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楼主: xhxzz

激光治疗

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 楼主| 发表于 2005-12-17 16:33:45 | 显示全部楼层

十一、皮肤囊肿

  (一)概述

  皮肤囊肿在临床上一般分3型:

  (1)表皮囊肿 是一种真皮内含有角质囊肿。系因外伤将表皮植入皮下而成。其囊肿壁为上皮结构,但基底细胞层为囊壁外层。角质层为囊壁内层并充满角质物于腔内。

  本病好发于头皮、颈部及臀、背部。单发或多发,直径数毫米到数厘米不等,缓慢增大,质软硬而具囊性感,基底可移动,与皮肤常有粘连。皮肤表面没有似皮脂腺囊肿的开口小孔,无疼痛,如发生于受压部位时才有压迫性疼痛。可并继发感染,据记载有恶变的可能。

  (2)皮样囊肿 常为先天性病变,由于胚胎期上皮残留而发生,属错构瘤,是由于偏离原位的皮肤细胞原所构成。除囊壁表皮细胞外,尚含汗腺、毛囊及皮脂腺等。腔内含有脱落的上皮细胞、皮脂等粥样物及有毛发。

  多为局限性囊样肿物,幼儿及青年期发现,缓慢生长、体积不大,为柔软圆形或较硬的囊性肿块。位于皮下,与皮肤无粘连,而与基底组织粘连甚紧,不易推动,好发于眼眶周围、鼻根、枕部及口底,其次为四肢,胸背也见发病,长期生长的可发生癌变。

  (3)粉瘤由皮脂腺囊管口闭塞或狭窄所引起皮脂瘀积形成。腔壁为上皮细胞构成,无角化象,囊外为纤维结缔组织。其内充满皮脂物逐渐分解为半流质状物质,含有大量胆固醇结晶。

  任何年龄均发生,以青年时期头面、臂、背部发病多见。为一柔软或多个柔软或坚实的球状物,直径在1~3cm不等。作者曾激光手术切除达6~8cm的皮脂腺囊肿。粉瘤埋藏于皮肤或皮下组织内,与皮肤粘连,基底可移动。皮表可见开口小孔,推动囊肿时,此处与皮肤粘连甚紧,并见略微凹陷而出现小坑,即为直接通达皮肤表面的腺体所在导管开口。有的开口处塞着一个黑色粉刺样小栓可挤出白色蜡样物质。发病多年而无症状,易继发感染,化脓破溃,有的奇臭难闻。文献报告有癌变,多数转变为基底细胞癌,少数变为鳞状细胞癌,癌变率约2.2%~4%。

  皮肤囊肿应与发生于体表皮肤的各类肿瘤相鉴别,有的手术中才能发现。尤其是皮肤下囊肿,因张力过大,有的不移动,而易考虑到纤维瘤。

  (二)激光手术

  1.较小的皮肤囊肿一般在1cm以下的、局部注射利多卡因麻醉药后用Nd:YAG于囊肿皮表最薄弱处开0.3mm小孔,挤压囊肿,排出内溶物,用蚊式钳(弯、直各一把)进入腔内切口内囊壁,另一小弯止血钳于囊壁外逐渐钝性剥离,剥离后经切口完整取出。如囊壁剥离大部分后,不便再分离的可先切除部分囊壁,再进行未完的部分钝性剥离。术毕、用无菌纱布加压适当包扎即可。

  2.大的囊肿 不论分型,位于皮下者、局部注射利多卡因麻醉药(1%~2%),不加肾上腺素,铺敷无菌巾手术切除,选择与皮纹相同的切口,突出较重的作梭形切口,如颜面的采用微切口,切口用手术刀切开0.5cm,先排除内容物后,分离囊壁完全取出。梭形切除,用CO2激光(功率15W)或Nd:YAG激光刀(功率20W)沿囊壁完整分离后缝合切口。注意,微切口切除囊肿后用纱布多层加压包扎,勿留下死腔。此切口小的主要优点在于颜面,因而对美容有实际意义。临床实用手术观察,凡进行微切口切除术后病人康复很理想。在囊肿剥离时,钝性分离困难的,用Nd:YAG石英激光刀(功率10W)即可分离,比较干净利落,出血很微少。小切口如在0.5cm以下者可不必缝合,但也可对合一针即可。

  (三)术后处理

  术后服用消炎药治疗1周即可。口服用VC、B1、B2等,可适当加大剂量。术后7~10天即可痊愈。

  术后检查伤口敷料,发现有感染迹象时进行局部处理。

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 楼主| 发表于 2005-12-17 16:34:34 | 显示全部楼层

十二、老年性疣

  (一)概述

  即称脂溢性角化病,属良性肿瘤。其特点为伴有油脂状鳞屑良性增殖,老年人发病最多,病理表现为表皮组织过度角化,棘细胞层不规则地肥厚及呈乳头瘤性增生。该病好发于颜面、头皮(额颞多发)、躯干、上肢。病灶呈圆形或卵圆形,略微隆起平扁斑片,直径1~3cm大小不等。颜色浅竭至黑色,边界清楚、表面光滑或略呈乳状瘤、且附有一层油脂性鳞屑痂、剥去鳞屑可见稍粗糙的颗粒状底面,湿润油光,无炎症。可再生,既可单发也可多发,一般无自觉症状,偶伴痒感。有的病者脂溢性角化病灶增生活跃,细胞组织经病理观察,核增大,深染,有癌变相。

  脂溢性角化病发展缓慢,不能自愈,根据临床表现结合病理即可明确诊断。术者认为,对增生典型病灶应常规取活检做病理分析,虽然癌变率低,但也不可掉以轻心,应同时与其它类型的病变予以区别。

  (二)激光手术

  治疗脂溢性角化病CO2激光首选。由于CO2激光波长为10.6μm,治疗无伤痕遗留,在美容方面极有意义。CO2激光功率10~15W,局部消毒后用1%~2%利多卡因注射于老年性疣灶下,激光聚集汽化,光刀下皮肤平行切割于基底。不易平行切割的要逐步汽化。在术中,汽化组织残留于皮面,不易区别正常组织时用湿棉球擦除,再将残余疣组织彻底汽化。一旦看清为正常上皮组织,调节输出激光,用激光对病灶行轻微凝固即可。术毕,清洁创面、局部涂龙胆紫液,勿包扎,10天左右痊愈。

  Nd:YAG激光用于老年性疣,要极慎重。由于Nd:YAG激光的光波为1.06μm,对表皮损伤重,相同功率作用后治疗效果不一样。因而Nd:YAG激光功率比CO2激光功率要低,比较适宜的功率为10W,输出功率、光刀与皮肤平行快速切割,不用垂直照射,否则愈合后留下皮肤疤痕较重。对Nd:YAG激光不熟悉、应用把握不当,最好不要将Nd:YAG激光用于颜面部皮肤病的治疗。术毕,清洁创面后,局部涂龙胆紫液,10天后愈合。

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 楼主| 发表于 2005-12-17 16:35:40 | 显示全部楼层

十三、色素痣

  (一)概述

  临床上最为常见,色素痣(pigment mole)是由色素细胞构成的先天良性肿瘤,大多均属良性;在后期有恶变者,色素痣一旦恶变,其恶性程度极高,转移率也最快,而且治疗效果不理想。该病均可见于皮肤各处,面颈部、胸背为好发部位。少数发生在粘膜,如口腔、阴唇、睑结膜。作者曾见龟头、冠状沟、包皮内板发病者。

  临床上各型发病预后不一一般分四型:

  (1)交界痣 其痣细胞和痣细胞巢主要位于皮肤表皮底层,少数见于表皮与真皮邻界部位。可发生于体表任何部位,多见于手掌、足底、口唇及外生殖器部位。表面平坦或者稍有突出,面积常在1~2cm之间,为淡棕、棕黑到蓝黑色,色素分布不很均匀,个别边界不甚清楚。组织病理学特征在表皮与真皮邻接点,可观察到增长活跃痔细胞并与表皮相连,有恶变倾向。

