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楼主: xhxzz

激光治疗

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 楼主| 发表于 2005-12-17 16:52:57 | 显示全部楼层

十九、肛管直肠脱垂

  (一)概述

  肛管、直肠和乙状结肠向下移位称为肛管直肠脱垂。如果只是粘膜下脱的临床上称不完全脱垂;直肠全层下脱称完全脱垂。脱垂部分于直肠内即内脱垂,肛门外者为外脱垂。

  1.病因有病后营养不良,坐骨直肠窝内脂肪减少,支持作用下降。如便秘、腹泻及长期咳嗽、腹内压增加致使肠粘膜下脱。此外,3期内痔,直肠息肉及肿瘤引起粘膜下脱。慢性便秘,肠疾病及精神原因,长期用力,腹内压力过度升高致直肠尾骨和肛提及其韧带萎缩松弛、肛提肌裂孔扩大,盆内脏器经裂孔脱出造成脱垂。重者因肛提肌机能不良,而致括约肌变性,直肠容积减少可造成病人的肛门失禁。

  2.病理为不完全脱垂是直肠下部粘膜与肌层分离,向下移位,形成皱折。有的是部分粘膜脱垂,而有的是全周粘膜下脱改变。如果脱出于肛门,其突出粘膜常形成环色,色紫红,有光泽,表面有散在出血点。脱出时期长,粘膜增厚,紫色状及可伴糜烂。完全脱垂者呈椭圆形,而且脱出较长。由于括约肌收缩,静脉回流受阻,粘膜红肿及糜烂。如在脱出后长时间未能复回,肛门括约肌受刺激收缩持续加强,肠壁可因血循不良发生坏死、出血及破裂等。

  3.临床表现 有初起常有便秘、排便无规律,总感觉直肠满胀和排便不净。在排便的时候有肿物脱出,但可自行缩回。时间较久的行走及用力都能脱出,常需要送回。由于经常脱出而排出粘液污染内裤。肠粘膜受损伤发生溃疡时还可引起出血和腹泻。肛门和直肠感觉较迟钝。肛门以上内脱垂症状常无变化,主要是在排便后感觉未完全排空,总用力才有排空感。脱垂在直肠内反复下降和回缩,引起粘膜充血水肿,常由肛门流出大量粘液和血性物。患者常感盆部和腰骶部坠胀、拖拽,会阴部及股后部纯痛等。

  4.检查可见红色球形肿块,突出肛门2~5cm。指诊有约二层折叠粘膜,突出的外侧粘膜与肛管之间膜到环形沟的是直肠粘膜脱出。外脱垂容易诊断,内脱垂时最好侧卧位或蹲位检查,直肠壶腹可摸到折叠的粘膜,柔软,上下活动,用直肠镜检查即可见到直肠内有折叠粘膜。

  注意与直肠内肿瘤(息肉样)及小肠进入直肠形成疝形改变、会阴下降综合症等鉴别,根据临床表现及经直肠或乙状结肠镜易于区别。

  5.治疗在肛管直肠脱垂疾病中激光治疗的方法较多,根据脱垂部位及程度分类简易、复杂手法不一。因而在治疗前必须对患者进行检查。由于不完全脱垂是直肠下部粘膜与肌层分离向下移位形成皱折;完全脱垂主要是直肠膀胱或直肠子宫陷凹太深成为疝囊,肠袢压迫使直肠前壁突入直肠壶腹后经肛管脱出肛门。检查明确对选择治疗方法很重要。治疗时,不完全脱垂采用Nd:YAG激光治疗疗效比较好;完全脱垂者用Nd:YAG激光或CO2激光切除治疗,后者相对较复杂,手术难度高。激光治疗必须高度重视,手术中切不可损伤全肠壁。

  (二)激光术前准备

  肛管直肠脱垂根据治疗要求于术前12小时清洁灌肠或用20%甘露醇250mL口服,排尽肠内容物。术前3天给予肠道内抗生素治疗。

  器械准备主要用于完全脱垂需做切除术者,手术在清洁无菌条件下进行。按外科手术要求准备敷料及必须器械、缝合针线等。

  麻醉:手术用骶管麻醉,腰麻或硬膜外麻醉,小儿可考虑全麻。

  (三)激光手术

  激光点凝结合法,此种方法实为姑息疗法。直肠内蜂窝点状焊接:先将窥器伸入直肠,找出脱垂部位,用妇科外阴冲洗大头棉签浸湿0.1%新洁尔灭液,反复清洁肠腔手术部位,然后用Nd:YAG激光光纤(出光头削去外保护层2mm,不可外露石英头过多)插入脱垂的肠粘膜内,每点间隔3cm插入,每点插入1秒,切勿停留过长,更不可插穿肠壁,而造成医源性穿孔。蜂窝状粘膜肌组焊接范围可超出脱垂的区域3~5mm。

  直肠周围插入固定法:由肛门与坐骨结节和尾骨尖连线中点,在清洁消毒肠粘膜后将Nd:YAG激光光纤(插入肠壁以内的光纤必须消毒)插入直肠周围,输出时间3秒,输出激光功率30~40W。其原理在插入直肠周围后除直接焊接作用外,产生无菌性炎症反应使直肠固定。优点是快速、疗效好,无注射术引起的剧烈疼痛,不易发生感染、脓肿、直肠坏死和出血等现象,反应症状轻微。

  激光手术切割法:作者在手术中按脱垂发病原因及病理改变进行不同的手术疗法。不完全脱垂和轻度完全脱垂手术采用粘膜切除缝合术及纵切横缝合术。前者切除一部分直肠粘膜,使粘膜与肌层粘连,直肠腔缩小。方法是将脱垂牵出肛门,由齿线上方到脱垂上方用肠钳夹起,纵行切除一部分粘膜后连续缝合切口,用相同方法每处理一处缝合2~3处。后者方法使直肠缩短,但要避免在激光术后狭窄。激光切除的优点是切口干净,操作方便。手术方法是将脱垂牵出肛门,尔后在脱垂前面由齿线上方约2.5cm处向上激光纵形切开粘膜。将切口缘粘膜与肌层分离后再将切口牵向两侧,形成横切口。将多余粘膜切除,把粘膜的深层与肌层缝合,最后缝合伤口。后侧激光治疗方法相同切开缝合,术毕,把脱出的部分推回直肠。

  (四)术后处理

  术后给予口服抗生素预防和治疗感染并发症约7~10天,同时给予多种维生素类制剂。术后每日口服液体石蜡10mL,避免长时间蹲踞及用力,如果腹压增加对愈合不利。

  病人术后给予低纤维饮食,摄入过量粗纤维食物容易损伤肠壁。术后尤应避免食用辣椒、酒等强刺激性食物。以避免充血水肿影响愈合。

  术后恢复的1~2周内,病人应减少活动,静躺休息,对术后彻底康复极为有利。如果术后患者活动加强或做其它运动可使腹压增加,使治疗面分离,可并发出血等。尤其是激光术后,病人疼痛轻微,有的甚至无疼痛感觉及不适等症,更应避免。

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 楼主| 发表于 2005-12-17 16:53:57 | 显示全部楼层

二十、肛门基底细胞癌

  (一)概述

  肛门皮肤癌中以鳞状细胞癌发病多见,基底细胞癌发病相对较低,临床上较少见。作者在120例肛门皮肤癌中仅发现一例基底细胞癌。其病变主要发生于肛门周围有毛的皮肤内。早期为皮内小丘疹状,表面平滑,但有时成鳞状,生长较为缓慢。病情延长时生成溃疡,然后逐渐向周边蔓延,很少侵犯肛管及肛门括约肌,也很少发生转移。瘤内细胞无明显退行性改变,有不同程度角化。有的时候其中央有钙化。癌肿内有鳞状细胞时称鳞状细胞基底癌或者基底细胞样癌,腹股沟淋巴结转移的很少见。

  1.临床表现 与鳞状细胞癌相类似,其症状有肛门处酸痛、瘙痒、出血,排出粘液分泌物及里急后重。检查肛门时可见肛门边缘溃疡,边缘不规则,质硬,并向外突起,面积约2cm左右,确诊必须依赖活组织检查。

