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激光治疗

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发表于 2005-12-17 16:21:08 | 显示全部楼层 |阅读模式
一、疤痕癌

  (一)概述

  在各种致伤因素作用下使人体皮肤损伤,组织纤维增生修复过度,修复后皮肤组织坚硬形成疤痕组织。疤痕组织可以发生恶性变化成为疤痕癌(cicatricial carcinoma)。癌变多见于不稳定性疤痕。尤其是当疤痕破溃,形成历久不愈合的溃疡时。

  疤痕癌也可源于肢体的溃疡,特别是下肢慢性溃疡及慢性骨髓炎窦道的疤痕组织。放射性溃疡发生癌变的机率较高。文献报道烧伤后癌变的间隔时间最短仅3个月,也有长达60年以上者,平均时间一般为32年左右。双下肢为好发部位,但也见于身体的其它部位。

  1.病理疤痕癌多为鳞状细胞癌,少部分为基底细胞癌。一般病情发展缓慢,初期为疤痕处破损后出现溃疡,或由小丘疹状逐渐扩大破溃,在长期不愈的溃疡边缘。渐渐隆起,为角化增殖及乳头状增生变化。在鳞状细胞癌中大多数为分化较完全的癌细胞,部分形成角化癌珠。由于癌细胞被基底与四周坚韧而致密的疤痕纤维组织所包围,因而一般不易发生扩散和转移。有时溃疡一处有恶性癌变,而其它部分仍是慢性炎症及肉芽组织。但是,如果癌细胞扩张到正常组织,即迅速播散蔓延并发生转移,癌灶附近区域的淋巴结肿大。疤痕癌极少见于血行转移。

  2.治疗激光手术切除疤痕癌有许多优点,首先,在激光切除时无血液丢失或损失血液极少,特别是优于常规外科手法切除,而且切除的范围可以最大限度缩小,可彻底治疗恶变的疤痕。由于激光的特殊物理作用。对许多分类不同的肿瘤手术时无须大面积破坏性切除。在一些较为典型的恶性肿瘤,常规手术切除损伤组织较重一败涂地以外,也难保无种殖转移等发生。特别是大面积的组织切除,术后复发率也很高。

  根据临床观察,除少部分恶性程度较高,在治疗前已有远处肿瘤细胞转移,手术治疗不十分满意外,绝大多数不同部位、分期各异的恶性肿瘤,在激光刀的灵活应用上收到了传统手法切除而难以获得的疗效,许多病人可以免除放、化疗治疗。对较高恶性的肿瘤在局部手术时,也要考虑术后辅助放化疗或光动力治疗,这样可收到事半功倍的作用。

  (二)激光术前准备

  根据疤痕癌变所在身体部位及病灶大小按激光手术设计要求准备,并进行无菌铺敷。手术前确诊对手术治疗很重要,有否要求行术后创面植皮术。联合应用CO2激光及Nd:YAG激光,前者作者使用功率20~25W,聚焦;后者使用功率30~40W。石英光刀头削去外保护层3mm,外面套上经加工后的18号硬膜外穿刺针(用光纤象针芯一样插入针外管,固定,刀头出针头3~4mm,注意术前消毒备用);CO2激光刀头手术时套上无菌外罩。

  麻醉:麻醉选择应根据病灶部位,有否远处淋巴结转移,即是否作转移性淋巴结清除术。常规采用超病灶局部注射麻醉,手术要求同时行淋巴结清除者,可选择节段性神经阻滞、腰麻、硬膜外麻醉及全麻等。

  (三)激光手术

  手术体位应根据病灶选择,以便于手术操作,又不影响病人呼吸为原则。

  不论疤痕癌灶大小,用Nd:YAG激光作癌周及基底封闭。插入点选择在正常组织与恶变组织的交界处,每点间隔2mm。然后改用CO2激光沿Nd:YAG激光插入皮肤及皮下封闭血供区切割。先切开,用皮肤钳夹住切口疤痕组织,再沿整个疤痕区将疤痕及癌变的疤痕一起切除。用Nd:YAG激光切割时,手执刀柄,光刀外露3mm,用外露刀头插入要切除组织,输出激光,运行速度不宜过快,切割中勿损伤正常皮肤组织。手术中应将癌变和未癌变疤痕组织一周全部切除。

  只要手术操作得当,一般疤痕癌激光术中无血液,切除后创面出血甚少,创面干净。用湿纱布清除创面炭化组织,上面覆盖无菌纱布包扎保护。如需给手术创面植皮,应于术后3日进行。此时激光术后创面保护痂组织脱落,出血甚微,创面植皮成活率很高。如术后立即植皮,激光术后形成的保护痂脱落,皮片植于痂上根本无存活的希望。

  疤痕癌有远处淋巴结转移者,根据要求,除严格无菌术下切除原发灶外,用激光直接切开皮肤,并完整剥离清除肿大的淋巴结。激光手术中要将可疑肿大的淋巴结彻底切除。切口按解剖层次缝合,拆线可比常规切口晚2~3天。

  (四)术后处理

  激光术后,疤痕癌面积大,配合应用抗生素防治感染;单独用药抗感染疗效较差者,改变药物或2种以上抗生素联合应用。也可加大维生素丙用量及应用其它多种维生素类药物。

  疤痕癌变转移术后在抗菌消炎及支持治疗的同时,根据检查,可考虑用化疗,以巩固手术治疗效果。

  1.护理大面积疤痕癌术后,保持创面清洁,患者卧床时勿伤及手术面,饮食给予营养丰富的食物,不限流质,多吃水果及富含纤维的饮食,以免卧床过久,肠胃功能失调。

  注意气候变化对病人身体的影响,夏日气候炎热,应多饮水,补充丰富的维生素类制剂,注意防止中暑。冬天气候寒冷,应注意感冒和防寒。

  2.疤痕修复的基本机理疤痕组织是人体创伤修复过程中的必然产物,任何创伤愈合后都有不同程度的形成,是机体修复创伤的必然结果。在创伤愈合过程中,由于全身或局部的各种因素影响,常导致异常修复。如创面过度纤维组织增生形成增殖性疤痕及疤痕疙瘩,有的疤痕发生挛缩,从而破坏了人体皮肤表面的完整性及伴有不同程度的功能障碍,如发痒、疼痛等。疤痕时愈时溃不稳定时,极易癌变。

  疤痕组织在病理上是一种血循环不良、结构异常、神经错乱分布的不健全组织。

  在各种致伤因素作用后,纤维素网将创口粘合在一起,逐渐出现成纤维细胞和毛细血管内皮细胞增生及神经末梢生长,表面覆盖新生上皮形成疤痕。成纤维细胞按一定模式形成胶原纤维。胶原纤维在创口内出现后,迅速增长增多,沉积于疤痕组织内。在结构上胶原纤维有高度的韧性能够承受较大的机械力量,因而可增加创口抗张力的强度。创口的张力越大则胶原纤维沉积也越多。

  创口愈合的早期,疤痕组织多处于增殖阶段,临床表现为疤痕隆起于皮肤表面,颜色潮红、质硬、伴有疼痛及痒感。镜下检查见胶原纤维呈漩涡状排列。增殖性疤痕,胶原纤维组织排列没有一定顺序,呈年轮状结节样排列,致使疤痕高低不平的隆起。组织化学分析表明,疤痕组织中含大量硫酸软骨素A,使疤痕变硬。由于疤痕表面的毛细血管数量增多,扩张充血,致使疤痕外观呈红色。后期,疤痕组织处于成熟阶段,成纤维细胞及毛细血管的成分渐减少。胶原纤维表现为互相平行而较有规律的束状排列,硫酸软骨素A含量显著减少。此时临床所见疤痕组织充血消退,其颜色由红色变淡呈淡竭色,外形也逐渐趋向平整,质地变软,基底日渐松动。痛痒感觉随之减轻或消失。这种退行性改变取决于个体差异,时间长短不同,由几月到数年不等。此外疤痕组织的另一特点是不断收缩。尤以皮肤缺损创面任其自行愈合者,其疤痕收缩引起附近组织或器官继发变形,造成各种挛缩畸形,甚至功能障碍。