  (2)皮内痣 其细胞和细胞巢都聚集在真皮层内。表面光滑,分界明显,面积小于1cm,有呈片状生长者,平坦或稍隆起,偶有成带蒂状或疣状,常伴毛发生长。颜色均匀而较深、为浅竭、深竭黑墨黑色。发生恶变率极低,主要是皮内痣没有活跃的痣细胞。

  (3)混合痣 具有皮内痣及交界痣特点,痣细胞团位于表皮基底细胞层和真皮层。由于有交界痣的成分,有发生恶性变的可能。

  (4)蓝痣比较少见,儿童期多发,好发于臀部、手背、足背。作者偶遇一女患者硬腭刺伤后蓝痣变,其面积达3cm,经病理确诊。颜色呈深青到蓝黑色,分界明显,表面光滑,体积在1cm以内,不伴毛发生长。病理检查示色素细胞成群而不规则集中于真皮下近三分之一处,较深。蓝色是由于存在色素细胞层浅面胶原束光反射而成,多呈良性,恶变者极少。

  对某些好发交界痣部位的色素痣及有恶变征状的色素痣及时切除。以下症状者高度重视色素痣骤然增大,色泽加深;边界模糊,色素呈放射状扩展;局部发痒作痛或者毛发脱落;表面溃破、出血或形成溃疡;病灶周边色素环表现,色素小点或卫星小瘤者已可能演变成黑色素瘤。

  手术适应症有:经初步确定为交界痣及有恶变前驱症状者,应一次性切除。发生于掌、足底及口唇、外阴等经常遭受磨擦的部位。皮内痣影响外貌者可一次或分期切除。

  (二)激光手术

  皮肤色素痣的治疗首选CO2激光。特别是颜面部皮肤色素痣,激光治疗收效比较满意。由于颜面发生色素痣机率高,为不影响美容,CO2激光可逐层去除色素痣,作细胞切割很重要,只要手术操作得当,病人康复后可不留任何痕迹或创痕轻微。Nd:YAG激光对皮肤组织损伤比CO2激光重,原因在于二者的光波不同。

  麻醉:手术选用局部麻醉,常用1%~2%利多卡因,不加肾上腺素(加肾上腺素后易引起组织缺血坏死),注射于痣基底或皮下。

  治疗:选用CO2激光聚集刀头,使用功率依色素痣类型,体积大小而随时调节。极表浅色素痣、突出于皮面者、光束平行于皮肤先似刀样切割、用无菌湿棉球或无菌纱布擦去炭化组织、再调整功率逐步炭化。痣细胞多,不宜把光束平行于皮肤切割的,可作短时间汽化,但必须注意汽化深度。越往下越要注意使用功率,逐层去除直至正常无色细胞。由于皮肤色素痣细胞源于皮肤解剖不同,经大量临床总结,术者只要认真操作及正确使用激光,术后不留色素,不形成创伤疤痕(疤痕素质除外),加之术后配合良好的创面保护及药物治疗,可获得很良好的疗效。对美容有极显著的作用。

  (三)术后处理

  皮肤痣术后为加强术面愈合快,给予大剂量VC、B1、及B2口服,维生素C每日3次,每次0.6g口服,连服2周。忌食刺激性食物(如辣椒、酒等),注意保护术面,洗澡时注意不擦掉保护痂。术后2周痊愈。

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 楼主| 发表于 2005-12-17 16:36:49 | 显示全部楼层

十四、乳房纤维瘤

  (一)概述

  20~25岁青年女性发生乳房纤维腺瘤(mastofibroma)最多,且单发多见,一侧乳房也可呈多个纤维腺瘤生长。纤维腺瘤的发生与雌激素的刺激有密切关系,月经来潮前或绝经后很少发生。

  1.临床表现 纤维腺瘤好发于乳房外上象限。似卵圆形;有的似樱桃大,有的呈鸡蛋大小,亦可发展成巨大的纤维腺瘤。肿瘤表面光滑,但较硬,肿瘤的边界清楚,与皮肤及周围组织无粘连,肿瘤在乳房内容易被推动,手触有滑动感。腋淋巴结无肿大。肿瘤生长缓慢。也可能数年没有变化;在妊娠或哺乳期受孕激素的作用可迅速增大,疼痛很轻或无疼痛。

  2.病理为纤维腺瘤外有包膜,切面颜色灰白,光亮,不很平滑,裸眼可见许多排列不整齐裂隙及扩张的乳腺管。纤维腺瘤癌变的可能性虽然很小,但仍有肉瘤变可能,因此应进行手术治疗。

  3.CO2激光治疗手术在局部麻醉下进行(常用1%~2%利多卡因,不需加肾上腺素),作放射状切口。根据肿瘤位于乳房的各象限选择,对较大的,尤其是位于乳房下部的肿瘤,以在乳房下缘作弓形切口。

  (二)激光术前准备

  纤维瘤激光切除比较容易,手术用V形开包外加两把皮肤钳即可完成。CO2激光聚集,使用功率20W,手术用激光外保护套消毒备用。

  (三)激光手术

  手术严格无菌术,CO2激光沿麻醉外切开皮肤、皮下组织,直至纤维瘤包膜。切开皮肤及皮下组织后,分清乳腺管,用激光于腺管之间切开,到达肿瘤包膜,用皮肤钳轻夹住,用CO2激光打开,扩大切口,即能很容易地将纤维腺瘤取出。手术中尽量不要破坏正常的乳腺管。只要操作仔细耐心,逐层激光分离、即破坏正常腺管,而且手术中无血液损失。

  取出纤维腺瘤后,用CO2激光对包膜行中度凝固,然后关闭,缝合时不留死腔,防术后渗出积液,仅形成囊肿,或继发感染成脓腔。同时按解剖直接缝合,皮肤缝线7~10天拆除。伤口用无菌纱布覆盖保护1周。

  (四)术后处理

  CO2激光切除纤维腺瘤,只要术中严格无菌操作,术后不须由静脉或肌注给药。对凝有感染者,术后用抗生素治疗1周。无感染者,预防性口服给药即可。在用抗生素的同时,加大维生素C用量,每次V给药3~4g,口服0.4~0.6g,有提高机体免疫力作用。

  术后注意伤口敷料更换,手术严格者一般无感染发生,有跳痛加剧者应高度警惕伤口感染化脓的可能。

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 楼主| 发表于 2005-12-17 16:38:57 | 显示全部楼层

十五、乳腺癌

  (一)概述

  在乳房疾病中乳癌(breast cancer)是最常见和最重要的疾病。根据肿瘤病理资料统计乳癌的发病率占全身各种恶性肿瘤的7%~10%。而且发病率逐渐增高,已超过宫颈癌,成为妇科疾病中发病率最高的恶性肿瘤。

  乳腺癌发病以40~60岁居多,及绝经期前后的妇女。文献报道雌激素的活性对乳癌的发生起一定作用。月经过早来潮或绝经期愈晚的妇女患乳癌的机率较高。

  1.病理发生于乳腺小叶的有非浸润性小叶癌即小叶原位癌和浸润性小叶癌。前者基底膜完整,仅发病于小叶内,临床特征无转移;后者癌细胞已突破小叶基底膜,有少部分转移特征。

  (1)较大导管癌此型包括:①腺癌;组织学特征为管样结构,没有基底膜,临床特征是晚浸润、晚转移、恶性低;②管内癌:晚转移,常局限在一处;③粉刺癌:扩张的管腔内充满癌细胞、中央区癌细胞坏死显著;④乳头状癌:癌细胞表现呈乳头状突向扩张管腔;⑤湿疹样癌(paget病);乳头导管的鳞状上皮癌,癌细胞在乳头、乳晕的表皮深层浸润。临床特点是乳头、乳晕湿疹样病变转移晚;⑥粘液癌:组织特征是分化较好、分泌粘液、较晚转移。

