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楼主: xhxzz

激光治疗

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 楼主| 发表于 2005-12-17 18:16:03 | 显示全部楼层
  Husain测定受压迫程度的耐受性。原血管损害的局部缺血下降剧烈。持续受压以后,虽然可以发生褥疮,但最多的患者其可能性是继发反复性的缺血损害,而无充足的时间来恢复。

  (3)压力分布(Pressure distribution) 压力可分为垂直负载压力或产生于单位面积上的力。人体组织相对地能够耐受高度压力,特别是机体的软组织,虽然不可能压缩,但是很容易变形。流体静力学压力,在不同的方向中有相等的力,引起组织变形很少或无变形。相反,每645.16mm2的局部压力少于0.453kg就可引起组织变形,形成机械性损伤,血管血流受阻滞。Kosiak and Lindan et al测量了以坐或躺下对机体皮肤的压力数值,仰卧位时,枕骨、脊柱、骶骨及足跟等突出部位发现其压力足以引起组织缺血。坐位时,臀部的压力约9.33kPa,坐骨粗隆之上的压力测量高达39.9kPa(见图4)。

  软组织覆盖着骨隆突遭受着比另外的体表更大的压缩,由于这些隆突被体表皮肤封闭,而皮下脂肪垫及肌垫很少。身体的重量集中于很小的支持面上,受压缩的软组织上产生高度的应力,因而时间越长,受压部位的血液流变学改变越剧烈,组织极容易坏死。

  (4)压力时间关系(Time pressure relationship) 组织压缩与缺血之间,在正常的情况下建立了良好的关系。在做受压部位的仔细检查时,必须考虑到持续时间与强度两方面的关系。动物实验研究中已确定时间及压力之间的相反关系必然发生病理组织改变。这种相反的压力时间关系被普遍接受,并已作为应用于人体组织坏死的理论依据。Kosiak et al发现在增加压力时,短时间后皮肤产生溃疡,也测定了组织能够耐受周期性的压力比不变的压力高得多。如果周期性解除压迫的时间至少3~5分钟,在相同或更长的时间内能够耐受更高的压力。并认为长期维持低压力比短期内的高压力更损伤皮肤组织。

  解除压迫研究,说明超过一定的界限时,增加受压区域内的组织损伤。以压迫增加的时间来说明这个界限很明了,达到压迫界限以后,组织损伤,甚至解除压缩以后仍然发生组织损伤。间歇性水肿发生,血管及淋巴管阻塞、缺血。如果有菌血症时,由于遭到细菌增殖时对抵抗力的损害。受压缩的组织部位发生局部感染的危险性很高(见图2)。

  (5)压力梯度(Pressure gradient) 健康人员仰卧位时骨隆突之面测得的压力范围为5.32~9.98kPa。压力由体表传播到骨下。压力存在的锥形梯度以骨下表面锥底的这种方式消散压力,即压力由锥尖经锥体再分散到锥底而分散压缩力。因此,坏死组织的最大程度是深部,在骨的分界面,而不在皮肤表面。当皮肤发生炎症时,临床上将要发生组织坏死,最像皮下组织的坏死。脂肪、肌肉已经发生的坏死比皮肤丢失区域的表现的面积更大,程度更严重。

  (6)剪切力(Shear)  剪切力即为机械应力,而且被认为是骶骨溃疡高发病率的主要原因。在褥疮病因学的关系中,剪切力的作用比压力的作用了解的很少。尽管很多作者对褥疮已认识到剪切力是一个主要原因,而另一些作者则认为在褥疮的文献中对剪切力的作用与符合科学的作用相对地较少。在引证剪切力的临床实例中,多数作者注意到,当抬高床头时,臀部骶骨组织上的压缩力比平卧位于床的压力大得多。病人骨架向下滑动,即向抬高的床脚滑动,而骶骨皮肤与原位停留的床上物相贴磨擦、牵拉。深部筋膜与骨骼向下滑动,而浅筋膜与真皮附着。这就产生了牵张,而致由筋膜下及肌肉内穿出供应皮肤的动脉撕脱。在这过程中,如果皮肤产生明显缺血,结果是大大损害了皮肤下周围的血供形成剪切性溃疡。如果剪切力大,压迫必然造成血管闭塞的仅为无剪切的半数。还观察到产生的压力无剪切力或者剪切力无压迫是很困难的,两者的作用力同时存在。


图4 褥疮压迫图解

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 楼主| 发表于 2005-12-17 18:16:53 | 显示全部楼层
  (7)磨擦(Friction) 磨擦为表皮相互交叉运动时两种力的含意。磨擦引起的创伤类似于擦破。尽管磨擦在褥疮的病因学中不起主要作用,但可引起皮肤的表皮层剥脱,外层的角质脱落降低了真皮的纤维蛋白溶解的活性,进而使皮肤更易于受到压迫坏死。增加了经皮的水丢失,体表水分聚积。如果机体的支持表皮接触面潮湿,磨擦的系数加大,如果磨擦系数越来越大,实际上已产生粘连。保持呈半斜坡卧位的病人磨擦与剪切力结合更促进骶骨溃烂,由于体重的关系,磨擦时皮肤向后拉,而骨骼向前滑。

  3.临床表现(Clinical Presentation) 95%以上的褥疮发生于下半身的骨隆突上。67%的溃疡发生于髋及臀部周围,29%发生于下肢。比较典型的褥疮发生部位为骶骨、股骨大转子、坐骨粗隆、足跟及外踝。这些解剖部位是患者经常不变换体位时产生褥疮最危险的部位。

  褥疮的临床表现可视为皮肤一系列的活动。颜色深度变化范围由红转白,无组织损失,深度破坏延伸到肌肉、关节囊及骨骼。

  皮肤的早期改变,白红斑的特征是红斑变化强烈,从粉红色变为亮红色。用手指压迫时变白,放开手指后迅速再现红斑。发红区域的温度增加常伴有皮肤的轻微水肿,如果知觉正常,可以有疼痛。解除压力后24小时内皮肤恢复正常无后遗症。

  色斑体现出血管状态变化的严重性,色越重,皮肤的变化更剧烈,可由黑红色变化为青紫色。其特点是手指压迫时无颜色改变,皮温有下降的表现,病损灶可感到柔软或硬化。有的色斑可以逆转,如果早预防并及时得到处理,1~3周可以完全消失。

  色斑部位组织中的进一步恶化反应是压缩性皮炎。表皮破裂,以及表皮下出现水疱。可出现大水疱、结痂、鳞屑。经过适当治疗。2~4周可能愈合,无持久性的病理改变。如缺乏认识以及处理压迫性皮炎不及时,而导致真正的褥疮形成。

  早期褥疮为色斑或压迫性皮炎糜烂,表皮组织受到损坏,水疱破裂或者被擦掉,使真皮暴露。早期溃疡为表面边界不清,底部反光,常由非白红斑区域包绕。不进行外科处理时,进一步发展成慢性褥疮是不可避免的。

  慢性褥疮的周边呈红斑时,用手指压迫时无变白改变,邻近的皮组织产生变硬,呈温热或变成花斑状。平均溃疡的基底测量在5~12cm的直径以内,呈暗红色或黑红色,触之不易出血。可见溃疡部分很容易搞混,而小的皮表面之下可以有大的坏死腔。

  根据组织破坏的程度,溃疡分类为不同的阶段及等级。褥疮的文献报道中揭示溃疡分类系统有3~6级的褥疮。有的分类以0开始,而另一些分类从1级开始。有的分类用图解或不同阶段的表现进行可视性描写。一种分类方法是采用字母而不用数字表示。

