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叶天士用经方(张文选)

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  • TA的每日心情
    郁闷
    2018-5-18 19:21
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    [LV.7]常住居民III

    发表于 2018-2-11 21:01:20 | 显示全部楼层 |阅读模式
    叶天士用经方(张文选)

    仲景著书立说的本意是让临床医生借鉴他书中的方与法去治病救人,而不是让人们去研究注释他的这本书。所谓“虽 未能尽愈诸病,庶可以见病知源。若能寻余所集,思过半矣”(《伤寒卒病论集》),正表达了 其著书立说的本意。
    徐大椿在《伤寒类方序》中指出:“不知此书非仲景依经立方之书,乃救误之书也。 其自序云:伤横夭之莫救,所以勤求古训,博采众方…当时著书,亦不过随症立方,本无一定之次序也。”徐氏认为《伤寒论》是仲景在临床实践中据症立方的总结,是一本临床医病救误之书。他坚决反对脱离仲景本意与临床实际的注释以及对“六经”框架的无休止的解释。认为“后人各生议论,每成一书…各是其说,愈更愈乱,终无定论”。然而,以注释为主的研究方法是《伤寒杂病论》问世以来致力于伤寒学研究者所采用的主要方法。他们众说纷纭,莫衷一是,使仲景之学的研究深陷困境。
    叶桂开辟了一条学习和研究《伤寒杂病论》的新途径。他不是用文字来注释该书,而是在临床中以临床病例来阐发书中的方与证;他不是只研究该书,而是研究如何用书中的方来治病。他穷尽毕生精力研究如何用经方,如何用《伤寒论》的理法在临床上辨与治,如何变 通化裁汉代的经方使之能有效地治疗清代的疾病。更为可贵的是,叶桂在变通应用经方的过程中创新仲景的方证理论,提出了一系列新学说。如他在变通应用麦门冬汤中提出了 “养胃阴学说”与“甘寒滋阴生津”的治法理论,在变通应用炙甘草汤中提出了 “阳化内风学说”与“咸寒滋阴”、“滋阴息风”的治法,在变通应用旋覆花汤中提出“络病学说”,在变通应用鳖甲煎丸与大黄蟅虫丸中提出了 “虫蚁通络 法”,在变通应用建中汤与复脉汤中提出“理虚大法”,在变通应用半夏泻心汤中提出了论治湿温病的“苦辛开泄湿热法”,在变通应用麻杏苡甘汤中提出了湿温病“分消三焦湿热法”, 在研究《伤寒论》六经病机与鳖甲煎丸证、大黄蟅虫丸证、旋覆花汤证、木防己汤证等条文所述病机理论的基础上创立了温病“卫气营血辨治体系”与“辨气分血分在经在络论治体系”等。

  • TA的每日心情
    郁闷
    2018-5-18 19:21
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    [LV.7]常住居民III

     楼主| 发表于 2018-2-11 21:02:45 | 显示全部楼层
    一、叶桂是经方之传人、仲景之功臣,是名副其实的伤寒学家。
    从张仲景《伤寒卒病论集》来看,他亲身经历了伤寒病流行肆虐对人体生命的严重危害,因“感往昔之沦丧,伤横夭之莫救”,才下工夫研究这种病,并“勤求古训,博采众方”,寻找前人论疾治病的理论与方剂。非常幸运的是,他在“博采众方”时得到了((汤液经法》,从而奠定了他编撰《伤寒杂病论》的基础。陶弘景《辅行诀脏腑用药法要》载:“商有圣相伊尹,撰《汤液经法》三卷,为方亦三百六十首……凡共三百六十首也。实万代医家之规范,苍生护命之大宝也。今检录常情需用者六十首,备山中预防灾疾之用耳。”陶弘景 将《汤液经法》方称为经方。关于《汤液经法》与《伤寒论》的关系,陶氏说:“外感天行, 经方之治,有二旦、六神大小等汤。昔南阳张机,依此诸方,撰为《伤寒论》一部,疗治明悉,后学咸尊奉之。”


