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[心电图] 变异型心绞痛的心电图特征

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    2017-12-3 15:30
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    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2017-11-6 18:53:31 | 显示全部楼层 |阅读模式
    变异型心绞痛的心电图特征 来源:实用心电学杂志


    作者:杨琴 张奇 王安才 王德国(皖南医学院弋矶山医院老年医学科)

    变异型心绞痛常出现典型的心电图变化,近50%的患者出现高耸对称的T波,如果痉挛持续则出现进行性抬高的ST段,持续数分钟后逐步回落。与ST段抬高相关的心电图改变还包括R波增高和S波减小,部分病例出现TQ段斜率上升、ST段抬高和T波深倒置的电交替。除此以外,变异型心绞痛发作时易发生室性心律失常。本文回顾了正常的或无严重冠脉狭窄的患者变异型心绞痛的心电图变化。



    图1 典型变异型心绞痛心电图

    1 复极化改变

    变异型心绞痛发作时ST段抬高的导联中,其心电图基线常正常或有非特异性的ST改变,有些出现T波低平或倒置。

    1.1 与复极化有关的常见的典型心电图改变

    表现为由冠脉痉挛引起的进行性心肌缺血。超过一半的患者最先出现的心电图改变为直立高耸的T波伴轻微的QT间期延长(图2)。行PCI术过程中出现急性冠脉痉挛,引起类似的心电图变化。

    图2 Holter记录的冠状动脉痉挛危险期的心电图(A:对照;B:初始阶段高大T波;C:出现ST段抬高;D~F:心电图逐渐恢复正常)

    部分病例仅出现对称直立高耸的T波,偶伴负向的U波。绝大多数变异型心绞痛心电图首先出现直立高耸的T波,随之是进行性ST段抬高,持续数分钟后逐渐回复到正常,T波则再次出现对称直立高耸,最后回复正常(图2)。

    ST段抬高与心绞痛的发作时间一致,通常冠脉痉挛持续1~5min。12导联体表心电图记录可见ST段抬高导联的镜像导联ST段压低,这有助于定位缺血心肌及痉挛的冠脉血管。

    总的来说,典型的变异型心绞痛心电图特征常有以下几点:①几乎所有病例中均有R波振幅增大;②在所有病例中均有S波减小或消失;③在2/3的病例中TQ段的斜率增大;④20%的病例出现ST段抬高和T波深倒置的电交替(图3)。

    图3 Holter记录的变异型心绞痛心电图,可见典型的ST-TQ电交替(虚箭头)及室性早搏(实箭头)

    在变异型心绞痛发作终止后,抬高的ST段逐渐回落,心电图常出现T波倒置,与急性冠脉综合征心电图表型类似。严重的变异型心绞痛缓解期后立即出现T波倒置,心肌缺血程度及持续时间对其影响很大,通常可持续数分钟到数小时。

    1.2 QT延长及QT离散度增加是变异型心绞痛常见的心电图表现

    Parchure等研究显示既往有心脏骤停的变异型心绞痛患者QT离散度明显增加。

    1.3 早期复极

    最新研究表明变异型心绞痛早期复极与致死性心律失常的风险有关,一项报道发现,281例变异型心绞痛患者中,有21%出现下壁和/或侧壁导联早期复极;随后发现伴有早期复极的患者发生心血管事件(心源性死亡、心脏骤停、致命性心律失常)的风险比不伴早期复极的患者高4倍,伴早期复极和ST段低平或压低的患者心血管事件风险增加8倍。

    2 去极化改变

    2.1 束支阻滞

    冠脉左前降支痉挛的患者可出现短暂的室内传导阻滞,其中右束支阻滞较为常见,偶可出现分支阻滞。迄今为止罕见左束支阻滞的报道,这可能与左束支血供更为丰富有关,文献指出,患者临床诊断为变异型心绞痛伴短暂性左束支阻滞(图4),作者考虑为左束支供血的冠脉同时痉挛引起。