  2.治疗肛门基底细胞癌用激光治疗效果比较满意,其优点在于不需像常规手术,切除过多的肛门皮肤组织,能保持正常生理解剖处不畸变,且治疗速度快、损伤轻,能一次性治愈,无畸变,功能无损伤。

  (二)激光术前准备

  肛门基底细胞癌可用CO2激光、Nd:YAG激光治疗,单一或联合应用均可。术前一天晚上清洁灌肠,或用20%甘露醇口服清洁肠道。手术用无菌敷料严格按外科要求操作。

  麻醉:基底细胞癌面积小者采用局部注射麻醉。面积大者采用骶管麻醉或腰麻。术前1小时肌注鲁米拉那0.5g。

  (三)激光手术

  患者取膀胱截石位,肛门及会阴皮肤用0.1%新洁尔灭液冲洗消毒,勿用75%乙醇、因对肛门周围及外阴皮肤刺激较重。CO2激光功率25W、聚焦、连续输出激光汽化肿瘤组织。由于激光汽化术中局部温度升高,对癌细胞有高温破坏作用。汽化从边缘逐渐向中心及对侧进行。每次汽化时产生大量黑色炭化组织,钳夹纱布浸湿0.1%新洁尔灭液擦净,用激光点射病灶,呈正常组织时可见收缩,而癌组织无正常组织受热作用时的收缩功能。由于激光高温的作用,从病理结构分析癌细胞核大,容易吸收激光能量,因而癌细胞内液水分膨胀快速爆裂,而产生声响。正常组织肌纤维丰富,细胞核小,吸收激光热能量轻,在相同时间及相同功率作用下组织细胞收缩明显。此现象可作为区别癌细胞与正常细胞的明显标志,十分有效实用。

  较大面积基底细胞癌,用Nd:YAG激光光纤(术前削去出光头保护层3~4mm消毒)直接插入肿瘤底部及周围组织。在插入组织内每次输出40W激光2~4秒,间隔插入3mm,使肿瘤体加温达50℃。向外生长癌组织用Nd:YAG激光或CO2激光(25W)汽化切除。手术完毕,局部上消炎软膏保护。

  (四)术后处理

  激光术后除给予常规消炎及支持治疗外,手术部位的处理十分必要,某些情况下作好手术部位保护及处理,可以免去抗炎等治疗。由于肛门周围皮肤基底细胞癌所处部位特殊,容易受排便等污染,这就要求在术后每日定时对手术面进行清洗换药。尤其是排便后很重要。先用0.1%新洁尔灭液去除污渍、擦干后上红霉素或四环素软膏即可。清洗除用0.1%新洁尔灭液外,还可用1%利凡诺液,可不用纱布等包扎。激光手术治疗后2~3周,创面已基本痊愈。面积较大的基底细胞癌激光术后愈合稍迟约3~4周。

  激光术后除给予药物治疗及手术创面的处理外,每日可用He-Ne激光照射治疗,一次15~20分钟,10~15日一疗程。照射时可将光束扩大,光斑直径以能覆盖病灶为主。

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 楼主| 发表于 2005-12-17 16:54:46 | 显示全部楼层

二十一、儿童型肠息肉

  (一)概述

  因息肉主要发生在10岁以下儿童而命名。发病以5岁左右最常见,男孩多于女孩。直肠和乙状结肠下段发病占绝大多数。单个发病占70%以上。多发者有3~4个,在成长中息肉可有自行脱落的可能。

  儿童型息肉呈球形或卵圆形,大多直径不超过1cm,息肉的表面光滑,均有长蒂,为正常结肠粘膜,当蒂接近息肉时,粘膜上皮转为肉芽组织。息肉本身为细胞、血管组织,有急性、慢性炎症细胞浸润,同时有大小不等的囊腔,壁腔为分泌粘液的柱状上皮。因此根据形态特点,病理上不属于肿瘤,而是一种错构瘤。由于错构瘤不一定为先天性,它可发生于任何年龄,年少者较多见。

  临床表现主要是大便带血或便后滴血,血的颜色鲜红,鲜血附于大便表面,与大便不相混,出血量常不大,但极像内痔出血,因此在儿童期有类似内痔出血症状时,首先应考虑到直肠息肉病的可能。息肉蒂较长时,用力排便可脱出肛门口外,排便后又缩回。个别高位的息肉可能受来回脱垂而引起结肠肠套叠,临床诊断除上述症状外主要依靠直肠指检,在小儿排空大便后,检查者戴手套涂润滑剂,缓慢将食指或中指伸入肛门内仔细扪诊,常能扪到长蒂,稍硬,活动而光滑的圆球形息肉。经反复扪诊未发现息肉者。用儿童直肠镜按同法缓慢进入直肠检查,方法为边观察边旋转看到肠腔进镜,不可盲目进镜,否则轻微用力即可致肠壁损伤出血,甚者破裂穿孔。有大便堵塞肠镜时,用长钳取出及大棉球吸出。也可采用退镜法边观察边退镜。

  (二)激光手术

  一旦确诊应尽快治疗。较高位的肠息肉按上述操作进镜找准息肉、固定不动,用Nd:YAG激光经镜孔进入直接基底部切割。由于Nd:YAG光纤进入较长、光刀头摆动幅度大,切割困难,可用0.1~0.2mm细钢金属做成光纤刀柄,把光纤固定在金属柄上,刀头外露3mm,直接像刀运用于基底切割。较高位息肉呈广基型者,光刀与息肉相距2~3mm,输出40W激光照射,至息肉呈灰白即可,不必立即剥离,待其自然脱落修复,既快速又安全有较。低位肠息肉可经肛门镜下用激光于基底切除,光刀切割时必须慎重,不应损伤肠壁或造成穿孔。

  (三)术后处理

  儿童型肠息肉在激光术后佐以口服抗炎药、止血药及加大维生素丙用量和其它维生素类制剂治疗一周即可。不必进行特殊的术后治疗。术后为防大便秘结而损伤手术创面引起出血,可给予缓泻剂,使大便稀软易排出而不损伤创面。

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 楼主| 发表于 2005-12-17 17:00:21 | 显示全部楼层

二十二、乳头状腺瘤

  (一)概述

  在临床上此病也称绒毛状腺瘤,不同于息肉状腺瘤,其特点是腺瘤隆起于肠壁不十分突出。表面呈粗绒毛状。由于发生癌变的机会较多而被认为是癌前期的病变。60岁以上老年人发病多见,而发生于直肠和乙状结肠的乳头状腺瘤约90%。

  乳头状腺瘤绝大多数呈广基型生长,无长蒂型息肉,瘤体稍高出于正常粘膜面,向周边蔓延面积较大,典型病例可累及肠管周径的大部分。瘤表面呈丝绒或粗颗粒或粗毛形状,颜色较一般息肉状腺瘤略淡,常覆盖一层粘液。瘤体结构质地较软,用钳子轻触似海棉状。呈块状并有蒂的乳头状腺瘤发生极少。病理观察其瘤的特点是多数纤细的乳头状分支,中心为血管结缔组织,表面呈单层柱状或复层上皮及杯状细胞,腺体成分的结构较少,可有散在分化较差区,病变主要限于粘膜层。很少多发,可并存息肉状腺瘤。

  在众多的报道中乳头状腺瘤可以转为癌的达75%左右。主要的临床表现为排出粘液,及解大便未尽的感觉,常易误诊为粘液性结肠炎及菌痢。较大的乳头状瘤可排出多量粘液,可与粪便一起排出或单独排出大量粘液的腹泻物,每天排出量高达3000mL以上,常导致严重脱水,电解质紊乱、循环衰竭、酸中毒等症状而危及生命。由于肿瘤细胞的异常功能而致大量液体及粘液排出。

  临床诊断中大多数乳头状腺瘤经直肠指检、直肠镜或结肠镜检发现。由于腺瘤很软,而直肠指诊时腺瘤很软,需仔细检查,否则容易被忽略。发现乳头状腺瘤要进行仔细扪诊全腺瘤,质地均匀而很软的,属良性结构的可能性较大。扪及乳头状腺瘤有小结节及质硬者须高度警惕癌变的可能。扪诊检查乳头状腺瘤有否癌变的早期诊断有一定的可行性。扪诊不十分清楚的乳头状腺瘤可经直肠镜、乙状结肠镜及结肠纤维窥镜检诊。为确定肿瘤有无癌变可能,须在腺瘤表面及基底不同部位采取组织做活检。