  4.褥疮预防(pressure ulcer prevention) 预防褥疮,主要是了解其病理学的变化,如有内因存在的组织更容易受到破坏等。对病人进行早期及不断的护理观察很重要,必须高度认识到引起褥疮的易感因素并积极防治。

  5.营养不良(malnutrition)在未愈合的褥疮中,对其病因学,发病机理中的压迫作用来说,营养不良属第二因素。低血清白蛋白与褥疮发病有关,每降低1g血清白蛋白时,褥疮的发病率增加三倍。血清白蛋白减少时引起间质水肿,而间质水肿又可阻滞细胞对营养物质和产生废弃物的交换。这就影响了组织的特性,机体抗组织分解的能力削弱。组织质量不良缺乏经受微小创伤的能力。如果没有足够的氨基酸,维生素类及矿物质供给时,即使很轻微的压迫,组织将更易发生坏死。维持组织质量的主要元素是蛋白质合成,而不是脂肪组织的蓄积量。脂肪组织内形成的血管很少,不应与适当的营养物质相等同。

  褥疮的预防中强调营养非常重要,因能够比较容易地得到纠正。存在有蛋白质不足的表现时,显示出肌肉缩小,血清白蛋白较低。此时,必须补充足够的蛋白质饮食,而且要易于吸收。蛋白质及碳水化合物中高热量丰富,提供正常的氮平衡,并符合代谢及营养需要。虽然可以按要求提供接近正常吸收的营养,而在褥疮病人中维持营养是相当困难的,因为这直接关系到机体组织的质量。

  6.高龄(advanced Age) 高龄病人中,逻辑上人们似乎仅注重并致力于褥疮的预防。以一个人的年龄而言,软组织减少呈交替性,机体的机械负重转移到间质液及细胞内。间质液支撑细胞,如果容易过大,被挤出受压区,发生细胞与细胞紧密相贴。如果外部受过度,实际上细胞膜被撕裂,解除压迫后,间质液压很小,可足以引起受压区中的毛细管爆裂。如果发生这种损伤,淋巴系统无力清除受损区域内有毒的细胞内物质,细胞被中毒并产生大量坏死,使病损更加严重。

  衰老时,胶原蛋白合成改变并可导致组织机械强度下降,僵硬程度增加,并可降低间质液流动的阻力。帮助病人运动及翻身时,必须考虑到老年病人软组织的脆弱性,运动要轻柔,必须避免粗暴地移动,或运送病人。

  7.过湿(excessive moisture) 潮湿是褥疮发展中一个起重要作用的因素。软化的上皮组织降低了可伸展的强度,而经压迫后容易浸软及受磨擦侵蚀。潮湿被认为能减少皮肤的抵抗力,致溃烂及感染,褥疮的发病率约上升5倍。过度潮湿可见于出汗,伤口的引流,大便及小便失禁。失禁表明是褥疮单一而确定的一个可预防性因素。Allman et al指出大便失禁比小便失禁是更严重而危险的因素之一,皮肤暴露而易致细菌感染。在褥疮的发病机理中大便中的毒素将起到重要作用。

  湿度的处理比较困难,必须保护皮肤清洁干燥,及适当润滑皮肤。对失禁患者可用油膏、薄膜保护,下垫以可帮助吸湿的垫子。

  8.体温升高(Increased temperature) 软组织分解的过程中,温度的作用仍是一个探讨的问题。使用温度扫描装置来监测皮肤循环中的变化。Verhomick et al报道使用温度记录法研究褥疮,即用红外线图像测量皮肤能量放射的范围。在发热部位检查出反应性的充血伴随有组织缺血的表现,受炎症反应变化的热圈乌黑着发冷部位检测出组织坏死。

  体温轻度升高对增加皮肤代谢的要求有明显的作用。据测定,体温升高

  0℃时引起组织代谢及氧(O2)的需要量增加10%。可以想象出,如果软组织已处于压迫引起缺血的危险时限,受压区域内组织的温度升高时,更容易发生坏死。因此,在褥疮的治疗中严禁用发热的灯泡照,在已经受损伤的区域,表面组织的温度增加将起到附加的压力作用。在褥疮的病因学中,如果温度为一损伤因素,应该注意使用被褥,并保护好体表,要起到既可隔离又可将皮肤的热量散发掉。

  9.心理学因素(Psychologic factors) 情绪紧张也是褥疮发病的一个主要因素。当一个人处于情绪紧张状态时,肾上腺增加糖皮质激素的生成。已经证明,在情绪激动的情况下,胶原蛋白的合成被抑制,而这又使组织更易于受分解。

  文献报道,下身麻痹,及四肢麻痹病人的褥疮与自身概念有关,这种概念被确定为褥疮的早期发展与再发的一个重要因素。

  10.感觉丧失(Sensory loss)在大多数褥疮的文献报道中,脊髓损伤的病人皮肤护理训练是恢复的一个重点。神经损伤患者及家庭成员有机会获得教育,并掌握必要的姿势预防褥疮。包括有计划的对每天环境中危害的说明及用镜子检查身体皮肤。近来报道有助于皮肤感觉丧失恢复的办法,整形外科能够将有感觉的皮瓣植入承重压区域以恢复知觉。

  11.不活动(immobility) 不能活动的患者存在发生褥疮的危险性最大。中风、关节炎、多发性硬化疾病、脊髓损伤、头部损伤、镇静用药过量、精神错乱等多种情况下活动受限。应尽可能地帮助活动,活动不仅能改变承重受压部位而且增进康复获得痊愈。辅助性装置可以提高长期卧床病人的可动性,包括用斜方形拉杆的头顶支架有助于床上运动。使用两侧横杆有助于左右转动。帮助受损病人运动的机械有手杖、步行支架及手扶横杆等。

  12.减少压迫的体位(Body positioning to reduce pressure) 压迫是褥疮发病的主要原因,应该强调必须减少较长受压的时间,帮助病人翻身是最简单而实用的有效方法,一般主张二小时翻身一次。脊髓损伤患者,经过2小时翻身一次的观察,发现受压部位无组织损伤。主要的预防办法是经常性改变体位,至少间隔2小时一次,以促进受压部位恢复。在变动体位的时候必须对皮肤进行检查。某些患者常需要复位以确定耐受压迫的程度。

  文献资料中介绍使用枕桥是解除骨隆突受压既简单而便宜的有效方法。枕位正确适中,在床面上支撑病人时使病人的骨隆突与床面这间有空隙,其技术优点不但有效,而且花费极低。患者易于承受,家庭及其他人员容易掌握,并能运用良好,缺点是费时、费力。

  常规使用医院床垫卧床不起的患者,骶骨及大转子下的皮肤部位,仰卧并取90度侧位的,氧分压(PO2)下降到零。因此,侧卧位时最好倾斜30度,对预防褥疮较理想。这种侧卧倾斜体位可消除大转子及骶骨部位的局部压力,采用这种体位时,可在骶骨上、肩胛骨下用枕头支撑保护病人,另放一枕头于两膝之间。体位不正确时,在骶骨及支撑面可考虑伸手协助,以帮助患者摆正体位。

  坐骨发生褥疮的病因学往往被忽视,包括内外因素。内因有易感染性疾病,及不良体位;外因有坐势选择不当。紧急处理病人时的预防性办法有,限制使用老年人坐椅,使用合适的腰垫防止脊柱后突与坐椅压迫。还要注意病人坐位时足的放置。如果双足放于脚凳上太高时,身体重量从后股传送到坐骨粗隆,加重坐骨粗隆上软组织的压迫,促使褥疮发展更快。长期卧床病人发生褥疮的危险性很高,为减少骶骨的剪切力,还须避免采取半Fowler'体位(半福勒体位——即病床床头抬高457.2mm或508mm)。