  (2)末梢导管癌即小叶内导管癌共分3型:①髓样实体癌:组织学特征是癌细胞多,形成巨片,间质少,临床特点为癌块体积大,晚期溃破,是发生率最高的癌肿;②单纯实体癌:又名硬癌,组织学特征是癌细胞少,间质多,向外伸延浸润,临床特征为癌块收缩,体积小,晚期皮内扩散;③弥散型癌即炎性癌:癌细胞组织学特征呈多形和异型,弥散性生长,其临床特征为迅速皮内扩散,皮肤红肿。综上所述,在诸多组织学分型中,以末梢导管髓样癌及单纯实体癌发病最高。

  乳癌主要经淋巴和血液途径扩散,转移,此外乳腺癌细胞在乳房内沿着淋巴网向深部蔓延至胸肌筋膜,也向皮肤或直接浸润性扩散。进一步沿着外侧的淋巴途径,侵入同侧的腋窝和锁骨下淋巴结,继而至锁骨上淋巴结。锁骨上淋巴结是阻止癌细胞侵入静脉最后的淋巴结,在锁骨上淋巴结已被侵犯,则癌细胞经胸导管或右淋巴导管侵入静脉的可能性较大。在内侧淋巴径路,癌细胞侵入胸骨旁淋巴结,特别当癌肿位于乳房中央区和内侧时,胸骨旁淋巴结阻止癌细胞扩散的能力远不及腋窝和锁骨下淋巴结。因而癌细胞由胸导管或右淋巴管侵入静脉的可能性极大。由此表明,胸骨旁淋巴结被癌细胞侵犯及乳癌位于乳房中央区和内侧者一般预后较差。癌细胞亦可直接侵入静脉腔内而转移远处。常受侵犯的器官是肺、骨骼及肝脏。受侵犯骨骼中以椎骨、盆骨、股骨等处的转移最多见。

  2.临床表现 早期乳癌无痛、呈单发的小肿块、质硬,表面不很平滑,与周围组织分界不清,不易被推动。常由病人无意中发现,如在洗澡时发觉。由于乳癌早期无任何自觉症状,很多病人又不知其严重性,以致治疗较晚。

  乳房内癌灶逐渐增大使Cooper韧带受侵,使之收缩。因此,肿块处皮肤常有凹陷,为早期乳癌常有的征象。癌块继续发展常使乳房缩小、变硬、乳头抬高,乳管受牵拉而内缩。髓样癌可在数月显增大,隆起。腋淋巴结肿大而硬,起初散在,可被推动,渐渐增多,连接成硬块,并与深部组织及皮肤发生粘连。

  到晚期,乳癌侵入胸筋膜并与之固定后乳房即不能被推动。乳癌与皮肤有广泛粘连时可因淋巴滞留而发生水肿。皮肤受侵时常呈“桔皮样”外形。溃破的皮肤溃疡常有恶臭及容易出血。锁骨上淋巴结、腋淋巴结肿大,变硬。癌细胞扩散堵塞使淋巴结变硬压迫腋静脉,则引起该侧手臂青紫及水肿。骨骼受侵时可发生病理性骨折。病情发展、最后病人恶病质,消瘦无力、贫血、发热、以至死亡。未治疗的乳癌病程长短不一,一般为38~40个月。

  临床上按乳癌发展程度不同将乳癌分四期:①第一期;癌肿完全位于乳腺组织内,直径不超过3cm,与皮肤无粘连。无腋淋巴结转移。②第二期;癌肿不超过5cm,尚能活动,与皮肤有粘连。(作者偶遇1女患者,左乳导管癌肿大5cm,与皮肤无粘连,也无基底胸大肌筋膜粘连,能自由推动。也未见锁骨上淋巴结及腋下淋巴结转移,手术后观察疗效满意,随访患者至今已3年余,身体情况良好,无转移及复发)。同侧腋窝有数个散在而能活动的淋巴结。③第三期;癌肿直径超过5cm,与皮肤有广泛粘连,而且常形成溃疡或癌肿底部与筋膜、胸肌有粘连。同侧腋窝有一连串融合成块的淋巴结,但尚能活动。胸骨旁淋巴结有转移者亦属第三期改变;④第四期;癌肿广泛地扩散至皮肤及与胸肌、胸壁固定。同侧腋窝的淋巴结块已经固定,或呈广泛的淋巴结转移(锁骨上或对侧腋窝)。常有远处转移。

  3.诊断根据上述临床表现可作出对肿瘤的诊断,但应加以区别。乳癌早期须与乳房纤维瘤及乳房囊肿等相鉴别。纤维瘤为圆形或卵圆形,肿瘤面光滑,手检查可触摸到一圆形而又光滑的肿块,活动度大;乳房囊肿固定为圆形肿块,双手检查有囊性感。早期乳癌虽然肿块体积小,也能移动,但手检可觉肿瘤与周边组织粘连,分界不清,无纤维瘤光滑而呈圆形似的感觉。与皮肤粘连或与基底胸肌筋膜粘连的通过体格检查即可明确诊断。对于进行乳房肿瘤的检查,不论良性、恶性,其早期的主要区别在于肿瘤是否光滑及与周围皮肤有否粘连。早期乳癌虽能推移,但无纤维瘤的典型特征,结合多项临床表现可确诊。

  如果对乳癌未能明确诊断,采用热象检查、X线检查、B型超声检查及针吸细胞学检查和切除组织学检查(活检)即可诊断。近几年应用红外乳腺扫描仪检查,对早期发现乳癌有重要意义。其特点是无创伤,诊断阳性率高,可达90%以上,深受患者欢迎。活检诊断是最可靠的,缺点在于必须切开皮肤。

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 楼主| 发表于 2005-12-17 16:39:45 | 显示全部楼层
  (二)激光术前准备

  激光手术前根据乳腺癌分类、部位、有无腋窝及胸骨旁淋巴结转移情况及行何种手术术式准备辅助器械。作单纯乳房切除术(无淋巴结转移)用基本器械内的部分辅助手术即可行;行根治术或扩大根治性切除术用骨中器械。整个手术自始至终严格无菌操作,一切按手术室要求进行。第一术者、第二术者及上台人员必须洗手后用75%乙醇或2‰新洁尔灭泡手5分~10分钟后方能上手术台。严格无菌激光手术的意义在于病人无论行根治术或单纯乳房切除术后防止和降低病人感染率的发生很重要,尤其是乳癌扩大根治术后。

  手术前应对病人进行身体检查:包括血常规检查、肝功、肾功及心电图检查等,如血色素低下者,作好术前、术中、术后的补血准备;合并有心、肺疾病时,先改善心功能、控制肺感染等,再进行激光手术。

  手术用30w CO2激光及Nd:YAG激光。前者使用功率25W、聚焦、或根据手术切割随时调节输出激光功率;后者常用功率50W,光纤刀头削去外保护层3mm。用特制外套柄保护,外套刀柄必须术前消毒,临床手术时套上固定。光纤80cm长活动部分用5%碘酊消毒,再用75%乙醇脱碘备用。或自制80cm长袋与CO2激光刀头外套一起与敷料打包消毒备用,临手术时再罩上。但光刀以乙醇先消毒为好。

  (三)激光手术

  乳癌手术的疗效主要在于早发现和早治疗。早期发现治疗者其10年后生存率较高,甚至彻底根治。肿瘤2、3期手术治疗,淋巴结转移比无淋巴结转移疗效差。4期乳癌手术切除术后病人虽不能完全彻底根治,但能大大延缓生命。目前治疗乳癌的主要方法仍然是早期施行根治性切除。再结合放疗、化疗及内分泌等辅助治疗、疗效会更好。

  激光手术的操作方式与外科常规手术基本相同。由于激光手术的优点在于手术切口无渗血,创口干净,光刀切割组织时病人失血少、而且光刀切口的肿瘤细胞无存活,同样的根治术,在行淋巴清扫术中干净。术中病人体液丢失少,术后恢复较快,在支持治疗中可减少使用血液制品等,因而病人经激光术后疗效很好。激光手术也有选择适应症,对于乳房及周围有多数转移性皮肤结节,乳房及周围有广泛皮肤水肿,癌肿广泛地固定于胸壁,患病侧手臂水肿,腋淋巴结块大于乳房癌块及与深部组织粘连紧密,锁骨上淋巴结已转移等,如肺、肝的远处转移,炎性癌等不可手术,可选择放、化疗及内分泌药物治疗。