  (二)激光术前准备

  乳头状腺瘤在激光治疗前应按肠道手术于12小时前清洁肠道,通常用20%甘露醇250mL于夜里12小时左右口服,待甘露醇缓慢将肠内物诱排干净。必要时可于术前2小时直接灌肠,但灌肠不如口服甘露醇清洁肠道理想。术前在进行两者的比较发现。甘露醇清洁肠道可用于直肠,乙状结肠及升、横、降结肠的镜下手术,肠腔干净。灌肠一次性清除结肠腔内物较困难,直结肠手术中极易影响视野,常常于术中要取出下排的粪块,给镜下手术治疗带来诸多不便。

  直肠下段乳头状瘤准备直肠镜,乙状结肠以上乳头状腺瘤用纤维结肠镜或乙状结肠镜。纤维结肠镜进入肠腔手术前必须向腔内反复充气置换气体,口服甘露醇泻肠者由于甘露醇在肠腔中的分解形成可燃性气体,不重复充气置换极易产生肠腔内气体爆炸。手术用Nd:YAG激光,直肠下段能经较短肛镜暴露,而体积较小的乳头状腺瘤可用CO2激光治疗。

  麻醉:直肠镜下或肛镜下激光手术时疼痛很轻微,可能生理解剖结构以植物神经为主,在激术中痛阈较小,肠道内压过高,如肠胀气等刺激极敏感,因而痛较直接切割明显。手术中可不用任何麻醉。

  (三)激光手术

  患者根据手术要求取膀胱截石位,或者左、右侧卧位及膝胸卧位。低位直肠下段乳头状瘤直接肛镜下手术,中高位直肠乳头状瘤直肠镜下激光治疗。CO2激光功率25W,聚焦,连续输出激光。Nd:YAG激光功率40W,石英光纤刀头削去外保护层3mm。直肠镜下光纤进入腔道长、容易摇动光纤头,有时光纤呈半圆型,使镜下手术极为不便。为更好地手术,作者用一根0.1mm较硬金属做成长枪式手柄、把光纤直接于柄上固定,总直径尤以22号针管粗。光纤露出柄外约1~2cm,既可做间距照射治疗,又可直接进入病灶内插入治疗。

  在实施CO2激光治疗时,直肠乳头状腺瘤血循环丰富,出血量较多。这种现象主要取决于输出激光的方式,尤其是点射输出激光直接汽化时,其汽化点很像用刀尖扎出的洞穴。因而激光输出作用于乳头状腺瘤时必须连续,激光由肿瘤边缘汽化,向中心切割,视乳头状腺瘤体积大小及肿瘤向腔内突出的程度采用间隔病灶0.5cm照射行肿瘤内插入治疗见图1。术中手用吸引器管排出室外,较大乳头状腺瘤CO2激光手术出血较多者,改用Nd:YAG激光治疗。乳头状腺瘤较小,向腔内突出不明显,间隔照射。肿瘤体积较小,并向腔内突出明显的直接光纤头插入进行切割见图2。插入方式可选择与肿瘤垂直插入及平行肠壁插入,插入时、垂直方式极慎重,深度不可过深。由于出光时极易将肠壁激穿,这与插入时输出激光功率和时间相关联。出光功率大、输出时间长者易伤及肠壁。插入输出激光以肿瘤组织颜色变紫即可,不必直接汽化。由于乳头状腺瘤病变主要发生肠壁的粘膜层,在治疗中不要过深以免损伤肌壁组织,甚至造成穿孔等。术前最好全面检查并计算乳头状腺瘤面积,向腔内突出程度,所需CO2激光及Nd:YAG激光的功率,以保手术快速安全。激光治疗后不要剥离创面,使其在修复中自然脱落。一般术后2周即全面修复。




  (四)术后处理

  激光手术后由于肠壁运动以及手术部分以上肠腔内容物下排,肠壁对终结物大便的浓缩可损伤手术面,发生不同程度的出血,出血量多少与损伤,如创面被迫性剥脱大小面积相关。术后辅助凝血剂治疗十分必要。无明显脱水患者术后,口服肠道类抗生素,促凝治疗1周,同时口服多种维生素以补充机体的平衡需要。患者术前有脱水者,术后应补充所丢失的液体量及各种电解质,并纠正酸中毒。同时经静脉输入抗生素及促凝剂等药物。

  激光手术后除必要的药物治疗外,其护理也很重要。病人应减少在恢复期中的活动,少吃粗纤维及刺激性强的食物。大便秘结者给予缓泻剂。每天观察患者的大便,有无鲜血,或排便时鲜血量的多少,对决定治疗很有帮助。出血为鲜血,而且量较多者应在手术采用的体位下经直肠镜观察,并清除肠腔内血液及肠内物,用Nd:YAG激光止血。康复中,有些患者创面脱离时有某些小血管封闭不了,血量少者给予促凝剂及血管收缩药治疗后很快恢复,血量多者应镜下激光止血治疗。

[ Last edited by xhxzz on 2005-12-17 at 17:01 ]

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 楼主| 发表于 2005-12-17 17:37:07 | 显示全部楼层

二十三、阑尾炎

  (一)概述

  阑尾是人体空腔器官中单口盲端脏器、位于盲肠末端。阑尾的解剖位置多样,居盲肠后内约66%,至盆腔入口约31%,居漏斗盲肠下约2%,而居前位的仅约1%。其体积长约8~9cm,腔径很小约0.2~0.3cm。由于阑尾系膜和小肠系膜相同,小于长管的长度,所以阑尾常是弯曲的。

  供应阑尾的血液主要是由回结肠动脉的一终末分支进入阑尾系膜游离侧,再分支达阑尾壁。切除阑尾时先在回肠下缘钳夹阑尾系膜游离缘,控制阑尾动脉本干,因阑尾根部的一支动脉与盲肠后动脉相交通。而其静脉、淋巴管沿动脉分布。循环途径由静脉血经结肠静脉,肠系膜上静脉,门静脉分布到肝内。淋巴结分布沿动脉回流可以到达右结肠动脉部位,于十二指肠的肝曲部的结肠系膜淋巴结。阑尾壁的结构与胃肠壁的结构一样,有内腔粘膜层,肌层及浆膜层。

  1.病因

  (1)阑尾腔内异物 正常情况有盲肠内容物,与结肠一样阑尾有蠕动功能,一般可以排出进入腔内容物。阑尾的粘膜有吸收水的功能,因此粪便在腔内产生硬结,体积逐渐增大,不能排出而产生梗阻时引起阑尾发炎。阑尾也似胆囊产生结石、还可受小的果核、蛔虫等嵌顿梗阻而发病。

  (2)病理 阑尾的急性炎症组织学改变为被梗阻部位的粘膜充血、水肿、中性多形核白细胞浸润。炎症向深部发展,或继之血管内血栓形成,产生组织坏死。致病菌有多种,由于肠腔内菌种很多难以确定。厌氧菌被认为是主要的致病菌。

  3.临床表现 多数阑尾炎继发于阑尾梗阻,开始的症状是克服梗阻的强度引起阵发性腹痛。由于阑尾的神经供应来自脊髓胸8、9或9、10节,疼痛反应在体表部位为脐以下或脐周围。由于阑尾的特殊解剖位置及活动、神经支配等,因而疼痛往往有上腹以下转移性腹痛,转移性右下腹痛可能系炎性病变的阑尾刺激到腹膜所致。当发展到有浆膜感染时不难查出压痛点和肌紧张。腰大肌受到刺激时,将病人置于左侧卧位,髋和膝各屈90°,内旋股骨产生疼痛。阑尾发炎引起胃肠反应亦可产生呕吐但较少。腹膜后阑尾炎还可引起排便反射,以及排尿次数增加等症。

  阑尾壁有明显感染时体温可上升0.5℃~1.0℃如有阑尾周围炎、阑尾坏死、腹膜炎、体温升高更明显。体温升高主要是阑尾的发炎,毒素作用体温调节中枢,从而产生体温增高,血象升高。