  近年来由于科学技术的发展,有大量不同类型的压力缓冲设备研制成功,为了能更好地把受压部位的力分散,人们设计了帮助病人翻身的机械床、特殊床垫及以高密度、较厚、脑回状制成的多聚乌拉坦泡膜床垫板。胶制成的床褥皮肤保护单、及充水、充气的弹性垫,以保护整个身体。还设计有浮力保护系统,以达到最大可能保护皮肤的目的,并把接触压力降到最低。在整体的康复治疗中,应用机械设备以减少皮肤组织潜在性的损伤(参见图3)。

  13.预防处理(Preventive management) 褥疮主要是躯体长期不变动体位,而致局部皮肤及组织过久受到压迫而发生缺血、坏死的一系列表现(见图5)。其致病因素很多,包括感染、节段性神经麻痹、脑创伤、营养不良、老年痴呆等多种。因此,对褥疮进行预防处理很重要,必须根据病人具体情况进行全身综合治疗及局部受压组织的保护治疗。采取定时翻身、补充营养、防止机体分解大于合成,使用保护用具等方法进行综合处理才能收到比较理想的康复疗效。

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 楼主| 发表于 2005-12-17 18:20:01 | 显示全部楼层
  (二)褥疮的激光外科处理

  褥疮主要发生于长期卧床衰弱的患者,用激光、外科手术治疗也是近几年来的新手术方法。激光包括有强激光(激光刀)手术及用弱激光照射。弱激光照射时无热刺激作用,对局部受损伤的组织无加重破坏作用。此外,也可采用非激光手术方法处理伤口,如带血管蒂肌皮瓣转移修复,再用弱激光照射等,无论何种方法治疗总的原则是促进褥疮愈合,但必须进行术前后的综合处理。



      图5 常见受压部位

  1.手术前护理(Preperative care) 首先必须解除缺血衰竭部位的压迫。如果骶骨或坐骨区域发红,病人应采取俯卧位,对下颏、髂脊、髌骨等新压迫部位进行皮肤变化的观察,女病人需要用枕头垫于胸部保护乳房,防止潜在的皮肤浸渍。上肢应进行锻炼,防止肌肉产生废用性萎缩,下肢可由医生协助锻炼。通过锻炼后可保持患者肌肉不萎缩,促进血循环,有利于康复。

  2.综合护理(General care)患者发生褥疮,不论采用任何方式的手术,治疗前必须要对病人分别做总的健康状态检查,给予高蛋白饮食及补充多簇维生素,尤其是恶性肿瘤、高龄、体弱患者。肥胖病人应限制高脂饮食,血色素低下患者,补充铁剂或输全血,提高血红蛋白在12g/dL以上。

  3.治疗合并症  褥疮应视为污染性伤口。大的伤口要求隔离,小的伤口要求严密监护,确保安全引流。伤口手术必须要无菌操作,较大的溃疡有发生败血症危险的可能性,应常规估计到这种并发症。术前除有感染表现的病人使用抗生素外,一般术前不用抗生素。褥疮的坏死组织无血流,因此全身应用抗生素时药物很难进入伤口。取伤口分泌进行培养,并针对药敏用药。

  4.伤口护理(wound care)  溃疡在愈合前必须清除坏死组织,清创后的伤口清洁干净,其方法有多种。

  干湿敷料可每4小时应用一次,用盐水或抗生素溶液打湿纱布后放于伤口(不能用棉花),待湿纱布蒸发干后(约4小时以上)更换。蒸发干的纱布粘到伤口组织上并吸住可以产生清创作用。如果在取出干后的敷料时,疼痛较剧烈的,伴有动脉缺血性溃疡,在换药前进行麻醉。湿干敷料法常用于表面的溃疡治疗。大的溃疡也可以用湿干敷料清创,但是应用的敷料要打湿后塞入较深的伤口内。

  大而深的溃疡常要用漩流器清创,漩流器的水泡软化并松解焦痂,并把伤口中的细菌冲掉。水中不含抗生素,因此,伤口仍应以污染伤口进行处理。伤口内填塞法也能帮助清创伤口,大而开放的伤口必须分别用纱布填塞。在放入伤口前,用抗生素溶液浸湿敷料。填塞的伤口内敷料必须紧密,如果填塞的敷料松散,必留下空间,再开始深部溃疡缝内感染。近年来使用喷流法清创伤口,喷出的水能有力地作用于伤口,而后水把伤口内的细菌、坏死组织经大的吸引管排出。

  此外,也可用酶制剂与敷料同时清创伤口,常采用湿干敷料方法,应用表浅的伤口,每天2次使用无菌制剂,小面积的组织(不大于2cm2)。正常组织不用酶制剂,有正常感觉的组织应用酶制剂后,即刻产生烧灼痛。磺溶液可以灭活酶制剂,因此应避免共用。

  连续采用联合疗法,直至溃疡变清洁干净和肉芽组织长出,如果病人准备手术时,就能修复溃疡。

  5.外科手术闭合(Surgical closure) 治疗可选择外科手术。褥疮愈合是一个缓慢的过程,多为二期愈合(较简单的方法是让溃疡自己愈合)。几小时内可以发生褥疮,但愈合要数周,在这过程中又产生新的褥疮损害。能承受手术治疗的患者,大于2cm直径的全层皮肤溃疡,应用手术闭合褥疮。

  组织损伤并有丢失时,简单地缝闭伤口不能保持较长时间的愈合,因为伤口的张力很大时伤口被撕开。皮肤移植仅适用于皮肤丧失静脉瘀积性溃疡,深部组织溃烂的不能进行皮肤移植。因为在褥疮的修复中,必须把健康的组织转移到伤口中,提供缺失的肌肉、皮肤及皮下组织。新组织血供丰富的也可以使感染性伤口得到修复。

  外科治疗的方法有多种,无肌肉坏死或肌肉坏死程度轻微,无损失的褥疮,在近年来报道以CO2激光及Nd:YAG激光汽化切割溃疡面,使溃疡面在术后形成一保护性痂壳,约2~3周脱落,痂壳脱落时,其下的组织已修复缺损。经过临床观察,发现在大部分的褥疮中完全可以经激光切割后得到完整修复。这其中的优点在于,光刀能以细胞的切割法逐层将坏死组织全部清除,直到正常组织,损伤轻微,而且在手术中,光刀可以相对距离作用于创面。激光还能将感染性变为清洁,因而有较强的杀菌力,术后,每天可用30mW的He-Ne激光散焦照射15~20分钟,其功能有促进血液循环,提高局部的免疫力,使创面聚积大量的白细胞,巨噬细胞等增强抗炎作用。巨噬细胞刺激肉芽组织增生,帮助修复溃疡面。由于He-Ne激光无热作用,因而在照射中无热作用。适用于多种类型的褥疮治疗。

  汽化切割法:CO2 laser,常用功率20W,Nd:YAg laser30~40W,后者光导纤维接触切割,光刀的使用以平削为宜,尽量少与创面组织垂直,以光能削出坏死组织,接近正常组织为宜。正常组织的切割面有鲜血流出,坏死组织流出血液均以黑红色为主。在手术中不能姑息切割,将坏死组织清除越干净越好。术后用无菌敷料(可用含抗生素的湿敷料、或用无菌凡纱放于伤口表面)包扎保护。每日或隔日更换一次伤口敷料。伤口凝有感染的,加用抗生素局部或全身应用,直至整个伤口被新生的肉芽组织修复完全后方能停止伤口换药。在愈合的过程中,须根据伤口的变化具体更换敷料时间,同时减少对伤口的压迫刺激作用。