  激光手术治疗方法多样,既可按传统切口行根治术,也可把光刀行微切口进入对肿瘤作光切,使肿瘤自然坏死切除。后者优点在于对肿瘤做周边切割时损伤组织小,失血少,其疗效在术后远期观察不亚于传统的很多术式、远期生存率与其它手术方式相差不同。根据肿瘤病人术后具体情况分析,除早期诊断治疗外,手术对病人的干扰对术后恢复有很大影响,手术在作局部处理后可提高病人机体免疫力,对术后远期疗效有极重要的意义。因而,作者结合应用多种方法实施乳癌的治疗,对促进恢复及远期生存率有积极的意义。有资料证明,扩大的乳癌根治切除术,术后不加放射治疗的五年存活率,并不比单纯乳房切除术加放射治疗要好一些。大量资料证实,局部淋巴结转移的事实本身对预后所起的作用,远不如以下三个因素或其中2个因素的综合来得重要。这些因素为:第一,原发癌的分化程度;第二,原发癌周围淋巴细胞浸润的范围;第三,局部淋巴结窦的组织细胞增生程度。其中原发癌周围淋巴细胞浸润和局部淋巴窦的组织细胞增生均表现为机体的免疫反应,反应越明显的预后比较好。因而乳癌的术后预后既决定于手术方法,也决定于癌肿的分化程度和机体的免疫反应。所以,近些年来有人主张应该选用单纯乳房切除术或简化根治性激光切除术,必要时术后加放射治疗。从原则上建议采用以下新的治疗方案:第一期乳癌,简化根治切除术。如果腋淋巴结病理检查证实无转移,不需行放射治疗和任何预防复发的措施;第二期乳癌,简化根治切除术。如果腋淋巴结有转移,术后加行锁骨上区和胸骨旁区的放射治疗;第三、四期乳癌,仍同前术,大量资料证明,简化根治切除术时保留胸肌,对腋淋巴结的清除没有影响,其局部复发率并不高于根治切除术,10年的逐年生存率也无差别。

  有的观点认为,对早期乳癌究竟采取何种手术,应该结合该地区的具体医疗条件其中包括手术技术和放射治疗条件,以及病人年龄和一般情况等,全面考虑,加以选择。无放射治疗,对早期乳癌,特别对较大、较深的癌和较小的乳房以根治性切除术为宜,对位于内侧及中央区的乳癌应争取扩大根治切除术;对年龄大、癌肿小、腋窝内未扪及有淋巴结转移肿大的病人可考虑行简化根治切除术。激光手术切除乳癌,不论简化根治术或非简化扩大根治术,手术自始至终以激光切割分离。由于切割分离中激光产生热量在40度左右或略高些,不但可减少体液丢失,而且对周围可凝的癌细胞有直接破坏作用,据资料记载40度温度即可杀死癌细胞,而正常组织细胞不受任何影响,手术切口愈合良好。

  1.手术方式

  (1)单纯乳房切除术麻醉选择肋间神经阻滞麻醉或者局麻。

  患者仰卧位,患侧上肢外展90度。以乳头为中心,在第2肋至第6肋之间,作一个从外上向内下斜行的梭形切口。手术用激光直接切开皮肤及皮下组织。乳癌病员切口距肿瘤4cm,提起内侧缘皮肤,用光刀分离皮下脂肪,上下端切口达2~6肋水平,内侧达胸骨缘。激光切割时速度稍慢行进,对明显出血点,用Nd:YAG光刀快速插入止血或CO2激光点数下止血,切割后整齐,不要切成齿形。对大血管(2cm以上动脉)钳夹后止血。然后将外侧缘皮肤分离到腋前线,使整个乳房组织显露出来。手术自上而下地将整块乳房沿胸肌肌膜面用Nd:YAG或CO2激光从胸壁上直接分离切除,手术中除2mm以上大血管需予以结扎,切断止血外,一般血管(2mm以下)用激光即可容易止血。手术操作得当,创面出血极微。整个切下乳房后用热盐水纱布清洗创面激光切割产生的黑色炭化组织。检查无出血时,用丝线间断缝合皮肤切口。切口下方放橡皮片或半片橡皮管引流。切口用纱布,棉垫加压包扎。

  (2)乳癌激光根治切除术 该术式由于手术难度比单纯乳房切除复杂,因而应选择高位持续硬膜麻醉或全麻。

  患者仰卧位,病侧肩部稍垫高,上肢外展,激光切口距肿瘤边缘的健康皮肤约5cm处或3cm处,可按传统方法用龙胆紫画一梭形切口,上端位于胸大肌和锁骨之间,下端达肋弓下缘,激光刀先切开此梭形切口的内侧皮肤,用组织钳夹住皮肤边缘,平行提起,激光于皮肤下脂肪组织层向周围作分离。分离皮瓣上至锁骨,下至腹直肌前鞘,内侧达胸骨缘。在行激光分离时光刀运行稍慢,这样就能将2mm以下的动脉血管封闭止血,对出血点小的可用CO2激光点状止血,较大血管出血时用Nd:YAG激光刀插入出血的血管内激光止血,稍作压迫出血即可停止。或出血较大血管用钳夹结扎或缝扎止血。清除创面血液,由于CO2激光容易被血红蛋白吸收,故用CO2激光分离时创面干净而便于光切割。Nd:YAG无此现象。然后再用激光切开梭形切口的外侧皮肤,同法将皮瓣分离到腋窝上方和背阔肌前缘。

  将皮瓣分离后,激光在切口上端将锁骨下方胸大肌浅面的脂肪组织剥离开,在胸大肌和三角肌的肌间沟找到头静脉,用橡皮妥加保护避免损伤。术者用食指从胸大肌外缘纯性向内侧分离,将靠近头静脉的胸大肌纤维保留少许以保护头静脉,再将胸大肌腱分离到肱骨大结节处,切断该肌肌腱。贴近锁骨下缘,切断附着于锁骨上的胸大肌。激光切断并结扎胸肩峰动、静脉和胸前神经的分支。将激光切断的胸大肌向下内方牵引开。大胸大肌下面,用手指探查到胸小肌,激光切开胸小肌筋膜后,于贴近肩胛骨喙突处钳夹,激光切断。牵开已经切断的胸大、小肌,显露出锁骨下区的喙锁胸筋膜和腋窝的脂肪组织,此时用手指触探腋动脉搏动。在动脉的外上方为臂丛,内下方为腋静脉,小心提起腋动、静脉的血管鞘膜,低功率聚焦切开筋膜后,仔细地解剖出腋静脉。在腋静脉下段的胸外侧及胸长、短静脉等分支较小的蚊式钳靠近至干处夹住后激光切断结扎。操作时注意腋动脉位于腋静脉的上后方。而且在动、静脉之间,前有前臂内侧皮神经,后有尺神经,静脉的内侧有臂内侧皮神经,均应避免损伤。用Nd:YAG激光光头接触式仔细地从腋静脉周围向下 剥离腋窝部及锁骨下区的脂肪组织,筋膜及淋巴结(使用功率调到15~20W),尽量使其清除干净,向后下方直至背阔前缘为止。注意在腋窝内的淋巴结紧靠腋静脉排列,如果粘连甚紧时,可将激光刀头后缩至光刀柄针面内。柄的斜面于静脉壁外,斜面内光刀朝向淋巴结分离,注意不可伤及该静脉。遇明显扩大的淋巴管必须结扎,防术后发生淋巴瘘。手术中对脂肪块不能用力牵拉,并注意勿损伤胸壁外侧的胸长神经及胸背神经,以免术后前锯肌和背阔肌发生萎缩。

