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[心电图] 室性心动过速的定位诊断

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  • TA的每日心情
    开心
    2017-12-3 15:30
  • 签到天数: 309 天

    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2017-11-4 19:43:24 | 显示全部楼层 |阅读模式
    室性心动过速的定位诊断,原来还有这么多方法
    室性心动过速 定位诊断
    作者:王 浩(北京王府中西医结合医院心脏诊疗科)
    室性心动过速是一组急危重症,是死亡率较高的疾病。大多数室速发作时患者有临床症状(心悸、胸闷、晕厥等)才来医院就诊。医生在急诊面对宽QRS波心动过速时所做出正确的诊断以及相应的处理显得尤为重要。本文主要撰述室性心动过速的定位诊断,旨在方便临床中判别预后、加深各位临床医生对宽QRS波心动过速的认识和理解。
    一、室性心动过速的分类
    室性心动过速主要分为加速性室性自主节律、双向性室速、扭转型室速、儿茶酚胺敏感性室速、单形性室速、束支折返性室速、特发性室速以及其他类型的室速。
    二、室速定位的简要方法
    (一)第一种快速判别方法
    1.看V1导联定左右室
    RBBB形态的图形或者以R波为主导的图形,起源于左室
    LBBB形态的图形或者以Q波为主导的图形,起源于右室
    2.看下壁导联定上下
    II、III、aVF导联主波向上,位于上侧流出道
    II、III、aVF导联主波向下,位于下侧心尖部
    3.看侧壁导联
    I、aVL导联正向波----室间隔
    I、aVL导联负向波----侧壁
    (二)第二种快速判别方法(根据起源位置判别)
    1.间隔部位的室速:QRS波宽大畸形不明显,与窦性QRS波接近。
    2.特发性室速中的分支折返性室速中:起源于左前分支的室速,心电图表现为右束支传导阻滞+左后分支传导阻滞图形;起源于左后分支的室速,心电图表现为右束支传导阻滞+左前分支传导阻滞。
    3.起源于心室下部:下壁导联QRS波主波向下,R导联主波向上。
    4.起源于心室后壁:V1~V5导联QRS波主波向上。
    5.起源于心室前壁:V1~V6导联QRS波主波向下。
    6.呈左束支阻滞图形的起源于右心室:其中II、III、aVF导QRS呈Rs或qR型者,一般起源于右室流出道;II、III、aVF导QRS呈QS或rS型,起源于右室下壁;起源于心尖部的,II、III、aVF导QRS呈QS或rS型,V1-V3以至V4、V5呈QS型或rS型。
    三、室速的精确判定
    特发性室速为无器质性心脏病的患者,所出现的室性心动过速,目前特发性室速根据起源部位分为流出道、流入道、分支型、心外膜性四大类。
    (一)流出道室速
    流出道室速分为左室流出道室速、右室流出道室速、主动脉瓣上特发性室速、肺动脉瓣上特发性室速、左室游离壁特发性室速。
    1.右室流出道室速
    (1)定出是右室流出道室速,右室流出道室速心电图定位:①V1导联呈左束支阻滞图形;②II、III、avF导联、V5~V6导联主波向上;③R导联以及L导联主波向下;④胸导联QRS波移行处不早于V3导联。
    (2)然后定右室流出道间隔部或游离部:①I、aVL导联主波向下,多为间隔部;②L导联主波向下多为游离部;③间隔部胸前导联移行处在V3、V4导联,游离部胸导联移行处≥V4,且V2、V3导联S波比较深。
    (3)定间隔部或游离部的左右:通常情况下,I导联QRS波为QS型时,室速位于前间隔或者靠近前间隔部位(仰卧前后位观察,位于右室流出道最左侧部分)。随起源点向右移动,I导联出现R波并逐渐成为主导波形,则电轴更向左。因此比较QRS波形,当L导联>R导联振幅时,起源点位于右室流出道左侧;当L导联<R导联振幅时,起源点位于右室流出道右侧(诊断率80%)。
    2.左室流出道室速
    左室流出道室速可呈右束支阻滞的图形,也可呈左束支阻滞的图形。
    呈右束支阻滞形态的左室流出道室速:①室速发作时为右束支阻滞图形;②V1~V6导联以高振幅R波为主,V1导联几乎无S波,V5、V6导联单向R波。I导联S波为主。下壁导联逐波向上。胸导联移行在V2导联为Rs型,在V3导联为R型。
    呈左束支阻滞形态的左室流出道室速:①室速发作时为左束支阻滞的图形;②V1导联呈QS型,R波移行处在V2导联。
    表1 左室流出道室速与右室流出道室速的鉴别