  激光手术时必须注意术前、中、后的严格无菌技术,虽然褥疮均为感染性伤口,手术结果表明,严格而认真的laser手术,降低了手术并发的感染率,对伤口愈合很有利。

  此外,可用带血管肌蒂皮瓣转移植入法治疗,用于修复褥疮的伤口闭合法有二种,旋转式皮片用于修补较小、干净而表浅的伤口。这类伤口有CO2laser、Nd:YAG laser或He-Ne laser设备的都可以采用汽化切割法或低功率激光照射治疗。旋转法又名游离皮片法,从筋膜下抬高伤口附近的组织,一次游离一块大的组织,不完全切断,旋转复盖溃疡。如果溃疡面大,旋转的皮肤面积大,在皮肤转移后留下的缺损也大,遗瘤下的缺损面用皮肤移植闭合。这些皮瓣的血供无规则,手术中通常要保护皮下血管及表皮血管,旋转皮片的血供良好,可使褥疮愈合。

  较深或者较大的褥疮常有肌肉缺损,并有骨骼受到感染。修复这类溃疡常采用肌肉皮瓣,(肌肉及皮肤)。研究报道,使用带动脉的肌肉皮瓣,皮肤营养丰富,可将带血管的肌肉或部分肌肉及皮肤转移植入缺损的伤口内以闭合病灶,由于保持了带原始血管的肌肉活性,在褥疮修复中,肌肉及皮肤转移法很奏效,因为转移的肌肉及皮肤取代缺损的组织,提供有良好血供的组织,帮助治疗病骨及组织,产生支持垫作用,减少再溃烂的危险性。手术中保持肌皮瓣的血供很重要,原始血供可提供给肌肉及皮瓣的血液供应。当皮瓣愈合时,小的毛细血管系统已生成,并长入皮瓣内营养皮瓣,犹如营养其他的组织,直到完全愈合(约14天时间),因而维护皮瓣蒂的原始血供最关键。如果受压迫时血供减少,扭结或形成血肿,整个皮瓣可能坏死。

  采用游离皮片也可能完全再修复缺损,游离的肌肉及皮肤无血管蒂,常经显微手术把动脉、静脉、神经吻合于受区,而这种修复手术复杂。

  三种最常发生褥疮的部位是骶骨、大转子及坐骨。手术多在全麻下进行,大转子可用游离皮片移植,深而大的缺损用带血蒂的肌皮瓣转移修复伤口。这三处褥疮常用于修复伤口的肌肉主要有股二头肌、肌薄肌及臀大肌。

  有时采用游离皮片就能修复伤口,而无须肌肉转移。适用皮肤浅溃烂的伤口。

[ Last edited by xhxzz on 2005-12-17 at 18:24 ]

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 楼主| 发表于 2005-12-17 18:21:16 | 显示全部楼层
  (三)术后护理(Postoperative Care)

  laser术后,创口用无菌敷料包扎,并定时换药,减少手术部位的压迫,2~3周即可痊愈。更换伤口敷料时可视局部组织脱落程度采用不同的敷料。最好是自然脱落为佳,不可强迫性剥离,直至新生组织完全修复填充缺损灶。

  转移皮瓣修复伤口,在皮下放引流,防止血清肿形成,并减少血肿的危险。移植皮片不能受体位压迫,褥疮修补术后病人可取俯卧位二周或卧于水或气射流床上。

  护理的重点是减少不能活动部位产生损伤及并发症。并发症有如:肺炎、静脉炎、泌尿道感染及新的褥疮。术后开始深呼吸锻炼,恢复上肢的肢体训练,下肢训练应在医生指导下进行,因为下肢训练易将新鲜伤口拉开。总之皮肤护理应2~4小时进行一次,要特别注意潜在的褥疮发生。

  术后注意新皮肤受剪切力作用损害,患者体位发变动后不能拖拉,而应抬起变换体位。

  术后皮瓣应是粉红色或者是病人正常的皮肤颜色,也应进行皮瓣温度、及毛细血管充盈程度的估价。移植皮瓣的温度应是皮肤的正常温度,毛细血管充盈在3秒钟内。皮温变化主要依赖血流变化量,正常温度34℃~36℃,有报道32℃的。

  术后患者都应保持高蛋白饮食,以促进伤口愈合,异常伤口愈合的表现为伤口分离。请记住,脊髓损伤患者的伤口往往延迟愈合,而正常充血反应性伤口不发生延迟愈合,伤口感染的常见体征有疼痛、伤口发热,但截瘫病人无知觉,肌痉挛或寒颤增加者常见于脓毒血症。

  (四)康复(Rehabilitation)

  褥疮无论采用皮肤转移,肌肉皮瓣转移修复,或用CO2 laser及Nd:YAg laser手术修复都不是万无一失的。外科转移皮瓣仅能闭合伤口完全成活修复时间长,虽然激光治疗简便有效,但康复中也要十分重视对伤口的保护。应教病人或其亲属怎样预防手术面受压迫及新的受压区域发生褥疮。一旦手术部位愈合,病人应开始行走,增加活动量,手术后褥疮区不能负重,必须可有时间使组织变牢固。卧床患者应检查(2小时一次)皮肤有无苍白及发红区。

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 楼主| 发表于 2005-12-17 18:25:46 | 显示全部楼层

三十七、伤口感染

  (一)概述

  本文主要讨论外科伤口感染的相关定义,外科感染的认识及原则上的危险因素,伤口感染的预防中的抗生素应用,监测过程对减少外科伤口感染的益处及特点。

  1.定义(Definitions) 为了合理地讨论伤口感染,有些名词需要明确一下,虽然伤口流出白色脓液为明显的感染,而这些伤口已闭合,并一其愈合,从外表上看无明显感染,伤口的间接分类可以考虑为“潜在”或者“可能性感染”。清洁伤口的感染比率本来就很低,这些未明确的范围(种类)可以包括伤口的明显部位并无明显感染或非感染,致感染比率研究时数据不准。外科伤口感染的作用因素,包括原院内流行病学,感染的控制,中心疾病的控制。外科伤口一词以外科手术部位包括术后感染替代,即空腔器官、皮肤、软组织、如腹膜及骨骼。

  2.表浅切口外科手术部位感染(Superficial incisional surgical site infection)

  (1)表面切口的脓性引流物。

  (2)伤口内流出物或软组织的培养并获得分离出来的微生物。

  (3)伤口感染的症状或体征(疼痛、压痛、局部肿胀、发红或发热),表面切口开放,伤口内物培养阴性除外。

  (4)表浅切口外科手术部位感染的诊断。

  3.深部切口外科手术部位感染(Deep incisional surgical site infection)

  (1)来自于深部切口的脓性引流物,但不是来自于器官手术的腔隙。

  (2)深部切口自然裂开或由外科医生开放,尤其是具以下体征时:发烧(>38℃)局部疼痛、压痛。切口培养阴性除外。

  (3)再手术时,或进行病理组织学或放射学检查时发现脓肿或其它的明显感染,直接检查。

  (4)深部切口外科手术部位感染的诊断。

  4.器官/腔隙外科手术部位感染(Organ/space surgical site infection)

