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[冠心病] 阿司匹林一级预防,获益与安全如何兼顾?

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    2017-12-3 15:30
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    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2017-10-14 00:07:46 | 显示全部楼层 |阅读模式
    刘梅林教授:阿司匹林一级预防,获益与安全如何兼顾?
    导读:阿司匹林在一级预防的应用越来越广泛,然而在预防过程中带来的出血风险不容小觑。10月13日,在第二十八届长城国际心脏病学会议的老年心血管病论坛上,来自北京大学第一医院老年内科的刘梅林教授针对这一问题展开了讲解,助力大家在应用阿司匹林进行一级预防的同时,兼顾获益与安全性。

    阿司匹林作为一种百年老药,在临床上得到了广泛的应用。在二级预防方面,阿司匹林的临床应用基本没有争议,但在一级预防领域应当如何看待疗效与安全性的平衡,成为了目前备受关注的问题。

    刘梅林教授指出,在50岁到80岁的患者群体,阿司匹林带来的出血风险,特别是消化道出血风险,随着年龄的增长而明显攀升,以男性为著。这意味着虽然在非用药不可的时候我们只能选择阿司匹林,但在一级预防的领域阿司匹林应当如何使用,对此应认真看待。

    阿司匹林一级预防的相关证据

    既往数据表明,阿司匹林可以带来女性缺血性卒中风险降低、男性心肌梗死风险降低的获益,但在一级预防的有效剂量方面,证据显示,缺血性卒中预防需要50mg/d,而冠心病则预防需要75mg/d。另外,不同患者对阿司匹林的反应存在差异,一些患者即使使用很大剂量的阿司匹林也没有很好的抗栓疗效,而另一些患者则在使用很小剂量时就发生出血,因此剂量上的个体化调整也成为了临床上的需要。

    阿司匹林在一级预防上的应用在过去积累了一些证据,这些证据多来自西方。2009年抗栓治疗研究协作组汇总分析了6项关于一级预防的大型临床试验,对共计95456例10年心血管疾病风险低危患者进行了平均6.9年的随访,结果显示,患者颅外大出血(主要为GIB)的发生率增加了54%。类似的多项研究结果均提示,阿司匹林虽然可以减少心血管事件,但确实增加了消化道出血的发生率。

    美国的女性健康研究对27939例50岁以上的女性进行了15年的随访研究,参与者随机接受100mg阿司匹林隔日或安慰剂治疗,并计算阿司匹林降低CVD事件和出血情况的绝对风险。研究结果显示,仅在65岁女性的亚组人群中,阿司匹林可以绝对降低心血管病风险,同时一定程度上增加胃肠道出血风险。

    日本在2014年发布了一项名为JPPP的研究,该研究纳入了平均70岁的日本老年人,至少合并高血压/血脂异常/糖尿病的1项危险因素,将其分为阿司匹林100mg/d组和不服用阿司匹林组,平均随访5年。该研究显示出了阿司匹林在一级预防上带来的极大获益,患者非致死性心肌梗死和TIA出现了大幅度降低,然而,患者的出血事件(主要是颅外出血事件)却抵消了获益所带来的正面影响,研究最终得出了100mg/d阿司匹林不能带来获益的结论。

    人们常说糖尿病是冠心病的等位症,对于这一人群,我们以往一直积极推进阿司匹林的治疗。然而2008年日本的JPAD研究纳入了2539例无动脉粥样硬化性疾病的糖尿病患者,其中1262例服用阿司匹林81mg/d(普通剂型)或100mg/d(肠溶剂型),结果显示,与对照组比较,主要终点事件无统计差异。

    虽然研究结果是否与阿司匹林的剂型有关,我们不得而知,但此后的JPAD2研究对患者进行了平均10.3年的随访,并于2016年公布了结果,研究仍然未显示出阿司匹林对这类人群的心血管保护作用,患者的胃肠道出血反而明显增加。