    将《辅行诀脏腑用药法要》所载之方与《伤寒论》方比较分析,我们不难看出,仲景并不是一成不变地照搬古方,而是根据他所遇到的疾病的特点,灵活化裁,变通应用,制定出了一系列新方新法。如桂枝汤,《辅行诀脏腑用药法要》载:“小阳旦汤,治天行发热,自汗 出而恶风,鼻鸣干呕者。桂枝三两,巧药三两,生姜二两,切,甘草炙,二两,大枣十二枚。”仲景在应用此方时,一方面扩大了此方的应用范围,制订出桂枝汤方证20余条,另一方面灵活 化裁此方,如见桂枝汤证而项背强者,加葛根,制订出桂枝加葛根汤方证;见桂枝汤证而腹痛者,加芍药,制订出桂枝加芍药汤方证;见桂枝汤证而汗出遂漏不止者,加附子,制订出桂枝加附子汤方证等,由此新制订桂枝汤加味方、桂枝汤减味方、桂枝汤加减方的方证近 20条。经过变通应用经方的实践,最终“为《伤寒杂病论》合十六卷”。不仅发展了《汤液经法》,而且建立了以方证为核心的中医辨治学的规范。
    叶桂治学与临证的方法与仲景几乎相同。他面对清代江南多发的流行病与各科杂病,亦 “博采众方”,而对《伤寒杂病论》尤其推崇,称其为“仲景圣法”。叶氏得到《伤寒杂病论》 后,没有步前人后尘去注释仲景的书,而是悉心研究其中的理法方证,并用于临床研究。他如同仲景得到《汤液经法》一样,不是刻板地守用《伤寒杂病论》原方,而是据病变通,因证化裁。仍以桂枝汤为例,第一,他进一步扩展了此方的应用范围,用其治疗温病、疟、劳伤外感、咳嗽、哮喘、痰饮、嗳气、脘痞、胃痛、腹痛、胁痛、腹胀、虚劳等疾病;

    第二, 或加减变化,或合法应用,制订出一系列桂枝汤加减法,如桂枝去芍加茯苓汤、桂枝去芍加杏仁苡仁汤、当归桂枝汤、桂枝加当归茯苓汤、桂枝去芍加当归茯苓汤、桂枝去芍加参苓归 茸汤、参归桂枝汤、桂枝加当归黄芪汤等;

    第三,在桂枝汤的应用中提出“辛甘理阳”与 “辛甘理营”的治法理论,发明用桂枝汤变制方论治奇经病,创造性地用变通桂枝汤辛润通络论治络病,开创用变通桂枝汤开太阳以温化痰饮,发明用桂枝汤治疗温病等,从而创新发 展了仲景桂枝汤的方证理论。
    程门雪先生在《学习〈金匮〉的点滴体会》中评价说:“天士为善用经方之法者,历来诸家之用经方,当以此翁为最善于化裁。”程门雪先生的评价是客观、公正的。据我们统计, 叶桂常用的经方多达108首,其中桂枝汤、炙甘草汤等方,每一方的医案就多达80余案。 相比之下,喻昌《寓意草》载医案60余例,其中采用经方的仅20余首;

    徐大椿《洄溪医案》载治病证50多个,其中采用经方者仅10首;
    曹颖甫《经方实验录》载录了运用桂枝 汤、麻黄汤、葛根汤等40余首经方的验案,共92则,其中16案还是曹氏门人的治验。
    由以上数据可以看出,叶氏用经方的频率之高,远远超过公认的经方家。
    因此,我们认为应该重新评价叶桂的历史地位。从本书所提供的资料来看,可以说,叶桂是经方之传人、仲景之功臣。叶桂在经方变通应用与《伤寒论》理法创新应用方面作出了卓越的贡献。他是一位地地道道的伤寒学家,是经方化裁应用的大师。
  • TA的每日心情
    郁闷
    2018-5-18 19:21
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    [LV.7]常住居民III