  疤痕过度增生是由于在创伤愈合过程中,胶原合成沉积超过其分解移除。其确实原因还不十分清楚。但与下列因素相关。①全身因素:幼儿、青少年很容易发生,年龄在30岁以下约占70%~80%,可能由于青少年皮肤张力较大,胶原合成率较高。临床上常见到皮肤张力较大处疤痕增生明显,而张力松弛处则疤痕不明显。再者,有色人种及有疤痕素质的人,都有疤痕过度增生的倾向。②局部因素:在疤痕形成前包括致伤原因,创伤程序和有无感染等,都与产生疤痕的多寡直接相关。如炸伤、汽油烧伤、常产生严重的疤痕,锐器切割伤在创口愈合后疤痕较小。创伤程度严重;缺损范围广泛者,形成的疤痕较多较重,反之则较少。创口是否通过感染才愈合,更与产生疤痕的多少有着密切的关系。

  此外,疤痕形成的程度与人体不同部位有关。如前胸、后背、大腿及前臂等处皮肤在致伤作用相同的情况下,其形成的疤痕往往较重。

 

[ Last edited by xhxzz on 2005-12-17 at 18:45 ]

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 楼主| 发表于 2005-12-17 16:22:20 | 显示全部楼层

二、增殖性疤痕

  (一)概述

  增殖性疤痕又称肥大性疤痕(hypertrophic cicatrix)。常发生于深Ⅱ度烧伤皮下组织未受损害自行愈合的部位,此外也见于普通切口的缝合后边缘上。其特点是疤痕高出皮面,形状不规则,潮红充血,质坚韧,不向周围生长扩张,只是在原疤痕面上呈肥厚性增殖,与基底组织不粘连,用手可推动。一般不引起挛缩,对功能影响较轻,但是痛痒症状特别明显,病人极感不适。其增殖的疤痕往往在延续数月或数年以后,开始逐渐发生退化,变柔变平,颜色转淡。产生痛痒症状也随之减轻以至完全消失。

  (二)激光手术

  在处理过程中,视疤痕大小及部位采用综合性治疗,较小疤痕,在无菌操作下用CO2激光于疤痕基底切除(使用切割功率20W,聚焦)。用0.1%新洁尔灭液清除切割面炭化组织,疤痕组织要彻底切除,至正常组织。切割完毕,并做好皮肤替尔什取皮植皮术(参考外科植皮法,操作与植皮术完全相同)。

  较大疤痕按解剖部位及疤痕大小彻底切除解除挛缩,并做皮肤移植修复创面。植皮术后待移植皮瓣存活牢固加压包扎也是减轻及防治疤痕增殖的有效措施。经证实,在待续加压超过3.34kPa(毛细血管的压力)时,致局部缺氧细胞反应减少,从而胶原代谢降低成纤维细胞的增生受到阻抑。缺点在于加压治疗需6个月以上,直至去除压力包扎后疤痕不在转红、增高及变硬为止。最好加用物为弹性绷带,可视患部大小,形状制成外套应用。

  此外,在植皮术后1~2月于基底(皮下及皮内)应用肾上腺皮质激素注射有一定效果。对小面积增殖性疤痕较为理想。

  肾上腺皮质激素在植皮时应用也可减轻疤痕再增生而达到正常愈合的作用。

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 楼主| 发表于 2005-12-17 16:23:15 | 显示全部楼层

三、疤痕疙瘩

  (一)概述

  在致伤因子作用后,组织呈进行性高度生长的疤痕组织(scar tissue),其形态特征与增殖性疤痕类似,但是疤痕疙瘩的范围超过原有的病变位置向附近扩张。原因不详,发病与全身或局部因素有关,但全身内在因素起主导作用。文献报道与身体特异素质有关。凡属特异素质者只要体表皮肤受到任何轻微损伤,如蚊虫叮咬、防疫注射及伴发毛囊炎、痤疮等都可以形成疤痕疙瘩。局部因素中包括外伤后的炎症、异物刺激、张力过大等。

  疤痕疙瘩隆起皮表呈瘤状增生,表面光滑,颜色红润而发亮,常发现有扩张的毛细血管。皮肤损害自边缘向外伸出,蟹脚形变。皮肤损伤大小各一,外形差异,质硬,如软骨样,自觉症状多感到奇痒难受或有疼痛、灼热感。由于痛感敏锐,可能系神经末梢传导敏感或微神经瘤的形成,甚至衣服等轻轻触及即感疼痛。发展比较缓慢,大多持续增大,有的疤痕表皮及周边组织发亮,色稍呈白色。极少有自行回缩的现象,偶尔有恶变。

  疤痕疙瘩好发于胸、肩、颈、背与耳廓,极少见于眼睑、手掌、足跖及外生殖器等部位。发病以妇女前胸上皮肤最常见,除与内在因素有关外,可能与两侧乳房的重量牵拉及呼吸运动有关系。

  在临床上疤痕疙瘩与增殖性疤痕的主要区别,前者疤痕组织超出原有基底范围,向周围正常皮肤组织浸润扩大,病程长及持续性增长,手术切除后极易复发,而且较原有疤痕范围更加增大。增殖性疤痕组织不超出原有病损区,病程较短,而到后期疤痕可自行变平变软且较稳定。从组织学观察,疤痕疙瘩与增殖性疤痕,初期在组织学上仅是程度上不同,都有胶原纤维增生,排列不规整,呈漩涡状。疤痕疙瘩病损继续增大时,可见幼稚成纤维细胞增生,此种肿胀的透明纤维变性很明显,粘液性基质较丰富。而增殖性疤痕。后期退行性变化时缺乏胶原纤维透明变性,成纤维细胞大量存在,粘液性基质较少,胶原束逐渐变直变薄,胶原纤维排列方向整齐,而且出现弹力纤维。

  (二)激光手术

  疤痕疙瘩手术切除后复发较多,因此在激光切除疤痕时,进行替尔什植皮术及局部应用皮质激素药物。创口在愈合时植皮成活率高。手术用CO2激光聚焦切除(功率15~20W,视疤痕大小调节光刀功率),切割面于疤前基底,向周边浸润疤痕切除面适当大些,全部切除疤痕后清除创面炭化物,并进行替尔什取皮植皮。皮片植入后用皮质激素液浸泡,除局部外用,经口或V给予皮质激素药物。还可加大维生素C用量,每次静脉用6~8克/V滴入,及辅助多种维生素治疗。

  植皮术中后抗感染治疗也很重要,因而,严格无菌术是抗感染的第一步。术后观查疗效满意,有的进行植皮术综合治疗有较大改变。

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 楼主| 发表于 2005-12-17 16:24:15 | 显示全部楼层

四、黑色素瘤

  (一)概述

  在临床上黑色素瘤(melanoma)恶性程度极高。黑色素瘤多数是在色素病变的基础上发生,少数发生于正常皮肤或粘膜的色素细胞。具体原因不明,多数认为与内分泌因素有关。在外伤刺激,日光照射有促发成黑色素瘤的作用。

  1.病理为痣细胞或色素细胞的恶性增殖。瘤细胞为圆形、椭圆形及梭形。核仁较大,胞核常见有丝分裂。多形不规则的瘤细胞散在或成组排列成巢状或与表皮相连,呈条索状伸入真皮。黑色素瘤细胞可侵入表皮引起表皮面崩溃。细胞浆内所含黑色素多寡不一,而有的无色素,临床称为无黑色素性黑瘤。真皮内有显著慢性炎细胞浸润。瘤细胞侵入后则炎性细胞减少及消失,如果有比较明显的炎性细胞,则示反应强,治疗预后较好。