  4.诊断根据病人有转移性右下腹疼痛、呕吐、腰大肌试验阳性、麦氏点压等症即可作出诊断。异位阑尾炎疼痛非规则性、转移性右下腹痛不典型,因而最终诊断较困难、应仔细鉴别。此外还应与有些引起类似症状的疾病相区分。结合化验,白细胞计数在感染局限于阑尾壁内时常达0~1×105/L左右,80%以上为中性多核细胞。如中性多核达0.9以上,白总分计数达0~2×105/L以上时感染加重,甚者化脓穿孔。

  (二)激光术前准备

  阑尾炎(包括急性、慢性阑尾炎)一旦确诊即应尽快手术切除。手术前给予抗生素治疗。不能进食及呕吐严重者根据情况适当补液。

  手术麻醉一般常用腰麻或硬膜外麻醉,或局部麻醉。

  (三)激光手术

  阑尾炎的激光手术切除步骤与传统外科手术步骤相同,在无菌铺敷下,使用Nd:YAG激光刀头(切割前削去刀头外保护层、石英纤芯外露2~3mm、并用特制18号硬膜外针管即刀柄与光纤接牢)。手术由助手协助术者进行。

  患者取仰卧位,按阑尾解剖选择切口,右手持光刀从切口一端直接切开皮肤,切口如有出血点,用光刀头接触出血点用1秒时间止血,切口的长度约6cm。但是不明的阑尾病变或者考虑手术较复杂的可选择腹直肌切口等。切开皮肤后再切开皮下组织。按腱膜纤维方向用剪刀剪开腹外斜肌腱膜。用拉钩将腹外斜肌腱膜向两边拉开,暴露腹内斜肌。有出血的血管不必结扎起激光,用纱布稍作轻压,看准出血点后,光刀直接止血,每次出光功率40W为0.1秒。腹内斜肌显露后沿肌纤维方向剪开腱膜,术者及助手各持一把止血钳交替插入腹内斜肌和腹横肌内,边撑边分开肌纤维直达腹膜外脂肪组织,彻底显露腹膜。术者和助手各用一把组织平镊提起腹膜,交替放松镊子一次,食指和拇指轻捏提起腹膜有否夹住肠壁,为防夹住腹腔内脏器在切开腹膜时将提起处腹膜切破。证明无脏器夹住损伤时,提起已切破的腹膜口缘。在两把镊子之间将腹膜沿拉开肌纤维方向剪开腹膜。操作时,剪子于腹膜下的半叶剪轻向上提起剪,或用两指伸入切口保护脏器再剪开腹膜。切口用两把止血钳夹住边缘,有脓液溢出及时吸尽。切口用盐水纱布垫保护。

  切开腹膜后,用拉钩牵开切口,显露手术野后将小肠或大网膜推向内侧,在右髂窝部寻找盲肠。并沿盲肠后顺结肠带向下后探寻阑尾。用海绵钳或手指将盲肠轻轻提出切口外,显露阑尾根部。被牵出的盲肠用盐水纱布盖住,并用拇指和食指轻轻捏住,防止盲肠滑回腹腔内。用弯止血钳夹住阑尾尖端的系膜,将阑尾提出切口外面,彻底显露阑尾及其系膜。在阑尾根部系膜的无血管区域内用止血钳刺一小孔。两把弯止血钳通过小孔夹住系膜及阑尾血管,在两止血钳之间用光刀切开系膜,同时分别用丝线结扎。注意近端系膜结扎两道,或先结扎一道后再缝扎一道。短小而肥厚的阑尾系膜含脂肪较多及感染水肿,可用两把弯止血钳从尖端系膜部开始,分段夹住系膜后用光刀切断,结扎,直到根部,阑尾系膜完全分离。用光刀切断的阑尾系膜,其断端在不结扎的时候也无出血,Nd:YAG激光光波为1.06μm,一般2mm以下动脉血管可直接封闭。为防万一,在切断阑尾系膜后结扎或缝扎更安全。游离的阑尾用阑尾钳夹住,提起阑尾,再用止血钳在阑尾根部压榨一下,用1号肠线丝线在压榨部的阑尾根部用蚊式直止血钳靠近结扎处夹住,光刀切断。阑尾根部炎症严重或形成坏疽,不要用止血钳压榨。阑尾根部炎症严重或形成坏疽,不要止血钳压榨,因压榨后有压断的危险,可用肠线轻轻结扎。在距阑尾根部0.5cm的盲肠壁上,用丝线作一荷包缝合,注意缝线仅穿过浆肌层,先不要收紧打结。在阑尾根部的一侧用湿纱布折叠数层保护,以免光刀切断阑尾时不慎伤及其他组织,也可避免阑尾腔内容物污染周边组织。在阑尾结扎处的远侧约0.5cm处,用直止血钳夹住阑尾,并用光刀于止血钳下切断阑尾。将切下阑尾提离切口,湿纱布清洁盲肠残端阑尾,如需要可用光刀对残端阑尾面凝固。处理完毕,取去纱布。光刀切断阑尾后,不必按以往手术切开用纯石碳酸及酒精处理,因光刀切割时病菌均被激光高温杀灭。

  提起蚊式止血钳,将阑尾残端塞入荷包口,并将荷包缝线收紧打结,使阑尾残端完全埋入。如果阑尾残端埋入不够理想,再在荷包缝合口外做几针浆肌层间断缝合以加固残端的埋入。仔细检查阑尾系膜无出血,骼窝无积液,将盲肠放回原位,膜腹用2号铬制肠线或丝线缝合,关闭腹腔。在关闭前如阑尾有渗出物,凝有腹腔感染的可能,应用甲硝唑液100mL冲洗盲肠及右髂窝,然后吸出冲洗液,另用30~50mL甲硝唑液注入髂窝并保留于内。腹内斜肌肌膜用细丝线间断缝合。化脓性阑尾炎及阑尾穿孔缝合肌膜前,用无菌盐水冲冼切口,以减少感染的可能性。用中号丝线间断缝合腹外斜肌腱膜,再用细丝线间断分别缝合皮下组织及皮肤。手术中见阑尾穿孔,腹腔内有脓较多,在吸除腔内脓液,放置烟卷引流条于切口下方引出。

  (四)术后处理

  阑尾炎激光术后给予抗生素治疗7~10天,尤其是坏疽性及化脓性阑尾炎术后,常用青霉素、庆大霉素或是链霉素治疗。阑尾炎的致病菌中,厌氧菌为主,在术后的治疗中应静滴甲硝唑液。同时大剂量静脉滴入维生素丙。一般短期冲击疗法用4~6克/日,对化脓性等阑尾炎激光术后不会有何影响,有积极的协同作用。除静脉给予外,还可口服多簇维生素类。禁食有水、电解质平衡失调者静脉补液很有必要。术后一般平卧休息,化脓性阑尾炎引起腹膜炎患者取半卧位,以利引流。饮食应视急性单纯性阑尾炎及阑尾脓肿无合并症等具体情况给予流质,半流质或软饮;合并腹膜炎者,初期必禁食,根据以后情况再给予饮食。术后应鼓励病人早期活动。

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 楼主| 发表于 2005-12-17 17:42:42 | 显示全部楼层

二十四、胃息肉

  (一)概述

  胃里的息肉主要指由胃粘膜上皮和/或间质成分增生所引起的息肉状病变。正常胃粘膜由于粘膜周围萎缩,出现腔内息肉状改变。增生性改变时,肥厚的粘膜也可出现息肉状改变。增生性改变既可出现局灶性或弥漫性息肉状改变。胃息肉有单发也有多发者。术者遇一例60岁女性患多发性胃息肉,息肉生长于胃体及胃底部,最大息肉1.5cm,最小息肉0.5cm,都为广基型,息肉色鲜红,突出于胃腔内。经胃镜直视下导入激光切除,术后原胃部不适症状全消失,术后至今身体健康,无任何不适症状,饮食良好。文献报道胃息肉比结肠息肉发病少见,且多发生于40岁以上男性,常在慢性胃炎时合并形成,单个息肉占绝大多数。