  激光分离切除腋窝内的脂肪、淋巴结出血极少、或无血渗出不必进行止血。但在手术中必须保护神经和大血管。术者持激光刀头切断胸肌在肋骨面的附着点,即能整块地将乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝的脂肪及淋巴结连同部分腹直肌前鞘从胸前壁切除。但是在胸骨外缘处有乳房内动脉的穿通支穿出、先钳夹、光刀切断、结扎,以免其缩回胸廓内止血困难。如遇此情况发生,光刀直接插入胸廓内动脉,连续输出激光3~5秒(功率20~30W),退出光刀后用止血钳夹棉球压迫1分钟即可彻底止血。手术创面无出血后,用盐水清洗干净激光切除时产生的炭化组织。在腋窝、胸前各放置一根多孔的橡皮软管引流,管内的另一端从腋中线附近戳口穿出。切口两侧皮瓣用组织钳拉拢后,用丝线间断缝合,如皮肤缺损大,缝合困难时可从两侧大腿内侧取中厚皮片,行游离植皮。植皮时,先修剪激光切口边缘,由于激光切口血管、淋巴管及神经已全部封闭,无血液流出不作切口边缘修整植皮不易成活,特别是圆周率的切口。不行植皮时,激光切口直接缝合均可。引流管外口连接于“Y”型玻璃管上,用负压吸引。

  (3)乳癌姑息性Nd:YAG激光手术法 即晚期乳癌内高温治疗。本术式主要用于晚期肿瘤患者。同时也可用于体质衰弱患者。激光治疗按无菌操作,丝毫不得马虎。由于整个手术是在不切开皮肤的情况下将Nd:YAG激光刀送入乳腺内行肿瘤周边切割,终断供给肿瘤组织的血循环及淋巴循环,使肿瘤自然死亡。手术中激光产生的热效应足以使肿瘤细胞无存活。术后2周或3周纤维组织修复缺损。

  患者手术时取仰卧位,病侧上肢外展90°,手术区消毒铺敷。在肿瘤与正常组织分界处注射1%利多卡因局部麻醉。光刀(不上手术柄)插入肿瘤边缘,输出高功率激光对肿瘤进行密闭式切割,肿瘤光切必须360°,每次间隔点之间插入为2~3mm。先作完周边后再将光刀平行于基底部插入,作底部血液及淋巴液供应终断,皮肤被肿瘤细胞侵犯,激光刀对肿瘤进行切割但不必把瘤体剥离,对每一点可疑癌变区域,用光纤插入进行高温治疗,直至病灶彻底为止。本术式主要优点在于安全、有效,不论手术对象体质好坏及肿瘤大小,一般半小时即可能完成手术,失血少。手术后2周内肿瘤细胞坏死液化脱落排出,如皮肤受侵犯激光术后也同样坏死脱落。皮肤未受侵犯时可直接作一梭形切口,以便术后作为脱落肿瘤液排出的引流道。肿瘤在坏死脱落的过程中机体自然逐步修复,整个过程为边修复边脱落,约3周基本修复完毕。较大肿瘤激光术后修复约4周。由于激光切割时供给肿瘤的血液及淋巴回流径路均已被切断,故无术中转移发生,加之激光切割时的高温作用,足以将肿瘤细胞彻底杀死,因而整个手术比较安全有效,是姑息性治疗的最佳方法,很受患者欢迎。

  (四)术后处理

  术后将患侧上肢略垫高,保持外展姿势。患肢尽早开始活动,预防发生水肿。引流管24~48小时内拔出,如行乳癌扩大性根治切除术者,引流管于48~72小时内拔出。皮肤缝线10天后拆除。根据具体情况给病人施以术后的化学治疗或放射治疗及内分泌治疗。

  术后病人给予支持治疗,抗生素治疗7~10天,在支持治疗中,原则上改善病人机体免疫力,及抗感染治疗。

  在激光手术后定期检查更换敷料,观察引流条流出分泌物,作好相应处理。病人饮食应多样化,既富于营养又容易消化的食物。多吃水果蔬菜,改善肠胃功能。

  术后除考虑放化疗外,可考虑行光动力治疗,按每公斤数量由静脉输入血卟啉或叶绿素,24~48小时用大功率He-Ne激光或氩离子激光照射,对术后有预防性治疗作用。光纤可在无菌术下直接插入病人皮下组织进行全封闭式照射,每次照射时间及剂量视病变而定。

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 楼主| 发表于 2005-12-17 16:40:32 | 显示全部楼层

十六、湿疹样乳癌

  (一)概述

  此病比较少见,别称paget病,湿疹样乳癌(eczematoid cancer)是一种特殊类型的乳癌。发病起源于乳头内的大乳管;癌细胞呈空泡样,在乳头、乳晕表皮深层浸润发展。

  1.临床表现 像慢性湿疹、乳头和乳晕的皮肤发红,轻度糜烂,有浆液性渗出,因此比较潮湿,有时易被误诊为乳腺炎,病灶皮肤创面覆盖着黄竭色的鳞屑状痂皮。病变的皮肤较硬,与周围正常皮肤组织分界清楚。病人多感奇痒,或轻微疼痛。发病过程缓慢,常于数年后才蔓延到乳晕四周的乳房皮肤,并在乳房内形成硬块,腋淋巴在晚期开始肿大和变硬。

  病人晚期在乳房内已形成硬块的湿疹样乳癌,诊断比较容易。早期湿疹样乳癌病变与乳房皮肤慢性湿疹相区别。前者湿疹样组织较硬,后者无组织变硬特点。慢性湿疹不硬,分界不清,而周围皮肤呈炎症象。临床诊断有困难时,取活检作病理切片确诊。

  2.治疗湿疹样乳癌可用CO2激光及Nd:YAG激光治疗。其方法既可直接按变区域切割,也可先用Nd:YAG激光作癌周及基底切割,使其自然坏死脱落修复。其后者的特点是手术快,创伤轻,病人安全痛苦小,术中无肿瘤细胞脱落转移及恢复快。疗效与扩大或简化根治术无差异。

  (二)激光术前准备

  病人激光术前要作全面身体检查,有无心血管疾病及肺感染,肝、肾功能检查对手术后机体康复很重要,同时可指导手术中、后的辅助治疗。

  手术严格无菌,自始至终保持无菌操作是术后机体恢复的重要环节。术前根据病灶选择何种方式的切割必须有计划。单纯简化根治扩大手术要求使用辅助器械及所用敷料于术前打包高压蒸气灭菌后备用。

  检查CO2激光机及Nd:YAG工作情况,聚焦切割用CO2激光功率25W,Nd:YAG激光使用功率40W,如用Nd:YAG光刀切割,手术前消毒好光刀外保护柄。

  麻醉:使用最多的是1%利多卡因局麻,个别病例需行扩大根治术或简化根治术者可用全麻。

  (三)激光手术

  患者取仰卧位,患侧上肢外展90°,手术区用5%碘酊消毒,75%酒精脱碘。术者及助手洗手,然后铺敷。切除前再次检查癌灶,按癌块外2~3cm切开皮肤,光刀运行不要太快,分离皮下组织,用皮肤钳夹住皮内缘提起皮肤分离脂肪、乳腺管、直至乳房底部,将整个乳房包块一并切除。手术时,大血管可用光刀插入组织内封闭,用纱布稍压迫片刻即可止血。由于激光切割中出血甚少,故整个手术区干净。手术切割完,用无菌湿纱布清除掉切割时产生的部分炭化组织,伤口内用青霉素液,或用庆大霉素,然后缝合伤口,手术10天后拆线。切口用无菌纱布包扎。

  Nd:YAG激光非剥离性切割法:此方法是在组织内切除,而组织不剥离,手术不用光刀柄。术者于无菌操作下用Nd:YAG激光光纤直接插入肿瘤、其插入深度及广度视肿瘤体积而定,光刀出光时,高能量输入,应用激光的切割作用将肿瘤的血供及淋巴循环径路全部终断,同时激光产生的高直接将癌细胞杀死。基于此原理,在临床上的很多分类不同的肿瘤都可用激光手术治疗。因而,激光治疗分类不同的肿瘤无相对和绝对禁忌症。对于未在术前转移的肿瘤、激光治疗比较理想。