  2.临床表现 黑色素瘤发生于中老年人较多,男比女多发。好发下肢足部,其次是躯干、头颈部和上肢。症状主要为迅速长大的黑色素结节。初起可于正常皮肤发生黑色素沉着,或者色素痣发生色素增多,黑色加深,继之病变损害不断扩大,硬度增加,伴有痒痛感觉。黑色素瘤的病损有的呈隆起、斑块及结节状,有的呈蕈状或菜花状。向皮下组织生长时则呈皮下结节或肿块型,向四周扩散者则出现星状黑斑或小结节。常见表现是黑色素瘤的区域淋巴结转移,甚者以区域淋巴结肿大而就诊。到晚期由血流转移至肺、肝、骨、脑诸器官。

  3.诊断可根据临床表现作出,但应与色素痣、良性幼年黑瘤、基底细胞癌,特别是色素型基底细胞癌区别。忌作活检,对高度怀疑有恶性变者,主张力争一次完整切除。发生于甲下及甲沟处的黑色素瘤应与甲下陈旧性血肿和甲沟炎相区别。

  4.治疗激光治皮肤黑色素瘤用CO2激光或者Nd:YAG激光切除,单用及联合应用均可。切除病灶视黑色素瘤大小,术前确定好应切除的范围,按手术方式进行准备。

  (二)激光术前准备

  在切除原发灶后而需作区域性淋巴结清除术的,严格无菌操作,消毒铺敷进行。不作区域性淋巴结清除术者,仅用V切开包即可很快完成手术。术前对病人进行胸部X线检查,肝脏B超检查,伴心血管疾病者进行心电图检查以了解病人整体情况指导术中后治疗。

  麻醉:选择区域性神经阻滞麻醉,发生于下肢足趾的用腰麻或硬膜外麻醉;上肢黑色素瘤行臂丛神经阻滞麻醉;颈部病灶手术切除面大及附近淋巴结清扫术的可选择全麻。局部浸润麻醉最好少应用,特别是疑有恶变或确诊已有转移的黑色素瘤,行局部浸润麻醉可因针头刺入而成人为的转移。

  (三)激光手术

  手术在消毒铺敷后进行,常用CO2激光及Nd:YAG激光,前者使用功率25W,聚焦;后者使用功率40W,光纤末端削去外保护层3mm。准备18号硬膜外针1支,前端打磨成注射针,石英光刀用碘酒消毒,再用75%乙醇脱碘后将光纤插入已消毒的硬膜外针管内,光刀头突出于刀柄的硬膜针外3mm。较小黑色素瘤用CO2激光先沿瘤周边切割,深度应依肿瘤而定,用皮肤钳夹住肿瘤,激光刀平行于黑色素瘤基底切割。注意输出激光时保护前方组织及手术区外的损伤,手术切割时有很多炭化组织沉积于术面上,用无菌湿棉球清除干净,寻找未完成的组织,那怕是针点大小的黑色组织也要用激光彻底铲除。CO2激光虽是高温,但在手术时由于切割的方法技巧及功率、时间比例不同,因而遗留下一个黑色素瘤细胞都会很快复发,彻底光切不留一个肿瘤细胞极其重要。

  黑色素瘤疑有恶变或已证实恶变而又有附近区域淋巴结转移肿大者。手术严格无菌术并行区域性淋巴结清除术。根据切除要求,先用Nd:YAG激光沿需切除皮肤的肿瘤周边组织光纤维插入先做圆周封闭,再从交汇点进行皮下血管及淋巴管彻底封闭,用CO2激光于原Nd:YAG光纤插封闭点进行逐层汽化性切割,直达皮肤深层组织。附近区域性淋巴结根据肿大的淋巴用CO2激光和Nd:YAG激光直接按要求切口切开皮肤,在达皮下组织时用激光剥离清除区域性淋巴结。在清除淋巴结的手术中,勿用常规的钝性或锐性剥离法,手术从开始至结束用光切割及分离。术毕,用无菌生理盐水清洗净创面的炭化组织,对可疑散在病变用Nd:YAG激光刀插入后,高输出激光,时间可达数秒,用中心性高热进行肿瘤破坏,似为高温治疗。手术切割完毕按解剖层次进行缝合,皮肤切口缝线根据情况7天~10天拆线。皮肤切口缝合与外科基本相同。

  (四)术后处理

  激光手术前诊断无转移者,仅在术后对创面进行换药,直至痊愈。皮肤面积大的缺损,于完全恢复后,视皮肤张力大小处理;皮肤创面疤痕组织增生轻,而张力很小者不必作任何处理。手术面大,术后皮肤疤痕在短时间明显增生者,宜早用CO2激光刀对疤痕进行切除。而且必须植皮,以利术后最大可能地恢复功能。植皮视手术创面而定,可行替尔什植皮术,也可行韧厚皮片术。

  术后一月内密切观察,手术创面组织增生明显者,用皮质激素行增生组织注射,及周边注射。应用皮质激素时,手术创面愈合比不用皮质激素稍慢,但影响严重。作者主张局部激光切除术后外用皮质激素,对恢复后疤痕组织增生有抑制作用。黑色素瘤局部激光手术切除外还作区域性淋巴结切除的,特别是对局限性多发和已转移的患者,应采用化学、免疫配合治疗、术前后应用。此外可配合应用放疗后再手术切除。

  黑色素瘤在手术治疗外,可配合应用光动力疗法,先输入光敏剂(常用血卟啉),待24~72小时后用大功率He-Ne激光照射,每次30分钟。氩离子激光治疗也很有效,治疗可采用局部皮肤病灶照射及直接光纤插入深部照射。照射时用黑色较厚纸或黑布保护正常组织,以免在照射中形成反应性皮炎。有反应性皮炎者,除保护外,作好对症处理。

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 楼主| 发表于 2005-12-17 16:25:19 | 显示全部楼层

五、皮肤癌

  (一)概述

  皮肤癌(dermal cancer)为来自外胚叶的一类恶性肿瘤,以鳞状细胞癌和基底细胞癌最常见。好发于裸露部位,如头、面、颈及手背;也见于口腔粘膜、唇、舌、外阴等部位。鳞状细胞癌发病最高,基底细胞癌发病较低,约10:1.5。

  1.病因与长期强烈日晒、皮肤干燥、萎缩及发生角化者;化学性刺激,如长期接触沥青、煤焦油或砷剂;物理性刺激,如不稳定性疤痕、慢性溃疡及窦道长久不愈者;皮肤增生病变,如皮肤过度角化、粘膜白斑、色素性干皮症、乳头状瘤等密切相关。

  2.病理为鳞状细胞癌源于上皮细胞。即显微镜下可见成群上皮细胞不规律地突破基底层,向下侵入深层。鳞状细胞有分化好的,有形成角化细胞,并见大量癌珠形成;分化不好的呈不典型或异形的鳞状细胞。不典型的癌细胞形状各异,大小不一,胞核染色很深、核丝状分裂,无细胞间桥。肿瘤中不典型鳞状细胞的多少,分不同级别,不典型细胞愈多,则恶性程度愈高。

  基底细胞癌主要由基底细胞构成,特点是癌细胞巢常有分支形,多为实质性,也可见空腔出现。细胞巢组成似柱状细胞,呈栅状排列,象岛屿状伸出真皮中。癌细胞为梭形,核较大,核染色很深,胞浆极少,形似表皮的基底细胞,且无细胞桥,呈浸润性生长。

  3.临床表现 鳞状细胞癌往往由角化病、粘膜白斑及其它癌前疾病转化而成。生长较快,早期即形成溃疡。有的呈结节样或菜花状,向深部侵犯较小,基底可移动;有的呈蝶状,向深部浸润较明显,破坏性大,常累及骨骼。鳞状细胞癌常伴有化脓性感染,伴恶臭、疼痛。多见区域性淋巴结转移,作者遇一头部巨大鳞状细胞癌,其恶臭无比,脓性分泌物较多,易出血;发生颈部淋巴结转移。其发病部位以粘膜皮肤连接处鳞状细胞癌发展最快,粘膜发病者更容易转移。