  1.临床分类 按最常采用Mings分类法分为再生性胃息肉及肿瘤性胃息肉两大类。

  第一类为再生性胃息肉——即为增生息性肉,发病较常见,其比例约76%~90%。分布于胃内的部位不定,多数倾向于发生在胃炎的部位。多发性占多数,直径平均1cm,其表面光滑呈分叶状。息肉由指状细长的嵴和高分化类似于幽门腺上皮被复的扩张腺窝组成。不规则的腺窝呈分支形和囊样变。增生的上皮细胞较大,深染色、单层,核位于基底部,但分裂象少见。胞浆可分泌粘液,PAS阳性。间质为粘膜肌向粘膜表面呈放射状生出的平滑肌束及胶原纤维组成,有时息肉有大量血管瘤样的血管及浆细胞等炎症细胞浸润。上皮细胞的异型性及肠化生不典型。主要是增生再生的结果,恶变者很少。

  第二类为胃腺瘤。此病为真性肿瘤性腺瘤,包括腺瘤性息肉和乳头状及绒毛状腺瘤。与结肠腺瘤的组织学和生物学相似。胃腺瘤比胃癌远为少见,约占所有息肉的25%。发生于胃部的粘膜上皮,大都由增生的胃粘液腺构成。

  (1)腺瘤性息肉即息肉状腺瘤,发生于胃粘膜的各处,幽门区约占一半,为胃腺瘤中较常见的类型。单发最多见,也可多发。常为广基无蒂,也有时有蒂。体积比增生性息肉大,直径一般约2cm。镜下结构为排列规则的管状腺体,腺体扩张成囊状的偶见。腺体被复单层柱状上皮,排列较密,细胞浆少,粘液分泌活性减少,核深染呈柱状,体积大小一致,可见核分裂象。常见有肠上皮化生于腺体中,间质主要由富含血管的纤维组织构成,而其中可见有程度不等的浆细胞、淋巴细胞浸润。

  (2)乳头状腺瘤即绒毛状腺瘤,发病在临床中极少见到。肉眼观察可呈乳头状及绒毛状,常为广基无蒂,镜下结构为柱状上皮细胞被复分支状含血管结缔组织索芯组成。事实上,以上两类腺瘤常混杂存在于同一息肉内。直径超过2cm的息肉,常有腺体异型性增生,甚至发生原位癌和浸润癌。异型性增生的腺体表现在腺上皮由高柱状变为低柱状,核分裂象增多。立方形,粘液分泌减少,嗜酸性胞浆增多,并且核增大,染色质增多,核排列不规则。在发生原位癌时,以上所述异型性变化加重并同时出现腺体生芽及表现腺体背靠背。文献报道有25%~72%的绒毛状腺瘤出现恶变,转移约12%。

  (3)胃的特殊性息肉①错构瘤性息肉;临床中错构瘤性息肉可单独存在,也可与粘膜皮肤色素沉着和胃肠道息肉病(Peutz-Jegher综合征)共同存在。没有伴随肠息肉病的胃错构瘤性息肉,局限于分泌胃酸区的胃上部,为无蒂和直径小于5cm的息肉。在P-J综合征中,息肉较大,而且可有蒂及分叶状。组织学上错构瘤性息肉具备正常成熟的粘膜成分的不规则生长,粘液细胞增生,混杂有壁细胞和主细胞。腺窝呈囊性扩张。平滑肌纤维束从粘膜肌层向上呈放射状,将正常胃腺体分成小叶。间质为轻度水肿充血。小的错构瘤性息肉于镜下活检可见完整。而较大的息肉活检仅可见到增生的表面及腺窝的上皮。②异位性息肉;主要由异位的胰腺或Brunner腺构成,也有包括在错构瘤性息肉范围内。沿胃大弯,尤以幽门及窦部几乎单独可见的异位胰腺,常见的表现是幽门阻塞。肉眼观察异位胰腺为一狐立的凹陷的无柄的结节。在组织学上胰组织最常见于粘膜下层,以致内镜活检时可漏诊,异位胰腺有时也可出现在粘膜层,可见腺泡、导管及Langerhans岛,可混有Brunner型腺体。如被平滑肌包围时即成为腺肌瘤。异位息肉于十二指球部最常见,也可见于幽门和窦部。其表面常形成溃疡。在组织学上粘膜和粘膜下层可见正常的或者囊状的Brunner腺与平滑肌束。

  (4)幼年性息肉病息肉发生于胃的所有部位。以胃窦部数量最多而且体积最大。伴有增生性和腺瘤性息肉,体积从0.2~4cm大小不等,表面平滑,组织学上为弥漫散在的被复单层柱状上皮的成熟粘液,及浆细胞、淋巴细胞和一些中性白细胞、嗜酸性白细胞浸润、疏松、水肿和充血的间质构成。偶见乳头状突起的腺体。其中一些腺体成囊状,充满粘液。无粘膜肌改变。被认为这种息肉为良性且具有错构瘤的性质。Cronkhite-Canada综合征:是一种稀有非遗传性胃肠道特殊性息肉病。临床所见有皮肤色素沉着、脱发、低蛋白血症等症状。组织由被履单层柱状粘液上皮的单形腺体及充满粘液的囊以及浆细胞和中性白细胞浸润,充血水肿的间质所构成。隶属腺瘤性息肉,也可是炎症增生性或充血息肉。

  2.临床表现 胃息肉患者多伴有胃酸缺乏或胃酸低下,因此常出现上腹部轻微疼痛与不适,恶心、厌食、消化不良、体重下降及腹泻等症状。息肉表面如有糜烂、溃疡,可发生间歇性或持续性出血。

  3.检查胃息肉的检查有钡餐摄片及纤维胃镜检查,以确定部位,了解息肉的体积、数量、有否糜烂、出血等要以纤维胃镜检查为主。一旦确诊即应进行治疗,并做活检病理确诊。

  纤维胃镜下Nd:YAG激光手术:治疗胃息肉的方法很多,以往主要是手术切除胃的一部分或根据息肉的改变行大部胃切除。随着现代医学的发展,绝大多数胃息肉都可经胃镜下进行手术治疗,而且不必行胃大部切除术,其治疗结果令人鼓舞,手术时间快、病人痛苦轻、治疗效果突出。虽然纤维胃镜下直视激光手术治疗方便,并可根据息肉的类型、体积改变光的能量,但也存在着相当难的技术性操作。要求术者不但要有深厚的激光基础理论及大量的临床应用经验,还要求术者有全面的内窥镜知识,包括纤维胃镜结构及正确的使用方法(纤维胃镜结构后述),也就是手术成功的基本条件。只懂激光,对纤维胃镜了解甚少,盲目使用,不但镜子容易损伤,而且容易给患者带来生命危险,激光损伤胃镜,胃肠镜下激光手术造成胃肠壁穿孔的意外事故,国内都有许多报道,根据实践,要求术者必须具有激光和纤维内窥镜的专业知识,而且并能极熟练地应用于临床。

  激光的原理:激光虽为单色光束,然而它的功率及时间,使用方法极似外科手术。原理在于握住的手术刀在进行切割中与激光输出的时间功率成正比。手术刀在切割时,作用于刀柄的力越大,向深部切割得越深,反之则越浅。激光束不作移动对病灶连续输出的时间与手握刀柄用力切割的力相似。功率大,出光量高,连续输出犹如使用重力,切割就越深,因而手术时特别要求对激光功率的输出,需要的激发时间严格控制。由于Nd:YAG激光的手术方式灵活,与微波不同,在手术中,对特殊部位而不易直接向息肉输出激光的治疗。而微波、电凝切除无此优点。激光治疗中可根据息肉大小及形状来调节输出激光功率。

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 楼主| 发表于 2005-12-17 17:43:17 | 显示全部楼层
  (二)激光术前准备

  患者经检查确诊后可立即进行胃镜下手术治疗。也可另约时间治疗。原因是在许多医院激光与纤维胃镜分别由两组人各自负责,一是激光设备不容易做大范围搬动,二则胃镜及冷光源便于搬运。如纤维胃镜室配有激光(Nd:YAG)设备的,在检查的同时进行镜下激光切除术。手术前应仔细检查器械各部分的性能是否正常,做好充分准备。尤其是对胃镜检查不熟练者。