  手术中光刀每次切割的间距在3mm左右,如肿块大,插入快慢及输出激光可大可小。先周边切割后再平行于胸壁,将光刀插入行基底闭式切割。周边及基底处理完毕,把激光刀插入肿瘤体内,长时间停留,并高功率输出激光,使用功率可达60~80W,每次输出时间5~10秒钟,间隔点为5mm,可密也可稀,输出的激光功率不像作周边血管及淋巴循环切断受到相对严格的限制。应用肿瘤体内大功率输出激光,肿瘤细胞死亡较快,而正常组织细胞死亡损伤比较小,安全可靠,出血少,疼痛轻,整个术后完全修复时间约3周。特点为纤维组织修复时,肿瘤组织完全脱落,而且手术无单个细胞脱落存活。术毕无菌纱包扎伤口。

  (四)术后处理

  术后不论病人采用任何切割方式,均应用抗生素治疗7天,给予大量维生素 类制剂,加大维生素丙用量,静脉或肌注、口服均可。有合并症者在抗炎治疗的同时治疗并发症,以利患者早日康复。疼痛较著者给予止痛镇静剂。

  激光切割后第3天开始换药,如用激光切割并剥离缝合的伤口,换药次数可减少,间隔2~3天一次,到拆除缝线为止。Nd:YAG激光切割后,由于没有将肿瘤组织剥离,而是自然脱落,所以术后第3天肿瘤细胞坏死,并液化脱落。术后覆盖伤口的纱布吸湿很快,每天定时用消毒液清洗创面,并用无菌棉球吸干,再用加厚无菌纱布包扎。术后病人给予营养丰富,易于消化的食物,多吃蔬菜水果,保护胃肠功能。炎热天气,病人术后注意补液量,静脉补液适用于经口进食不良者,但以口服较好。

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 楼主| 发表于 2005-12-17 16:42:32 | 显示全部楼层

十七、痔

  (一)概述

  人体直肠下端、肛管及肛门缘的静脉丛内血管曲张形成的软块为痔。近期观点认为肛管粘膜下层血管垫增生,向下滑脱成痔。任何年龄都可生痔,以20~40岁最多。发病男多于女。多数随着年龄增大,逐渐加重(见附图44、45)。

  1.病因目前未完全了解,常由综合因素引起,概括为二种学说:

  (1)静脉曲张 门静脉在肛管处与体静脉相交通,由于门静脉及其分支无瓣膜、痔内静脉丛直接承受脾静脉、肠系膜下静脉和直肠上静脉血液的压力。直肠血管穿过肌层、影响静脉回流。痔静脉先天性缺陷和外伤,静脉壁抵抗力减低。肛腺感染引起静脉周围炎,静脉管壁失去弹性后非常容易扩张。再加上各种原因使腹内压力增高,像便秘、腹泻、括约肌挛缩和强直都可使静脉从内压力升高而致静脉扩张弯曲成痔。

  (2)肛垫增生及滑脱解剖上肛管上部粘膜下层内的血管垫是海绵状勃起组织,内有小动脉和小静脉,并且动脉和静脉相交通,并有平滑肌和结缔组织。由肌纤维及结缔组织网使肛垫固定。在上方及其周围支持组织产生变化,失去固定垫的作用,腹内压力增高使肛垫滑脱,向下移位形成痔。

  2.病理痔块可部分突入直肠和肛管。痔团主要由海绵体组织构成,与生殖器海绵体组织相织相似,且与括约肌紧密联系。内有很多小球状血管,球内弯曲小动脉,可发生动静脉瘘;有的静脉扩张弯曲,静脉壁变薄,外膜及中层发生萎缩。内痔表面是柱状上皮。外痔有曲张静脉或纤维组织,表面为鳞状上皮。

  痔一般分为3类:①内痔,由痔内静脉丛形成,发生在齿线上方,覆以粘膜。初期突入直肠,时间久后可脱出到肛门外,常发生便血;②外痔,由痔外静脉壁形成,发生于齿线下方,覆盖以皮肤,不常发生出血,发生较多的有血栓外痔、结缔组织外痔、静脉曲张性外痔及炎性外痔;③混合痔,特点为痔内和痔外静脉丛形成,在齿线附近,有内痔和外痔两者特性。

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 楼主| 发表于 2005-12-17 16:43:06 | 显示全部楼层
  (二)激光手术

  1.内痔主要发生于直肠下端的右侧前方,右侧后方及左侧,为原发痔。其痔块中间可伴继发痔块,有的单一,有的数个连在一起(见附图44)。

  (1)临床分四期包括以下4期。第一期为痔内静脉丛增多成粘膜下突起,质软,红色。表面粘膜粗糙不平,时有糜烂,便时常出血,而且出血较多。第二期粘膜增厚,颜色成紫红色,便时痔块常脱出肛门,便完成回复,出血较第一期为少。第三期在排便、用力、咳嗽、行走和下蹲时都可脱出,必须用手送入肛门内。第4期痔块较大,表面覆盖以皮肤,长期在肛门外,不能回复或回复后又马上脱出,造成习惯性滑脱。

  (2)临床表现 ①主要有出血;为内痔的早期症状,便时或便后流出鲜血。出血数月常自行停止,一段时期后又发生出血。初起在便纸上有血丝及染红手纸。以后滴血量增多,有时呈喷射性出血,此为小动脉破裂所致。由于常出血,患者可伴发继发性贫血。②脱出;为首先症状,但是大多数病先有出血,以后发生脱出,有时脱出1个或2个痔块,有的时候全部痔块及中间粘膜脱出。③疼痛;单纯性内痔患者无疼痛感,只感觉肛门部坠胀,便后不适,如痔块肿胀、溃烂及发生血栓时则有疼痛。特别是脱出后未及时回复,形成内痔嵌顿,发生肿胀,糜烂坏死,疼痛加剧。④瘙痒;由于直肠粘膜受痔块刺激而分泌物增多,括约肌松弛,分泌物常外流刺激肛门皮肤产生湿疹及瘙痒症。内痔发作时如痔块脱出,括约肌痉挛,痔块肿胀,血栓形成而不能回复成嵌顿性内痔。痔外静脉丛也有血栓形成时疼痛加剧,即为内痔发作。肛管和肛周皮肤水肿,肿胀的痔块外半覆以皮肤,软和水肿。而内半覆以粘膜,硬而有触疼。如果肛管和直肠有血栓形成时直肠内有触痛。数天后肿痛减轻,痔块逐渐缩入肛管。发作后痔块缩小而成为纤维组织包绕的肿块。

  根据临床表现及肛门直肠检查不难诊断,如有间断性便血或肿块脱出应考虑到内痔。三期内痔可见其突出的肿块,下部覆以皮肤,上部盖以粘膜,粘膜及皮肤连接处有浅沟,上方粘膜可见灰白色鳞状上皮。肛门松弛及肛周皮肤有瘙痒症改变。肛镜检查可见齿线上突起的痔块红紫色,粘膜不平,有时有出血点。有的内痔在退出肛镜时向外滑出。

  内痔必须与直肠及其它疾病如直肠腺瘤、直肠癌、肛管直肠脱垂及肠出血等疾病相鉴别。除询问病史、进行肛门直肠镜检查、镜下不能确诊与内痔表现不同而十分疑有恶变的必须取活检作病理确诊。

  (3)治疗内痔的激光治疗以Nd:YAG为主,不论内痔数目体积多大均可用。由于内痔的出血量较多,因而治疗必须慎重。采用激光治疗的方法也比较多,有的行痔核切除。但切除0时必须注意术后的出血问题,特别是较大内痔如半环行者,术后发生大流血的常见。手术治疗选择一种快速、安全、无痛苦、恢复快、不致肛管直肠畸形的方法值得探寻。

  根据痔的病因病理改变,作者应用Nd:YAG激光直接进入核内对曲张的血管进行凝固性破坏。这种方法的主要优点在于速度快0,一次性治疗可在1~2分钟内结束。治疗后痔的粘膜无损伤,粘膜表皮只有几个光刀眼孔。激光在痔核内将血管球彻底破坏,同时将血管全部封闭,待痔核修复后的过程为产生无菌性炎症反应、局部纤维组织修复,在完全修复时可加强固定垫的作用。而且痔核消除,粘膜无损伤并能尽可能地保持肠壁的结构功能不变。