  基底细胞癌起病时常无症状,初期多为基底较硬斑块状丘疹,有的呈疣状隆起,而后破溃为溃疡灶改变,不规则,边缘隆起,似火山口,底部凹凸不平,生长缓慢。转移者极少,先发生边缘半透明结节隆起浅在溃疡,继之渐扩大,可侵蚀周边组织及器官,成为侵蚀性溃疡。

  鳞状细胞癌以30~50岁年龄多发,基底细胞癌50岁以上多发。前者发病快,常在短期内快速生长;后者缓慢。鳞癌好发于下唇、舌、鼻、外阴、多发于皮肤粘膜交界点、溃疡边缘高起、红硬、呈环状、菜花样外观,周边炎性反应显著,多有区域淋巴腺肿大。基底细胞癌好发于眼眶、内眦(见书后附图6,以下简称附图)、鼻、颊、前额、手背;溃疡边缘呈蜡状、结节形、卷起,包有的呈黑色,炎性反应轻微或无,转移极少,主要向深部组织浸润。

  根据上述临床表现及症状,可初步确诊、行活检病理检查,对皮肤癌的分类,以及指导激光的治疗方法也极其重要,而且治疗效果也不同。

  4.治疗在众多治疗手段中,激光治疗皮肤癌有积极的功能。不论肿瘤源于何部位,特别是解剖复杂而软组织薄弱的器官,从治疗疗效(包括远期疗效),器官功能保护,以及美容都有独到的综合最佳疗效,是很多手术及放疗所不能比拟的,而且对面积较大治疗后可再行二期激光植皮术,并且治疗中失血少,或不出血,术后疼痛轻微,正常组织损伤小,对身体无严重干扰,治疗快速。

  (二)激光术前准备

  手术前应视肿瘤部位及肿瘤大小而准备所需材料及备用的辅助器械。面积小者常用V切开包即可完成手术;面积大者应按常规手术切除准备敷料,严格消毒铺敷。备用器械应视肿瘤源于的部位,其目的是协助暴露充分,便于激光手术。口腔颊粘膜鳞癌的需准备小拉钩、吸引器。止血钳及皮肤钳等。行转移性区域淋巴结切除的视清除淋巴结的部位、多少等进行必要的辅助性准备,但必须强调整个手术过程从皮肤切开,淋巴结切除中的分离,直至最后必须用激光刀。

  术前准备应包括对病人的血压、心肺功能、血象的常规检查。肿瘤面积较大,源于解剖较复杂的器官,应作好配血及术中可能出现的特殊情况处理准备。尤其对年龄大、手术相对较难,而患者有冠心病等合并症的,在掌握整体病情时,准备应急措施,或于术前先进行治疗,待合并症得到改善后再行激光术。

  麻醉:麻醉选择应根据肿瘤体积和部位,较小面积肿瘤常用局部浸润麻醉(2%利多卡因+1:1000肾上腺素数滴,超肿瘤2~3cm注射麻醉)。面积大,源于组织器官解剖特殊,手术难度大,要行区域性淋巴结清扫术的,在选用局部麻醉时,参照选择全麻,或神经干阻滞麻醉。

  (三)激光手术

  手术治疗常用CO2激光(常用功率25W,聚焦);及Nd:YAG激光(使用功率30~60W),石英光刀头削去外保护层3mm,光纤头端60cm,长度用5%碘酊消毒,再用75%乙醇脱碘备用。手术部位按外科手术要求严格消毒,消毒面积与外科相同,铺敷。CO2激光刀头用无菌外套罩上保护(外套自制),鳞状细胞癌用CO2激光刀平行切割,伴溃疡改变,光刀与皮肤近90度角切割。治疗面要均匀、平整,可超溃疡面治疗0.5~1cm;深度视肿瘤有无侵犯决定,可疑者达皮下组织。

  面积较大,部位较特殊者用Nd:YAG激光治疗。术者左手持无菌纱布,右手持光刀(石英光刀可根据病灶的切割方式配用刀柄(自制)。于肿瘤基部平行插入切割,直达正常组织。光刀采用接触式刀割法比CO2激光简便易行,肿瘤细胞间由于无间桥,失去正常的生理组织功能,因而激光作用于肿瘤时无正常肌组织收缩作用,尤其是用CO2激光切割时反应较明显。对术中判断是否达正常组织极其重要。小面积皮肤瘤,采用Nd:YAG激光刀直接插入基底,输出高能量激光,对肿瘤采取多点插入,完全彻底破坏肿瘤细胞。在组织结构上肿瘤细胞与正常细胞差异较大,40°温度即可使肿瘤死亡。插入治疗后不必将光切组织剥离,让其自然修复脱落,又起保护痂的作用。

  巨大鳞癌手术中出血较多,作者对一头部巨大鳞癌治疗(癌灶8×10cm)采用插入法肿瘤内高能量输出激光治疗,做平行基底切割,病人术中失血约150~200mL。手术中输出激光治疗后用手压迫片刻流血很快控制,手术操作要稳、快。

  区域性淋巴结转移者,用CO2激光或Nd:YAG激光按手术要求切开皮肤,皮肤钳夹住切口内缘组织轻拉后,光刀于皮下剥离,包括皮下淋巴结周围的脂肪组织一同切除,不留丝毫。切割至深部用皮肤钳夹住淋巴结向上轻提,注意淋巴组织脆弱,不可夹持过重致淋巴破裂,造成医源性传播,最好夹持分离下来的淋巴结上附着的纤维组织。切割完毕,按解剖缝合伤口,术中疑有污染者,于切口内放入橡皮引流条,术后24小时观察缝合切口内流出分泌物,流出物多者,引流适当延长;流出分泌物少者,术后24小时拆除,保持创面无菌直至完全愈合。

  (四)术后处理

  皮肤癌术后治疗视肿瘤体积,有无转移而具体处理。面积小,除使用常规治疗外,主要是作好创面的无菌处理,包括术后换药。较大肿瘤术后,给予抗炎治疗1周,加大VC用量,常用6~8g,并配合综合性的支持治疗,以扶持机体免疫力。手术行区域性淋巴结清除的转移病者,术后应辅助化疗以巩固疗效。

  术后每日定时换药,巨大鳞癌术后渗出物多,伴感染时尤甚,因此可每天换药2次。作好手术面的清洁保护,通过换药以观察创面情况,以供是否二次激光术用。对术后病人检查血色素较低者,病史长、肿瘤大、手术损伤大,有恶病质表现,应静脉补充全血,以提高机体血色素量。

  颊粘膜癌激光术后,应注意进食,禁硬、粗糙、高温及大团块食物,术后应给予营养丰富、流质或半流质饮食、特别是激光手术后2周内极重要。保持口腔清洁,用雅士洁口剂或复方硼砂液每日漱口数次。

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 楼主| 发表于 2005-12-17 16:26:24 | 显示全部楼层

六、脂肪瘤

  (一)概述

  脂肪瘤(lipoma)是一种良性肿瘤,多发生于皮下。瘤周有一层薄的结缔组织包囊,内有被结缔组织束分成叶状成群的正常脂肪细胞。有的脂肪瘤在结构上除大量脂肪组织外,还含有较多结缔组织或血管,即形成复杂的脂肪瘤。

  此类肿瘤好发于肩、背、臀部及大腿内侧,头部发病也常见(见附图11、12、13)。位于皮下组织内的脂肪瘤大小不一,大多呈扁圆形或分叶,分界清楚;边界分不清者要提防恶性脂肪瘤的可能。肿瘤质软有弹性(注意与较大的囊肿区别),有的可有假性波动感。肿瘤不与表皮粘连,皮肤表面完全正常,基部较广泛。检查时以手紧压脂肪瘤基部,可见分叶形态。皮肤可出现“桔皮”状。肿瘤发展甚缓慢,大多对机体无严重不良影响,恶性变者甚少。