    3.主动脉瓣上的特发性室速(主要论述主动脉窦室速)

    (1)首先判定为起源于主动脉窦的室性心动过速特征:①呈左束支阻滞图形伴电轴右偏;②I、L导联以S波为主,呈rS或QS型;③下壁导联为高振幅R波④V1和V2导联有明显的S波,V5与V6导联呈高R波,均无S波(不同于左室流出道室速);⑤胸前导联R波移行处多数在V1或V2导联,少数在V3导联,一般都不会超过V3导联(区别右室流出道室速);⑥Q波,L/R≤1.4,或V1导联S波振幅<1.2mv(不同于左室心外膜室速)。

    (2)判定左右冠状窦:①简单来看I导联,若I导联为S波,S波较深并伴有切迹,则为左冠状窦,R波增大伴切迹多为右冠状窦;②来源于右冠状窦的室速V2或V3导联开始就为R波,而来自左冠状窦的室速从V1或V2导联开始为R波。

    4.肺动脉瓣上特发性室速

    肺动脉瓣上特发性室速,多为局灶机制非折返性,多见非持续性室速,少见持续性室速;且多见于中青年人。心电图特点与右室流出道间隔部起源相似。

    心电图特点为:①QRS形态多为左束支传导阻滞图形+电轴右偏提示右室流出道间隔部起源;②下壁导联R波振幅高尖;③L、R导联QS比较大,大于右室流出道室速;④L导联Q波深度≥R导联;⑤I导联出现QS型(或rS);⑥V2导联的R/S明显高于右室流出道室速。

    5.左心室游离壁特发性室速

    起源于左室游离壁的室速较为罕见,其并非起源于左室间隔以及左室流出道,而是特发性室速的一种,且心脏无器质性心脏病;心电图主要表现为右束支阻滞图形加电轴右偏且室性频率较慢(110-120次/分)。

    心电图的主要特点:①所有心电图特征为右束支阻滞+电轴右偏的图形;②室性频率较慢;③一般为单形性;④I导联主波向下呈rS,L导联主波向下,下壁导联主要为R型、偶见qR型,胸前导联V2~V6导联有R、RS转为RS及rS。

    (二)流入道室速

    心室的流入道分为左室流入道以及右室流入道。左室流入道主要指左室基底部二尖瓣及周围区域,也就是瓣环、瓣叶、乳头肌、腱索、部分左房和左室,以及部分主动脉于二尖瓣环连接处。右室流入道主要指三尖瓣及周围区域,除上述的瓣环、腱索等还有室上嵴与流出道的分界。

    流入道室速包括:三尖瓣环特发性室速、二尖瓣环特发性室速、希氏束邻近的特发性室速、乳头肌性特发性室速。

    1.三尖瓣环特发性室速

    (1)首先定出其为三尖瓣环室速,其心电图特点为:①呈LBBB形态;②I、L、V5、V6导联的QRS波主波向上;③下壁导联主波向下;④I导联呈R波;⑤R导联为rS或QS波,L导联多呈正向R波,也有少数为rS或QS波。

    (2)区别间隔部或游离部。起源于三尖瓣间隔部的心电图特点为:①胸导联R/S>1,移行早于V3导联;②QRS波较窄;③V1导联呈QS型;④下壁导联无切迹以及顿挫。起源于三尖瓣游离部的心电图特点为:①胸导联R/S>1,移行晚,多在V3导联之后;②QRS波宽;③V1导联无Q波起始位r波;④下壁导联可见切迹以及顿挫。