  患者采取或侧卧位,两腿曲屈,放松裤带,使腹部松弛。(检查前必须禁食、禁水12小时)。

  1.纤维胃镜插入法一般有两种。

  (1)需要助手协助操作法 术者先向患者交代口垫的咬住放法,并说明未结束检查及镜下激光手术前不可吐出口垫、否则患者可一口将镜管内光纤束咬断,造成难以挽回的损失。现在很多地区级以上医院都配有显像及录像监视设备,对指导诊断、镜下手术的资料保存极有参考价值,而且可供会诊及教学用。向病人说明胃镜检查及镜下激光手术治疗的特点及注意事项,并取得病人全力配合。术者右手持纤维胃镜可曲部,距胃镜先端约10cm处,用拇指、食指、中指夹着胃镜先端放在患者舌根后正中,将舌根轻轻向前下方按压,嘱患者作吞动作。此时,右手将胃镜往下送,便顺利地到达食管上段。

  (2)不需助手协助操作法 先让患者咬住牙垫并固定住,术者左手持操作部,同时调节角度钮使胃镜先端稍向下弯曲,右手拿胃镜可曲部,通过牙垫孔轻轻插入咽部,并让患者做吞咽动作,将胃镜轻轻插入,便能顺利地通过咽喉部而进入食管上段。将胃镜插入患者食管后,左手持操作部,拇指放到上/下角度钮轮盘上(调节上/下角度的控制盘),并调节插入的方向。(切记,必须在野清晰的空腔内向深处行进)。右手持导像管,慢慢将胃镜从食管上端向下插入。使用侧视或斜视镜时应调节角度钮使胃镜先端稍向下,才能清楚全面地观察到食管内腔粘膜,在适量注气情况下,边观察,边向下插入。一般胃镜插入40~50cm时即能通过贲门口而进入贲门部,此时须调节角度钮使胃镜先端向左并同时稍向左转动镜身,才能观察到胃体上部的部分胃腔。如果多次在胃底打转而看不清前方时,可调节角度钮向上并适当充气以扩张胃腔(正常最多充气量300~500mL,充气过多时患者胃胀不适)时,才能观察到胃体上部,并循胃腔前进检查胃息肉的部位及数量、息肉类型、体积;观察息肉有否表面糜烂及出血。

  2.镜下激光导入法将胃镜插入并寻找到息肉部位后,将Nd:YAG激光石英光纤由操作部呀离操作部10cm以下的活检孔插入光纤。插入时不要取下活检孔上的密封帽,由密封帽上正中一小孔(内有伸缩橡皮圈保护)插入。如取下活检道入口的密封帽,术中容易有胃内液逆流涌出,给手术带来不便。活检道先端头不要把角度调节过大,主要是向上调节,否则光纤不易经前孔道穿出,只要稍用力很容易折断激光光纤。(在插入激光石英光纤前,应检查光纤有否折断及有无偏光。如光纤折断,出光功率减弱明显,对镜下手术不利。偏光输出不足系光纤与机内耦合器光点对焦不准、正常对焦时、光刀头功率比较高,正常对焦校正。出光刀头应削去外保护、裸露石英头2~3mm)。

  (三)激光手术

  输出激光由脚踏开关控制:出光功率30~40W常用。镜下激光治疗有直接插入息肉内或间隔0.5cm照射息肉两种方法。直视下如光刀下广基息肉基平行,直接将光纤插入,启动激光输出,但必须慎重,插入深度最好平行于周围正常的粘膜面,切勿过深。长蒂息肉,光刀头接触蒂的长基部以上约2mm,输出激光以便将长蒂内血管全部封闭,待息肉缺血坏死脱落。广基型息肉,向腔内突出不明显时,间隔病灶0.5cm,用50W功率激光照射整个息肉,使息肉面颜色由红色转变为紫色即可。必要时延长照射时间将息肉照射出现发白即可。不可用激光刀头切成深坑,否则极易穿孔或坏死组织过深。这取决于Nd:YAG激光的波长1.06μm可直接穿透血液封闭血管。了解不同的波长激光对手术很重要,并可在腔内治疗中取得极其明显的效果。激光间接照射及直接插入治疗后不要立即钳取剥离,应留下作为术后的保护面,虽然不作剥离,由于术后息肉组织充血水肿,血流不佳,缺血缺氧,坏死脱落,但在1~2周的康复过程中主要是治疗面边修复边脱落,而且安全,手术最佳者不但彻底治愈,而且整个手术中无一滴血液流失。是任何方法所不能比拟的手术,且治疗时间短,熟练者镜下手术即可在10分钟内完成手术,术毕退出光纤内镜。

  (四)术后处理

  激光手术后主要的处理是观察患者有无腹痛或出血。根据临床观察,激光手术明显出血或黑便很罕见。这与Nd:YAG激光的特殊作用有关,2mm以下动脉均可封闭,而息肉的血管组织其管径均细小,以及采用的治疗方法不同于电灼及微波头接触灼伤的作用。创面修复时出血的可能性很少。作者根据激光与微波治疗比较,发现在胃内一些特殊部位的息肉微波及电灼接触困难时,用激光均很容易做到。因而术后1~2周内患者进行少渣半流食两天,最好以口服营养价值高,无纤维的食物,如细肉末稀粥,牛奶等。胃息肉术后抗炎治疗均次要,除外有其它脏器合并慢性炎症而需使用抗生素外,一般激光手术后给予多簇维生素类制剂,其中加大维生素丙的用量即可。如疑有术后出血者可给予普通凝血制剂口服。有心血管合并症患者,术前后应予以治疗,或根据患者具体情况输液治疗。

  术中及术后注意事项:①注意安全,在直视下未看清Nd:YAG激光光纤头时,切不可脚踏开关激发,否则易损坏胃镜。②手术中光纤出光刀头应对息肉激光准确无误,不可伤及正常粘膜组织。③光纤头与胃壁粘膜垂直接触或间隔照射时间不能过长,功率不能过大,应根据输出光功率以决定照射治疗的时间。功率大时,时间应短,如40W功率,每次1~2秒,功率小时可延长时间。

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 楼主| 发表于 2005-12-17 17:44:15 | 显示全部楼层

二十五、胃切除后缝线残留

  概述

  胃大部切除术中缝合不均,致恢复术缝合线外露腔内,从而产生不同的症状。在直视下于吻合周围和残胃小弯侧见有缝线残留,有的稍露出粘膜,有的外露几厘米,呈游离状态。少者1~2条,多者圈曲成团,一般色泽与丝线本色一致,但多数缝线外露表面包裹一层炎性分泌物。在文献中各家报道不一。缝线残留与否和手术时间直接关系。总体上术后3年以上很少残留。

  由于缝线呈异物性反复刺激,于残留缝线外的粘膜常见到明显的充血、水肿、糜烂,甚至出血,有的形成残线性溃疡。缝线残留如果不引起明显的临床症状,可让其自然脱落,不必处理。临床症状明显的,在直视下用钳取出或光刀切断取出。

  内镜下激光取出缝合残留,主要用于伴随有糜烂出血者,不但取出残留缝线,而且于镜下处理糜烂溃疡面,促其快速愈合。因有的残留缝线可能伴有幽门螺旋杆菌感染性溃疡形成,在切除残留缝线的同时,用稍低功率激光照射溃疡及糜烂面有促进愈合的功率。其操作方法是:用活检钳钳住残线轻轻提拉,看清线结后,退出活检钳,导入光纤,用10W功率激光,时间定在自动选择上,每次1秒。光刀头与线结一侧缝线接触,启动激光将线切断,再退出光刀,用活检钳提出。伴随糜烂,出血与溃疡面者,重新导入光刀,输出20~30W激光,对病灶面照射,每次照射时间根据病变部位反应调节,时间选择由术者拟行。照射时,间隔糜烂、出血及溃疡面约0.5~1cm,不要太近或插入损伤过重。术后禁食粗纤维类及坚硬或刺激性食物1~2周,及辅助常规治疗均可。

  如疑有幽门螺旋菌感染者同时抗菌治疗,据当前快速冲击疗法报道,用红霉素与氢离子拮抗剂联合应用可于1~2周内治愈。辅助术后抗幽门螺旋菌治疗,对真性螺旋菌感染者有积极的协同作用。