    相关指南与共识推荐

    2014年,美国FDA对阿司匹林一级预防提出了质疑,认为基于现有研究数据,阿司匹林在一级预防中的获益并不明确,且增加胃肠道出血、颅内出血风险,反对将阿司匹林用于卒中及心血管事件的一级预防。不过,AHA指南仍然建议,对于心肌梗死、缺血性卒中高危的人群,在获得医师许可后,可每天使用小剂量阿司匹林。

    2016年欧洲做出的阿司匹林一级预防指南更新则明确指出:

    ➤ 不推荐无CVD的糖尿病患者进行抗血小板治疗,例如阿司匹林(III类推荐,A级证据);
    ➤ 不推荐无CVD的个体进行抗血小板治疗,因其增加大出血风险(III类推荐,B级证据)。
    在这一系列的调整背后,指南制定者对阿司匹林一级预防使用对象的危险因素进行了限定,对于10年心血管事件风险>10%的患者仍然倾向于推荐阿司匹林。

    2016年,美国更新了既往的指南并推出了阿司匹林一级预防指南,该指南根据不同年龄及风险特征群体做出了相应推荐:

    [50至59岁]
    ➤ 对于10年心血管疾病风险>10%、无出血风险增加、预期寿命>10年且愿意每天服用低剂量阿司匹林至少10年的人群,建议作为CVD及结直肠癌(CRC)一级预防用药(B级推荐)。

    [60至69岁]
    ➤ 对于10年CVD风险>10%,是否服用由个人决定;
    ➤ 无出血风险增加、预期寿命>10年且愿意每天服用低剂量阿司匹林至少10年的人群可能受益;
    ➤ 在潜在获益和风险中更重视获益的人群也可选择服用低剂量阿司匹林(C级推荐)。

    [50岁以下成年人]
    ➤ 目前证据无法评估阿司匹林用于心血管疾病及结直肠癌所带来的获益及风险。

    [70岁以上成年人]
    ➤ 目前证据无法评估阿司匹林用于心血管疾病及结直肠癌所带来的获益及风险。
    需要指出,根据现有的数据,在肿瘤预防的领域,阿司匹林展现出了不错的前景。对于50岁以下和70岁以上成年人的阿司匹林应用推荐,我们也期待更多的数据支持。

    我国的2016版阿司匹林中国专家共识则指出,建议下列6类人群服用阿司匹林(75~100mg/d)进行ASCVD一级预防:

    ➤ 高脂血症患者TC≥7.2mmol/L或LDL-C≥4.9mmol/L,年龄≥55岁(IIa,B);
    ➤ 10年ASCVD发病风险≥10%;
    ➤ 糖尿病患者,年龄≥50岁,伴有以下至少1项主要危险因素:早发心脑血管疾病家族史(男<55岁、女<65岁发病)、高血压、吸烟、血脂异常(TC≥5.2mmol/L或LDL-C≥3.4mmol/L或HDL-C<1.04mmol/L)或蛋白尿(尿白蛋白/肌酐比值≥30mg/g)(IIa,C);
    ➤ 高血压患者,血压控制良好(<150/90mmHg),伴有以下3危险因素中的至少2项:年龄(男性≥45岁或女性≥44岁)、吸烟、低HDL-C(<1.04mmol/L)(IIa,B);
    ➤ 慢性肾脏疾病患者,eGFR30~45ml/(min·1.73m2)(IIb,C);
    ➤ 不符合以上条件者,同时具备以下5项危险因素中的至少4项:年龄(男性≥45岁或女性≥55岁)、吸烟、早发心脑血管疾病家族史、肥胖(BMI≥28kg/m2)、血脂异常(Ⅱa,C)。
    刘教授指出,阿司匹林75mg/d剂量标准的制定并非基于中国人群的证据,临床应用时应当根据患者的个体反应来进行调整,对于高反应的人群应当做到心中有数。

    总体而言,中国的指南拓宽了阿司匹林的整体适用人群,相比之下比欧美的推荐更积极。未来阿司匹林在一级预防上的应用将会如何,取决于临床研究和证据的进一步积累,特别是中国人自己的研究证据。
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