    表2 三尖瓣环室速与右室流出道室速鉴别

    2.二尖瓣环特发性室速

    左心室流入道主要指左室基底部二尖瓣及周围区域。

    (1)定出二尖瓣环室速,主要特点:①呈RBBB;②R/S移行区在V1或V2,V2~V6呈单向R波或Rs型,且V6有S波。

    (2)确定二尖瓣环室速位置。起源于前侧壁的二尖瓣环室速特点:①I、L导联QRS波负向;②下壁导联呈R波正向;③V1导联呈R波,V6导联有S波;④室性期前收缩QRS波较宽。起源于后侧壁的二尖瓣环室速特点:①V1导联主要为R波;②下壁导联负向波为主,有切迹;③I导联正向波为主(Rs型)。起源于后间隔二尖瓣环室速特点:①V1导联QRS波中有明显负向成分;②下壁导联负向波为主;③I导联单向R波。

    3.乳头肌起源的室速

    乳头肌起源的室性心律失常可以发生在左室乳头肌以及右室乳头肌。起源于左后乳头肌的室速多于左前乳头肌。

    (1)左室前乳头肌室速:发作时呈RBBB图形,下壁导联主波向上,I、L导联主波向下,电轴右偏,胸前导联R/S波移行在V2,R导联为qR或qr型,V6导联为rS型。

    (2)左室后乳头肌室速:呈RBBB图形,下壁导联主波向下,I、L导联主波向上,电轴左偏。

    (3)右前乳头肌室速:胸前导联呈LBBB图形,下壁导联主波向下,I、L导联主波向上。

    (三)分支型室速

    分支型室速主要起源于左心室室间隔左侧中下部,多见于无结构性心脏病患者,对维拉帕米敏感,也称为维拉帕米敏感性室速。

    分为:(1)左后分支型室速,约占分支型室速的90%,QRS波呈右束支阻滞图形,电轴左偏;(2)左前分支型室速约占分支型室速的10%,QRS波呈右束支阻滞图形电轴右偏。值得强调的一点是,还有一种分支型室速为间隔上部的一种分支型室速,其QRS波不宽,为窄QRS波型的室速,电轴政策或右偏。

    左后分支型室速:QRS波群呈RBBB形态,QRS波时限多小于0.14s,肢体导联电轴左偏。

    左前分支型室速:室速呈右束支伴左后分支阻滞,电轴右偏,QRS波时限大约在0.11s,有房室分离,消融后呈左前分支阻滞。

    表3 乳头肌室速与左侧分支型室速的区别

    (四)特发性心外膜室速

    特发性心外膜室速主要为局灶性机制,其主要起源于大血管(左右室流出道、心脏大静脉)附近。

    1.起源于肺动脉瓣:多起源于肺动脉左冠状窦,体表心电图形态与起源于右室流出道间隔部室速接近,由于起源部位较高,则下壁导联R波振幅更高。

    2.起源于主动脉窦:起源于主动脉窦的特发性心外膜室速,以左冠状窦最多,其次为右冠状窦。心电图表现为:①呈LBBB图形,伴电轴右偏,I导联以负向波为主,下壁导联多为振幅较大的R波,与右室流出道图形相接近;②胸前导联V1~V3表现为较高而宽的R波以及相对较窄的s波,胸前导联移行较早多在V1或V2导联,少数在V3导联,不会超过V3导联,故以次鉴别右室流出道室速;③V5或V6导联均无S波,不同于左室流出道室速。

    附:Valle判断心外膜室速的四步法

    第一步  下壁导联是否有q波  非心外膜室速,若无则下一步
    第二步  假性δ波≥75ms     心外膜室速,若无则下一步
    第三步  MDI≥0.59?        心外膜室速,若无则下一步
    第四步  I导联是否有q波     心外膜室速,若无则心内膜标测和消融