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 楼主| 发表于 2005-12-17 17:45:01 | 显示全部楼层

二十六、胃良性肿瘤

  (一)概述

  临床上胃的良性肿瘤不多见,发病率约占胃内肿瘤的3%,中年以上男性发病较多。根据组织来源发生的不同分为两类:一类为源自胃壁粘膜上皮组织的腺瘤或息肉样腺瘤;另一类为来自胃壁间叶组织的平滑肌瘤、纤维瘤、神经纤维瘤、脂肪瘤、血管瘤等,但此类发病很少见。国外文献报道(lancent)胃平滑肌瘤致胃出血用激光治愈。第二类发病率约占胃良性肿瘤的1/4。

  在胃良性肿瘤中息肉样腺瘤最多,约占4/5,可单发或多发,也可有蒂或者无蒂。在临床中癌变率较高,因而很受重视。直径2cm的腺瘤及广蒂的病变发生癌变的多见。因此已成为临床上是否采用手术治疗的依据。内窥镜检查对判断腺瘤是否恶变及定位很有帮助,显微内镜下即可判断是否恶变。如果腺瘤表面光滑,无结节,半球形,基底境界清楚,周围粘膜与腺瘤的色泽相同,常为良性。纤维胃镜检查中如发现腺瘤表面出现结节、溃疡,甚至发现菜花样改变,肿物较周围粘膜组织呈苍白,而且蒂部宽广,周围粘膜增厚,则常为恶性腺瘤的征象。

  1.病理从组织发病来源看,在胃的良性间叶组织肿瘤中以平滑肌瘤最为多见,单发者为多,大小不等。据报道由于临床症状轻微,很少被发现,多数是合并有胃部并发病进行上消化道内镜检查发现;或是尸解而被发现者报道也有。肿瘤可向胃腔内或胃壁外生长,而且可发生癌变。其他来自于胃间叶组织的良性肿比较少见,神经纤维瘤或纤维瘤多发生于胃窦或胃体部,可有蒂或者无蒂,生长活跃时,行病理组织切片检查不易与肉瘤相鉴别。脂肪瘤罕见,主要位于胃浆膜下或粘膜下,呈黄色分叶状。血管瘤更少见,常呈软而无蒂的暗红色或紫红色粘膜下圆形肿物,与周围正常的胃粘膜组织颜色区别明显。

  2.诊断以往胃内的良性肿瘤主要依靠X线钡餐检查,胃内可见形状规则,边缘整齐的半圆形充盈缺损阴影,周围胃粘膜和胃壁蠕动正常。如果肿瘤表面有溃疡时形成可见龛影,肿瘤有蒂时,充盈缺损的阴影可以移动。其缺点为钡餐检查下,胃良性肿瘤常不易与恶性肿瘤鉴别,更难排除恶变的可能性。

  胃镜检查:胃内腔的病变应行纤维胃镜检查,由于胃镜为直视检查,可明显区别出胃内良性肿瘤有否恶变,这点极其重要,同时还可于直观下进行活检送病理检查。检查明确诊断应进行手术治疗。

  3.治疗镜下激光手术治疗是几年来国内外在微波、电灼等非开腹法的另一类新型手术方法。其适应症对有蒂或无蒂型良性肿瘤及有恶变性肿瘤、血管瘤、胃腔内纤维神经瘤及纤维瘤等都可经激光切除。日本、美国报道将激光用于镜下胃癌的治疗,特别是早期胃癌或微小胃癌取得明显的成功,同时用于晚期肿瘤不能切除部分胃组织的姑息治疗也取得与其它手法治疗相同的疗效。

  (二)激光术前准备

  胃良性肿瘤确诊后,能立即行胃镜下手术的可直接手术,视各家医院设备配备与否而定。病人应于术前12小时禁食,常规检查有否心肺合并症。检查Nd:YAG激光正常工作否、及石英光刀有无断裂。

  (三)激光手术

  按胃镜检查(参阅前述胃息肉章节的操作)摆正病人体位并插入纤维胃镜,将Nd:YAG激光石英光纤由活检孔导入,并露镜端3cm左右长度。镜下直视手术必须可要在看见光纤刀头及对着肿瘤时才能输出激光。手术不但要保证患者的安全,还要保护纤维胃镜的安全。光纤导入后,调节胃镜角度钮,重新寻找肿瘤并固定不移动。有蒂型胃内良性肿瘤激光直接接触基部切割,或者靠基底部稍上切割,常用功率30W~40W。残余基部再用光刀接触治疗。平滑肌瘤广基型者,如突出于胃腔比较明显,光刀可直接进入比较突出的肿瘤内,以50W功率输出治疗。插入肿瘤内深度应根据镜下表现来进行。平滑肌瘤伴有出血者,若视界不清。可先对病灶进行间接照射止血,待1周后再行胃镜检查,治疗的过程中,可同时送气将镜下的气泡吹开。镜面被污染,视物不清时,送水冲洗。胃内送气较多,病人恐有不适感,脚踩开关启动吸引器吸出多余空气及液体。病灶暴露清楚后,将光刀贴近肿瘤输出高功率治疗,每点治疗时可适当延长,明显肿瘤组织输出激光功率增加、时间延长,反之减少功率及缩短时间。

  胃良性肿瘤中血管瘤镜下治疗,光刀要直接进入肿瘤内,镜下输出激光插入,并连续输出激光,而且功率相对要高,可达60~80W,时间要比镜下切割有蒂或广基型肿瘤时间稍长。因血管瘤血液很多,光刀进入不连续输出激光时,出血多而且影响视野,给完成手术带来许多困难。不论血管瘤类型不同,光刀一旦进入不要立即退出,高功率输出激光1~3秒钟,待光作用于血管瘤后再稍退出或另插入,每点间隔插入距离2~5mm,直至将整个肿瘤全部治疗完结束。手术时要注意,在直视下先从肿瘤下缘开始、逐渐向下移动、以免出血时看不清、影响操作。镜下血管瘤治疗不同于平滑肌瘤及纤维神经瘤,虽然Nd:YAG激光治疗血管瘤疗效较好,但不同于体表,或开放手术治疗方便,因而稍有不慎反出血过多,这就要求术者要有极其熟练的技巧。治疗中应作好充分准备,对出血量大,手术中及术后要给予血液补充。Nd:YAG激光治疗中可能有出血,临床观察,治疗时出血均属常见,不必惊慌,按步骤彻底治疗完整个病灶。结束手术后,创口很快止血,出血停止。同时Nd:YAG激光有良好止血功能,急性大出血很少遇到。

  胃内良性肿瘤有癌变者,应进行镜下活检后再选择治疗方法,长蒂息肉样腺瘤、息肉顶端表面糜烂出血,不波及蒂以下粘膜组织,可直接镜下激光切割,取出切下组织送病检。广基型腺瘤糜烂、出血、或呈结节状改变,先经镜下活检证实,无癌变的用激光镜下手术。切片证实有癌变或癌变仅为原位,激光治疗,癌细胞侵犯肌层者以行胃大部切除为好。要根据病人身体及经济情况酌情考虑。

  (四)术后处理

  激光术后,视患者手术病灶大小而采取相应的措施,如果病灶面积大,按常规禁食粗硬、粗纤维及刺激性饮食,以流质为佳,最好给易于消化、营养丰富的饮食为宜,食入量不宜过饱。

  药物治疗:作者根据临床观察,无心肺合并症及肝肾疾病,激光术后不须特殊治疗,只给予大剂量维生素丙、B1、B2及促消化剂,重点进行饮食摄入保护2~3周即可。患者适当休息。血管瘤应常规性给予促凝剂,一般较小的血管瘤仅口服安络血片剂及V-K4片剂帮助,较大血管瘤,而且术中出血明显多者,术后由静脉补充血液外,还应给予如止血芳酸(抗血纤溶芳酸Acidum Paraaminomethyl Benzoicum-PAMBA)及安络血肌注治疗。