  (1)从器官/腔隙内经引流口的脓性引流物。

  (2)从器官/间隙的组织或流出物培养分离出的微生物。

  (3)器官/腔隙直接检查、再手术期内,或进行病理组织,或放射学检查发现脓肿或其它明显的感染。

  (4)外科医生对器官/腔隙手术部位感染的诊断。

  5.伤口感染的可能性取决于手术中细菌污染的程度。

  (1)清洁可选择性,一期愈合,无急性炎症反应,正常入路,无常见体腔移生(胃肠、口咽、生殖泌尿道、胆道或支气管、气管),不破坏无菌规则。

  (2)清洁受污染 不可选择性疾病,正常移生性身体空腔开口管理,少量溢出,不守无菌规则。7天后再经清洁切口手术,经未受损伤皮肤探查阴性。

  (3)污染急性非脓性炎症反应,主要是破坏了无菌技术规则,中空器官内物溢出,渗出性损伤小于4小时,移植的慢性伤口裂开。

  (4)感染脓性或脓肿,引流污染,术前体腔穿孔(如胃、肠穿孔),渗出性损伤大于4小时。

  以上这些定义经证实很实用,每类伤口之间区别分明,指导未沾染疾病的抗生素应用,例如:乳房外科手术预防性抗生素应用有利,腹股沟疝修补不用抗生素,较小皮肤切除的损伤,不一定要应用抗生素。

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 楼主| 发表于 2005-12-17 18:26:23 | 显示全部楼层
  (二)影响病人伤口感染发生的因素

  影响伤口感染的因素分二类:内源性及外源性。内源性与病人特性有关(即肥胖)不可改变的年龄;外源性手术过程的特性有关(即手术时间的长度)。

  1.内源性因素(Endogenous factors)

  (1)年龄很久以来,年龄被认为可能对伤口感染有影响,也许是由于年龄越高,免疫力越下降的原故吧。1971年文献报道了年龄、手术时期、伤口类型、细菌污染及病房类型是决定伤口感染的关键。研究表明,50岁以下清洁伤口感染率较低(2.7%),50岁以上清洁伤口感染率较高(2.8%)。经过1~50岁比率为0.7%,而有的研究报道,清洁伤口中年龄小于65岁病人感染率为3.4%,65岁以上为2.7%,不统一。

  (2)糖尿病(Diabetes Mellitus) 糖尿病易致伤口感染率增加,延迟伤口愈合,很多研究表明其病理变化是伤口感染的明显危险因素。糖尿病人的清洁伤口感染率为10.7%,无糖尿病的清洁伤口感染率为1.8%。如胸部手术切口的糖尿病人与非糖尿病人胸部切口的比较分析,表现差异比率为2.6%。

  (3)肥胖(Obesity) 肥胖虽然发现与伤口感染的关系并不相称,经临床研究发现肥胖患者伤口感染率为13.5%,但是否这种作用与其它疾病的独立性和伤口感染如糖尿病有关联还不清楚。在胸部手术切口研究中发现肥胖者的胸骨或纵隔伤口感染有关,与其它因素尚不明了。另外,有的作者取52例肥胖病人与非肥胖病人进行随机比较,有8例病人伤口发生感染。因此,肥胖患者对抗伤口感染的能力比较弱,这种现象常见于胸骨正中切口。

  (4)恶性肿瘤(malignancy) 患恶性肿瘤伴随感染,有时改变了免疫状态,应考虑到作为伤口感染的危险因素之一。1981年,Ehrenkranz发现对596例病人研究中,有恶性肿瘤(1.7%)中10例清洁伤口感染,比率低于2.1%。而另有研究报道,对190例病人进行结肠、直肠手术,恶性肿瘤患者的伤口感染率是17%,经对照,非恶性肿瘤患者的伤口感染率为4.5%。

  (5)远部位感染(Remote site infection) 远部位一般指体腔内的感染,1976年,Edwards对1865例病人进行研究发现远部位感染与伴随外科手术伤口感染之间的联系。最具危险性的包括医疗设备造成(如尿道管的感染)的感染对手术切口的威胁,有其它部位感染的,总的伤口感染发生率约16%,比无其它部位感染的伤口感染率大于6.1%。术前对其它部位感染的治疗就能成功地减少伤口感染的危险性。

  (6)营养不良(malnutrition)手术病人低蛋白血症(血清蛋白<6.3g/dL)伤口感染率为29%,而血清蛋白正常者约15%发生伤口感染。有的文献报导外科手术病人营养不良的伤口感染率约为17%,营养不良可致体重下降,血清蛋白过低,总淋巴细胞计数下降致伤口感染有关。

  2.外源性因素

  (1)吸烟(Cigarette Smoking) 胸外科手术后病人吸烟的有促进伤口感染的发生。吸烟对伤口感染存在着间接或直接的作用,虽然发生率比较少,然而吸烟对伤口发生感染的危险性应引起注意,应改掉手术前吸烟的不良习惯。

  (2)术前住院时间(Length of preoperative hospitalization) 术前住院时间长与伤口感染有关,例如,住院0~1天,清洁伤口感染率为1.2%,住院超过二周的,伤口感染率为3.4%。术前住院时间越长,发现病人的伤口感染率越高。应考虑到联合致病因素,包括其它的医疗疾病。实际上,在1991年Garibaldie et al对1852例外科手术病人进行的研究发现,延长术前的住院时间与伤口感染有关。在伤口感染的众多因素中,构成了切口感染的联合致病因素之一,不仅是独立的致感染因素。因此,到如今应考虑到术前住院时间与伤口感染的联系。

  经过23649例伤口的研究,Cruse及Foord发现在午夜和上午点之间做手术的患者,清洁伤口感染率大于3倍,达6.8%。相同时期内,清洁受污染的伤口感染力成双倍增加达到18.3%。

  (3)手术时间(Length of operation)手术时间长短与伤口感染的危险性是成比例的,即手术时间越长,伤口感染的可能性越大。除超净的手术间外,普通手术间内的手术时,空气中流动的细菌随手术时间的延长而加重污染。手术成倍长,粗暴手术,伤口的感染率增中。患者持续1小时或1小时以下手术的,伤口感染率为1.3%,持续3小时或更长时间者伤口感染率接近45。Garibaldie et al经过病人研究分析发现手术时间大于2小时的与更多的伤口发生感染有关。在严格无菌术的基础上,主要的感染源是来自于空间的细菌。手术持续大于2小时的伤口感染率为14%,而手术时间少于2小时以下者的伤口感染率为3.3%。

  (4)手套破损(Glove Puncture)很显然,手术时手套破损易致伤口感染。手术前手套玻损或手术中,尤其是胃肠道手术中手套被撕破,很容易致伤口感染。

  (5)急症手术(Emergeney Procedure)急症手术易于致伤口感染。Gil-Egea et al经过对4465例病人伤口研究中,急症手术的有623例,而伤口感染率为5.1%,而3842例选择性伤口感染率为2.9%,手术时间越长,术后发生感染的越多,危险性越大。

  (6)腹部手术(abdominal operation)经过大量数据分析,腹部的手术部位发现是伤口感染性最可能的预发因素,而有的研究报道反驳了这种可能性。腹部手术易于感染的原因在于手术中很容易被污染或弄脏。然而手术部位是一种感染的危险因素完全被排除。此外,Garibaldie et al指出下腹部切口与伤口感染之间的联系。

  (7)空气传播的污染(Airborne Contamination)手术中空气污染伤口在伤口感染的发病机理中起到一个明显的作用。Whye et al对188例胆囊切除术的研究发现,远离伤口被单上的细菌浓度,取决于空气传播的细菌量。从伤口的细菌计数及从接近于伤口被单的细菌计数量依空气中细菌量皮肤菌丛而定。这些结果与关节开放手术对比发现伤口中的细菌98%来源于空气中,使用超清洁房间进行手术,可降低关节手术感染率约25%。

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 楼主| 发表于 2005-12-17 18:26:57 | 显示全部楼层
  3.伤口水平因素作用

  (1)伤口分类伤口感染率与伤口的程度不同(即清洁伤口为1.5%的感染率,清洁受污染的伤口感染率为7.7%,已污染的伤口感染为15.2%,而脏的伤口感染率为40%)。伤口的清洁程度与感染发生比率呈相关性,污染越重的伤口,感染的比率越高。