  在肿瘤分类中有一种颈部弥漫性脂肪瘤。在临床中作者偶遇一巨大弥漫性脂肪瘤,其腰、大腿后外侧及臀多处发病,面积达40×20cm。以前就诊时有的诊为血管瘤,有的诊为脂肪瘤。来我院行穿刺诊断排除血管瘤。为确诊,手术切开较厚处脂肪瘤,经病理切片排除恶变,最后诊为弥漫性脂肪瘤。肿瘤不仅局部于皮下层,而且发展至筋膜中,肌间与肌层间,与正常组织分界不清,呈浸润性生长。由于肿瘤生长巨大,对身体运动产生影响,病人极感不便,总觉身上有一包袱似的,严重时局部运动困难,甚至央及呼吸。

  此外另有一类多发性圆形或卵圆形结节状脂肪瘤,常见于四肢、腰、腹部皮下。肿瘤大小及数目不定,较一般脂肪瘤略硬,压迫时疼痛,因而称为痛性脂肪瘤或多发性脂肪瘤。

  较小脂肪瘤,发展缓慢,无临床症状者一般无需处理。激光手术治疗脂肪瘤有多种方法,但对小的脂肪瘤采用微切口激光切除分叶取出。较大脂肪瘤根据部位按外科要求选择切口摘除,激光摘除脂肪瘤极方便。

  (二)激光术前准备

  激光在临床切除中有多种用法,即可似外科操作切开,也可光剥离切除。根据肿瘤特点可采用微切口切开皮(用光切开或常规手术刀切开皮肤都可),再用Nd:YAG激光刀头经小切口进入把脂肪瘤分叶切割,用钳取出。手术准备视肿瘤大小而定,但均要在严格的无菌术下进行。较小脂肪瘤常用静脉切开包(内有止血钳2把、持针钳1把、短平镊1把、5mL空针1副、手术刀柄1个、缝线及圆、三角缝针等,敷料有纱布、棉球、洞巾1个)。较大脂肪瘤应准备皮肤钳2把、牵开器、止血钳数把及中单及腹单消毒备用。

  麻醉:手术常用局部浸润麻醉,肿瘤周围可以多注射麻醉液,手术激光剥离时对保护组织有积极的作用,常用0.5~1%利多卡因,勿加肾上腺素。

  (三)激光手术

  激光手术切开特点是出血少,因而手术以传统方法切开时,Nd:YAG激光光纤上自制外管保护。刀头外露柄外3mm。不论肿瘤大小,于皮下用光刀沿瘤体周围剥离,通常情况下剥离非常方便、快速。巨大脂肪瘤由于体积较大常规手法剥离时出血情况较多,因此用石英光刀作整体分离对病人极为有利(Nd:YAG功率可根据瘤体随时调节输出量,作者常用15~20W,巨大脂肪瘤功率用到50W)。手术中尽量分离完脂肪瘤组织,出血点用光刀快速准确接触封闭血管。手术中出血极少,分离完毕,用无菌盐水冲洗剥离面,再按解剖逐层缝合切口,注意勿留下死腔。手术除用Nd:YAG激光切除外,CO2激光聚焦(功率20W)分离切割,切记手术前刀头都必须严格消毒。

  Nd:YAG激光微切口分叶切除脂肪瘤术,本术式用切除10cm以下脂肪瘤。特点为:以解剖复杂特殊的部位,如颈、面及关节功能位,术后留下的创痕极轻微,尤其对颜面,颈部美容很有作用,而且关节功能位变化不大。手术在局部浸润麻醉后,用手术刀沿皮纹切开0.5~1cm,直达皮下,用Nd:YAG激光切(消毒)外上硬膜外针管进入切口内似桔瓣状分叶于皮下切开,基部用光刀同法分离。分叶切除时注意光刀损伤脂肪瘤外组织,由于激光切割脂肪瘤较快速,术中光刀可不必超出瘤体。分叶切割完毕。用无菌大弯止血钳进入切口内逐步取出,主要瘤体取出后,用血管钳对腔壁进行轻夹清除残余脂肪组织,或用止血钳夹住纱布进入腔内清除脂肪。术毕,0.5cm以下切口可不用缝合,1cm大切口缝合1~2针。手术创面用多层纱布加压包扎。

  (四)术后处理

  常规处理:包括术后抗炎及支持治疗。抗菌药应用1周。较小脂肪瘤激光术中严格无菌操作。术后可不用抗生素,仅给予大剂量维生素丙及其它维生素类药物。较大脂肪瘤术后除给予抗生素外,还应根据病人具体情况进行处理,包括支持治疗等。

  术后24小时更换敷料、观察切口有无流出物及辨别分泌物性质并作好相应处理。在绝大多数激光术中观察,并发术后感染极少,只要遵循严格的无菌操作规程,就可避免发生,伤口缝线7~10天后拆除。

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 楼主| 发表于 2005-12-17 16:27:21 | 显示全部楼层

七、神经纤维瘤

  (一)概述

  神经纤维瘤(neurofibroma)在临床上常见为皮肤及皮下组织的一种良性肿瘤,发源于神经鞘细胞及间叶组织的神经内外衣的支持结缔组织,神经干和神经末端的任何部位都可发生。既可单发也可多发。但以多发为最常见,多发者即为神经瘤。

  1.临床表现 单发的神经纤维瘤凸出于皮面,皮下也可触及,呈圆形、结节状或呈梭形不等。质软硬兼有,多数较软,成年发病较多,儿童较少发生。单发的神经纤维瘤临床表现及组织病理与多发性神经纤维瘤均相同。

  神经纤维瘤的特点为:肿块呈多发性、数目不定,少的几个,多的可成百上千难以计数。小的如米粒,大的似拳头,甚至可达十数公斤以上。可松弛地悬挂于皮表,皱褶及松弛可致畸形明显。神经纤维瘤沿神经干的走向生长时呈念珠状,或蚯蚓块状形结节(见附图42)。此外神经纤维瘤皮肤可出现咖啡斑,大小不一,形如雀斑小点状,或大片状,分布与神经纤维瘤肿块的分布无关。肿瘤数目不多的患者,皮肤色素咖啡斑状沉着是纤维神经瘤的重要诊断之一。

  本病多发于躯干,有时出现于四肢及面部,患者常合并许多疾病应予重视加以区别。

  2.治疗若神经纤维瘤位于皮肤或皮下等神经末梢处的进行肿瘤单纯切除。特别对有的肿瘤无包膜、境界不清、瘤组织内有血管窦腔及稀松的蜂窝组织的神经纤维瘤激光治疗比传统手法治疗优越。对引起疼痛,影响功能及外表有恶变者必须手术激光切除。多发性神经瘤病由于数量甚多,无临床症状的可不急于手术,引起临床症状的予以切除。

  (二)激光术前准备

  手术准备各类消毒铺敷及按纤维神经瘤大小应用的所有器械,分界清的肿瘤用洞巾1个、皮肤钳、止血钳各2把、缝针、线柱1个及纱布等即能完成。分界不清,手术相对复杂的在严格消毒铺敷后用Nd:YAG激光行小切口摘除。

  麻醉:手术用局部浸润性麻醉

  (三)激光手术

  根据肿瘤形状选择切口,小如米粒的肿瘤用Nd:YAG光刀直接插入中心切割,较大的肿瘤特别是形如拳头的神经纤维瘤用光刀切开,突出皮肤者作梭形切口。切开皮肤后,助手用皮肤钳夹住切开的皮肤内侧,用CO2激光(功率25W)、或Nd:YAG激光刀头(外上自制保护柄、功率25~30W)沿周边分离,术中注意有无明显出血,如果出血明显者仅用Nd:YAG激光切除比较方便。