  术后,每天定时观察大便颜色改变,在术后第2天患者可排出黑色大便,或开始黑色,以后为黄色,或黑色大便逐渐变浅为正常现象。以后大便全为黑色,无改变或第二三次大便为黑色加深的有慢性活动性出血,应予重新直视下激光止血。术后连续排黑大便一天数次者或呕吐血液均为术后急性大出血,镜下不易止血者,马上补充全血或左右手同时输血输液治疗开腹手术止血。胃内良性肿瘤镜下的激光治疗除大的血管瘤术中后须密切观察、护理外,一般无须特殊治疗,2周后能全部愈合。

  典型病例,女,56岁,上腹部不适,嗳气饮食不佳,于1992年4月行纤维胃镜检查发现胃底体有2.5×1cm广基良性肿瘤5个,呈山丘状突出于胃腔内,肿瘤表面粘膜光滑,圆形,色泽较周围正常胃粘膜稍红、未见肿瘤表面有糜烂、出血及溃疡改变。患者心肺、肝肾功能良好。胃镜确诊并取活检病理报告为胃平滑肌瘤,于第三日,再进胃镜直视下激光手术。使用功率40W,采用接触式切割肿瘤中心主体部及间隔0.5cm照射相结合,术后3周,无出血并恢复正常进食。

  周后复查:患者自觉症状消失,饮食增加,体重增由36kg上升40kg,患者面色红润,术后至今无任何不适,身体健康。

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 楼主| 发表于 2005-12-17 17:46:07 | 显示全部楼层

二十七、纤维胃镜的结构和性能简介

  概述

  纤维胃镜的类型很多,总体结构相同,按先端部的形式和物镜的部位,分为直视、侧视和斜视三种类型。但目前由于胃镜先端部分角度改进,在临床上以直视镜应用最广。直视式纤维胃镜能满意地观察全部食管,也可以检查胃、十二指肠球部及降部上段,对食管及胃大弯观察较侧式镜清楚。

  侧视式纤维胃镜在胃内操作灵活、观察胃窦、胃角和胃体小弯侧病更清楚,也可以观察十二指肠球部和降段上部的病变。活检调节较灵活且准确。但观察食管中段以上病变不够满意,因此,当在临床上考虑是否病变。尤其是幽门窦或小弯侧病变选用侧视镜较为适宜。

  斜视胃镜主要是物镜使用前方斜视角30°视野具有85°的广角及焦点调整方式,因而能够观察到全食管、胃及十二指肠球部病变,对胃窦及胃角观察满意。由于视角广,先端部能向上弯曲160°,观察胃底部及穹窿部不需用回转法。

  1.纤维胃镜的组成

  胃镜的结构主要由先端部、弯角部、导像管、操作部、导光管和导光管接头组成,并有冷光源、照相机配件组成。

  2.结构及性能

  (1)先端部 ①大小长约31mm,直径13mm.现在改进换代产品直径0.8cm.②物镜侧视式,视野角为65°,观察深度在10~150mm内物像清晰。③照明为纤维导光式,在物镜前方有一个导光窗。④送气/水喷出孔在物镜后方,出口紧靠物镜,功能有注水可冲洗镜面,注气时能吹干镜面上附着的水滴。⑤吸引口及活检孔 在开口旁装有活检钳抬高器,主要调节活检钳方向。

  (2)弯角部(可曲部)为连续先端部和导像管的一段,即为控制弯曲的部分。长度56mm,通过操作角度控制钮,可使弯曲的最大角度向上、下各100°,向左、右各50°,通过调节弯角的方向而有助于先端部通过胃内弯曲的腔道,提高观察功能。

  (3)导像管(又名镜身)内装有导像束,(即胃壁上粘膜图像成像于目镜),送光束(即把冷光源的光输送于胃腔内),送气、送水管及吸引管等装置,外层用塑料压铸成管形,并涂上防漏水涂料,导像管有充分的弯曲性能。直径为11.5mm(现在换代产品直径8mm),有效长度1030mm。从先端起有白线刻度40~90(100)cm.每格为5cm,每隔10cm有一数字,便于胃镜插入的深度,操作时切忌将此管过度弯曲,及直角弯曲,防止内装导光成像玻璃纤维断裂。

  (4)操作部 前端连接导像管,目镜下后方连接导光管。操作部各部名称及性能包括以下几方面:

  目镜:视野呈圆形,在视野上边的中央部有一斜角三角形箭头,箭头指向下方,箭头所在的一边为上方。

  透镜随动销;安装照相机,它同时能使透镜跟随移动到照相位置。

  屈光调节环:位于目镜稍下方的位置,检查者根据自己眼睛的屈光情况,进行顺时针或逆时针转动此环,调节到胃内影像清晰为止。

  活检钳钮(即抬钳器):调节活检钳钮时,可使活检钍抬高能准确达到需要活检的病变部位。 

  角度固定钮:将此钮调节顺时针转动,即采取自由位时,转动上、下角度钮,先端部可以上、下自由活动。转动上、下角度钮位,逆时针转动钮节,即采取固定位时,则可使先端固定于上、下要求的角度上。

  左右角度固定钮:将此钮节顺时针转动,即采取自由位时,转动左、右角度钮,则先端可以左、右自由活动。转动左、右角度钮时,逆时针转动钮节,即采取固定时,可使先端固定于左、右任何要求的角度上。

  左、右角度钮:将钮节向左转动,则胃镜先端向左,将钮节向右转动,则先端向右。

  上、下角度钮:将钮节向左转(逆时针),则胃镜先端向上,将钮节向右转动(顺时针)。先端部向下弯曲。进行角度钮调节时,切忌急速暴力和过度弯曲,以防扭力过大折断钢丝。

  送水送气钮:用手指(操作检查时常用左手食指)轻轻堵住中央小孔则为供气;向下按压此钮则为送水。

  吸引按钮:按压此钮(进行检查中用左手食指)向下按压并同时踩动吸引器的脚闸可吸引胃腔内之液体或气体。

  活检钳口活瓣:主要防止胃内液体反流。

  活检钳入口:经活检钳入口插入活检钳、塑料导管、电凝器。激光光纤等进行检查和治疗。

  屈光指数:供摄影时选择曝光指数用。

  连接器:连接照相机,并使照相机固定。

  电插销:装上照相机时自动连接通电路。

  (5)导光管(即多功能管) 其管内装有导光纤维束,供气、供水管,吸引管,照相机同步电线及自动照相机电动机电线等。此管应避免过度弯曲,以防损坏内部机件。

  (6)导光管接头位于导光管先端,与冷光源连接,接头部分名称及功能如下:

  导光束:当导光管接头连接到光源上,便将光线传递到胃镜的先端部照亮视野。

  插销:和自动曝光电路连接。

  送气、送水接口:与液体容器相接。

  曝光条件表:该表上注明了各种光源摄影时采用的曝光指数。

  吸引器接口:接吸引器的吸引管。

  C型环:顺时针转动C型环将导光管接头固定到冷光源上。

  供气管:由冷光源内气泵输出的气体经此管导入液体容器及气/水管。

  (7)其它配件

  冷光源:冷光源类型很多,主要有灯泡(150W卤素灯泡、带有反光罩)、气泵(注气用)、风扇(用于光源内降温)、同步曝光中心及光源调节装置。①电源开关钮——将开关钮向上扳动为开电源;向下扳动则为关电源。有的为按压式开关。②曝光指数调节扭——常用调节到4为宜。③注气时间调节钮——分连续及定时。④脚踏开关插座及连接注气插头。⑤导光管接头插座:将导光管接头对准此插座插入并固定为止。⑥光度调节钮——调节光度的强弱,一般调到4或5最佳。

  液体容量瓶:装蒸馏水用于冲洗胃腔不要装满,装量2/3即可。

  活检钳:用于采取胃内活体组织。

  细胞刷:用于刷取胃腔壁细胞。

  照相机:通用于各型内窥镜,操作方便灵活。

  教学镜:便于教学和会诊研究用;现在改进型为微型摄像头,直接把胃腔内病变图像显示于彩色电视上,供教学及会诊更方便。而且还可录相、打印资料、电脑储存。

  其它有活检钳、细胞刷、清洗刷、清洗管、塑料管及牙垫等。

  内窥镜的使用安全,诊断率高,并可进行许多镜下手术治疗。了解纤维胃镜的基本结构对开展镜下治疗提供安全保障,为能更有效地把内窥镜与多种治疗手段相结合,必须熟悉内镜。
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