  (2)伤口污染(Wound Contamination)手术中培养表明,伤口的污染与以后的伤口感染有关。受污染的伤口的来源不同,感染病菌不一样,如肠道手术,以肠道菌群如大肠杆菌,肠厌氧菌等。伤口发生不同的感染,应对伤口进行培养,可以明确感染灶的菌群及药敏程度,以便进行药物治疗。

  (3)术前备皮(Preoperative Hair Removal)手术前,将要手术部位上的毛发剃除,也可减少手术后伤口感染。文献报道用剃刀备皮后伤口的感染率为5.6%,使用脱毛剂脱毛的伤口感染率为0.6%,无毛部位手术后的伤口感染率为0.6%。此外,另有文献报道,术前的晚上或早晨剃毛或修剪毛皮,第三天伤口感染率为:晚上剃毛的为8.8%,晚上进行毛发修剪的为10%,早晨剃毛的为7.5%,而早晨修剪毛发的术后感染率为3.2%。早晨修剪毛发组与所有其它组之间的差别很明显。通常情况下如果必须要除掉毛发的,最好在手术之前脱毛发。

  (4)伤口灌洗(Wound irrigation)用抗生素溶液冲洗伤口有很长的历史,早在1930年就开始用磺胺药冲洗表面伤口,后来的研究证明了冲洗伤口的益处,尤其是清洁受污染或感染的手术。例如,经研究证实,病人接受表面伤口用氨苄青霉素处理的感染率为2.5%,而不用氨苄青霉素冲洗的伤口感染率为18.3%。未使用肠内抗生素的冲洗伤口更有效。清洁伤口受污染及污染性手术。预防性应用抗生素更有效,除严重污染的伤口外,至少要可能性地预防性地使用抗生素比较好。清洁伤口的感染率本来就很低,无必要进行表面用抗生素冲洗。

  4.组织程度因素影响伤口感染的发病率 组织灌注(Tissue Perfusion)伤口的血液流灌量关系到伤口愈合中的几个原因,两个最重要的可能是氧(O2)及中性白细胞的传送,这两个要素是正常伤口愈合相互联系的基础。由于相邻的组织灌注不良50~100μm,正常伤口内的环境,氧分压(PO2)0.665~1.33kPa,PCO2(二氧化碳分压)6.67~8kPa,而血红蛋白6.5~6.9。体外研究表明中性粒细胞杀伤力下降,伤口内异物有害作用降低氧的张力,邻近于异体的微环境PO2接近于0.00kPa。必须重视,在临床上采用高压氧进行支持治疗以帮助伤口彻底愈合。此外有严重闭塞性血管病患者,伤口不能愈合。

  5.局部免疫反应(Local immune Response)角化细胞表明是一种免疫活性细胞,能够产生并表达较广泛的免疫反应介质,包括白细胞间的粘连分子—117.24,白细胞介素—16,肿瘤坏死因子—a6,1L—629­­、1L—87,及转化生长因子—a39­。虽然还不太清楚这些反应对细菌的作用,但有控制降低伤口脓毒病的可能。Frantz et al指出,胎儿伤口中的细菌诱发更多似成人胶原蛋白沉着,纤维组织形成及新的血管再生,这些发现,提出了正常人或未感染的成人伤口,在愈合中细菌作用或细菌的产物的问题。

  (1)抗生素(Antibiotics)在感染性的伤口中,这是个关键问题。文献报道中重申预防性应用抗生素在外科手术中是不必要的。抗生素的应用要以伤口的清洁度来施用,严格无菌手术,而伤口无污染的,不必要使用抗生素。作者在进行多种激光手术中观察,无合并感染的肿瘤,严格无菌手术的可不用抗生素,而仅给予支持治疗,伤口能按一期修复完好。合并有感染的肿瘤,手术后,病人年龄大,或体质弱的除支持治疗外,还应给予足量的抗生素治疗7~10天。

  (2)清洁伤口通常情况下,清洁伤口不要求预防性应用抗生素治疗。严重感染性手术除外,其中假体置换、中心静脉系手术、心脏手术要求心肺旁路手术,时间长,有发生术后感染的可能性,因而,对手术时间长(>2小时),术后给予抗生素治疗。乳房手术,或疝修补术的常规抗生素预防性治疗仍有争议,而且不主张用抗生素,除非是手术严重污染。

  (3)清洁受污染的伤口清洁受污染的伤口最好用抗生素预防。头颈、非心胸、胆囊(管),生殖泌尿系、有酸抑制,出血性溃疡的胃、十二指肠手术,应接受头孢菌素(头孢唑啉)治疗,或术前培养以确定耐药菌。结、直肠手术前头一天应给予口服抗生素,通常给予1g新霉素及红霉素于1、2及下午11点口服。许多外科手术加用头孢甲氧霉素(甲氧噻吩头孢菌素)或给予对需氧菌和厌氧菌有作用非肠胃外用药。阑尾切除术应用头孢甲氧霉素进行处理。

  (4)污染性伤口(Dirty wounds)了解病情、预测污染,如腹部外伤,术前应接受抗生素治疗。实际治疗中,不但在术前用抗生素治疗。而且在手术后的恢复期中常继续使用抗生素治疗。很明显,污染包括在革兰氏阴性需氧菌或厌氧菌,使用头孢菌素或联合用药,如庆大霉素和林可霉素,对厌氧菌用甲硝唑(灭敌灵)。

  诱导麻醉中给予抗生素药不能很快,手术期间定时定量给予抗生素,限制在24小时之内,避免大包围似地使用预防性抗生素。

  (5)预防/监测(Prevention/surveillance)严密监视并报告伤口感染率是降低伤口感染率最好的方法。在文献报道中,对伤口的研究分析发现,清洁伤口感染率从2.6%可减少到0.6%,后经大量研究证实了这一结果。Condon et al对5年内的病人进行研究指出,清洁伤口感染率由3.5%下降到1%,Olson及Lee对10年之内的每半年中总伤口感染率从1.8%到2.8%,明显小于4.2%。其方法有:①术后1周内严密监视伤口变化;②直接检查伤口或根据病人体征询问了解术后伤口反应;③伤口流出物很重要,应观察了解流出物的性质;④门诊病人要考虑到伤口是否合并感染,严防术后伤口感染的重要性与住院病人相同;⑤手术应分类,按外科手术分类可以监测手术是否发生感染的可能性;⑥区分伤口感染率的类型及标准;⑦估计外科手术特殊伤口感染率,编号记录在案。伤口感染的原因众多,必须严格控制,区分类型,并积极进行预防处理。

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 楼主| 发表于 2005-12-17 18:30:19 | 显示全部楼层

三十八、营养与感染

  (一)概述

  早在1936年,手术前体重丢失与手术死亡率之间的联系就已被认识到。1944年报道了手术病人因营养不良而增加感染合并症的比率。从那时起大量的研究证实了营养不良与宿主免疫防御受损害的关系,及术前营养状况差与手术效果也差之间的联系。后来,产生了营养支持疗法及手术危重病人的护理。使严重损伤病人的存活率明显提高,并取得巨大进展。然而,许多病人最后死于败血性并发症及多器官衰竭。尽管手术感染的处理技术得到改善,以及强有力的抗生素使用,败血症(脓毒病)仍然是后期死亡率的一个主要作用因素。很明显,要减少与脓毒病有关的死亡率,必须要好地理解免疫学及炎症反应体系,以达到改善宿主防御能力的最终目的。虽然外科手术病人的免疫机能障碍是多因素的,病人的营养状态在防止激发感染的功能中明显地起到一定的主要作用。近年来已明确地提出应用特殊的营养支持疗法可以调节免疫系统。