  沿神经干走向生长,呈念珠状或蚯蚓状块结节的神经纤维瘤,在手术中应注意保护好神经干。因为神经纤维瘤起源于神经鞘细胞和间叶组织的神经内及神经外衣等支持的结缔组织,并非直接属神经细胞的肿瘤组织。在用激光切开达肿瘤组织后,换用CO2激光,调节功率小些、光束平行于神经干于神经鞘衣面外切割。实用功率可先于切割前用作试验,待输出激光正常适合后再应用于切割,否则过高功率易在极短暂的时间内切下神经干。Nd:YAG激光切割时要极其慎重,因Nd:YAG激光的波长与CO2激光不同。用作单细胞切割法CO2激光优于Nd:YAG激光,Nd:YAG激光作用于软组织损伤比CO2激光重.血供较丰富的肿瘤用Nd:YAG激光切割又比CO2激光优越。因而要求术者必须对激光全面了解,而且应用娴熟,使用功率极其重要,在对激光进行全面掌握的情况下,加强解剖的应用即能达到预期的良好效果。术毕按解剖层次进行缝合。

  特殊肿瘤如无包膜,边界不清,瘤组织内有较多大小不等的血管窦腔及稀松的蜂窝组织型混合瘤,常规手法切除时出血量较多,因而激光切除时即可避免此现象发生,是Nd:YAG激光治疗的最佳适应症。手术方法有开放切开式手术及微切口封闭式切除术。前者根据肿瘤体积严格消毒铺敷,局部1%利多卡因浸润注射,用Nd:YAG激光切开皮肤(注意颜面部勿用激光刀切开皮肤,可先用金属手术刀切开皮肤后再用激光刀剥离),沿肿瘤边界较清楚的地方激光切割。分界不清,计算出肿瘤的体积,光刀切开分离,作腔内清洁,观察手术切割组织情况作好相应处理,有遗留可疑病灶者务必彻底切除。术毕加压包扎1周即可,切开缝合创口时不遗留死腔,以免术后引起继发性血肿,易形成脓肿。

  较小体积混合性纤维神经瘤,考虑出血较多者,局麻后用光刀柄上光纤后直接切开皮肤0.3cm小孔进入腔内做圆周率切割,再经微孔取出切下组织,排出腔内血液,切口不用缝合。术毕用无菌纱布加压包扎创面1周即可。

  (四)术后处理

  激光切除术后每日更换敷料,无分泌物渗出,减少延长更换次数。术后给予抗菌素1周及多种维生素配合支持治疗。激光术后创口疼痛较轻、病人可以耐受者,不必给予止痛药物治疗。手术面积大,除术后给予治疗外,应加强病人营养,使病人早日康复。卧床病人给予富含多种维生素的新鲜水果及蔬菜。

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 楼主| 发表于 2005-12-17 16:28:28 | 显示全部楼层

八、纤维瘤

  (一)概述

  纤维瘤(fibroma)为由纤维结缔组织组成的良性肿瘤,临床发病常见,可发生于全身各部。体积不等,小的可如针头,大的可似黄豆至鸡蛋大或更大。表面光滑或呈乳头状,推动自如,有蒂型可增长很长,最大的可达数公斤重,大部分松弛悬挂,触摸柔软,同时有色素沉着。

  由于纤维瘤组织成分结构不同,因此性质也不同,可分成软、硬两类。软纤维瘤在临床上多属皮赘,常表现为有蒂,大小不等,软而无弹性,体表皮肤多发,多见于颜面、颈及胸背部,四肢、腋下也常发生;硬性纤维瘤较少见,主要结构为纤维组织多,细胞少,因而肿瘤质地较硬。女性发病较多,年龄多在20~40岁。好发于腹壁、躯干及四肢。肿瘤生长缓慢,无痛、坚硬、无移动性,浸润性生长无完整包膜,周边分界不清,所以行局部切除后很容易复发,多数复发后很容易转变为恶性(见附图17、19、20、21)。

  治疗原则为纤维瘤宜早期手术切除。对周边分界不清的纤维瘤,激光手术切除时主张适当切除周围组织。术前作好与纤维肉瘤的临床区别,因而应作病理检查。硬性纤维瘤由于呈浸润性,很易恶变为纤维肉瘤,局部切除术后复发的机会很大,作者遇一硬性纤维瘤患者,手术三次均复发,而且每次复发后肿瘤生长极快,体积增大,病人失血较多,用激光手术切除,采用皮下大面积广泛切除肿瘤,术后病人情况良好,随访三年均未见复发。皮肤缺损较大者术后可用阔筋膜,人造纤维及带血管肌组织修补及配合激素治疗等。激素应用减缓肿瘤的生长,使肿瘤免疫反应减轻,因而可控制个别病人的肿瘤生长。

  (二)激光术前准备

  对发生于颜面、颈及胸背较小的纤维瘤,带蒂型,用1%~2%利多卡因于基部注射,CO2激光或Nd:YAG激光平行于基部切割即可。较大的纤维瘤,尤其是分界不清,而手术切除范围大的必须按无菌术准备敷料及必用的器械。手术按外科无菌铺敷准备。辅助用器械有止血钳14cm 4把、16cm 4把,小拉钩1对或小自动拉钩一个,皮肤钳4把及持针钳、缝针、缝线等灭菌备用。

  激光术前应对患者进行全面身体检查。其中包括心肺及常规血象检查,必要时查肝功、肾功。有出血可考虑术中出血的,应做交叉配血及输液输血纠正术前身体失血状态、有合并感染、术前必须给予抗生素治疗,待失血、感染得到控制后再手术治疗。

  麻醉:手术多采用局部麻醉,常用1%~2%利多卡因浸润麻醉。较大肿瘤、手术面积大,局麻不易手术者选择全麻下手术。

  (三)激光手术

  激光选用Nd:YAG激光为主,CO2激光用于切除较小纤维瘤。较大纤维瘤手术,尤其是手术剥离面积大,出血较多患者,选用Nd:YAG激光较为理想。Nd:YAG激光波长1.06μm,手术切割中光凝固血管比CO2激光好,可直接似手术刀接触性切割,因而出血较少。边界清楚似鸡蛋大的纤维瘤用CO2激光切开皮肤剥离,常用功率20W,聚焦。切开皮肤后,用皮肤钳提起切缘皮肤,光刀于肿瘤面行包膜剥离术,手术按外科操作步骤进行。切割完毕后按解剖层次缝合切口。

  较大纤维瘤边界不清手术用Nd:YAG激光刀。使用功率40W,光纤上硬膜外针管(经加工过)光纤出针管外3mm,固定,勿让松动。手术切口视肿瘤生长部位选择,肿瘤大、术后切口对功能有影响的采用S型或Z型切口。切开皮肤后用光刀按浸润程度进行切除,可疑恶变者可适当切除正常组织,注意勿切过重。切除完毕,检查缺损面积太大者,按解剖作带血管蒂肌皮瓣转移修补术。以防缺损过大影响愈合致功能缺损。手术切割时注意变换激光输出功率。手术切割完毕,无须皮瓣转移修补的,按外科规程缝合切口,伤口用无菌敷料覆盖保护。

  (四)术后处理

  激光术后给予抗生素治疗1周,静脉滴注或肌注即可;较大肿瘤激光术后静脉滴注抗生素时也可,同进应用激素,以及大剂量维生素丙静滴,失血多者补充全血,提高血色素含量。合并有多器官疾病的,激光术后对症对因治疗及镇疼治疗。术后,对较大纤维瘤切除的应每日检查伤口、注意有无跳痛,辨别伤口流出分泌物。敷料浸湿的及时更换,严格无菌观。

  加强术后营养及多食富含维生素类蔬菜、水果。

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 楼主| 发表于 2005-12-17 16:30:01 | 显示全部楼层