    图4 变异型心绞痛引起的完全性左束支阻滞(A:患者入院时的心电图;B、C:心绞痛发作时,V1、V2导联ST段上抬0.2mV,并呈完全性左束支阻滞改变;D:患者胸痛症状缓解后心电图)

    2.2 病理性Q波

    临床心电图偶可出现病理性Q波,主要发生在冠状动脉狭窄的基础上。极少数冠状动脉正常的患者持续严重的冠脉痉挛可诱发急性心肌梗死。就大多数病例而言,病理性Q波短暂出现,不代表永久性坏死。

    3 心律失常

    变异型心绞痛患者可出现各种类型的心律失常,其中室性心律失常最为常见(图1)。

    3.1 室性心律失常

    变异型心绞痛患者常出现室性心律失常。在一项对252例无严重冠脉病变的变异型心绞痛患者的长达12年的随访研究中,大约66%复发心绞痛,11.4%发生严重心律失常,5.1%发生室颤,5.1%发生室速,1.1%发生完全性房室阻滞。其中胸痛发作时ST段重度抬高的患者室速和室颤发生率升高。约1/3室性心律失常发生于冠脉痉挛缓解期,其余则发生于ST段抬高达最大值之前的缺血期。与室性心律失常发生有关的因素有,①胸痛发作的持续时间;②ST段抬高的程度;③ST-T电交替的出现;④R波增加>25%。Maseri研究发现无论是否并发室性心律失常,变异型心绞痛患者的心电图、临床症状以及影像学参数无明显差异,然而并发再灌注性心律失常的变异型心绞痛患者,其ST段抬高更明显且持续时间更长。

    图5 冠脉痉挛过程中的心电图变化,在ST段达到峰值水平时容易出现非持续性室速发作

    变异型心绞痛在短暂的缺血后恢复心脏冠脉血供,可引起所谓再灌注心律失常。这是一种较为特殊的室性心律失常,常由再灌注性心肌损伤所致的心肌电活动不稳定性增加、钙超载、内皮损伤加重心肌电生理的不均一性、室颤阈值降低等原因引起。前壁再灌注性心律失常以快速型多见,下壁和/或后壁的再灌注性心律失常以缓慢型多见,与冠脉支配分布有关。XU等报道一例变异型心绞痛患者在胸痛消失后,抬高的ST段恢复到等电位线,随之出现室性心律失常,包括持续性室速以及室速转换为室颤,在未做电除颤的情况下自行恢复到窦性心律(图6)。

    图6  心绞痛症状缓解后心电图(A:ST段回复到基线水平后记录到的持续性室速;B、C:持续性室速转为室扑及室颤;D:未应用任何抗心律失常药物及电复律下室扑自发转复为窦性心律)

    3.2 其他心律失常

    其他罕见类型的心律失常也可在变异型心绞痛发作时出现,如室上性心动过速,由右冠状动脉痉挛引起的完全性房室阻滞以及二度房室阻滞、房室分离和窦房结功能障碍。

    4 小结

    变异型心绞痛常发生于无冠状动脉损伤或轻度血管狭窄的患者,约20%~30%的冠状动脉痉挛为静息发作,典型变异型心绞痛心电图表现为:在发作早期,缺血常仅限于心内膜区域(高耸的T波),随后ST段抬高并持续几分钟,回落期可见短暂T波深倒置,偶见静息期负向T波的假性正常化。另外,变异型心绞痛发作达到峰值(ST段上抬至峰值时)和胸痛消失时容易发生室性心律失常。因此,对于临床上有胸痛发作而冠脉造影或冠脉CT检查正常的患者,需要考虑变异型心绞痛的可能,由于患者存在再灌注室性心律失常风险,进行动态心电图检测或长时程心电监测非常必要。

    本文摘编自:杨琴,等.变异型心绞痛的心电图特征.实用心电学杂志.2016, 25(4):251-256.


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