  1.了解营养不良状态的重要性(Importance of recognizing the malnourished state)住院病人中营养不良的发病率据报道高达50%。虽然大量参数表明有助于评价营养状况,但体重丢失是最常见的变化,其原因是与发病率及死亡率密切相关。例如,体重丢失大于10%,要认识到发病率的危险性较大,其发现提示在癌症病人中体重丢失少于5%就能产生明显的危险性。另一重要论点是,急性体重丢失比慢性体重丢失的耐受力一般较差。两个很重要的因素存在涉及到营养不良与感染之间的相互联系。一种因素是,营养不良引起体液及细胞免疫性紊乱,因此宿主易于增加感染发生的危险性。感染的发展,反过来导致分解代谢紊乱,并进一步加剧营养不良状态,导致恶性循环(见图6);另一种因素是,手术应激反应或创伤产生的分解代谢状态,除体液及细胞免疫性的损害外,与遭受到重要创伤成比例。持续性的分解状态的发展,加重了营养不良,进一步危及宿主的免疫防御,并易于使病人产生感染并发症(见图7)。



图6 营养不良与感染的关系

  2.营养不良和创伤/手术应激反应的免疫学结果(Immunologic consequences of malnutrition and post traumatic / surgical stress)营养不良,在术后或创伤性应激反应,相反地影响宿主增加对感染激发的免疫反应的能力。为正确的评价营养不良,或应激反应免疫学紊乱的联系。必须先要了解宿主的免疫防御。


图7 损伤与营养不良及感染的关系

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 楼主| 发表于 2005-12-17 18:32:24 | 显示全部楼层
  宿主防御抗细菌感染可以分成三种常见的类型:机械防御、非特异性的(炎症性)免疫防御,及特异性的免疫防御。机械防御由皮肤及粘膜构成,并起机械屏障以防止细菌入侵;非特异性的或者炎症性的免疫防御机理是防护抗入侵细菌,这个系统被激活,在不需要暴露入侵病原菌之前就产生攻击。炎症性反应的非细胞成分主要由凝结及补体链锁反应组成,和作用于血管的胺一样。这些炎症性介质的功能限制入侵细菌的局部扩散,补充吞噬细胞到达炎症区域更增强吞噬细胞对细菌的敏感性,及活化特异性免疫系统组成部分。炎症性反应的最重要的细胞组成部分是中性粒细胞及组织巨噬细胞,它们的功能是探寻、摄取,并破坏入侵的病原菌。

  相反,非特异性炎症性防御,特异性免疫系统对入侵细菌表面抗原部位的反应,使宿主产生致敏。特异性免疫系统的细胞组成部分包括有巨噬细胞、淋巴细胞及浆细胞。这些效应器细胞对入侵病原菌反应的综合性的相互作用,由各种可溶性的介质产生协同作用,叫做胞质分解,并调控着所有的免疫反应。

  特异性免疫系统有两个基本的臂连接——体液和细胞传递的免疫反应。体液免疫反应中的第一步是细菌抗原呈现巨噬细胞或其它抗原刺激的细胞,即T-辅助性淋巴细胞,一旦被激活,这些T-辅助性淋巴细胞产生特殊的细胞质(素),如白介素(杀细菌)-4和-5,并刺激抗原—特异性B淋巴细胞增生,再分化成浆细胞。这些浆细胞,依次产生抗体直接对抗特异抗原,开始免疫链锁。这些抗体包绕细菌,增加巨噬细胞的能力(中性粒细胞及巨噬细胞),并识别并限制细菌,强化吞噬细胞的吞噬作用。表达了特异性和非特异性免疫系统防护宿主受抗原入侵的协同作用。细胞传递免疫反应,导致由细胞毒素的细胞入侵抗原的直接性细胞杀伤,作用有两种方式,即特异性(细胞毒素T淋巴细胞及杀伤细胞性淋巴细胞)或非特异性(高度活化的巨噬及自然杀伤性细胞)。

表1 创伤及营养不良中免疫机制障碍
削弱补体产生或补体活性损害

削弱了细菌调理素作用

中性粒细胞机能障碍
  趋化性下降
  杀伤细菌素削弱
巨噬细胞功能障碍
  削弱了抗原表达
  吞噬细胞能力下降
  前列腺素E2产生增加
  过氧化物下降
淋巴细胞功能紊乱
  绝对淋巴细胞计数下降
  T抑制基因增加:T辅助比率

  母细胞化受损害

  削弱了免疫球蛋白的产生


  非特异性及特异性免疫系统损害的重要性在营养不良及外科手术应激反应或创伤后已得到证实(见表1)。这些获得抗生素缺陷的最重要性包含细胞—传染免疫,抗原表现,中性粒细胞及巨噬细胞功能,补体活化,及杀菌的调理素作用。虽然精确的病理生理机理仍未十分了解,但这种免疫抑制对反应性激素,各种细胞素,脂质衍化的炎症性介质(见表2)的免疫调节功能中某些紊乱的关系无容置疑。此外,损伤非特异性及特异性免疫系统,严重疾病或应激反应导致分解代谢过程,在这过程中减少了肌蛋白的储备,导致肌肉极度消耗。结果,肌肉虚弱易于发生肺炎,限制了宿主咳嗽及清除分泌物的能力。另外,分解代谢性疾病致伤口愈合不良,易于发生褥疮和皮肤的崩溃,使病原菌能够进入皮下组织,然后引起感染。继之,所有营养不良或者危重疾病手术的病人有不同程度的免疫损害,必须充分注意他(她)们的营养需要是感染控制过程的一个主要部分。

[ Last edited by xhxzz on 2005-12-17 at 18:34 ]

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 楼主| 发表于 2005-12-17 18:36:30 | 显示全部楼层
  3.营养支持的指征(Indication for nutritional support)营养疗法仍存在着争议,但作为临床手术后扶持机体的疗法仍是一个重要的问题,这涉及到病人体内的各种平衡,是否能在手术后按一定时间修复创伤,及术后抗感染的能力。1986年,美国非肠胃外及肠内营养协会分布了总的肠胃外营养应用的准则,在这些准则中推荐“中度”营养不良的病人在大的外科手术后或者癌症化疗的初期要进行7~10天的胃肠外总营养治疗过程。手术周期内,有三种情况需要营养支持治疗:①在手术前有严重营养不良的病人;②手术前营养良好但是在手术后至少要10天才能恢复肠胃进食功能的患者;③手术前营养良好,但是病人在术后产生并发症,至少需要推迟恢复胃肠功能10天。根据随机抽样调查指明,手术周期可根据患者手术前后的营养状态给予营养支持治疗。严重不良患者不能经肠内给予营养。

  营养支持疗法中研究说明一个问题是常与营养不良的程度定义的混淆,有些问题涉及到缺乏无数生物化学及人为测量的精确性,而这些又是支持测定营养不良程度的数量。其方法之一是对“需要营养支持治疗对象总体估价”,即进行大概病史及体格检查,营养不良因素的对象比率,如体重丢失,近期摄入饮食的变化表现及严重的胃肠综合症、肌肉耗损的程度。营养不良的危险指数,取决于血清蛋白水平及体重丢失的幅度,发现在严重营养不良的分级中对临床很有用,营养的危险指数的计算公式如下:

  NRI(营养危险指数)=1.519×血清蛋白水平(g/L)+0.417×(当前体重/平常体重)×100。

  根据营养危指数(NRI)得分,病人可以按分界线(97.5~100)分类,轻度营养不良(83.5~97.5),或严重营养不良(<83.5)。在这研究中,仅是严重营养不良病人从手术期中总肠胃外营养受益。事实上,分界线或轻度营养不良接受手术期总肠胃外营养感染合并症的发病率及死亡率比不接受总肠胃外营养的病人显著增高。因此,手术期总肠胃外营养显然是两界线的焦点,不应对所有病人未加选择性地使用。