     楼主| 发表于 2018-2-11 21:03:46 | 显示全部楼层
    二、挖掘经方所寓之法是叶桂变通应用经方的门径。
    自《伤寒杂病论》问世以来,有志于研究仲景经方的人很多,但为什么唯独叶桂可以灵活化裁而变通自如呢?分析叶氏用经方的医案,我们发现,叶氏找到了变通应用经方的钥匙,这就是每一经方所寓的“法”。
    叶氏研究经方配伍用药的方法与别人迥然不同,他遵从《内经》关于药物气味的理论以及气味与脏腑、疾病关系的理论,认真地研究了每一个经方在药物气味、性味方面的结构, 总结出其中所寓的“法”,再依法变化。如他说:“圣帝论病,本乎四气。其论药方,推气 味,理必苦降辛通,斯热气痞结可开。”(《临证指南医案疟》黄案)又如他在《临证指南医案腹痛》华案中指出:“盖怒则郁折肝用。惟气辛辣可解,论药必首推气味。”蒋式玉在 《临证指南医案泄泻》按中总结说:“今观叶氏诊记,配合气味,妙在淸新,纵横治术,不离规矩——所谓读古而不泥于古,采方而不执于方,化裁之妙,人所难能者此举例说明 叶氏研究方中之“法”的思路如下。
    例一:泻心汤
    半夏泻心汤有三组药:第一组:苦寒降泄药:黄芩、黄连;第二组:辛温通阳开结药: 半夏、干姜;第三组:甘温补胃药:人参、甘草、大枣。三组药寓苦、辛、甘三法。即芩、 连之苦,夏、姜之辛,参、草、枣之甘三法配伍,叶氏称其为“苦辛开泄复甘法”。知道了 法的结构,变通化裁就有了思路。如湿热蕴郁中焦,痞满不食,胃气不虚,不需甘药者,即去甘药参草枣,用芩连之苦,姜夏之辛配伍,苦辛开泄湿热痞结。为加强开痞,仿枳术汤法加枳实,枳实微苦微寒,可助芩连降泄,辛香行气,可助姜夏开结。湿热蕴郁,中阳不虚, 故不用兼有甘味的干姜,代之以纯辛走散的生姜,从而制订出了半夏泻心汤去人参干姜甘草大枣加枳实生姜方。进而,为加强开宣肺气,以求气化湿亦化,加杏仁,制订出了半夏泻心汤去人参干姜甘草大枣加枳实杏仁方。等等变化,共制订了9首变通半夏泻心汤方。就这两方而言,着重于苦、辛结合,开泄湿热。叶氏甚至认为“湿热非苦辛寒不解”。法从方出而有创新。另外,又据证或复加入人参,增入甘法;或复用干姜,增入辛温甘法;或增多苦药,加重苦法;或增多辛药,加重辛法;或反之。种种变化,均以方中的法为基础。
    例二:乌梅丸
    乌梅丸由四组药组成:一为酸药:乌梅、醋;二为苦寒药:黄连、黄柏;三为辛热药: 附子、干姜、花椒、细辛、桂枝;四为甘温药:人参、当归。四组药寓四法,叶氏称其为 “酸苦辛甘法”。明确了方中所含“法”的结构,就能够自如地变化应用。如暑热伤阴,人少 阴消渴、神迷心热烦躁,人厥阴麻痹者,则去辛药辛法。因阴液损伤,故用甘药而以麦冬、 生地、阿胶之甘咸寒代替参、归之甘温。如此酸、苦、甘三法组合,用乌梅之酸,与黄连之苦,冬、地、胶之甘相配伍,构成了 “酸甘化阴、酸苦泄热法”,制订出了经世名方连梅汤。
    例三:炙甘草汤