    总 结

    备注:
    LBBB:左束支传导阻滞;RBBB:右束支传导阻滞;MDI:最大偏移指数
    *,下部间隔侧/下部心尖呈现电轴向左上偏转
    △,来源于三尖瓣环后间隔侧室速呈现电轴向左、上偏转
    (本图参考自:心律失常经典心电图《心脏电生理 从细胞到临床》姊妹篇 P372)

    参考文献:略
  • TA的每日心情
    开心
    2017-12-3 15:30
  • 签到天数: 309 天

    [LV.8]以坛为家I

     楼主| 发表于 2017-11-4 19:45:33 | 显示全部楼层
    四个步骤,快速鉴别宽QRS波心动过速(图解)
    50岁女性,走路时突然昏倒在地。既往体健。自诉当天早些时候一直觉得“消化不良”。血压70/40 mmHg,心率180次/分。在急诊室的第一个心电图如下:


    上面这张图看起来是宽QRS波心动过速,表现为左束支传导阻滞图形。这是室性心动过速(VT)的一个很好的示例。出现宽QRS心动过速时,有两种可能:室性心动过速或室上性心动过速(SVT)伴室内差异性传导。

    一、宽QRS波心动过速的快速鉴别流程

    通过Brugada标准(Brugada四步法)可鉴别VT和SVT。ACC/AHA提出了相似的流程。回答以下四个问题,如果任何一个问题的答案是肯定的,应诊断为VT。

    1.胸前导联(V1-V6)的QRS波群是否具有一致性?

    “一致性”是指V1-V6导联中所有QRS波群方向相同,无RS波形。如果回答是,可诊断VT。该患者的心电图中QRS波群没有“一致性”,V1-V3导联QRS主波向下,V4-V6导联QRS主波向上。“一致性”示例:


    2.任一胸前导联RS间期>100吗?

    如果回答是,可诊断VT。这名女性的心电图中确实可以看到长RS间期(200 ms,如下图),可诊断为VT。


    3. 是否存在房室分离?

    房室分离即心房的激动点控制心房,心室的激动点控制心室,房率和室率不一致,在心电图中P波(心房去极化)和QRS波群(心室去极化)频率不同。尽管只有小部分VT患者会出现房室分离,但出现房室分离即可诊断VT。该患者的心电图中无房室分离。下图为房室分离示例,在窦性心律时可以很容易的标出PP间期,按照这个时间规律可以在后面的QRS波群中发现P波。


    4. V1-V2与V6导联QRS波群符合VT图形(形态标准)

    如果回答是,可诊断VT。如果上述问题均回答“否”则为室上速伴差传。


    二、为什么室速如此危险?

    数秒后,这名女患者的心电图就变成这样了。


    没错,是室颤!这是致命性的心律失常,需要立即电复律。

    室速可以演变为室颤。心室率超过400次/分,血压降至0。心梗患者常常死于室颤。

    三、该患者为什么发生室颤?

    该患者的室颤被成功地终止。患者清醒而警觉,自诉胸痛。第三张心电图如下:

    原因找到了,前壁ST段抬高型心肌梗死(STEMI),冠脉造影显示左前降支完全堵塞(100%)。上面心电图中仍可见右束支传导阻滞(RBBB)图形,V2-V3导联ST段抬高最明显。这种情况需尽早开通血管,进行血运重建。时间就是心肌!

    四、她的心肌得救了吗?

    如果不尽快开通罪犯血管,心肌可能会形成永久的瘢痕并导致充血性心力衰竭。该患者的第四张心电图:


    V1-V3导联可见Q波。提示为陈旧性前壁和前间隔梗死。很不幸,这名患者留下了永久性的心肌损伤,射血分数保持在30%。

    两点启示:

    1. 宽QRS波心动过速多为急症,80%是室性心动过速。因此,遇到宽QRS波心动过速首先要考虑是室速,因为患者病情不稳定,分分钟可能发生休克。如果患者病情稳定,我们需要仔细进行鉴别诊断。

    2. 不要把时间浪费在12导联心电图上。室颤的12导联心电图看起来很炫酷,是吧?当心,不要无谓冒风险!

    该用户从未签到

    发表于 2017-11-5 09:58:22 | 显示全部楼层
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