  (4)麻醉激光手术时多采用局部注射1%~2%利多卡因液,麻醉药中加1:1000肾上腺素2~3滴。

  术前应对病人进行身体检查,因内痔出血多而失血患者必须先改变血容量后再治疗,有心血管疾病,并发肺感染、年老体弱者,作好对症处理。

  Nd:YAG激光术前检查运行正常,石英光刀削去外保护层4mm,使用功率20~40W。根据痔核大小,调节输出激光功率。

  (5)手术步骤 患者取膀胱截石位、左侧位、右侧位及膝胸卧位均可。手术时肛门周围用0.1%新洁尔灭清洁消毒(术前给病人灌肠或嘱病人排尽大便)清洁肛镜外上液体石蜡轻轻放入肛门内,放入肛门镜时嘱患者放松,能很容易地送入腔内。左手固定肛镜,并轻轻左向右或右向左转动肛镜,找到痔核后保持肛镜不移位,用0.1%新洁尔灭液棉球反复清洁直肠腔内,手持光刀、平行于直肠壁插入核内,插入密度间隔3mm。基底中心输出激光能量及时间可稍长,20W功率可3~5秒,40W功率1~3秒。处理完基底以后改变光刀插入方向,由痔核左右及顶点分别插入输出激光凝固血管球,但原则上不能完全破坏痔上粘膜。手术成功与否不仅取决于痔核消失,而且粘膜应无损伤,手术中仅有向痔内输入激光时的几个小孔。治疗中小孔有血液漏出,不必紧张,几分钟后痔内血管及固定垫组织产生反应,可自然止血。光刀插入治疗时留下的孔眼还有临时排出治疗中光切产生的炭化组织,起到微孔引流的作用。1~2cm直径痔平均能量须用2000焦尔。三期、四期内痔激光功率可达8000~10000焦尔。镜下不论内痔大小及数量多少,均用同法治疗。结束手术后,用龙胆紫液涂手术面,缓慢退出肛镜,病人回房休息。

  (6)术后处理 激光痔核内插入术后病人完全修复约2~3周,一般2周内即可完全康复。三、四期内痔术后恢复稍慢。对年龄大,有心肺疾病患者卧床休息治疗,给予常规止血剂如安络血,VK4及止血敏等类药物,加大维生素丙用量及其它维生素类制剂,口服及静脉给药均可。有合并症的必须及时治疗。给予缓泻剂治疗1周及常规抗生素治疗。

  术后1周病人有轻微出血。随着时间延长出血即可停止。有时便后出血,不必惊慌,均为术后恢复中出现的正常表现,对病人无机体影响。病人饮食应给粗纤维素饮食、忌食辛辣食物。由于纤维素饮食可以改善胃肠功能,防止大便秘结,对术后创面恢复有利。病人便后出血系光刀口保护痂脱落引起。

  在恢复期中每日定期用PP水清洗肛门一次,每次15分钟。水温以30~

  40°为宜,不宜过烫,否则易致肛周皮肤损伤,造成不应发生的术后并发症。

  2.血栓性外痔 痔外静脉丛的静脉炎及血栓形成血栓性外痔(thrombus external hemorrhoid)。在排出大便及用力活动时便肛门边缘静脉破裂,血液渗入皮下。于是在肛门边缘形成圆形及椭圆形的疼痛肿块。上覆以皮肤,可见皮肤下面的蓝色血块。早期比较硬,活动,触痛明显。数天后疼痛缓解,肿块变软,逐渐消散,常留下皮赘。有的形成长期存留的硬性纤维性肿块。有的外痔破裂,伤口可自行愈合。有的继发感染后生成脓肿及肛门瘘管。

  (1)手术步骤 血栓外痔根据发病时间不同治疗方法有些区别。发病在48小时内,疼痛较剧烈的可立即激光手术切除。病人取膝胸位、截石位均可,外阴及肛周皮肤消毒,铺无菌洞巾,用CO2激光或Nd:YAG激光于栓塞痔上皮肤切开,用止血钳夹住痔核基底。切开皮肤用CO2激光功率为20W、Nd:YAG激光25W接触式切开皮肤。钳夹血栓外痔挤出痔核。如果在挤出血栓痔核以后留皮肤组织较多的,不松开夹持痔核的钳子,用另一把同样大小的止血钳夹取皮肤,用Nd:YAG激光或CO2激光在两止血钳之间切断,并取下,底部夹持钳子不动,用1号线于钳缘下缝合。1周后缝线自然脱落,同时修复创面。一般手术后二周即能全部修复。特点为手术中出血极少,手术时间快,病人痛苦轻,术后无功能缺损,且治疗彻底,手术后不易感染。术后用龙胆紫液上切口。

  对超出48小时后的血栓外痔,痔块不大,用直或弯的止血钳在局麻后夹住痔核,激光刀于钳缘上切下皮肤,松开止血钳。手术后涂龙胆紫,不用缝合。术后2周无明显出血者,无须特殊治疗,局部涂龙胆紫液即可。便后用PP液(0.1%)清洗肛门。较大的血栓外痔,在肛门会阴用0.1%新洁尔灭液消毒后铺敷。局部用1%~2%利多卡因(可加1:1000肾上腺素2~3滴)注射麻醉,手术时先用CO2激光或Nd:YAG激光丛形切开痔上皮肤,16cm大弯止血钳夹住外痣基底,用14cm弯止血钳于夹持的大弯止血钳上逐步夹持挤出痔块,第一把大弯止血钳不能松开,否则易出血。挤出栓子后,激光切除多余的皮肤组织,于止血钳上间隔0.5cm,用1号丝线一针缝合,直至完全缝合完毕,松开夹持痔核基底的大弯止血钳,局部涂龙胆紫液。术后缝线自然脱落、无须拆线,时间约7~10天,在缝线脱落时,局部手术面全部修复完毕。

  (2)术后处理 血栓外痔激光术后给予口服抗生素及多种维生素治疗1周,不必应用促凝血剂治疗。术后保持肛门清洁,可用0.1%新洁尔灭液或PP液(低浓度)清洁肛门。同时可用He-Ne激光散焦照射治疗,每日1次,每次15分钟,1周一疗程。一般一疗程即可痊愈。照射治疗时不必使用抗生素,仅给予多种维生素制剂辅助治疗。不必给予止痛剂治疗。

  饮食应时易消化及富于营养的食物。大便秘结的给予缓泻剂,以免秘结大便损伤手术创面出血及产生疼痛。

  3.结缔组织外痔结缔组织外痔在病理上主要是肛门缘皮肤皱拆逐步扩大,内有结缔组织增生,血管很少形成底部宽而尖长及大小不等的形状,可以单发也可多发。在肛门处不易清洁,伴有炎症时则感觉疼痛明显。原发性结缔组织外痔大多是血栓外痔及肛门手术后的后遗症,其特点为软而柔韧,覆以正常皮肤;继发性结缔组织外痔多发生于肛裂下端,质较硬及水肿,多在肛门后方,由于粪便的刺激常引起括约肌痉挛。

  (1)手术步骤 结缔组织外痔由于血管结构较少,激光治痔比较容易。患者在膝胸卧位或截石位下用0.1%新洁尔灭液清洗消毒肛门及其周围皮肤后,铺无菌洞巾,1%~2%利多卡因液(不加1:1000肾上腺素)局部注射麻醉。14cm弯或直止血钳于结缔组织外痔基部夹住,同法用止血钳夹住,CO2激光(15W聚焦)或Nd:YAG激光刀(功率20W)于两把止血钳中切除,取下切割痔核,激光于第一止血钳缘上把残留的结缔组织外痔彻底汽化。较小的结缔组织外痔不必缝合,切割完毕,激光对切缘稍作处理、松掉止血钳、切口涂龙胆紫液即可。较大的结缔组织外痔,激光切割后如果取掉止血钳、伤口易裂开、因而对切口缝合几针即可,缝线自然脱落,不必拆线。缝合时尽可能于钳缘下紧贴钳子进针,不要把缝针于钳下进入组织过多,否则必须于术后7~10天拆线,而且易并发缝针处感染、甚至因此而形成瘘道。手术完毕,切口涂龙胆紫液。