    炙甘草汤含辛温通心阳(桂、姜、酒)、甘温补心气(参、草、枣)、甘寒滋心阴(地、 冬、麻)、甘咸养心血(胶)四法四组药。其中生地量独重至一斤,再配麦冬、麻仁各半升, 阿胶二两,故甘寒、甘咸两法占主导地位。叶氏抓住这一特点,根据温病热邪深入下焦,损伤真阴的病机,去辛温(桂、姜、酒)、甘温(参、枣)两法,以甘寒、甘咸二法为基础, 加入白芍,组成“甘寒复咸寒”法,制订出加减复脉汤,用于治疗温病真阴大伤证与虚劳、 肝风等杂病真阴虚损证。进而再加牡蛎、鳖甲、龟甲等咸味药,制订出咸寒滋阴、潜阳息风的二甲复脉汤、三甲复脉汤等方。
    例叫:栀子豉汤
    栀子豉汤仅两味药,其豆豉辛温,栀子苦寒,寓苦辛之法。叶氏称其为“轻苦微辛法”, 或“微苦微辛法”。认为轻苦微辛,一升一降,“微苦以清降,微辛以宣通”,可以开宣上焦痹郁,可以“解其陈腐郁热”,“宣其陈腐郁结”。据证或增辛散开宣药,或增苦降药,制订出了桑杏汤、翅荷汤、三香汤、上焦宣痹汤、杏仁石膏汤、连翘赤豆饮等方。
    由以上分析可知,叶氏变通应用经方的途径是,分析方中药物性味的组织结构,根据药物的性味结构把方中的药分成若干组,根据各组药物的性味确定出方中所含的“法”,根据方中之“法”组合配伍变制新法新方。
    叶氏用经方中药物的性味阐发方中蕴含的“法”的方法,在揭示方的特点与指导方的临床应用方面与“君臣佐使”法相比更具有科学性、实用性和灵活性。例如,《临证指南医案木乘土》朱氏案,药用人参、茯苓、炒半夏、生白芍、乌梅、小川连、淡生姜、广皮白。叶氏解释说“此厥阴、阳明药也。胃腑以通为补,故主之以大半夏汤,热壅于上,故少佐姜、连以泻心,肝为刚脏,参入白芍、乌梅以柔之也”。用姜、连就等于合入了辛开苦泄的半夏泻心汤法,用芍、梅就等于合入了酸甘化阴柔肝的乌梅丸法。掌握了方中法的应用, 就能灵活化裁,无穷变通。
    吴瑭对叶氏研究分析方中所寓之法的方法心领神会,在《温病条辨》绝大多数方后均注明了 “方”所代表的“法”,如三香汤为“微苦微辛微寒兼芳香法”、连梅汤为“酸甘化阴酸苦泄热法”等。
    叶桂的这一发明具有划时代的意义,它可以启示人们如何变通应用古方,如何推陈出新,变制出新的治法方剂以应对现今临床常见的流行病与难治病。
    需要说明的是,方中所寓之“法”的概念与方剂学所讲的下法、吐法、消法、补法等 “法”的概念不同,更与现行辨证论治中所说的由“辨”而得出“证”,据证而立“法”,据法而处方的“法”的概念大异。应当明确鉴别。
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    郁闷
    2018-5-18 19:21
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     楼主| 发表于 2018-2-11 21:05:48 | 显示全部楼层