九、淋巴管瘤

  (一)概述

  由于淋巴管增生和扩张而成的淋巴管瘤(lymph-vessel tumor)是一种良性肿瘤。主要由内皮细胞排列的管腔构成,而其中充满淋巴液。因组织结构不同临床上又分为毛细淋巴管瘤,海棉状淋巴管瘤和囊性淋巴管瘤三种类型。儿童发病多见,据临床观察作者发现成人发病也常见,肿瘤生长缓慢,自行消退极罕见。

  毛细淋巴管瘤名曰单纯性淋巴管瘤,皮肤多发,口腔粘膜发病也多见。常如黄豆大小,色淡黄透明,破损时有粘液样液流出,有时混有小血管而呈淡红或紫红色,多为成群聚集。未破损淋巴管瘤表面光滑柔软具有压缩性。

  海绵状淋巴管瘤最常见,主要由扩张屈曲的淋巴管组成。发生在皮肤、皮下组织及肌间结缔组织间隙中。表皮颜色多无变化,有压缩性,很柔软,多房性囊肿彼此相通,结构如海棉。发病以头颈最多,其次为下肢、臂、腋及躯干,唇舌发病的可形成巨唇(舌)症。

  囊性淋巴管瘤又名水瘤,是一种充满淋巴液的先天囊肿。与周围正常淋巴管不相连,主要来源于胚胎的迷走淋巴组织。好发于颈部后三角区,但可延伸至锁骨后、腋下及纵隔等多部位,向上可延及颌下、口底等,腹股沟及腘窝也可发生。常似拳头般大,缓慢生长,由于与皮肤无粘连,肿物表面皮肤无变化。性质柔软,囊性,分叶状结构,能透光,轻微压缩性。用针穿刺可抽出草黄色胆固醇结晶液性、透明,很快凝固,与淋巴液性质相似。无肿大压迫时没有临床上任何自觉症状,体积过大时视囊性淋巴瘤生长部位而产生相关的症状。继发感染,弥漫性肿可加剧压迫症状。

  (二)激光手术

  激光治疗淋巴管瘤有很好疗效,对较小淋巴管瘤手术极方便,对较小的毛细淋巴管瘤,尤其是混杂着小血管而呈淡红色或紫红色的类型,常规治疗出血稍多,用激光即能干净而完整地彻底治疗。通常用1%~2%利多卡因于淋巴管瘤基部注射麻醉后用CO2激光(功率15W),及Nd:YAG激光(功率20W)对淋巴管瘤直接汽化。深度达淋巴管瘤基部即可。Nd:YAG激光光波与CO2激光不同,因而在汽化时不可过深,否则损伤比CO2激光重,恢复时间较长。术毕用龙胆紫液涂创口。术后禁食强烈刺激性食物及高温饮食。给予大剂量维生素类口服治疗,1周后伤口愈合。不必应用抗生素治疗。

  在淋巴管瘤的治疗中海绵淋巴管瘤治疗较为复杂些,由于此类淋巴管瘤发生于皮肤、皮下组织、肌间结缔组织间隙中,用Nd:YAG激光治疗比较容易而收效甚好。特别是多房性囊肿,结构如海绵的面积较大者,用传统方式手术切割法损伤的组织较多,如不行植皮及其它处理,必有功能缺损。

  手术治疗用Nd:YAG激光,石英光刀60cm长用5%碘酒消毒,再用75%乙醇脱碘备用。严格无菌术,手术区严格消毒铺敷,局麻后,石英光刀直接进入淋巴管瘤内输出激光。激光输出的大小、时间之比视肿瘤的大小而随时调整。特别是多房扩张屈曲的毛细淋巴管瘤激光输出的功率较高时可相对延长。光刀进入的切口适当扩大1~2mm,光刀进入切口后做圆周率插入瘤切割,每次插入间隔1~2mm,勿过密,其深度视肿瘤而定。发生于皮肤的海绵状淋巴管瘤。光刀与皮肤垂直,多点接触式治疗。皮下组织发生的海棉状淋巴管瘤,选择最佳点而便于操作、经皮进入皮下组织,行皮肤下激光封闭式切割。肌间结缔组织间隙中海棉状淋巴管瘤一旦确诊后,严格消毒无菌术下用Nd:YAG激光刀插入切割。较深肿瘤可采用开放式手术,根据病灶情况,按外科操作程序,激光切开皮肤后逐层分离组织直达肿瘤。在临床中较深部位的淋巴管瘤不易诊断。作者在手术中,常通过对肿瘤暴露而与单纯性囊肿、血肿及实质性肿瘤相鉴别,并经活检给予确诊。开放手术中用Nd:YAG光刀外上刀柄于肿瘤交界处切割,不留任何病灶。切除肿瘤后按解剖逐层缝合。

  舌及唇发生的淋巴管瘤治疗方法相同,较大者经激光治疗后体积可恢复近原来的大小程度,对巨大型淋巴管瘤激光治疗后体积仍较大的唇舌可采取术后整形术。因为激光治疗后淋巴管瘤不复存在、留下的是纤维愈合,可切除部分组织后恢复原生理性体积功能。

  水瘤型淋巴管瘤,由于与周围组织不粘连,因此治疗时视肿瘤所在部位不同采取综合性激光手术治疗。颈部发病者,严格无菌术下局部麻醉,按解剖选择切口,切开皮肤(颈部皮肤切口用外科手术刀切开,康复后留下刀口愈合痕迹较小,以影响美容较小为好,因为激光刀切开皮肤康复后留下的创痕较明显),皮下组织用激光分离,直至肿瘤。手术中注意勿伤及主要器官如动脉、神经干及主要神经分枝等。皮肤钳夹住水瘤,将水瘤内容物排尽,CO2激光或Nd:YAG激光刀贴近水瘤壁完整剥离。剥离时注意功率使用勿过高,手术剥离困难的,激光照射瘤壁后,用无菌湿纱布清洁除去炭化组织,关闭囊腔,缝合切口。术后7~10天拆线。

  延伸到周围的淋巴管瘤,激光术中不必硬剥离,可在排尽瘤内淋巴液后,用激光照射囊壁,照射中不能遗漏,普遍行囊壁激光照射后关闭囊腔,以后自行愈合,无再分泌形成淋巴水瘤。较深囊腔,借助纤维支气管镜及其它适宜的纤维内镜经小切口进入腔内,排空腔内液(脚踏吸引器内镜管排出),适当充气,Nd:YAG光刀通过镜钳道进入对腔壁照射治疗,术中不漏掉半点未照射腔壁。术毕排尽腔内空气,让其自然纤维愈合,关闭切口。

  (三)术后处理

  激光术后应给予常规抗菌素治疗1周,较大淋巴管瘤激光治疗后抗生素的治疗必不可少。同时口服大剂量维生素丙及其它多簇维生素类制剂。手术时间长,肿瘤体积较大的激光术后,用药量大的可经静脉给药。加强支持治疗,有利于伤口早日愈合。

  激光手术治疗淋巴管瘤的机理:对复杂性的淋巴管瘤激光治疗主要是破坏已形成的屈曲扩张的淋巴管,手术的目的是在创伤较轻的情况下最大限度地恢复淋巴管,使瘤体消失。激光作用于淋巴组织后终断了循环,使淋巴管产生无菌性炎症反应,而后纤维素性修复。因而原淋巴管瘤分泌产生淋巴组织的功能丧失,从而起到治疗的作用,特别是功能位较复杂、而术后要求无畸变的器官更为重要。激光手术治疗的灵活性较大,对较深部的淋巴管瘤,借助内窥镜下手术治疗更显得心应手,安全可靠。

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 楼主| 发表于 2005-12-17 16:32:07 | 显示全部楼层