  (2)术后处理 术后根据病人情况及手术时操作给予消炎止痛药治疗,通常结缔组织外痔激光术后口服大量维生素丙(每次0.4~0.6克、1日2~3次)及其它多种维生素类制剂一般1周后痊愈。不用促凝止血治疗,抗生素可不用或口服常量给药。对结缔组织外痔较大激光术后,缝合切口及手术时间稍长者可考虑抗生素及凝血剂的治疗。保护肛门清洁,每天用PP水(淡)及新洁尔灭液清洗。配合He-Ne激光照射治疗,每日1次,每次15~20分钟,7日一疗程,照射中不用抗生素。保持大便不秘结或软便1周防损伤。

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 楼主| 发表于 2005-12-17 16:51:19 | 显示全部楼层

十八、肛门鳞状细胞癌

  (一)概述

  发生于齿线下方的为肛门周围癌,鳞状细胞癌多发生于肛管及肛门周围,由肛管和肛门周围鳞状上皮发生,常因肛瘘、痔、手术瘢痕、湿疣、化脓性汗腺炎及潜毛囊肿长期慢性刺激损伤引起。

  1.病理早期为肛管和肛门周围皮肤增厚,小结节突起,底较硬,皮肤干燥,活动、逐渐侵犯皮下组织。较长时间后表面糜烂,形成溃疡,边缘突起,向外翻转,周围形成颗粒状结节。鳞癌可侵犯会阴、阴囊、阴唇及腹股沟淋巴结。传播途径由静脉转移。由于肛管癌分化较差,角化较少,恶性程度高,常沿肠淋巴管向上侵及直肠周围及肠系膜内淋巴结,早转移较多,而且预后不良。肛周癌分化较好,角化多,恶性低,转移少见,手术后预后良好。而且转移者常先侵犯腹股沟淋巴结,然后侵犯闭孔及髂内淋巴结,有的可先有髂内淋巴结转移。最多见的为直接蔓延至肛门周围组织及括约肌,晚期以后侵犯膀胱及前列腺。

  2.临床表现 肛门鳞状细胞癌常有肛门部位不适和瘙痒。肛门边缘有小型肿块,生长缓慢。疼痛极轻微,当侵犯到肛管或者括约肌时则有疼痛。病程长后形成溃疡,局部则有触痛,其分泌物稀淡,常混有血丝。溃疡底部有灰白色坏死组织,周边外翻及颗粒状结节,很容易结痂出血。腹股沟淋巴结肿大等。在诊断中早期局限的病变应与乳头状瘤、湿疣、血栓外痔、肛裂及肉芽肿性溃疡区别诊断。最后确诊必须取活检进行病理切片,对癌的分类及指导治疗很重要。

  3.治疗激光治疗取决于肛门鳞状细胞癌对周围组织侵犯的程度及有无腹股沟淋巴结转移。原则上有腹股沟淋巴结转移的,在作肛门手术治疗时应切除肿大转移的淋巴结。整个手术过程自始至终用激光刀切开,按外科操作程序进行。深部肿大淋巴结、方向正确、可直接将激光引入深部作中心高温疗法,注意勿伤及周边大血管及神经干。

  (二)激光术前准备

  1.病人准备 激光手术前病人应进行必要的身体检查,包括心脏、肺、肝、肾等的检查。尤其是老年体弱者,有无冠心病、高血压;体弱者先进行支持治疗,待身体恢复后再激光手术治疗。预防和减少并发症。术前一天灌肠及剃除阴毛。

  2.敷料准备 激光手术严格无菌操作。手术用中单、小腹单、治疗巾。辅助器械用皮肤钳4把、持针钳1把、圆针、三角缝针各种型号、止血钳(12.5cm、14cm、16cm各2把)等打包消毒备用。激光用Nd:YAG及CO2激光,Nd:YAG激光刀柄用75%乙醇或2‰新洁尔液浸泡30~60分钟,光刀手术时消毒。CO2激光刀护套消毒备用。

  3.麻醉肛门鳞状细胞癌面积小的,采用2‰利多卡因浸润麻醉。癌细胞向周围扩展浸犯无腹股沟淋巴结转移,采用骶管麻醉。有腹股沟淋巴结转移行激光切除者可用腰麻或硬膜外麻醉进行手术。

  (三)激光手术

  启动Nd:YAG激光(功率40~60W)、CO2激光(25~30W)。

  患者取膀胱截石位,用0.1%新洁尔灭液或1:30084液先清洗外阴(女患者消毒阴阜、大小阴唇、阴道口、及大腿内侧;男性消毒阴囊周围皮肤及大腿内侧)后再清洁肛门外周围组织。用二块无菌治疗巾铺于骶后、另一块治疗巾铺于耻骨上缘、小腹单最后铺开露出肛门。肛门周围癌不常向上蔓延到直肠淋巴结,而是向腹股沟淋巴结转移。齿线下方的鳞状细胞癌不常做直肠切除。肿瘤不超过2cm2,活动无粘连,恶性度低,用Nd:YAG或CO2激光直接汽化,手术中用Nd:YAG激光刀输出激光进入癌灶基底,不必像常规手术切除至少边缘外2.5cm皮肤和一部分肌肉。激光手术时应根据肛门鳞状细胞癌的体积选用不同波长的激光刀。原则上先用CO2激光切除癌组织,直达基底,再用Nd:YAG光刀做深部插入治疗。此方法的优点在于能最大限度地保护肛门及周围正常组织,而且激光手术中无转移,尤其向深部及周围浸润生长者,术后观察创面修复保肛功能较以往方法治疗为佳。女病人在作肛周激光手术的同时,应扩阴用Nd:YAG激光插入处理阴道后壁,手术后定期随诊。用激光切除时不必照传统方法进行。如疑有腹腔深部转移者,在开放式或腹腔镜下直接做转移淋巴激光切除术。恶性程度低、分化极差者,作姑息性激光治疗。术后可配合光动力及化疗。

  腹股沟转移淋巴结处理,在文献报道中腹股沟淋巴结转移发病率8%~42%,因而激光切除应根据病理报告的恶性程度作不同处理。腹股沟淋巴结有明显转移,直肠下部淋巴结未受侵犯或侵犯很少,肿瘤分化良好,应清扫腹股沟淋巴结。由于肛门鳞状细胞癌常向腹股沟淋巴结转移,在肛门癌手术同时应切除转移的腹股沟淋巴结。激光手术在消毒铺敷后,CO2激光聚焦或Nd:YAG光切在腹股沟韧带下方2.5cm处与韧带平行切开一与韧带等长的切口,并由切口内端向下开约10cm垂直切口,翻开皮瓣,显露腹前壁下部或股前部。切开深筋膜,将脂肪组织、筋膜及淋巴结由肌肉、股神经和股血管分离切除。然后结扎切断大隐静脉。按切开解剖逐层缝合。术后8~10天拆线。手术切口用无菌纱布包扎,肛周手术创面涂龙胆紫液。

  (四)术后处理

  激光术后未行腹股沟淋巴结切除术,肛门每日用1%利凡诺液或1:50084液、0.1%新洁尔灭液清洁。腹股沟淋巴切除术后第2日检查敷料分泌物多浸湿纱布时更换。术后给予静脉滴注抗生素治疗及支持治疗7~10天,肛周局部手术者口服抗生素及多簇维生素即可。

   口服果导或番泻叶液7~10天,保持大便稀软,防排便时手术创面破裂。术后1个月,创面修复,而肿瘤分化较差者应进行化疗,以巩固激光手术疗效。根据手术后疗效观察,分化良好,无腹股沟淋巴结转移,激光手术后疗效较好;有腹股沟淋巴结转移,在肛门激光手术后作腹股沟淋巴结清扫的5年生存率比较高。
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