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    郁闷
    2018-5-18 19:21
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    [LV.7]常住居民III

     楼主| 发表于 2018-2-15 21:19:03 | 显示全部楼层
    三、辨法证是叶桂打开变通应用经方之门的钥匙
    叶桂在明确了每一经方所含“法”的结构,并据“法”变化出新方的基础上,创立了一 种新的辨治方法,这就是“辨法证”的方法。
    所谓“辨法证论治”就是根据某方中所寓各“法”的对应证进行辨证处方。兹举例说明如下。
    仲景经方有比较固定的方证,辨方证是准确应用经方的基本原则。但是单纯遵循辨方证的方法则难以变化应用经方,只有把方中所寓之“法”挖掘出来,深入到“辨法证”的层次,才能自由地变通应用经方。

    例一:黄连阿胶汤法(苦泄咸滋法)
    黄连阿胶汤的基本配伍是苦寒的黄芩、黄连与甘咸的阿胶、白芍相配伍,寓苦寒甘咸法。吴塘称此方之法为“苦甘咸寒法”。此法可简称为“苦泄咸滋法”,苦可以泻热,咸可以滋补真阴。
    芩连苦寒降泄所对应的证为苦寒法证,可见心烦、口苦、发热、舌红赤等;
    胶芍 甘咸滋阴和阳所对应的证为甘咸寒法证,可见低热、动风、痉厥等。知道了此方“法”的结构,就可以据法证变通应用此方。
    例如,温病邪伤真阴出现胶芍甘咸寒法证,但温邪之热尚盛,发热羁留不解,芩连苦寒法证偏重,就要重用芩连,或者再加黄柏、知母以加强泻热。 如火热伤阴,阴液损伤深重,甘咸寒法证显著,芩连苦寒法所对应的火热证表现轻微者,就去黄芩,仅用少量黄连泄火,而滋阴药组重用阿胶、鸡子黄、白芍,并加生地、天冬等以加强滋阴。如温病热入下焦,肝肾真阴大伤,肝风萌动,胶芍甘咸寒法证明显,已无发热、口苦等苦寒法证,则去苦法,纯用阿胶、白芍、鸡子黄,加生地、麦冬等,咸寒甘寒滋阴和阳,或再加鳖甲、龟甲等,咸寒滋阴、潜阳息风。

    例二:半夏泻心汤法(苦辛开泄法)
    前面我们分析了半夏泻心汤所寓之法为“苦辛开泄复甘法”,临床用此方时,必须辨析法证才能变通应用此方。如湿热蕴郁中焦,发为痞呕不食,但无甘法(参、草、枣)所对应的证者,则去甘法代表药参草枣。若热重于湿,苦法(芩、连)所对应的证明显,舌红、苔 黄、口苦、心烦者,就要重用苦法,芩连并用,或再加重其量;反之,就需减少芩、连量, 或者去黄芩,仅仅用黄连一味药。若湿重于热,辛法(姜、夏)所对应的证明显,苔厚腻、 舌红不甚、脘痞甚者,则要重用姜夏,或者再加枳实、陈皮、厚朴、杏仁等宣化、温燥cwdv湿浊的药物。若湿热流连,久治不愈,胃气已伤,出现了甘法对应的证,脉软、虚弱者,则需加入甘法,复加人参、茯苓等药。叶桂曾制有人参泻心汤,治疗“湿热上焦未清,里虚内陷, 神识如蒙,舌滑脉缓”者。如此辨明法证,方能变通半夏泻心汤,化裁此方而用之切合。


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    郁闷
    2018-5-18 19:21
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    [LV.7]常住居民III

     楼主| 发表于 2018-2-15 21:20:04 | 显示全部楼层
    例三:桂枝汤法(辛甘化阳、酸甘化阴法)
    桂枝汤由桂枝、甘草、生姜之辛甘,与芍药、甘草、大枣之酸甘二法组成。辛甘法对应的证为卫弱、阳虚,或脾胃虚寒的表现,酸甘法对应的证为营弱、阴虚,或胃肠挛急表现。 临证需根据两法对应证的孰多孰少,或孰有孰无辨法证化裁处方,如叶氏治《临证指南医案痞》沈二四案,胃阳偏弱,“食减中痞”,提出“议辛甘理阳可效”,方用桂枝汤去芍加茯苓。另如《临证指南医案.胃脘痛》顾五一案,叶氏说:“营虚胃痛,进以辛甘”,方用桂枝汤去芍药加当归茯苓。此两案辛甘法证明显,脾胃虚寒,故去芍药,所谓“辛甘宜加,酸甘宜减”。这是辨法证用桂枝汤的典型病案。
    由此可见,辨法证的方法可以使辨证的思路深入到方中之法所对应的法证的层次,这是建立于辨方证之上的一种更具体、更精确、更终端的辨证方法。



    四、辨方证是叶桂应用经方的基本方法
    叶桂之所以能够广泛地应用经方论治清代的时病与杂病,最主要的原因是他抓住了《伤寒杂病论》中最核心的理论——方证理论体系,临证辨方证而用经方。兹举例说明如下。
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