  根据外科病人营养支持的使用数据说明,以下病情患者补充经肠及/或肠胃外营养支持治疗显得尤其有利,病人主要手术时间安排,按照营养危险指数病人为严重营养不良,体重丢失在6个月以上,大于10%~15%;择期手术后病人7~10天不能恢复口头进食;病人质热损伤大于总体表面积的20%;有特殊问题易于产生营养不良的手术病人,如肠皮肤瘘、大的开放性伤口、肝硬变及肾衰竭。因此,只要有可能,对营养支持治疗宜早,特别是早期经肠内喂养。

  4.营养支持的时间、途径的重要性(Importance of Route and timing of nutritional support)在外科营养方面,其它争论点是营养支持的时间及途径。不可否认在现代外科中最大的成就之一是由Jonathan Rhoads及其同事对总的肠胃外营养作为营养支持的能生存方法的发展。虽然自1960年以后,总肠胃外营养对无危急病人有益,但近年来提出了对普遍使用总肠胃外营养再进行评估。大体表明,实验及临床提示总肠胃外营养可能损伤宿主免疫防御功能。1970年Bockman、Krill首次分布报告提示,他们对15例儿科病人接受总肠胃外营养延长时间周期治疗结果,其中8例病人发生细菌性脓毒病,而另外6例发生念珠菌属脓毒病。培养物阴性,提示总肠胃外营养液污染。此外,此病人接受TPN(总肠胃外营养)来的血清报道了与健康年龄比较人群对照组、白色念珠菌属的生长有所好转。在这之后的动物研究证明,削弱了淋巴细胞的母细胞化,并削弱了与肠有关的免疫力。在人体进行的研究已证明了削弱中性粒细胞的功能,细胞运动过度,激素反应增加。这些实验数据说明,TPN削弱宿主防御是相容的,表明TPN的应用增加合并症的发病率,但是最严重的营养不良病人除外。

  与TPN(总肠胃外营养不良)对照,经肠道营养表明可保护宿主免疫功能。大量的实验研究证明了抗细菌的宿主防御,如淋巴细胞、中性粒细胞及肠相关的免疫功能,经肠胃喂养中比肠胃外喂养的动物要好。直接经肠喂养也已表明削弱对热损伤时高分解代谢的反应。此外,肠胃外喂养的动物耐受感染激发的能力下降,因此肠胃外喂养动物的死亡率明显高于严重感染模型中经肠喂养的动物。在烧伤病孩的实验中,Alexander et al经临床观察证明了高蛋白经肠喂养改善了结果,恢复力增强。也就是高蛋白经肠喂养与系统性免疫功能损伤关系不明显,脓毒并发症很少,生存率明显改变,与烧伤成年人结果相同。

  经肠胃外与经肠内喂养用于急症剖腹术的创伤病人试验对比,每组研究病人接受术后经中心静脉给予营养支持,或在术中经空肠造口术置管喂养。在创伤病人中早期经肠喂养安全、适用,证明经肠喂养的病人感染合并症的发病率明显下降。不过,许多经肠喂养的病人产生腹胀、腹泻,16%经肠喂养的病人能耐受喂养,可能是由于病人创伤后卧床致肠胃消化功能不良所致。而全肠胃外营养病人仅3%(P=0.001)。另外在创伤性病人中经全肠胃外营养与经肠内营养实验比较证明了,在严重损伤的病人中(损伤严重比数>20,或者腹部创伤指数>24)早期经肠喂养有利。

  到目前为止,在创伤病人中经肠喂养的所有实验,经外科手术置放胃管集中于病人喂养上,还未有研究报道关于手术病人或非手术创伤病人,通过非手术置管经肠内喂养的安全性及功效。由于要达到既可靠,而非手术接近空肠较困难,又恐试图行胃喂养中伴发潜在性的胃动力问题及抽吸的危险性。然而,经鼻胃管的胃喂养已证明在烧伤面积大于20%的病人中是安全而有效的。因此,这种喂养方法可以应用于择期手术病人,及非手术创伤致不能口头进食的病人,不过,在这些病人中进行的研究证明经肠胃内喂养安全,但要谨慎。

  5.营养需要判断(Estimation of nutrition Requirement)判断营养需要的方法很多,且都有一定的局限性。最常用的方法是计算基础能量消耗(BEE),然后应用并纠正过高分解代谢扩大的基本要素。最常应用于成人的计算公式是Harris—Benedict方程式:

  BEE(男)66.47+13.75(体重 公斤)+5(高度cm)-6.76(年龄)

  BEE(女)65.5+9.6(体重 公斤)+1.7(高度cm)-4.7(年龄)

  Harris—Benedict方程式仅在应激反应状态时计算基础能量需求量。由于疾病受多种作用因素而产生的应激反应,应用BEE便可得出总能量消耗的数值。常用应激反应系数是1.2,轻度高分解代谢(术后状态非并发症,或者长骨骨折)及1.2~1.5中度高分解代谢(复合伤或脓毒病)及1.5~2.0的严重高分解代谢(严重烧伤或多器官衰竭)。很少超过患者基础代谢需要的2倍。经过呼吸气体分析,间接使用测热计测量能量需要,以决定氧(O2)的消耗及二氧化碳(CO2­)产物的代谢。此外,使用Harris—Benedict方程式与应激反应系数在实验处理中表明,获得的TEE在经间接测热计获得数据的5%之内。

  一旦进行了TEE判断,就必须要考虑到多种能量底物(酶解物)的需要(见表3)。判断总热量应该约等于104.6J/kg·d,取决于高分解代谢的水平,由50%~60%的葡萄糖组成总热量。须注意,葡萄氧化的最大比率约5~7mg/kg·min。给应激反应下的病人输入高浓度的葡萄糖时将导致高血糖症,产生渗透性利尿,削弱了脂肪的利用,肝脂肪变性及CO2产物过剩。

表2  代谢亢进的介质

应激反应激素 细胞活动素 脂质产物
可的松 细胞坏死因子 前列腺素E2
儿茶酚胺 白介素-1 血栓素A2
胰岛素 白介素-6 白细胞毒素B4
高血糖素 干扰素 血小板活化因子
  脂肪表明有似葡萄糖,节省蛋白的作用。结果脂肪热量,尤其是经肠内提供很有帮助,在高分解代谢状态中帮助减少与高糖负载联系问题。脂肪能提供25%~40%的总热量的利用。然而,尽管饮食中脂肪明显有利,常规性地使用肠胃外脂肪结构物可能产生很多严重问题。例如,过多静脉使用脂肪乳剂已证明能引起肺的严重并发症,损伤巨噬细胞及网状内皮系统功能,抑制了中性粒细胞的活性和趋化性,抑制淋巴细胞母细胞化,及免疫球蛋白的合成。食谱脂肪的免疫抑制作用说明,在普通脂肪乳剂中的主要脂肪酸omega-6脂肪酸,最后一个6脂肪酸是2组前列腺(前列腺素E2及血栓素A2)及4组白细胞(白细胞素B4)的介质,每组包括有对炎症性反应的作用,即正常免疫反应调节机制下降。因为食谱脂肪的相反作用表现呈依赖笥,静脉用脂肪质制剂应缓慢输入,必须监测脂质清除率以确保血清甘油三酯水平不超过基础线上10%~20%。分解代谢亢进及多器官衰竭可能影响到静脉用脂质的代谢,必须中止。但是由于经肠内应用脂质表现的耐受性比静用脂质要好得多,副作用的发生率低,适宜更多的病人经肠吸收使用。
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