十、多类型血管瘤

  (一)概述

  1.血管瘤分类 在临床上血管瘤的分类较多,任何器官均可发病,成人血管瘤生长缓慢,但小儿血管瘤伴随儿童发育在短期内生长较快。血管瘤主要是由血管组织构成。其基本结构是由扩张、增生的血管或充满血液内壁补覆内皮细胞间隙和窦腔所构成。血管瘤来源于中胚叶组织。胚胎初期脉管内皮细胞索或细胞岛出现继而发展成毛细血管,再经此穿通而成各种不同类型的脉管。胚胎期失常发育时原始细胞离散残存,可以不受约束地生长发展或血管瘤。

  血管瘤好发于头、面、四肢及躯干。此外各器官也可发病。作者根据激光临床的实际经验总结,这里主要介绍肢体关节功能位的巨大血管瘤的治疗方法,而颜面部的血管瘤及口腔血管瘤于五官部分阐述,敬请参照。根据临床病例总结分析,巨大的血管瘤(文献资料报道3cm以上血管瘤称为巨大血管瘤),作者发现在众多的血管瘤的治疗中,特大型的血管瘤病例不少有的常达10~30cm以上,病史都很长,往往生长巨大后,影响功能而就诊的较多(见附图22、23、24、28、29),因而给治疗带来新的困难。由于血管瘤分类不同,发生于各器官部位也不同,因而外科常规手术切除及其它综合治疗受条件的限制,使许多大型血管瘤患者诊治困难。把激光应用于临床,对多种类型血管瘤治疗方便,安全有效,而且无器官残缺及功能缺损。

  血管瘤由于结构类型不同,在临床上可分多种:

  (1)毛细血管瘤 主要是由发生于真皮内增生,扩张的毛细血管构成。通常在出生后出现,1岁以内活跃生长,2岁以后静止或缓慢自行消退。但据临床观察及病例总结分析,逐渐自行消退者极罕见,而缓慢生长发展成巨大血管瘤的发病率确相当高,约占50%以上。毛细血管瘤结构有的呈葡萄酒斑样,表现为一个或数个面积大的鲜红色或暗红色斑片,边缘不规则,不高出皮肤,手按压易退色,大小不一。草莓样毛细血管瘤最常见,既可单发也可多发,色可呈鲜红或暗红色,高出皮面而分叶状改变的肿瘤,形似草莓,体积大小不一,界限清楚,柔软可压缩,有的典型病例局部呈丘状突起,而丘状突起间隙内表面颜色突出而无隆起改变。

  (2)海棉状血管瘤 由内皮细胞增生构成的血管迂曲、扩张并汇集而成。呈紫红色或深红色,较浅者呈半球状隆起,不规则,边界清楚。深在皮下组织及粘膜下组织内者,皮面颜色略隆起,颜色可以无改变。用手触压时,柔软而有波动感,偶有少数呈柔韧及坚实感,境界不清,无搏动及杂音。文献资料记载常见于头面、颈部位,但是临床中以肢体关节位及躯干发病较多。

  (3)蔓状血管瘤 主要由新生的小动脉和小静脉相互吻合成为迂回弯曲而有转动性的一种血管瘤。临床表现呈局部皮肤隆起,皮下可见到和触及似蚯蚓状弯曲状的动脉或极度扩张的静脉。皮温升高,有搏动,震颤,可听到血流发出持续性吹风样杂音。本病好发于头皮,可破损颅骨外板而侵入板障静脉,而且可与颅内静脉相沟通。

  2.诊断根据上述临床表现多数情况下做出正确诊断不难,但是位于皮肤下血管瘤,其很多表现与某些肿瘤易混淆,因而最后确诊极为重要。局部突出,手触及有柔软及张力较大的肿块,应进行穿刺检查,局部消毒后用5mL空针及7~8号针头进行多点穿刺诊断,大多数病例一次穿刺即能抽出血液,但也有一次及多次穿刺而抽不出血液者,改变穿刺部位及针头进入方向,可抽出血液。实质性肿瘤如柔软的皮下脂肪瘤及皮下囊肿,穿刺时不易抽出血液或抽出囊内液,而非血液。穿刺应避开较大的血管如AV。抽出的A血鲜红,氧含量较高,V血较深色,而且A血易使针栓后退、极易抽出。

  较大血管瘤除常规临床检查及对深在皮下的血管瘤作穿刺检查外,应行血管瘤造影,根据肿瘤不同部位,由A注射造影剂(术前注意皮试阴性后方能推注),而后快速、多位摄片数张、经冲洗后观察,血管瘤有否与脏器有交通,供激光手术时作重要参考,并经手术得到彻底处理。

  3.治疗激光治疗血管瘤,在改进操作方法后激光可进入深部治疗。血管结构、分类及发病部位不同,激光治疗的手法、手术准备、麻醉选择不同。术前对患者常规体检以了解第一手资料。

  (二)激光术前准备

  血管瘤大于2~3cm以上按无菌外科手术准备。巨大血管瘤除按外无菌术准备外,应作好手术前交叉配血准备,以防术中失血过多给患者带来危险。合并感染患者应待其得到控制后再行激光手术治疗。

  麻醉:手术麻醉以局部注射麻醉法较多,对肢体巨大血管瘤,而以关节功能位的局部麻醉用药量大的可选用神经干阻滞麻醉,或行臂丛、腰麻等。颜面头皮巨大血管瘤激光术,因面积大,局部注射麻醉药量大而致患者中毒的可选用全麻。不合作儿童、肿瘤体积大病儿选用全麻。

  (三)激光手术

  在血管瘤中的治疗中使用最多的是Nd:YAG激光。因Nd:YAG激光波长为1.06μm,对含血量丰富的器官组织切割较为理想,而且应用灵活、疗效确切。CO2激光波长为10.6μm,用于血管瘤的治疗仅为1cm以下,由于血液中的血红蛋白吸收CO2激光极快,因而使用受到限制。但用于血循环少,而纤维结构较多的组织切割较好。Nd:YAG激光功率常用40W,根据肿瘤体积、结构分类、需要激光能量也不同。

  毛细血管瘤由于发病于真皮层内,故而属于皮肤内治疗。目的不仅使肿瘤消失痊愈,而且要使皮肤无创伤性损伤痕迹遗留,或以最小的皮肤损伤变化而获最佳治疗效果,皮内治疗局部消毒后,注射0.5%~1%利多卡因液(注意切不可加入肾上腺素、否则激光治疗后局部皮肤可能坏死)Nd:YAG激光光纤60cm操作部消毒备用,刀头削去外保护层2mm。激光刀头依血管瘤不同采取光刀快速插入皮内或于真皮层下。鲜红不突出的毛细血管瘤,光刀头与皮肤是90°垂直,点状插入皮内,但每次插入皮内的点与点之间最少间隔3mm,不能过密,功率可使用15~20W,或视肿瘤反应调节大小。此法治疗安全性高、而且无副作用。治疗后病人无须特殊处理。术毕,局部涂龙胆紫液,无菌纱布包扎2~3天后拆除。

  海棉状血管瘤因其形似海棉,含血窦较丰富,激光治疗主要是将光刀经皮进入瘤内切割增生迂曲的血管组织。手术按外科要求严格铺敷,手术人员洗手消毒,戴无菌手套自始至终严格无菌。由于皮肤切口微小,均为封闭式手术,一旦污染、术后极易形成脓肿,而且脓液不易引流,毒物吸收,病人很危险。可见无菌激光手术的重要性。

  激光刀进入皮肤血管瘤后,连续输出激光(使用功率40~60W,肿瘤体积巨大者,功率达80W),光纤刀头在瘤体内多方位切割血窦及血管组织,手术中光刀的切割动作要快,不能在长时间内停留输出激光,因为激光刀在瘤内停留过长,输出激光功率过高时,收到的疗效不一定好。激光刀插入后输出激光时向肿瘤深部前行,再退出光刀至切口,再按原切割方向前行,?
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