。

    图8 胸导联QRS波负向同向性
    3.QRS波形态:与窦律时室性早搏一致、QRS波形态具有VT特征形态

    图9 QRS波形态与窦律时室性早搏一致,RR间期基本规则,差异<0.04s

    三、Brugada四步法
    电生理检查数据显示,Brugada四步法的敏感性和特异性分别为98.7%和96.5%。
    第一步,所有胸导联(V1~V6)均无RS波形:是→VT,否→下一步

    图10
    第二步,任一胸导联出现RS型,且R-S间期>100ms:是→VT,否→下一步
    图11

    第三步,是否有房室分离:是→VT,否→下一步

    图12

    第四步,V1、V6导联是否有符合室速的QRS波群图形:是→VT,否→SVT伴差传或束支阻滞

    V1和V6导联QRS波群形态符合室性心动过速图形者为室性心动过速,即:RBBB型时,V1导联呈R、QR或RS型,V6导联R/S<1、呈QS或QR型波;呈LBBB型时,V1或V2导联R波>30ms或RS间期>60ms,S波有明显切迹,V6导联呈QS或QR型。

    图13

    图14 左右束支传导阻滞VT:V1特征形态

    图15 左右束支传导阻滞VT:V6特征形态

    图16 完全性右束支传导阻滞

    图17 完全性左束支传导阻滞

    图18 左右束支传导阻滞的标准形态

    四、aVR单导联鉴别诊断流程

    aVR导联起始即为正向时,提示VT。Vereckei提出了更加简化的aVR单导联鉴别诊断流程,可满足急诊室的需要。提出这一流程图的理论基础是正常心律时心室激动波传导方向均背离aVR导联,故产生一QS形波。

    图19 Vereckei的aVR单导联鉴别诊断流程

    第一步,起始R为室速,否则进入下一步

    图20

    第二步,r或q>40ms为室速,否则进入下一步

    图21

    第三步,顿挫在前为室速,否则进入下一步

    图22

    第四步,Vi/Vt≤1为室速,>1为室上速

    图23

    看下面这张图,是VT还是SVT?

    图24

    答案揭晓:

    图25

    下面是另一个图例,也是室速。

    图26

    盛教授介绍,其他鉴别诊断方法包括病史和体征、物理刺激或药物试验、食管心电图和心内电生理检查等。

    图27 宽QRS波心动过速的临床鉴别

    尽管有上述多种不同的方法,但临床上仍有大约10%的WCT不能明确诊断。不能鉴别室上速或室速时应按室速处理。如果血流动力学不稳定,立即电转复恢复窦性心律,然后再分析心电图决定是否行电生理检查。


  • TA的每日心情
    开心
    2017-12-3 15:30
  • 签到天数: 309 天

    [LV.8]以坛为家I

     楼主| 发表于 2017-10-6 14:37:29 | 显示全部楼层
    本帖最后由 bqg2006 于 2017-10-6 14:38 编辑
    四个步骤,快速鉴别宽QRS波心动过速(图解)室性心动过速 宽QRS波心动过速 Brugada四步法




    50岁女性,走路时突然昏倒在地。既往体健。自诉当天早些时候一直觉得“消化不良”。血压70/40 mmHg,心率180次/分。在急诊室的第一个心电图如下:


    上面这张图看起来是宽QRS波心动过速,表现为左束支传导阻滞图形。这是室性心动过速(VT)的一个很好的示例。出现宽QRS心动过速时,有两种可能:室性心动过速或室上性心动过速(SVT)伴室内差异性传导。

    一、宽QRS波心动过速的快速鉴别流程

    通过Brugada标准(Brugada四步法)可鉴别VT和SVT。ACC/AHA提出了相似的流程。回答以下四个问题,如果任何一个问题的答案是肯定的,应诊断为VT。

    1.胸前导联(V1-V6)的QRS波群是否具有一致性?

    “一致性”是指V1-V6导联中所有QRS波群方向相同,无RS波形。如果回答是,可诊断VT。该患者的心电图中QRS波群没有“一致性”,V1-V3导联QRS主波向下,V4-V6导联QRS主波向上。“一致性”示例:


    2.任一胸前导联RS间期>100吗?

    如果回答是,可诊断VT。这名女性的心电图中确实可以看到长RS间期(200 ms,如下图),可诊断为VT。


    3. 是否存在房室分离?

    房室分离即心房的激动点控制心房,心室的激动点控制心室,房率和室率不一致,在心电图中P波(心房去极化)和QRS波群(心室去极化)频率不同。尽管只有小部分VT患者会出现房室分离,但出现房室分离即可诊断VT。该患者的心电图中无房室分离。下图为房室分离示例,在窦性心律时可以很容易的标出PP间期,按照这个时间规律可以在后面的QRS波群中发现P波。


    4. V1-V2与V6导联QRS波群符合VT图形(形态标准)

    如果回答是,可诊断VT。如果上述问题均回答“否”则为室上速伴差传。


    二、为什么室速如此危险?

    数秒后,这名女患者的心电图就变成这样了。


    没错,是室颤!这是致命性的心律失常,需要立即电复律。

    室速可以演变为室颤。心室率超过400次/分,血压降至0。心梗患者常常死于室颤。

    三、该患者为什么发生室颤?

    该患者的室颤被成功地终止。患者清醒而警觉,自诉胸痛。第三张心电图如下:

    原因找到了,前壁ST段抬高型心肌梗死(STEMI),冠脉造影显示左前降支完全堵塞(100%)。上面心电图中仍可见右束支传导阻滞(RBBB)图形,V2-V3导联ST段抬高最明显。这种情况需尽早开通血管,进行血运重建。时间就是心肌!

    四、她的心肌得救了吗?

    如果不尽快开通罪犯血管,心肌可能会形成永久的瘢痕并导致充血性心力衰竭。该患者的第四张心电图:


    V1-V3导联可见Q波。提示为陈旧性前壁和前间隔梗死。很不幸,这名患者留下了永久性的心肌损伤,射血分数保持在30%。

    两点启示:

    1. 宽QRS波心动过速多为急症,80%是室性心动过速。因此,遇到宽QRS波心动过速首先要考虑是室速,因为患者病情不稳定,分分钟可能发生休克。如果患者病情稳定,我们需要仔细进行鉴别诊断。

    2. 不要把时间浪费在12导联心电图上。室颤的12导联心电图看起来很炫酷,是吧?当心,不要无谓冒风险!


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